Клинический случай лечения парапротезной серомы после экстраанатомического подмышечно-бедренного шунтирования у пациента с мультифокальным атеросклерозом

Резюме

Парапротезная серома - редкое осложнение при использовании сосудистых аллопротезов, встречающееся преимущественно после экстраанатомических шунтирований: скопление стерильной серозной жидкости вокруг трансплантата. Подобная перипротезная реакция требует лечения, так как инфицирование может привести к ангиогенному сепсису. В статье приводится клинический случай успешного лечения пациента с парапротезной серомой после подмышечно-бедренного шунтирования. Комбинированная терапия и интенсивное наблюдение позволили ликвидировать серому без хирургического вмешательства.

Ключевые слова:парапротезная серома; подмышечно-бедренное шунтирование; аллопротезирование

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Марченко А.В., Вронский А.С., Мялюк П.А., Карасов И.А., Синельников Ю.С. Клинический случай лечения парапротезной серомы после экстраанатомического подмышечно-бедренного шунтирования у пациента с мультифокальным атеросклерозом // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 134-139. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-134-139 

На сегодняшний день существуют различные варианты лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, включающие как открытые, так и эндоваскулярные технологии [1, 2]. Экстраанатомическое шунтирование остается эффективной и безопасной альтернативной методикой реваскуляризации нижних конечностей в случаях, когда противопоказаны различные варианты аортобедренного и аортоподколенного шунтирования [3].

Парапротезная серома - редкое осложнение, возникающее после имплантации сосудистого протеза. При этом состоянии определяется скопление стерильной прозрачной жидкости. Клинически парапротезная серома может проявляться в виде мягкого пальпируемого безболезненного образования [4, 5]. Описаны случаи возникновения подобного состояния через более 15 лет после оперативного вмешательства [6]. Среди пациентов, подвергшихся экстраанатомическому шунтированию, серома встречается в ~4% случаев. Часто развитие серомы является показанием к решунтированию. Рекомендации по ведению пациентов с данным осложнением не разработаны, несмотря на длительную историю изучения проблемы. В связи с этим методы диагностики, тактика лечения и показания к повторной операции определяются преимущественно индивидуально в каждом конкретном случае.

Представляем клинический случай успешного консервативного лечения пациента с развившейся парапротезной серомой после подмышечно-бедренного шунтирования.

Клинический случай

Пациент М., 65 лет, поступил в ФГБУ "ФЦССХ им. С.Г. Суханова" Минздрава России (Пермь) для выполнения реконструктивной операции по поводу хронической артериальной недостаточности (ХАН) IIB степени слева. 08.09.2020 пациенту был выполнено коронарное шунтирование х3: аорта - ветвь тупого края (ВТК), аорта - задняя межжелудочковая артерия (ЗМЖА), левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) - передняя нисходящая артерия (ПНА) по поводу ишемической болезни сердца (ИВС). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 16-е сутки. Вторым этапом 20.02.2021 была выполнена каротидная эндартерэктомия справа по поводу асимптомного стеноза внутренней сонной артерии (75%). Выписан на 10-е сутки без неврологического дефицита. Третьим этапом пациенту было запланировано хирургическое лечение ХАН IIB справа.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии брюшной аорты и артерий нижних конечностей: выраженный кальциноз аорты, стеноз нижней брыжеечной артерии. Окклюзия общей подвздошной артерии слева, стеноз правой наружной подвздошной артерии 50%. Стеноз левой наружной подвздошной артерии (НПА) 70%. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии (ПВА) 60%. Стеноз тибиоперонеального ствола справа 75% (рис. 1). В связи с выраженным кальцинозом аорты и спаечным процессом, вызванным предыдущим вмешательством на органах брюшной полости (субтотальная резекция желудка, 2015), принято решение выполнить реваскуляризацию методом экстраанатомического подмышечно-бедренного шунтирования.

Рис. 1. Выраженный кальциноз брюшной аорты

Fig. 1. Abdominal aortacalcinosis

После дообследования был установлен следующий диагноз.

Основной: атеросклероз, сочетанное поражение. Окклюзия подвздошной артерии слева. Стеноз наружной подвздошной артерии справа 50%. Стеноз левой НПА 70%. Стеноз правой ПВА 5560%. Стеноз правой НПА 50%. Стеноз правой ПВА 55-60%. Стеноз тибиоперонеального ствола справа 75%.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) I70.8: Атеросклероз других артерий.

Осложнение: ХАН IIB.

Сопутствующие заболевания: ИВС. Перенесенный Q+ передний инфаркт миокарда от 2000 г. Коронарное шунтирование х3: аорта-ВТК, аорта-ЗМЖА, ЛВГА-ПНА (периферическая форма поражения) от 08.09.2020. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск 4. Цереброваскулярная болезнь. Каротидная эндартерэктомия справа (20.02.2021). Стеноз правой подключичной артерии. Хроническое нарушение мозгового кровообращения I степени. Сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,5%. Субтотальная резекция желудка по поводу онкологии (2015). Подслизистая диссекция плоскоклеточной папилломы нижней трети пищевода (2019).

02.03.2021 выполнено подмышечно-бедренное шунтирование слева протезом Vascutec № 9. В паху слева выполнен доступ к бифуркации бедренных артерий, к левой подмышечной артерии, по переднелатеральной поверхности тела слева выполнены 2 разреза. Между разрезами и доступами создан единый канал. Для профилактики протезной инфекции сосудистый протез обработан раствором рифампицина (рис. 2). Наложен анастомоз по типу "конец-в-бок" между протезом и подмышечной артерией, протез проведен под кожей через разрезы и выведен на бедро. Наложен анастомоз между общей бедренной артерией и протезом по типу "конец-в-бок". После снятия зажимов и введения протамина отмечено падение гемодинамики с переходом в асистолию. Начат непрямой массаж сердца, реанимационные мероприятия. Через 5 мин восстановление сердечной деятельности.

Рис. 2. Кондуит в процессе подмышечно-бедренного шунтирования

Fig. 2. Vascular graft during axillo-femoral bypass operation

Выполнена чреспищеводная эхокардиография: пульмональная регургитация III степени, острейшая дилатация правого желудочка (ПЖ) до 49 мм, отсутствие кинетики боковых сегментов ПЖ, сегменты межжелудочковой перегородки прогибаются в левый желудочек (ЛЖ) в систолу, значительно снижена продольная функция ПЖ, фракция изменения площади (ФИП) 10%, систолическая экскурсия трикуспидальной аннулярной плоскости (TAPSE) 3 мм, трикуспидальная регургитация III степени. Эхокардиографические (ЭхоКГ) критерии выраженной легочной гипертензии (систолическое давление 75 мм рт.ст.). Зоны асинергии ЛЖ соответствовали таковым до операции (акинез апикальных сегментов, гипокинез передних, боковых и нижних базальных и медиальных сегментов). Фракция выброса ЛЖ 38%.

Состояние расценено как легочный криз, аллергическая реакция на протамин. Проведены лечебные мероприятия. Через 30 мин выполнена повторная ЭхоКГ: диаметр ПЖ значительно уменьшился (до 28 мм), ФИП 40%, TAPSE 18 мм, трикуспидальная регургитация 1, пульмональная регургитация 1. Снизилось давление в легочной артерии (систолическое давление 51 мм рт.ст.).

После стабилизации состояния выполнено ушивание ран. Пациент транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Экстубирован через 10 ч после начала искусственной вентиляции легких, переведен из реанимации в палату с индивидуальным постом наблюдения на 2-е сутки, а на 3-и сутки удалены дренажи.

Послеоперационный период протекал штатно, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. На 11-е сутки обнаружилось расхождение краев кожи послеоперационной раны размером 1 см на боковой поверхности грудной клетки слева (кожный разрез для проведения протеза) с умеренным количеством прозрачного серозного отделяемого. Края раны были гиперемированы, взят посев для бактериологического исследования, образцы жидкости отправлены на микроскопическое исследование. После консультации клинического фармаколога для профилактики инфекции протеза назначена антибактериальная терапия: комбинация оксазолидинона и фторхинолона в объеме линезолид 600 мг 2 раза внутривенно в комбинации с моксифлоксацином 400 мг 1 раз внутривенно.

Показатели лабораторных исследований были в норме: по общему анализу крови - лейкоциты 6,5х109, сдвига влево не наблюдалось. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в пределах допустимых значений (5-20 в динамике), прокальцитонин и С-реактивный белок (СРБ) были отрицательны.

Бактериологические посевы отделяемого, взятые на 11-е и 15-е сутки после операции, не выявили роста микрофлоры. При микроскопическом исследовании - транссудат. После центрифугирования - прозрачная жидкость, в осадке - кровянистый сгусток. Нативный препарат - лейкоциты 80-90 в поле зрения (п/з), эритроциты - 20-30 в п/з, мезотелиоциты - 6 в п/з, слизь ++. После окрашивания: нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 28%. Биохимический анализ отделяемого: общий белок - 16 г/л, глюкоза - 3,2 ммоль/л, холестерин - 0,9 ммоль/л.

15.03.2021 выполнена мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки: отмечалось парапротезное скопление жидкости в подмышечной области (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томография после операции

Fig. 3. Computer tomography postoperatively

В течение 8 сут после появления серозного отделяемого проводили ежедневные перевязки в сочетании с внутривенной антибиотикотерапией. Клинически не проявлялось никаких признаков инфекции: все дни наблюдения определялась нормотермия, лабораторные исследования в динамике не выявили отклонений от нормы. По ЭхоКГ на 20-е сутки определялась парапротезная сепарация в подмышечной области в 2 мм (рис. 4). На 20-е сутки к терапии с целью снижения количества отделяемого добавлены Н1-гистаминоблокатор и глюкокортикоид: клемастин в дозе 1 мг 1 раз в сутки внутримышечно и дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно.

Рис. 4. Эхокардиография на 20-е сутки после операции. Перипротезная сепарация 2 мм

Fig. 4. Echocardiography on 20th postoperative day. Periprosthetic separation 2 mm

На фоне коррекции терапии с добавлением к лечению глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов отмечена выраженная положительная динамика, уменьшение количества отделяемого. На 27-й день после операции полностью прекратилось отделение серозной жидкости, диастаза краев раны не наблюдалось. Пациент выписан на 30-е сутки после операции. При выписке послеоперационная рана в области боковой поверхности нижней трети грудной клетки зажила вторичным натяжением, другие раны зажили первичным натяжением к снятию швов на 10-е сутки после операции. Контрольный осмотр через 7 мес после выписки - отсутствие рецидива перипротезной серомы.

Обсуждение

Перипротезные серомы представляют собой скопление стерильной жидкости вдоль искусственных сосудистых эксплантатов после вмешательств на артериях. Важнейшими отличительными признаками сером являются малоклеточный характер выпота, отрицательные бактериальные посевы (стерильность), нормотермия, а также нормальные значения воспалительных гематологических тестов (лейкоциты, СОЭ, СРБ, прокальцитонин) [3, 4, 6]. Это редкое, но довольно грозное состояние, так как нагноение сером приводит к развитию парапротезной инфекции, следствием которой нередко являются тромбозы шунтов, ангиогенный сепсис, потеря конечности, летальный исход.

Первые сообщения о данном осложнении появились в конце 1970-х годов, и с тех пор проблема парапротезных сером становится все актуальнее, поскольку количество имплантируемых искусственных протезов растет [5]. По данным разных авторов, частота встречаемости сером колеблется от 0,4 до 4%. Примечательно, что на данный момент не выявлено достоверных различий по частоте возникновения сером в зависимости от материала протеза [7]. Наиболее подвержены данному процессу экстраанатомические шунты. По данным Е. Paes и соавт., на начало 1990-х годов 3/4 подобных сером развивались после подмышечно-бедренных шунтирований [8].

Патогенез парапротезных сером, по-видимому, связан с недостаточной интеграцией трансплантата в окружающую соединительную ткань. Также рассматривается роль нарушения герметизма сосудистых эксплантатов вкупе с фильтрацией плазмы через стенки графта (что частично подтверждается схожим составом перипротезных жидкостей и плазмы) [9].

Диагностируются парапротезные серомы часто случайно: при контрольных исследованиях проходимости шунта либо при обследовании по поводу сопутствующих патологий. Дискутабельным вопросом остается время, за которое развивается периэксплантатная реакция: наиболее часто осложнение возникает в период от 2 до 5 лет после имплантации протеза, однако описаны случаи развития сером через 1 мес после операции или же, наоборот, через 16 лет после реваскуляризации [10]. В приведенном нами случае перипротезная серома развилась менее чем за 2 нед.

Рекомендации по ведению пациентов с серомами на данный момент не разработаны, поэтому, как правило, каждый случай рассматривается индивидуально. Наиболее частым вмешательством при сероме является полное или частичное удаление протеза с решунтированием обязательно из другого материала (например, замена политетрафторэтиленового графта на дакроновый, и наоборот). Описаны случаи герметизации протеза фибриновым клеем после удаления серомы с положительным эффектом [11, 12]. При малейшем подозрении на инфицирование серомы лечение проводится по протоколу для парапротезной инфекции и включает графты с антимикробным покрытием, экстраанатомическое решунтирование и интенсивную антибиотикотерапию.

Нерадикальное лечение (рентгенотерапия, пункции, введение склерозантов), как правило, рассматривается при интактных анастомозах и отсутствии сформировавшихся кист или у пациентов высокого и крайне высокого риска [6]. Р.А. Абдулгасанов и соавт. описывают несколько случаев эффективной рентгенотерапии перипротезных сером [5]. Исключительно медикаментозная терапия сером периграфта не пользуется популярностью, большинство авторов все же предпочитают активную хирургическую тактику.

Заключение

Приведенный нами случай показывает, что консервативная терапия парапротезных сером, включающая антибактериальные препараты, а также антигистаминные и глюкокортикоидные средства, регулярные перевязки, эффективна и безопасна при отсутствии абсолютных показаний к хирургическому вмешательству.

Литература

1.    Гавриленко А.В. и др. Хирургическое лечение больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошного сегмента в сочетании с поражением дистального русла // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. Т 18, № 3. С. 101-105.

2.    Глушков Н.И. и др. Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2019. Т 7, № 1 (23). С. 62-68.

3.    Суковатых Б.С. и др. Сравнительная эффективность синтетического и биологического протезов в подмышечнобедренной позиции при лечении критической ишемии нижних конечностей // Вестник национального медикохирургического центра имени Н.И. Пирогова. 2017. Т. 12, № 1. С. 32-36.

4.    Bissacco D. et al. Perigraft seroma after extra-anatomic bypass: case series and review of the literature // Ann. Vasc. Surg. 2017. Vol. 44. P. 451-458.

5.    Абдулгасанов Р.А. и др. Перипротезная (периэксплантатная) реакция после реконструкции аорты и артерий (клиника, диагностика и лечение) // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017. Т. 6, № 2. С. 103109.

6.    Fukunaga N. et al. Sixteen-year previously implanted peri-graft seroma // Indian J. Surg. 2013. Vol. 75, N 2. P. 151.

7.    Babu A. et al. Perigraft seroma presenting as discharging sinus and spontaneous exteriorization of vascular graft - a rare entity following vascular repair with PTFE graft // J. Clin. Diagn. Res. (JCDR). 2015. Vol. 9, N 9. P. PD15-PD16.

8.    Paes E. et al. Complications in the healing process artificial vascular grafts // The Prostetic Substitution of Blood Vessels. MCinchen, 1991. P. 187-193.

9.    Суковатых Б.С. и др. Выбор протеза при подмышечно-бедренном шунтировании у больных с высоким риском и многоуровневым поражением артерий нижних конечностей // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2015. Т 174, № 4. С. 34-38.

10.    Bissacco D. et al. Giant perigraft seroma after axillo-bifemoral bypass for Leriche's syndrome: a case report // Ann. Vasc. Dis. 2016. Vol. 9, N 3. P. 252-254.

11.    Zanow J. et al. Treatment of perigraft seroma in expanded polytetrafluoroethylene grafts by sequential fibrin sealing of the outer graft surface // Ann. Vasc. Surg. 2010. Vol. 24, N 8. P. 1005-1014.

12.    Yamauchi T et al. Mediastinal perigraft seroma after repair of type a dissection with a polyester graft // Ann. Vasc. Dis. 2017. Vol. 10, N 1. P. 51-53.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»