В настоящее время оценка
коморбидности пациента имеет решающее значение в определении тактики лечения и
выбора объема хирургического пособия. У значительного количества пациентов,
обследуемых по поводу впервые выявленных злокачественных заболеваний, имеется
тяжелая сопутствующая патология [1].
По данным Росстата, основной
причиной смерти в РФ являются заболевания сердечно-сосудистой системы, что
составляет около 46,3 % (2019) от общей смертности населения [2]. В РФ в
настоящее время заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдают около 31 млн
человек, а 7 млн из них - ишемической болезнью сердца (ИБС), при этом большое
количество пациентов нуждаются в
хирургическом лечении [3].
Выявление злокачественных
новообразований различной локализации при подготовке к плановому хирургическому
вмешательству по поводу патологии сердечно-сосудистой системы не является
редкостью, поэтому в клинической практике нередко встречаются данные пациенты.
Этапность хирургического лечения зависит от соматического статуса пациента и
клинических проявлений основного и сопутствующего заболевания, степени его
компенсации или декомпенсации.
Современный подход к лечению
коморбидных пациентов, осуществление высокоэффективной послеоперационной
реабилитации, а также проведение сопроводительной многокомпонентной интенсивной
терапии в послеоперационном периоде расширяют показания к хирургическому
пособию, в том числе к симультанным хирургическим вмешательствам.
Своевременность оказания медицинской помощи определяет прогноз выживания
пациентов в послеоперационном периоде.
Клиническое наблюдение
Пациентка Р., 65 лет, с 2019 г.
страдает стенокардией напряжения II функционального
класса. В ноябре 2020 г. доставлена в
сосудистый центр с диагнозом: острый
коронарный синдром с подъемом сегмента ST. В день поступления
выполнена ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. С марта
2021 г. стала отмечать давящие боли за грудиной, резкое снижение толерантности
к физической нагрузке, общую слабость. Выполнена коронарография: ствол левой
коронарной артерии - стеноз 40-50% в проксимальной и средней трети; передняя межжелудочковая
артерия - бифуркационный стеноз 80-85% с диагональной ветвью 1 в проксимальной
трети; стеноз 80-90% на границе проксимальной средней трети; стеноз 80-90% в
средней трети, бифуркационный стеноз 70-75% с диагональной ветвью 2, стеноз
80-90% в терминальном участке; огибающая артерия - стеноз до 40% в
проксимальной трети, преходящий в окклюзию на границе проксимальной и средней трети; ветвь тупого края стеноз
30-40% в устье; правая коронарная
артерия - стеноз 30-40% в устье, из проксимальной в среднюю треть
визуализируется протяженный стентированный сегмент со стенозом 30-35% в
проксимальной части стента; передняя межжелудочковая ветвь - стеноз 80-85%; заднебоковая ветвь - стеноз
60-70%, задняя межжелудочковая артерия формируется из правой коронарной
артерии, стеноз 40% в устье. Консультирована кардиохирургами, рекомендовано
хирургическое лечение после дообследования в условиях ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Также с марта отмечался
периодический дискомфорт в животе распирающего характера, задержка стула до 3
дней. При обследовании в рамках
планируемого кардиохирургического вмешательства при проведении ультразвукового
исследования (УЗИ) органов брюшной полости
в проекции ректосигмоидного перехода лоцируется участок утолщения стенки
до 30 мм, протяженность около 70 мм, нормальная слоистость стенки на этом уровне не прослеживается.
Дообследована. Колоноскопия от 07.2021: на 15-20 см от ануса определяется циркулярное
новообразование, занимающее 3/4 окружности сигмовидной кишки, практически
полностью перекрывающее сигмовидную кишку. Компьютерная томография органов
брюшной полости и органов грудной клетки
с контрастным усилением: на уровне ректосигмоидного отдела толстой кишки
- циркулярное утолщение стенки максимально до 22 мм, протяженность до 67 мм.
Данных за отдаленное и регионарное метастазирование не получено.
Состояние
пациентки обсуждено на онкологическом консилиуме с участием хирурга-онколога,
радиолога, химиотерапевта, кардиохирурга, кардиолога, реаниматолога,
анестезиолога. Учитывая тяжелое мультисосудистое поражение коронарных артерий,
инфаркт миокарда в анамнезе, предшествующее стентирование коронарных артерий, а
также субкомпенсированный стеноз толстой кишки и высокие риски развития кишечной
непроходимости, решением онкологического консилиума рекомендовано проведение
симультанного хирургического вмешательства в объеме: маммарокоронарное
шунтирование передней межжелудочковой ветви, аортокоронарное шунтирование ветви
тупого края на работающем сердце, резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки.
В июле 2021 г. в ГБУЗ МО
МОНИКИ им М.Ф. Владимирского совместной бригадой онкологов-хирургов и
кардиохирургов выполнена симультанная операция.
Первым
этапом проведено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви,
аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края на работающем
сердце. Вторым этапом выполнена резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки.
Наложение превентивной трансверзостомы. Кровопотеря минимальная. В раннем
послеоперационном периоде отмечались явления умеренной сердечной
недостаточности (СН), что потребовало применения среднетерапевтических доз
кардиотонических препаратов. На фоне проводимой терапии признаки СН регрессировали.
В остальном послеоперационный период без осложнений. В удовлетворительном
состоянии пациентка выписана из стационара
на 9-е сутки после операции. Заключение гистологического исследования:
аденокарцинома ректосигмоидного отдела рT2 рN0 R0. Вторым этапом (через 6 мес) выполнен реконструктивный
этап с закрытием превентивной
трансверзостомы. При динамическом наблюдении прогрессирования онкологического
заболевания не выявлено. Рецидива стенокардии не отмечалось.
Обсуждение
Выбор тактики лечения и этапности
хирургического вмешательства при конкурирующей патологии органов
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и
патологии сердечно-сосудистой системы является важным этапом в осуществлении
медицинской помощи. Последовательное этапное лечение в разных специализированных центрах зачастую
сопряжено с длительностью догоспитальных обследований, сложностями быстрой
маршрутизации пациентов между этими центрами, очередью на госпитализацию, что
существенно влияет на сроки лечения, прогноз заболевания и повышает риски неблагоприятных
исходов [4].
Большие операции на ЖКТ при
тяжелой патологии сердца несут крайне высокие риски развития интра- и
послеоперационных кардиологических осложнений, что сильно влияет на
тактику лечения [5]. С другой стороны,
послеоперационный период у пациентов, перенесших хирургическое лечение в объеме
аортокоронарного шунтирования, при наличии у них злокачественных опухолей
толстого кишечника, осложненного субкомпенсированым стенозом, сопряжен с риском
развития острой кишечной непроходимости. Также, учитывая применение
антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с
аортокоронарным шунтированием, многократно увеличиваются риски развития
кишечного кровотечения из опухоли.
Симультанное хирургическое
вмешательство в ряде случаев является важной частью оказания медицинской
помощи. Своевременно проведенное лечение увеличивает продолжительность жизни
пациента [6] и уменьшает риски развития послеоперационных осложнений.
Тщательный отбор и индивидуальный подход
к каждому пациенту с наличием
конкурирующей патологии увеличивает выживаемость пациентов.
Безусловно, этапность и
преемственность уменьшают объем хирургической травмы, снижают риски развития
послеоперационных осложнений, но при наличии осложненных форм заболевания
симультанное хирургическое вмешательство бывает предпочтительнее.
Литература
1.
Lopez-Encuentra A.; Bronchogenic Carcinomaa
Co-operative Group. Comorbidity in operable lung cancer. A multicenter
descriptive study on 2992 patients // Lung Cancer. 2002. Vol. 35. P. 263-269.
2.
Росстат, 2019 [Электронный ресурс]. URL: https://rosinfostat.ru/smertnost/
3.
Глущенко В.А., Ирклиенко Е.К. Сердечно-сосудистая
заболеваемость - одна из важнейших проблем здравоохранения // Медицина и
организация здравоохранения. 2019. Т. 4,
№ 1. С. 56-63.
4.
Жарков В.В., Островский Ю.П., Малькевич В.Т.,
Андрищук В.В. Симультанное хирургическое лечение больных раком пищевода и желудка
с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Казанский медицинский
журнал. 2011. Т. 92, № 6. С. 834-838.
5.
Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др.
Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми
заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия.
Журнал имени Н.И. Пирогова. 2010. № 8. С. 4-10.
6.
Danton M., Anikin V., McManus K. Simultaneous
cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature
// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 13.
P. 667-672.