Симультанная операция: реваскуляризация миокарда и резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки у пациентки с ишемической болезнью сердца и злокачественным поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки

Резюме

Представлен клинический случай успешного лечения пациентки с ишемической болезнью сердца,  осложненной критическими стенозами коронарных артерий и злокачественным поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки, осложненным субкомпенсированным стенозом.

Ключевые слова:аортокоронарное шунтирование; резекция сигмовидной кишки; чрезбрюшная резекция прямой кишки; рак толстой кишки; ишемическая болезнь сердца; симультанная операция

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Семенков А.В., Зыбин Д.И., Хитров Н.В., Забелина Т.С., Донцов В.В., Шумаков Д.В. Симультанная операция: реваскуляризация миокарда и резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки у пациентки с ишемической болезнью сердца и злокачественным поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 140-143. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-140-143

В настоящее время оценка коморбидности пациента имеет решающее значение в определении тактики лечения и выбора объема хирургического пособия. У значительного количества пациентов, обследуемых по поводу впервые выявленных злокачественных заболеваний, имеется тяжелая сопутствующая патология [1].

По данным Росстата, основной причиной смерти в РФ являются заболевания сердечно-сосудистой системы, что составляет около 46,3 % (2019) от общей смертности населения [2]. В РФ в настоящее время заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдают около 31 млн человек, а 7 млн из них - ишемической болезнью сердца (ИБС), при этом большое количество пациентов нуждаются  в хирургическом лечении [3].

Выявление злокачественных новообразований различной локализации при подготовке к плановому хирургическому вмешательству по поводу патологии сердечно-сосудистой системы не является редкостью, поэтому в клинической практике нередко встречаются данные пациенты. Этапность хирургического лечения зависит от соматического статуса пациента и клинических проявлений основного и сопутствующего заболевания, степени его компенсации или декомпенсации.

Современный подход к лечению коморбидных пациентов, осуществление высокоэффективной послеоперационной реабилитации, а также проведение сопроводительной многокомпонентной интенсивной терапии в послеоперационном периоде расширяют показания к хирургическому пособию, в том числе к симультанным хирургическим вмешательствам. Своевременность оказания медицинской помощи определяет прогноз выживания пациентов в послеоперационном периоде.

Клиническое наблюдение

Пациентка Р., 65 лет, с 2019 г. страдает стенокардией напряжения II функционального класса.  В ноябре 2020 г. доставлена в сосудистый центр  с диагнозом: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. В день поступления выполнена ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. С марта 2021 г. стала отмечать давящие боли за грудиной, резкое снижение толерантности к физической нагрузке, общую слабость. Выполнена коронарография: ствол левой коронарной артерии - стеноз 40-50% в проксимальной  и средней трети; передняя межжелудочковая артерия - бифуркационный стеноз 80-85% с диагональной ветвью 1 в проксимальной трети; стеноз 80-90% на границе проксимальной средней трети; стеноз 80-90% в средней трети, бифуркационный стеноз 70-75% с диагональной ветвью 2, стеноз 80-90% в терминальном участке; огибающая артерия - стеноз до 40% в проксимальной трети, преходящий в окклюзию на границе проксимальной  и средней трети; ветвь тупого края стеноз 30-40%  в устье; правая коронарная артерия - стеноз 30-40% в устье, из проксимальной в среднюю треть визуализируется протяженный стентированный сегмент со стенозом 30-35% в проксимальной части стента; передняя межжелудочковая ветвь -  стеноз 80-85%; заднебоковая ветвь - стеноз 60-70%, задняя межжелудочковая артерия формируется из правой коронарной артерии, стеноз 40% в устье. Консультирована кардиохирургами, рекомендовано хирургическое лечение после дообследования в условиях ГБУЗ МО МОНИКИ  им. М.Ф. Владимирского.

Также с марта отмечался периодический дискомфорт в животе распирающего характера, задержка стула до 3 дней. При обследовании  в рамках планируемого кардиохирургического вмешательства при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости  в проекции ректосигмоидного перехода лоцируется участок утолщения стенки до 30 мм, протяженность около 70 мм, нормальная слоистость стенки  на этом уровне не прослеживается. Дообследована. Колоноскопия от 07.2021: на 15-20 см от ануса определяется циркулярное новообразование, занимающее 3/4 окружности сигмовидной кишки, практически полностью перекрывающее сигмовидную кишку. Компьютерная томография органов брюшной полости и органов грудной клетки  с контрастным усилением: на уровне ректосигмоидного отдела толстой кишки - циркулярное утолщение стенки максимально до 22 мм, протяженность до 67 мм. Данных за отдаленное и регионарное метастазирование не получено.

Состояние пациентки обсуждено на онкологическом консилиуме с участием хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта, кардиохирурга, кардиолога, реаниматолога, анестезиолога. Учитывая тяжелое мультисосудистое поражение коронарных артерий, инфаркт миокарда в анамнезе, предшествующее стентирование коронарных артерий, а также субкомпенсированный стеноз толстой кишки и высокие риски развития кишечной непроходимости, решением онкологического консилиума рекомендовано проведение симультанного хирургического вмешательства в объеме: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, аортокоронарное шунтирование ветви тупого края на работающем сердце, резекция сигмовидной кишки  с чрезбрюшной резекцией прямой кишки.

В июле 2021 г. в ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского совместной бригадой онкологов-хирургов и кардиохирургов выполнена симультанная операция.

Первым этапом проведено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края на работающем сердце. Вторым этапом выполнена резекция сигмовидной кишки  с чрезбрюшной резекцией прямой кишки. Наложение превентивной трансверзостомы. Кровопотеря минимальная. В раннем послеоперационном периоде отмечались явления умеренной сердечной недостаточности (СН), что потребовало применения среднетерапевтических доз кардиотонических препаратов. На фоне проводимой терапии признаки СН регрессировали. В остальном послеоперационный период без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара  на 9-е сутки после операции. Заключение гистологического исследования: аденокарцинома ректосигмоидного отдела рT2 рN0 R0. Вторым этапом  (через 6 мес) выполнен реконструктивный этап  с закрытием превентивной трансверзостомы. При динамическом наблюдении прогрессирования онкологического заболевания не выявлено. Рецидива стенокардии не отмечалось.

Обсуждение

Выбор тактики лечения и этапности хирургического вмешательства при конкурирующей патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)  и патологии сердечно-сосудистой системы является важным этапом в осуществлении медицинской помощи. Последовательное этапное лечение  в разных специализированных центрах зачастую сопряжено с длительностью догоспитальных обследований, сложностями быстрой маршрутизации пациентов между этими центрами, очередью на госпитализацию, что существенно влияет на сроки лечения, прогноз заболевания и повышает риски неблагоприятных исходов [4].

Большие операции на ЖКТ при тяжелой патологии сердца несут крайне высокие риски развития интра- и послеоперационных кардиологических осложнений, что сильно влияет на тактику  лечения [5]. С другой стороны, послеоперационный период у пациентов, перенесших хирургическое лечение в объеме аортокоронарного шунтирования, при наличии у них злокачественных опухолей толстого кишечника, осложненного субкомпенсированым стенозом, сопряжен с риском развития острой кишечной непроходимости. Также, учитывая применение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с аортокоронарным шунтированием, многократно увеличиваются риски развития кишечного кровотечения из опухоли.

Симультанное хирургическое вмешательство в ряде случаев является важной частью оказания медицинской помощи. Своевременно проведенное лечение увеличивает продолжительность жизни пациента [6] и уменьшает риски развития послеоперационных осложнений. Тщательный отбор  и индивидуальный подход к каждому пациенту  с наличием конкурирующей патологии увеличивает выживаемость пациентов.   

Безусловно, этапность и преемственность уменьшают объем хирургической травмы, снижают риски развития послеоперационных осложнений, но при наличии осложненных форм заболевания симультанное хирургическое вмешательство бывает предпочтительнее.

Литература

1.    Lopez-Encuentra A.; Bronchogenic Carcinomaa Co-operative Group. Comorbidity in operable lung cancer. A multicenter descriptive study on 2992 patients // Lung Cancer. 2002.  Vol. 35. P. 263-269.

2.    Росстат, 2019 [Электронный ресурс]. URL: https://rosinfostat.ru/smertnost/  

3.    Глущенко В.А., Ирклиенко Е.К. Сердечно-сосудистая заболеваемость - одна из важнейших проблем здравоохранения // Медицина и организация здравоохранения. 2019. Т. 4,  № 1. С. 56-63.

4.    Жарков В.В., Островский Ю.П., Малькевич В.Т., Андрищук В.В. Симультанное хирургическое лечение больных раком пищевода и желудка с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92, № 6. С. 834-838.

5.    Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных  с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2010. № 8. С. 4-10.

6.    Danton M., Anikin V., McManus K. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 13.  P. 667-672.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»