Непосредственные и среднесрочные результаты повторных открытых вмешательств у пациентов с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов

Резюме

Тактика ведения пациентов с окклюзией аутовенозного бедренно-подколенного шунта (БПШ) до настоящего времени не определена.

Цель - анализ непосредственных и среднесрочных результатов различных стратегий хирургического лечения пациентов с окклюзией аутовенозного БПШ.

Материал и методы. Проспективно проанализированы результаты лечения 57 пациентов, прооперированных в отделении сосудистой хирургии ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России по поводу окклюзии аутовенозного БПШ. Пациенты были разделены на 2 клинические группы по типу выполненного повторного хирургического вмешательства: 37 пациентам выполнено повторное аутовенозное БПШ, они составили 1-ю группу; 20 пациентам выполнена эндартерэктомия из общей бедренной артерии с феморопрофундопластикой, они вошли во 2-ю группу. Группы существенно не отличались по встречаемости сопутствующей патологии. Дистанция безболевой ходьбы среди пациентов 1-й группы составила 35,95±14,88 м, во 2-й - 39,50±17,90 м.

Результаты. Средняя продолжительность хирургических вмешательств в 1-й группе составила 270±26 мин, во 2-й - 210±21 мин. Кровопотеря составила в 1-й группе 214,86±77,77 мл, во 2-й - 62,50±15,17 мл (р=0,002). Технический успех отмечен у 34 (91,89%) пациентов 1-й группы и у 17 (85%) пациентов 2-й группы. Заживление трофических язв у пациентов после повторного БПШ наблюдалось чаще, чем после феморопрофундопластики (92,3 vs 14,3%; p=0,001). Тромбоз оперированного сегмента в первые 12 мес после хирургического лечения чаще наблюдался у пациентов 1-й группы (13,5 vs 5%). Малые ампутации (на уровне стопы) в течение первых 12 мес после повторного хирургического вмешательства были выполнены 2 (3,5%) пациентам.

Заключение. Повторное БПШ характеризовалось хорошими непосредственными и среднесрочными результатами.

Ключевые слова:бедренно-подколенное шунтирование; окклюзия шунта; повторное хирургическое вмешательство

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Артемова А.С., Комаха Б.Б., Чернявский М.А. Непосредственные и среднесрочные результаты повторных открытых вмешательств у пациентов с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 7-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-7-12

Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) - стандарт лечения пролонгированных окклюзий поверхностных бедренных артерий [1]. Однако отдаленные результаты БПШ не всегда благополучны: по данным многоцентровых исследований, средний срок службы аутовенозного БПШ составляет 5-10 лет [2, 3]. Окклюзия аутовенозного БПШ приводит к возврату клинической картины ишемии нижних конечностей, однако выполнение повторных хирургических вмешательств затруднено отсутствием аутовенозного материала на ипсилатеральной конечности, наличием спаечного процесса и прогрессированием атеросклероза [4]. Оценка непосредственных результатов повторных открытых хирургических методов реваскуляризации артерий бедренно-подколенного сегмента поможет корректному выбору тактики хирургического лечения пациентов с окклюзией аутовенозного БПШ.

Цель исследования - анализ непосредственных и среднесрочных результатов различных стратегий хирургического вмешательства у пациентов с окклюзией аутовенозных БПШ.

Материал и методы

Проспективно проанализированы результаты лечения 57 пациентов, прооперированных в отделении сосудистой хирургии ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России по поводу окклюзии аутовенозных БПШ. Средний возраст пациентов составил 66,14±10,18 года, срок службы аутовенозного шунта - 41,3±16,9 мес.

По типу повторного хирургического вмешательства пациенты были разделены на 2 клинические группы: 37 пациентам выполнено повторное аутовенозное БПШ, они составили 1-ю группу; 20 пациентам выполнена эндартерэктомия из общей бедренной и глубокой бедренной артерий с феморопрофундопластикой артериотомического отверстия заплатой из ксеноперикарда, они вошли во 2-ю группу. Пациенты клинических групп статистически не отличались по возрасту и гендерному составу. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 66,17±10,50 года, пациентов 2-й группы - 66,10±9,83 года (р=0,98). В обеих клинических группах преобладали пациенты мужского пола: в 1-й группе - 31 (83,8%), во 2-й - 17 (85%), р=0,426.

Всем пациентам на догоспитальном этапе было выполнено обследование, включающее общий и клинический анализ крови, липидограмму, коагулограмму, электрокардиографию (ЭКГ). При наличии изменений по данным ЭКГ выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ), коронарографию. Данные лабораторных исследований представлены в табл. 1.

По частоте встречаемости сопутствующей патологии группы существенно не отличались (табл. 2).

Сахарный диабет диагностировался при гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л, или гликемии через 2 ч после последнего приема пищи, или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл), или при уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5%, а также у пациентов, получающих гипогликемическую терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями "Сахарный диабет 2 типа у взрослых" (2020).

Дислипидемия устанавливалась при снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <1,2 ммоль/л и повышении липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >3,0 ммоль/л и/или триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов "Артериальная гипертензия у взрослых" (2020).

Стадию гипертонической болезни оценивали по наличию поражения органов-мишеней в соответствии с Клиническими рекомендациями "Артериальная гипертензия у взрослых" (2020).

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) выставляли при наличии жалоб на ангинозные приступы либо в случае коронарного стентирования и ангиопластики, коронарного шунтирования по рекомендациям Российского общества кардиологов [Клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца" (2020)].

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности характеризовали по рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure, 2021). Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) подтверждался изменениями на ЭКГ, ЭхоКГ.

Для подразделения хронической болезни почек использовали диагностические критерии Клинических рекомендаций по ведению пациентов с хронической болезнью почек (2021).

С целью оценки особенностей поражения артерий нижних конечностей среди всех пациентов проведен опрос с уточнением дистанции безболевой ходьбы, наличия ишемической боли в нижних конечностях в состоянии покоя, общий осмотр с оценкой пульса на артериях нижних конечностей и трофических нарушений на нижних конечностях с определением стадии ишемии. Дистанция безболевой ходьбы среди пациентов 1-й группы составила 35,95±14,88 м, 2-й - 39,50±17,90 м. В 1-й группе III стадия ишемии нижних конечностей зарегистрирована у 24 (64,87%) пациентов, IV стадия - у 13 (38,23%), во 2-й группе III стадия ишемии встречалась у 14 (70%) пациентов, IV стадия - у 6 (30%) пациентов (р=0,695).

Пациентам 1-й группы выполнено повторное аутовенозное БПШ. Во всех случаях аутовенозный кондуит забирали с контралатеральной конечности. У 30 (81,08%) пациентов проксимальный анастомоз был сформирован с общей бедренной артерией, у 7 (18,92%) пациентов - с глубокой бедренной артерией. Дистальный анастомоз у 9 (24,32%) пациентов был сформирован с подколенной артерией ниже щели коленного сустава, у 10 (27,03%) пациентов - с тибиоперинеальным стволом, у 18 (48,65%) пациентов - с артериями голени. Секвенционный шунт использовался в 6 (16,21%) случаях. Все повторные БПШ проводили подкожно.

Во 2-й группе всем пациентам выполнена открытая эндартерэктомия из общей бедренной и глубокой бедренной артерий с пластикой артериотомического отверстия заплатой из ксеноперикарда.

Были проанализированы объем кровопотери при повторных открытых хирургических вмешательствах, наличие осложнений в раннем послеоперационном периоде (кровотечение, инфекционные осложнения, тромбоз области реконструкции), потребность в повторных реконструктивных хирургических вмешательствах на оперированном сегменте, сохранность конечности, а также развитие ИМ, ишемического инсульта и летальный исход в раннем послеоперационном периоде.

Статистическая обработка. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 13.3 (разработчик - StatSoft.Inc). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Описание количественных показателей, имеющих нормальное распределение, приводится в виде среднего арифметического значения величин (M) ± стандартное отклонение (m). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона.

Результаты

Средняя продолжительность хирургических вмешательств в 1-й группе составила 320±46 мин, во 2-й - 210±21 мин. Кровопотеря у пациентов 1-й группы составила 214,86±77,77 мл, 2-й - 62,50±15,17 мл (р=0,002).

Результаты повторных хирургических вмешательств у пациентов с окклюзией аутовенозных БПШ характеризовались хорошими непосредственными результатами: кровотечение зафиксировано в 1 (1,8%) случае, развитие поверхностной инфекции области хирургического вмешательства отмечалось у 4 (7%) пациентов. Заживление трофических язв в 1-й месяц после хирургического вмешательства отмечено у 13 из 19 пациентов (68,4%), при этом у пациентов 2-й группы заживление трофических нарушений отмечалось статистически значимо реже. Тромбоз оперированного сегмента в течение 12 мес после хирургического лечения отмечен у 6 (10,5%) пациентов. 5 пациентам потребовалось выполнение повторных хирургических вмешательств в течение 12 мес, 2 пациента 2-й группы перенесли малые ампутации (на уровне стопы).

Течение послеоперационного периода показано в табл. 3.

Обсуждение

Вопрос о выборе тактики лечения пациентов с окклюзией аутовенозных БПШ окончательно не решен. Одни авторы утверждают, что предпочтение следует отдать решунтированию [5]. Однако отсутствие аутовенозного кондуита на ипсилатеральной конечности и выраженность рубцового процесса затрудняют выполнение повторных шунтирующих операций [6]. При невозможности выполнения повторного аутовенозного БПШ, проходимости подколенной артерии и артерий голени, стеноза общей бедренной артерии и проксимального участка глубокой артерии бедра >50% методом выбора может быть эндартерэктомия общей бедренной и глубокой бедренной артерии с последующей пластикой [7].

Феморопрофундопластика характеризуется благоприятными непосредственными и среднесрочными результатами, однако, по данным ряда авторов, восстановление кровотока по глубокой артерии бедра может быть недостаточно для заживления трофических нарушений [8-10]. По данным настоящего исследования, заживление трофических дефектов отмечено у 12 (92,3%) из 13 пациентов 1-й группы и только у 1 (16,7%) из 6 пациентов 2-й группы, что подтверждает гипотезу о недостаточности кровотока по глубокой артерии бедра для заживления трофических нарушений.

При наличии трофических нарушений решунтирующее хирургическое вмешательство может быть методом выбора [3], однако некоторые авторы говорят о большей травматичности решунтирующих операций [10]. По данным настоящего исследования, аутовенозные бедренно-подколенные решунтирования характеризовались оптимальными среднесрочными результатами, однако высокая травматичность повторного доступа привела к большему количеству послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Исследование имеет ряд ограничений: незначительный объем выборки, отсутствие рандомизации пациентов по методу хирургического лечения, короткие сроки наблюдения.

Заключение

Повторные открытые хирургические вмешательства у пациентов с окклюзией аутовенозных БПШ характеризуются хорошими непосредственными результатами. У пациентов, перенесших бедренно-подколенные решунтирования, отмечено лучшее заживление трофических язв.

Литература

1.     Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей // Национальные клинические рекомендации. Москва, 2019.

2.     Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., et al. Global (ESVS, SVS, WFVS) vascular guidelines on CLTI management // Eur. J. Vasc. EndovascSurg. 2019. Vol. 58. PS1-S109.

3.     Глушков Н.И., Иванов М.А., Пуздряк П.Д., Самко К.В., Артемова А.С., Урюпина А.А. Выбор метода реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста с инфраингвинальной артериальной болезнью // Успехи геронтологии. 2019. Т. 32, № 5. С. 758-764.

4.     Özpak B., Çayır M.Ç. Drug-eluting balloon treatment in femoropopliteal in-stent restenosis of different lengths // Turk. Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg 2020. Vol. 28, N 3. P. 460-466. DOI: https://doi.org/10.5606/tgkdc.dergisi.2020.18980  

5.     AbuRahma A.F. When are endovascular and open bypass treatments preferred for femoropopliteal occlusive disease? // Ann. Vasc. Dis. 2018. Vol. 11, N 1. P. 25-40. DOI: https://doi.org/10.3400/avd.ra.18-00001  

6.     Melillo E., Micheletti L., Nuti M., et al. Long-term clinical outcomes in critical limb ischemia - a retrospective study of 181 patients // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2016. Vol. 20, N 3. P. 502-508.

7.     Ito R., Kumada Y., Ishii H. Clinical outcomes after isolated infrapopliteal revascularization in hemodialysis patients with critical limb ischemia: endovascular therapy versus bypass surgery // J. Atheroscler. Thromb. 2018. Vol. 25, N 9. P. 799-807. DOI: https://doi.org/10.5551/jat.42648  

8.     Meecham L., Popplewell M., Bate G. et al. Contemporary (2009-2014) clinical outcomes after femoro-popliteal bypass surgery for chronic limb threatening ischemia are inferior to those reported in the UK bypass versus angioplasty for severe ischemia of the leg (BASIL) trial (1999-2004) // J. Vasc. Surg. 2019. Vol. 69, N 6. P. 1840-1847. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.08.197   

9.     Altreuther M., Mattsson E. Long-term limb salvage and amputation-free survival after femoropopliteal bypass and femoropopliteal PTA for critical ischemia in a clinical cohort // Vasc. Endovasc. Surg. 2019. Vol. 53, N 2. P. 112-117. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574418813741  

10. Robinson W.P., Mehaffey J.H., Hawkins R.B. et al. Lower extremity bypass and endovascular intervention for critical limb ischemia fail to meet Society for Vascular Surgery’s objective performance goals for limb-related outcomes in a contemporary national cohort // J. Vasc. Surg. 2018. Vol. 68, N 5. P. 1445-1446. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.03.413  

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Ждем вас 2-3 декабря 2022 года на Зимней школе РОРР "Визуализация в педиатрии и неонатологии"

Новые знания от ведущих экспертов на Зимней школе РОРР "Визуализация в педиатрии и неонатологии"! Современная педиатрическая практика неотделима от научного и технического прогресса, достижения которого зачастую меняют подходы к диагностике и определению лечебной тактики. В...

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»