Выявление причин окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов в отдаленном периоде после хирургического лечения

Резюме

В исследовании выполнен поиск факторов риска окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов (БПШ) в отдаленном периоде после хирургического лечения.

Цель - оценить влияние метаболического статуса, выраженности коморбидной патологии и особенностей поражения артериального русла нижних конечностей на развитие окклюзии в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Материал и методы. Проспективно проанализированы данные 358 пациентов, которые перенесли аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование (ав-БПШ). Пациентов разделили на 2 группы в зависимости от проходимости аутовенозного кондуита: 116 пациентов, у которых диагностирована окклюзия аутовенозных БПШ, составили 1-ю группу; 242 пациента, у которых аутовенозный БПШ проходим, вошли во 2-ю группу. Выполнен анализ метаболических нарушений, наличия и выраженности сопутствующей патологии и особенностей поражения артериального русла.

Результаты. Выявлена взаимосвязь изменений лейкограммы, липидограммы и окклюзии аутовенозных БПШ. Повышение уровней глюкозы, С-реактивного белка и креатинина может сказаться на сроках службы аутовенозного кондуита. Наличие артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарного диабета, особенно при его декомпенсированном течении, снижает срок службы аутовенозных БПШ. Выраженные атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей с нарушением путей притока и оттока способствует окклюзии аутовенозных БПШ. Низкая приверженность пациентов к назначенной терапии приводит к уменьшению срока службы аутовенозных БПШ.

Заключение. Хроническая анемия, длительно текущий воспалительный процесс, повышение уровней креатинина и глюкозы, а также более высокие значения показателей липидограммы способствуют окклюзии аутовенозных БПШ, наибольшее значение данные изменения имеют при формировании дистального анастомоза ниже щели коленного сустава. Мультифокальное течение атеросклеротического процесса, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета и хронической болезни почек значимо снижают срок службы аутовенозных БПШ, особенно у пациентов с 4-й стадией ишемии нижних конечностей по классификации Фонтейна-Покровского; поражение подколенной артерии и артерий голени, многоуровневое поражение с вовлечением подвздошных артерий и артерий голени уменьшает срок службы аутовенозных БПШ; приверженность пациентов к назначенной терапии значимо увеличивает срок службы аутовенозных шунтов, особенно при уровне формирования дистального анастомоза ниже щели коленного сустава. 

Ключевые слова:аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование; окклюзия; факторы риска; коморбидная патология

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Артемова А.С., Комаха Б.Б., Чернявский М.А. Выявление причин окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов в отдаленном периоде после хирургического лечения // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 13-22. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-13-22

Бедренно-подколенное шунтирование считается "золотым стандартом" лечения пролонгированных окклюзий поверхностной бедренной артерии. Однако результаты аутовенозных бедренно-подколенных шунтов (БПШ) в отдаленном периоде заставляют задуматься: по данным одних авторов, в течение 12 мес после хирургического лечения проходимость аутовенозных БПШ не превышает 75% [1], в течение 2 лет подвергается окклюзии более 1/3 аутовенозных шунтов, в течение первых 5 лет подвергается окклюзии >80% аутовенозных кондуитов [2], другие авторы свидетельствуют об отдаленной проходимости аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования (ав-БПШ), превышающей 60% [3]. Многие авторы, анализируя отдаленные исходы аутовенозных БПШ, отмечают связь неудовлетворительного исхода с компонентами метаболического синдрома или тяжестью поражения артерий нижних конечностей [4-6]. Однако влияние метаболических нарушений, сопутствующих заболеваний и поражения артериального русла на исход ав-БПШ окончательно не изучено.

Цель - оценить влияние метаболического статуса, выраженности коморбидной патологии и особенностей поражения артериального русла нижних конечностей на развитие окклюзии аутовенозных БПШ в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы данные 358 пациентов, перенесших ав-БПШ. Пациенты были разделены на 2 группы по проходимости аутовенозного БПШ на момент госпитализации: у 116 пациентов по данным функциональных методов диагностики была выявлена окклюзия аутовенозного БПШ, они составили 1-ю группу; у 242 пациентов по результатам визуализирующих методов исследования проходимость аутовенозных шунтов не была нарушена, они вошли во 2-ю группу. Средний срок службы аутовенозного кондуита у пациентов 1-й группы составил 68±9 мес, средний срок наблюдения за пациентами 2-й группы составил 107±13 мес.

Помимо оценки выраженности основного заболевания, всем пациентам проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование для выявления сопутствующих заболеваний. Лабораторный минимум включал клинический и биохимический анализы крови, липидо- и коагулограмму, общий анализ мочи. Инструментальное обследование выполнено в объеме регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиограммы (ЭхоКГ), выполнения суточного мониторирования ЭКГ и коронарографии при необходимости.

Сахарный диабет диагностировался при гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л, или гликемии через 2 ч после последнего приема пищи, или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл), или при уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5%, а также у пациентов, получающих гипогликемическую терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями "Сахарный диабет 2 типа у взрослых" (2020).

Дислипидемия устанавливалась при снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <1,2 ммоль/л и повышении липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >3,0 ммоль/л и/или триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов "Артериальная гипертензия у взрослых" (2020).

Стадию гипертонической болезни оценивали по поражению органов-мишеней в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии с Клиническими рекомендациями "Артериальная гипертензия у взрослых" (2020).

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) выставляли при наличии жалоб на ангинозные приступы либо в случае коронарного стентирования и ангиопластики, коронарного шунтирования по клиническим рекомендациям Российского общества кардиологов "Стабильная ишемическая болезнь сердца" (2020).

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности характеризовали по рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure - 2021).

Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) подтверждался изменениями на ЭКГ, ЭхоКГ. Для подразделения хронической болезни почек (ХБП) использовали диагностические критерии Клинических рекомендаций по ведению пациентов с хронической болезнью почек (2021).

Для оценки особенностей кровообращения всем пациентам выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), компьютерную (КТ) ангиографию или прямую цифровую ангиографию (АГ) для оценки комплексного состояния сосудистого русла и качественных характеристик кровообращения в нижних конечностях.

Особенности хирургической техники ав-БПШ показаны в табл. 1.

Дистанция безболевой ходьбы у пациентов 1-й группы составила 52,78 м, 2б стадия ишемии зафиксирована у 42 пациентов, 3-я - у 63 пациентов, 4-я - у 11 пациентов.

Статистическая обработка. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводили с использованием программы STATISTICA 13.3 (разработчик - StatSoft.Inc). Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению, используя критерий Колмогорова-Смирнова. Описание количественных показателей, имеющих нормальное распределение, приводится в виде среднего арифметического значения величин (M) ± стандартное отклонение (m). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента.

Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали, сравнивая их с критическими значениями. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. В качестве показателя тесноты связи между количественными показателями, имеющими нормальное распределение, использовали коэффициент корреляции Пирсона. Оценка статистической значимости корреляционной связи осуществлялась с помощью t-критерия. Полученное значение t сравнивали с критическим значением t при определенном уровне значимости и числе степеней свободы n - 2. Если t превышал tкрит, делали вывод о значимости параметра. Значения коэффициента корреляции r интерпретировали в соответствии со шкалой Чеддока.

Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Номинальные данные сравнивали при помощи критерия χ2 Пирсона. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель относительного риска (ОР), отражающий, во сколько раз риск исхода при наличии фактора риска выше риска исхода при отсутствии фактора риска. Исходя из полученных данных значимость взаимосвязи исхода и фактора считалась доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.

Результаты и обсуждение

Пациенты клинических групп существенно не отличались по возрасту: средний возраст пациентов 1-й группы составил 65,40±8,41 года, 2-й - 64,79±8,74 (р=0,53). Группы не имели существенных различий по гендерному составу: в 1-й группе 36 женщин и 80 мужчин (31 и 69% соответственно), в контрольной 85 (35%) женщин и 157 мужчин (64,9%; р=0,44).

Проведен анализ влияния изменения лабораторных показателей на развитие окклюзии аутовенозных БПШ (табл. 2).

С целью оценки степени влияния факторов риска на окклюзию аутовенозных БПШ для каждого статистически значимого критерия была рассчитана сила связи (табл. 3).

Оценка полученных данных позволяет отметить наличие умеренной взаимосвязи между показателями лейкограммы и развитием окклюзии аутовенозных БПШ. Данную закономерность можно объяснить с позиции длительного поддержания воспалительной реакции в области хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы, запускающей каскад патологических механизмов, приводящих к гиперплазии интимы и повышению проницаемости эндотелиальной выстилки сосудистой стенки для ЛПНП и моноцитов, активируя и стимулируя более активное течение атеросклероза [7]. Однако следует обратить внимание, что значения лейкоцитов крови у пациентов обеих групп соответствуют нормальным. Также отмечена умеренная связь повышения уровня креатинина и окклюзии аутовенозных БПШ.

Выявленную связь можно объяснить субклиническим нарушением функции почек с накоплением продуктов обмена и их пагубным влиянием на область хирургического вмешательства [8, 9]. Однако значения креатинина не выходили за пределы референсных значений у пациентов обеих клинических групп.

Высокая сила связи уровня глюкозы крови с исходами ав-БПШ может объясняться изменениями, возникающими в сосудистой стенке у пациентов. Хроническое повышение уровня глюкозы крови снижает обменные процессы в сосудистой стенке, приводит к утолщению комплекса "интима-медиа" артериальной стенки и ускоряет прогрессирование атеросклеротического процесса [10].

Анализируя высокую силу связи значений С-реактивного белка (СРБ) и окклюзии аутовенозных БПШ, можно предположить, что повышение СРБ - ответная реакция организма на проведенное хирургическое лечение. Хронизация воспалительной реакции, поддерживаемая повышением СРБ, активирует ряд патологических процессов, способствующих гиперплазии интимы и уменьшению срока службы ав-БПШ [8, 10, 11].

Особого внимания заслуживает тот факт, что значения СРБ не превышают максимально допустимых. Однако у пациентов 1-й группы уровень СРБ был в 2 раза выше, чем у пациентов 2-й. Особое внимание следует уделить взаимосвязи данных липидограммы и результатов ав-БПШ; анализируя данные липидограммы, можно отметить, что показатели липидного спектра крови у большей части пациентов обеих групп находятся в пределах референсных значений, однако в группе пациентов с окклюзией ав-БПШ данные показатели выше, чем у пациентов 2-й группы. Полученные данные могут способствовать пересмотру референсных значений показателей липидограммы у пациентов, перенесших БПШ для минимизации риска окклюзии ав-БПШ в отдаленном послеоперационном периоде [12].

Помимо показателей крови, проведен анализ встречаемости сопутствующей патологии и исхода ав-БПШ с расчетом коэффициента Пирсона и силы связи. Результаты приведены в табл. 4.

Рассчитана оценка рисков для критериев, для которых было выявлено наличие связи (табл. 5).

Выявлена сильная связь между наличием артериальной гипертензии и окклюзией аутовенозных БПШ. Это можно объяснить постоянной гемодинамической перегрузкой области анастомозов, приводящей к гиперпролиферации интимы [13]. Влияние ИБС, наличия хронической сердечной недостаточности на срок службы аутовенозных БПШ может, с одной стороны, свидетельствовать о тяжести атеросклеротического процесса [14], а с другой стороны, выраженная сердечная недостаточность приводит к снижению перфузии крови по БПШ, что может отрицательно сказаться на его сроке службы [15].

Влияние сахарного диабета на неблагоприятный исход БПШ очевиден. Нарушение обменных процессов в сосудистой стенке, гиперпролиферация интимы, выраженный кальциноз сосудистых стенок неблагоприятно сказываются на результатах аутовенозного БПШ [9-11].

Проанализированы прогрессирование атеросклеротического процесса и отдаленные результаты аутовенозных БПШ. Вновь выявленное атеросклеротическое поражение артерий ипсилатеральной нижней конечности продемонстрировано в табл. 6.

Для показателей, имеющих значимую силу связи, было рассчитано отношение рисков (табл. 7).

Полученные данные свидетельствуют, что прогрессирование атеросклеротического процесса с вовлечением артерий подколенно-берцового сегмента снижают сроки службы ав-БПШ. Данный постулат можно объяснить снижением скорости кровотока по аутовенозному шунту при несостоятельном дистальном русле [16].

Нами проанализирована приверженность пациента назначенной терапии с отдаленными результатами аутовенозных БПШ (табл. 8).

Несоблюдение рекомендаций в отношении антиагрегантной терапии способствовало снижению срока службы аутовенозных БПШ. Приверженность адекватной липидоснижающей терапии способствует увеличению срока службы аутовенозных кондуитов. Коррекция нарушений углеводного обмена положительно сказывается на результатах ав-БПШ в отдаленном периоде. По результатам многочисленных исследований высокая приверженность пациентов назначенной терапии способствует улучшению ранних и отдаленных результатов лечения, что можно связать с уменьшением скорости прогрессирования заболевания и оптимальной профилактикой развития возможных осложнений [7, 9, 12, 15].

Отказ от курения является важным фактором, позволяющим улучшить отдаленные результаты хирургической коррекции атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей [13, 15]. По данным настоящего исследования отказ от курения способствует увеличению срока службы аутовенозных БПШ.

Тренировочная ходьба улучшает отдаленные результаты аутовенозного БПШ. По данным многоцентровых рандомизированных исследований, опубликованных в свободном доступе, постоянная физическая нагрузка способствует улучшению отдаленных исходов ав-БПШ [17-19]. Следует акцентировать внимание, что модификация образа жизни оказала наибольшее влияние на отдаленную проходимость аутовенозных БПШ.

Выводы

1. Хроническая анемия, длительно текущий воспалительный процесс, повышение уровней креатинина, глюкозы и более высокие значения показателей липидограммы способствуют окклюзии аутовенозных БПШ, наибольшее значение данные изменения имеют при формировании дистального анастомоза ниже щели коленного сустава. Мультифокальное течение атеросклеротического процесса, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета и хронической болезни почек значимо снижают срок службы аутовенозных БПШ, особенно у пациентов с 4-й стадией ишемии нижних конечностей по классификации Фонтейна-Покровского.

2. Поражение подколенной артерии и артерий голени, многоуровневое поражение с вовлечением подвздошных артерий и артерий голени уменьшает срок службы аутовенозных БПШ.

3. Приверженность пациентов назначенной терапии значимо увеличивает срок службы аутовенозных шунтов, особенно при уровне формирования дистального анастомоза ниже щели коленного сустава.

Литература

1.     Касьянов Б.В. Особенности ведения пациентов после бедренно-подколенного шунтирования // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2019. Т. 23, № 2. С. 168-173. DOIhttps://doi.org/10.22363/2313-0245-2019-23-2-168-173  

2.     Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., et al. Global (ESVS, SVS, WFVS) vascular guidelines on CLTI management // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2019. Vol. 58. P. S1-S109.

3.     Ambler G.K., Twine C.P. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 2. CD001487. DOIhttps://doi.org/10.1002/14651858.CD001487.pub3  

4.     Глушков Н.И., Иванов М.А., Апресян А.Ю. и др. Влияние метаболического синдрома на исходы реконструкций у больных с инфраингвинальной артериальной болезнью // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. 2018. Т. 10, № 3. С. 54-59. DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201810354-59  

5.     Chen Q., Zhu H., Shen F., Zhang X., Xu Z., Ran X. et al. Sex-influenced association of metabolic syndrome with lower extremity arterial disease in type 2 diabetes // J. Diabetes Complications. 2020. Vol. 34, N 5. Article ID 107537. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2020.107537  Epub 2020 Jan 18. PMID: 32107122.

6.     Taher R., Sara J.D., Heidari B., Toya T., Lerman L.O., Lerman A. Metabolic syndrome is associated with peripheral endothelial dysfunction amongst men // Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2019. Vol. 12. P. 1035-1045. DOI: https://doi.org/10.2147/DMSO.S204666  PMID: 31308718; PMCID: PMC6615711.

7.     Campia U., Gerhard-Herman M., Piazza G., Goldhaber S.Z. Peripheral artery disease: past, present, and future // Am. J. Med. 2019. Vol. 132, N 10. P. 1133-1141. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.04.043  Epub 2019 May 29. PMID: 31150643.

8.     Урюпина А.А., Иванов М.А., Пуздряк П.Д., Артемова А.С. Изменение метаболизма и последствия реконструкции бедренно-подколенного сегмента // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. 2019. № 1. С. 271.

9.     Фигурек А., Попович-Пежичич С., Влаткович В., Травар М. Толщина комплекса интима-медиа как ранний маркер атеросклероза у пациентов с хронической болезнью почек // Атеросклероз. 2017. Т. 13, № 3. С. 21-27.

10. Глушков Н.И., Иванов М.А., Пуздряк П.Д. и др. Метаболические нарушения и итоги реконструктивных вмешательств у больных периферическим атеросклерозом // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. 2019. Т. 11, № 3. С. 33-40.

11. Маслова Е.П., Погорелов В.Н., Ткаченко Е.П. Использование с-реактивного протеина как прогностический тест развития атеросклероза и гипертонической болезни // Современный научный вестник. 2017. Т. 1, № 7. С. 21-24.

12. Aday A.W., Everett B.M. Dyslipidemia profiles in patients with peripheral artery disease // Curr. Cardiol. Rep. 2019. Vol. 21, N 6. P. 42. DOI: https://doi.org/10.1007/s11886-019-1129-5  PMID: 31011836; PMCID: PMC7220794.

13. Clement D.L. Hypertension and peripheral artery disease // J. Hypertens. 2020. Vol. 38, N 12. P. 2378-2379. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002577  PMID: 3314 9058

14. Глушков Н.И., Иванов М.А., Пуздряк П.Д. и др. Выбор метода реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста с инфраингвинальной артериальной болезнью // Успехи геронтологии. 2019. Т. 32, № 5. С. 758-764.

15. Глушков Н.И., Иванов М.А., Бондаренко П.Б. и др. Гендерные особенности периферического атеросклероза: роль метаболических нарушений // Профилактическая и клиническая медицина. 2018. № 1 (66). С. 57-64.

16. Mohamad Yusoff F., Kajikawa M., Yamaji T. et al. Low-intensity pulsed ultrasound decreases major amputation in patients with critical limb ischemia: 5-year follow-up study // PLoS One. 2021. Vol. 16, N 8. Article ID e0256504. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0256504  PMID: 34411183; PMCID: PMC8376014.

17. Firnhaber J.M., Powell C.S. Lower extremity peripheral artery disease: diagnosis and treatment // Am. Fam. Physician. 2019. Vol. 99, N 6. P. 362-369. Erratum in: Am. Fam. Physician. 2019. Vol. 100, N 2. P. 74. PMID: 30874413.

18. Аскаров А.Р., Шалаев С.В., Жмуров В.А. и др. Особенности клинического течения и сердечно-сосудистые осложнения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Медицинская наука и образование Урала. 2018. Т. 19, № 1 (93). С. 29-34.

19. Taher R., Sara J.D., Heidari B. et al. Metabolic syndrome is associated with peripheral endothelial dysfunction amongst men // Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2019. Vol. 12. P. 1035-1045. DOI: https://doi.org/10.2147/DMSO.S204666  PMID: 31308718; PMCID: PMC6615711.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»