Особенности течения послеоперационного периода после каротидной эндартерэктомии у пациентов с сохраненным или удаленным каротидным гломусом

Резюме

Актуальность. Хирургическое лечение остается ведущим методом борьбы с атеросклеротическим поражением сонных артерий, которое при отсутствии должного лечения может приводить к развитию атеротромботического подтипа ишемического инсульта. Неуменьшающееся количество оперативных вмешательств - важная проблема профилактики наиболее частых послеоперационных осложнений.

Цель настоящего исследования - сравнение течения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов после операции каротидной эндартерэктомии с сохраненным и удаленным каротидным гломусом.

Материал и методы. Проспективный анализ 2 групп пациентов. 1-я группа (n=30) - каротидная эндартерэктомия с удалением гломуса, 2-я группа (n=30) - каротидная эндартерэктомия с сохранением гломуса.

Результаты. После гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии стабильное систолическое артериальное давление (САД) поддерживается на фоне приема дооперационной антигипертензивной терапии и составляет 138,7±7,8 мм рт.ст. Пациенты, которым сохранение структур гломуса не проводилось, были более склонны к повышению САД >140 мм рт.ст., для коррекции которого требовалась дополнительная гипотензивная терапия.

Заключение. Показатели послеоперационной центральной гемодинамики достоверно различаются в зависимости от сохранения либо пересечения каротидного гломуса. Сохранение каротидного гломуса способствует более гладкому, контролируемому течению послеоперационного периода у пациентов с АГ.

Ключевые слова:каротидный гломус; каротидная эндартерэктомия; гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия; каротидный синус

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Гавриленко А.В., Аль-Юсеф Н.Н., Булатова Л.Р. Особенности течения послеоперационного периода после каротидной эндартерэктомии у пациентов с сохраненным или удаленным каротидным гломусом // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 23-27. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-23-27

Инсульт продолжает оставаться важнейшей медико-социальной проблемой. По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт является 2-й наиболее частой причиной смерти и 3-й наиболее частой причиной развития нарушения дееспособности (инвалидизации) среди населения всего мира [1].

Смертность от инсульта на территории РФ на 2017 г. составила 175 случаев на 100 тыс. населения, этот показатель один из самых высоких в мире. В течение первого года после перенесенного инсульта умирает каждый 2-й заболевший, а показатель инвалидизации после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тыс. населения и занимает 1-е место среди всех причин первичной инвалидности [2, 3].

Структуру инсульта составляют геморрагические и ишемические поражения, последние из которых являются превалирующими [1].

Ишемический инсульт представляет собой клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Наибольшее распространение получила классификация TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment), в которой выделяются подтипы ишемического инсульта, и среди них 1-е место по частоте занимает атеротромботический инсульт. Источником развития данного подтипа поражения головного мозга является эмболия из бассейна пораженных атеросклерозом сонных артерий. При этом 10-15% всех инсультов, развивающихся из-за эмболии, возникают из первично асимптомных стенозов внутренней сонной артерии (ВСА) >50% [4].

В настоящее время, несмотря на активное развитие эндоваскулярных методов лечения и фармакологических препаратов, ведущим методом лечения атеросклеротических стенозов сонных артерий продолжает оставаться каротидная эндартерэктомия [5-9].

Одним из самых распространенных сопутствующих заболеваний у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий является артериальная гипертензия (АГ) различной степени выраженности [10]. Пациентам с АГ в сочетании с периферическим атеросклерозом, учитывая высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти, рекомендуется достижение целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт.ст. Данная сопутствующая патология у пациента создает некоторые проблемы в регулировании состояния гемодинамики в послеоперационном периоде [11].

В настоящий момент актуальным является вопрос о роли каротидного тельца (гломуса) в регулировании гемодинамики у пациентов после каротидной эндартерэктомии.

Цель данного проспективного исследования - оценить степень влияния удаления или сохранения каротидного гломуса в ходе каротидной эндартерэктомии на развитие неконтролируемой АГ в послеоперационном периоде.

Материал и методы

В данное проспективное исследование вошли 60 пациентов, прооперированных по поводу атеросклеротического поражения сонных артерий. Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=30) выполнена каротидная эндартерэктомия без сохранения гломуса, пациентам 2-й группы (n=30) - каротидная эндартерэктомия с сохранением структур каротидного синуса. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходным показателям АГ и сопутствующей патологии.

В ходе предоперационной подготовки всех пациентов осматривали кардиолог с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы и корректировкой гипотензивной терапии с целью достижения значений АД <140/90 мм рт.ст. и невролог. Всем пациентам выполняли суточное мониторирование АД (СМАД) для оценки эффективности гипотензивной терапии.

Эверсионную каротидную эндартерэктомию с сохранением гломуса выполняли следующим образом: при помощи датчика ультразвукового аппарата размечали уровни бифуркации сонных артерий. Далее по кожной складке осуществлялся доступ к бифуркации сонных артерий (ниже и выше каротидного синуса сонные артерии мобилизовали в зависимости от протяженности поражения). Внутреннюю сонную артерию отсекали от области бифуркации немногим выше структур каротидного синуса. Далее выполняли эверсионную эндатерэктомию из внутренней сонной артерии, открытую эндартерэктомию из общей и наружной сонных артерий. После этого имплантировали ВСА в исходную позицию с наложением анастомоза нитью пролен 6/0.

Интраоперационно непрерывно мониторировали оксигенацию головного мозга. Перед пережатием сонных артерий проводили гепаринизацию в дозе 5000 ЕД. Во время пережатия сонных артерий анестезиологическая бригада создавала медикаментозную АГ до 180/100 мм рт.ст. В обеих группах операция выполнялась под общей анестезией.

В 1-е послеоперационные сутки всем пациентам проводили динамическую оценку состояния в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), постоянный мониторинг АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), контрольное ЭКГ, назначали гипотензивную терапию.

Среднее пребывание пациентов в условиях стационара после операции составило 6 дней. В течение этого времени проводилась регулярная оценка АД пациентов при помощи ведения дневников АД. В дневниках пациенты отмечали уровень АД, измеренного по методике Короткова. Измерения производили 3 раза в день в одно и то же время.

В случае появления жалоб на головную боль, тошноту, головокружение пациентам дополнительно измеряли АД с фиксированием показателей. При значительном повышении АД, развитии гипертензивного криза на фоне плановой гипотензивной терапии назначали дополнительную медикаментозную поддержку, фиксируя это в персональном дневнике АД.

Статистический анализ проводили с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и JASP 0.16.2

Результаты

В госпитальном периоде наблюдения кардиоваскулярных осложнений и летальных исходов не зафиксировано.

У пациентов с сохраненным каротидным гломусом, в отличие от пациентов с удаленными структурами каротидного синуса, в послеоперационном периоде наблюдалось более стабильное течение АГ с максимальным подъемом АД до 138,7±7,8 мм рт.ст. (2-я группа) против 148,3±12,8 мм рт.ст. (1-я группа). При этом наиболее значимая разница в уровнях АД сохранялась на протяжении 4 сут после хирургического лечения (см. рисунок).

Пациентам в группе с удаленным каротидным гломусом, кроме плановой, назначенной в дооперационном периоде гипотензивной терапии, для коррекции АГ требовалась дополнительная медикаментозная терапия.

Обсуждение

При развитии осложнений после хирургических вмешательств на сонных артериях их последствия могут быть катастрофичными. В связи с высокой частотой сопутствующей АГ у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий развитие стойкой АГ в послеоперационном периоде, которое значительно повышает риск неблагоприятных исходов, остается значительной проблемой, требующей решения. Данная проблема ставит вопрос о более подробном рассмотрении анатомии и физиологии каротидной области, необходимости поиска возможных путей для профилактики данных осложнений с изменением техники проведения каротидной эндартерэктомии.

С анатомической точки зрения каротидный гломус - это скопление баро- и хеморецепторов, которые передают афферентные импульсы по нервным окончаниям языкоглоточного нерва в центральную нервную систему.

Уровень АД находится под постоянным контролем барорецепторов, которые в зависимости от отклонения АД в ту или иную сторону при помощи рефлекторных воздействий стремятся вернуться к исходному нормальному среднему АД. Существуют механизмы быстрого (в течение нескольких секунд) и медленного (минуты, часы, дни) регулирования. К первым относятся изменения сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, которые регулируются автономной (вегетативной) нервной системой. Ко второй группе механизмов относятся изменения объема циркулирующей крови, концентрации электролитов.

Артериальные барорецепторы - классический пример работы отрицательной обратной связи, которая регулирует АД. Основные группы барорецепторов располагаются в каротидном синусе (в виде каротидного тела) и в дуге аорты. При повышении АД рецепторы, реагируя на растяжение сосудистой стенки, посылают импульсы в ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarii), расположенное в продолговатом мозге. Далее происходит рефлекторное снижение периферического сопротивления, ударного объема и ЧСС [12-15].

В исследовании А.А. Фокина и соавт. сделаны выводы о том, что показатели послеоперационной центральной гемодинамики достоверно различаются в зависимости от сохранения либо пересечения нервов каротидного синуса [16].

А.Н. Казанцев и соавт. модифицировали каротидную эндартерэктомию для интраоперационного сохранения структур каротидного синуса; по данным их исследования отмечается стабильная гемодинамика в послеоперационном периоде [17].

Пациенты с поражением сонных артерий и сопутствующей патологией подвержены повышенному риску послеоперационных осложнений. В этой связи важно оптимизировать технику выполнения операций для снижения уровня послеоперационных осложнений и более гладкого течения послеоперационного периода [18].

Заключение

Показатели послеоперационной центральной гемодинамики достоверно различаются в зависимости от сохранения или удаления каротидного гломуса. Сохранение каротидного гломуса способствует более гладкому, контролируемому течению послеоперационного периода у пациентов с АГ.

 Литература

1.     Feigin V.L., Forounzanfar M.H., Krishnamurthi R. et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2014. Vol. 383. P. 245-55. DOIhttps://doi.org/10.1016/s0140-6736(13)61953-4  

2.     Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Москва, 2017. 208 с.

3.     Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт пошаговая инструкция. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. С. 9-12.

4.     Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2018. Vol. 55. P. 3-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.06.021  

5.     Kuliha M., Roubec M., Prochazka V., Jonszta T., Hrba T., Havelka J. et al. Randomized clinical trial comparing neurological outcomes after carotid endarterectomy or stenting // Br. J. Surg. 2015. Vol. 102. P. 194-201. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.9677

6.     Vincent S., Eberg M., Eisenberg M.J., Filion K.B. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing the long-term outcomes of carotid artery stenting versus endarterectomy // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2015. Vol. 8. P. S99-S108. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.115.001933  

7.     Eckstein H.H., Ringleb P., Allenberg J.R., Berger J., Fraedrich G., Hacke W. et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial // Lancet Neurol. 2008. Vol. 7. P. 893-902. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70196-0   

8.     Ederle J., Dobson J., Featherstone R.L., Bonati L.H., van der Worp H.B., de Borst G.J. et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 985-997. DOIhttps://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60239-5  

9.     Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. Т. 18, № 3. С. 81-89.

10. Brott T.G., Hobson R.W. 2nd, Howard G., Roubin G.S., Clark W.M., Brooks W. et al.; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 11-23. DOIhttps://doi.org/10.1056/NEJMoa0912321  

11. Кухарчук В.В. Артериальная гипертония, нарушения липидного обмена и атеросклероз // Руководство по артериальной гипертонии. Москва : Медиа Медика, 2005. С. 289-299.

12. Клинические рекомендации  "Артериальная гипертензия у взрослых". Москва, 2020. 136 с.

13. Uflacker R. Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic Approach. 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2006. 928 p.

14. Touyz R.M., Delles C. Textbook of Vascular Medicine. Springer, 2019. P. 18-22. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-030-16481-2  

15. Netter’s Clinical Anatomy. 3rd ed. Saunders, 2014. 568 p.

16. Фокин А.А., Борсук Д.А., Миронов В.А., Трейгер Г.А. Оценка влияния синус-сберегающих модификаций каротидной эндартерэктомии на вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016. Т. 20, № 1. С. 19-24.

17. Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Заркуа Н.Э., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш. и др. Гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву. Госпитальные и среднеотдаленные результаты // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020. Т. 24, № 3. С. 70-79. DOI: http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3-70-79  

18. Гавриленко А.В., Аль-Юсеф Н.Н., Булатова Л.Р., Ван Сяочэнь, Ли Жуй. Целесообразность сохранения каротидного гломуса при хирургических вмешательствах на сонных артериях // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 12, № 2. С. 95-99. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20191202195  

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»