Первый опыт экзоскоп-ассистированного коронарного шунтирования: технические особенности и результаты
Резюме
Цель
-
в предварительном исследовании оценить выполнимость и непосредственные
флоуметрические, ангиографические и клинические результаты коронарного
шунтирования с применением микрохирургической техники и экзоскопа.
Материал
и методы. В исследование включены 18 пациентов c ишемической болезнью сердца, которым
было выполнено коронарное шунтирование с применением микрохирургической
техники. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в 1-й группе все операции
выполнялись с применением экзоскопа (n=9); во 2-й группе - с применением
операционного микроскопа (n=9).
Результаты.
Выполнено 29 и 32 дистальных анастомоза с коронарными артериями в 1-й и 2-й
группах соответственно. При интраоперационной флоуметрии межгрупповых различий
в средней скорости кровотока и индексе периферического сопротивления (PI) в
шунтах не выявлено. По данным КТ-ангиографии на 7-е сутки после операции
проходимость была подтверждена для всех дистальных анастомозов в обеих группах.
В 1-й группе выявлена большая продолжительность ишемии миокарда, составившая 61
(53; 69) мин против 48 (41; 55) мин во 2-й группе (p=0,047). Не отмечено
летальных исходов, острых нарушений мозгового кровообращения, повторных
реваскуляризаций, инфаркта миокарда, рестернотомий по поводу кровотечений. Все
пациенты 1-й и 2-й группы были выписаны с улучшением через 10 (9; 12) и 12 (11;
14) дней после операции соответственно (p=0,052).
Заключение.
Результаты
предварительного исследования свидетельствуют о выполнимости и эффективности
экзоскоп-ассистированного коронарного шунтирования. Сравнительный анализ с
результатами микроскоп-ассистированного коронарного шунтирования демонстрирует
сопоставимость ангиографических, функциональных и клинических исходов операций.
Несмотря на небольшое число наблюдений, полученные данные позволяют
предположить, что технология экзоскоп-стереоскопической визуализации может
занять определенную нишу в коронарной хирургии в будущем. Необходимы дальнейшие
рандомизированные исследования, которые позволят определить место и роль
экзоскоп-стереоскопических систем в коронарной хирургии.
Ключевые слова:коронарное шунтирование; экзоскоп; операционный микроскоп; микрохирургия
Финансирование.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт
интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для
цитирования: Семченко А.Н., Явный В.Я., Емешкин М.И.,
Богданов И.Г., Россейкин Е.В. Первый опыт экзоскоп-ассистированного коронарного
шунтирования: технические особенности и результаты // Клиническая и
экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т.
10, № 3. С. 38-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-38-47
На сегодняшний день операция коронарного
шунтирования (КШ) в известной степени стандартизирована и обладает доказанной
эффективностью при хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС).
Однако проблемы малого диаметра, диффузного или дистального поражения
коронарных артерий часто становятся вызовом на пути к достижению полной
реваскуляризации миокарда. Стоит признать, что такие прочно закрепившиеся в
коронарной хирургии понятия, как нешунтабельные коронарные артерии,
обоснованная или целесообразная неполная реваскуляризация, возникли в попытке
объяснения отказа от шунтирования, в том числе в случаях, когда стандартные
технически методы и приемы не позволяют выполнять адекватные анастомозы [1-3].
В
значительной степени расширению возможностей коронарной хирургии способствовало
внедрение микрохирургических технологий, подразумевающих выполнение операций с
операционным микроскопом под большим увеличением с использованием шовного
материала малых размерностей, специального инструментария и особых мануальных
приемов. Такой подход прочно себя зарекомендовал благодаря повышению
эффективности, качества и обеспечению необходимых условий для выполнения полной
реваскуляризации миокарда при КШ. Однако применение операционных микроскопов и
методов микрохирургии в коронарной хирургии не получило широкого
распространения. Среди возможных причин рассматриваются необходимость освоения
вмешательств на коронарных артериях в условиях непрямого видения при работе с
операционным микроскопом, соответствующее дооснащение операционных, низкая
мотивация хирургов и др. [3, 4].
Одним
из альтернативных путей в реализации микрохирургических технологий в коронарной
хирургии может быть применение систем экзоскоп-стереоскопической визуализации. Целью
данного предварительного клинического исследования является оценка выполнимости
и непосредственных флоуметрических, ангиографических и клинических результатов
КШ с применением микрохирургической техники и экзоскопа.
Материал и методы
Пациенты и критерии включения
Данное
наблюдение организовано как простое слепое проспективное исследование. В него
включены 18 пациентов c
ИБС, которым было выполнено КШ с применением микрохирургической техники в ФГБУ
ФЦССХ Минздрава России (г. Хабаровск) в период с 1 февраля по 31 марта 2022 г.
Пациенты
были рандомизированы на 2 группы: в 1-й (основной) группе все операции
выполнялись с применением микрохирургической техники и экзоскопа (n=9); во 2-й (контрольной) группе КШ
выполнялось с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа
(n=9).
В наблюдение включали пациентов в возрасте 18-80 лет со стабильной стенокардией
напряжения I-IV функционального класса (ФК) или
доказанной ишемией миокарда, имеющих значимое поражение коронарных артерий,
которым планировалось КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Критерии
исключения: однососудистое поражение по данным коронарографии,
необходимость коррекции клапанных пороков сердца, постинфарктной аневризмы
левого желудочка (ЛЖ), вмешательств на аорте и экстракраниальных сосудах
головного мозга, показания к экстренной реваскуляризации миокарда,
противопоказания или ограничения к дополнительным рентгеноконтрастным
исследованиям для оценки проходимости шунтов в плановом порядке. Общая
характеристика пациентов представлена в табл. 1. Отмечена сопоставимость
пациентов обеих групп по базовым клиническим характеристикам.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,603,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Оценка поражения коронарного
русла
При
интерпретации объема поражения коронарного русла по данным предоперационной
коронарографии исходили из анатомического критерия полной реваскуляризации
миокарда, согласно которому к целевым относили коронарные артерии со стенозом
более 50% независимо от их диаметра. При этом выявляли поражения от 2 до 5
коронарных ветвей. Пациенты не имели различий по характеру поражения
коронарного русла (табл. 2). Интраоперационно измерение диаметра целевых
коронарных артерий дистальнее и проксимальнее области анастомоза проводили с
помощью бужей диаметром от 1 до 2,5 мм.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,603,,4,photo6,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Технические особенности операции
Операции
выполняли через срединную стернотомию в условиях ИК и антеградной тепловой
кровяной кардиоплегии. В качестве кондуитов использовали левую и правую
внутренние грудные артерии, большую подкожную вену нижней конечности. В случае
секвенциального шунтирования накладывали не более 2 дистальных анастомозов;
каждый сегмент шунта расценивали как отдельный шунт.
В
качестве средства оптического увеличения в 1-й группе использовали систему
стереоскопической визуализации (Karl
Storz,
Германия), состоящую из 3D-экзоскопа
(VITOM 3D) со световодом; джойстика (IMAGE 1 PILOT) для управления экзоскопом, коррекции
увеличения и фокусного расстояния; кронштейнов для удержания экзоскопа и
джойстика; двух 32-дюймовых 3D-мониторов
для оператора и ассистента, а также блока управления. Монтаж экзоскопа и
джойстика на кронштейны и крепление их к операционному столу осуществляли до
начала операции. Расстановка 3D-мониторов
предполагала их размещение друг напротив друга под углом около 30° за левым и
правым плечом оператора и ассистента соответственно, с таким учетом, чтобы при
прямом обзоре не было препятствий. Микрохирургический этап операции выполняли в
3D-поляризационных очках в транслируемом через экзоскоп на 3D-мониторы изображении из операционного
поля. При этом экзоскоп устанавливали в необходимое положение, приводя в
движение подвижные узлы кронштейна, а тонкую настройку визуализации, включая
резкость и требуемое увеличение (до ×30), осуществляли с помощью джойстика.
Во
2-й группе в качестве средства оптического увеличения использован операционный
микроскоп напольно-штативного типа для 2 хирургов (Zeiss OPMI Vario/S88,
Германия) с начальным увеличением ×10 (рис. 1). Сравнение технических
характеристик средств увеличения представлено в табл. 3.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,603,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,603,,4,photo7,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Дистальные
анастомозы выполняли аподактильно с соблюдением принципов микрохирургии
следующим образом. В месте будущего анастомоза вскрывали эпикард, затем стенку
коронарной артерии, расширяя область артериотомии до 4-6 мм. Обрабатывали конец
кондуита, срезая его в косом направлении и/или выполняя разрез по его длинной
оси, добиваясь соответствия артериотомии. В случае секвенциального шунтирования
соответствующий разрез стенки кондуита осуществляли вдоль его оси. Первый шов
выполняли в области "пятки" фрагментом полипропиленовой нити 8/0 (6,0 мм)
длиной около 10-12 см, проводя вкол иглы снаружи внутрь через стенку кондуита и
затем выкол иглы изнутри коронарной артерии наружу, завершали его, фиксируя 3
узлами с перехватом конца нити (рис. 2). Далее продолжали анастомоз сначала от
"пятки" к "носку" дальней стенки, затем переходя на ближнюю стенку и
возвращаясь к "пятке" (рис. 3). Анастомоз завершали, формируя 6-7 узлов с
концом нити, оставшимся после фиксации первого шва (рис. 4). Последующие этапы
операций выполнялись по общепринятой методике.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,603,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,603,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,603,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Оценка проходимости шунтов
После
завершения основного этапа операции функционирование шунтов исследовали с
помощью ультразвуковой флоуметрии (VeryQ, MiraQ, Medistim, Норвегия). У всех
пациентов на 7-е сутки после операции оценивали проходимость шунтов и
дистальных анастомозов с использованием мультиспиральной компьютерной
томографии (Somatom Sensation 64, Siemens, Германия; CANON Aquilion One 640,
Япония). При интерпретации состоятельности шунтов и дистальных анастомозов их
оценивали как проходимые или окклюзированные.
Статистический анализ
Статистическую
обработку результатов исследования выполняли в программе IBM SPSS Statistics
for Windows, версия 21 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Количественные
данные представлены в виде медианы 25-го и 75-го процентилей (Me, 25;
75‰). Статистическую значимость различий непрерывных и порядковых величин между
группами определяли с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни. При
сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость
различий выявляли с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Различия
считались статистически значимыми при значении р<0,05.
Результаты
Во
время операции накладывали от 2 до 5 дистальных анастомозов. В общей сложности
выполнено 29 и 32 дистальных анастомоза в 1-й и 2-й группах соответственно.
Анастомозы "конец-в-бок"
В
1-й группе сформировано 25 коронарных анастомозов "конец в бок", из которых 14
с кондуитами внутренней грудной артерии, 11 - с аутовеной; во 2-й группе - 28
коронарных анастомозов "конец в бок", из которых 13 с кондуитами внутренней
грудной артерии, 15 - с аутовеной. Диаметр целевых коронарных артерий в зоне
шунтирования в 1-й и 2-й группах составил 1,5 (1,5; 2,0) и 1,5 (1,25; 2,0) мм
соответственно (p=0,38).
По результатам контрольной мультиспиральной компьютерной томографии нарушений
проходимости анастомозов "конец в бок" выявлено не было.
Анастомозы "бок-в-бок"
В
каждой группе сформировано по 4 коронарных анастомоза "бок в бок", из которых 3
с кондуитами внутренней грудной артерии, 1 - с аутовеной. Анастомозы
формировались с коронарными артериями диаметром 1,5 (1,5; 1,8) мм и 1,6 (1,3;
1,9) мм соответственно (p=0,88).
При контрольной шунтографии проходимость подтверждена для всех анастомозов "бок
в бок" в обеих группах.
Оценка кровотока в шунтах
По
результатам интраоперационной ультразвуковой флоуметрии средняя объемная
скорость кровотока в шунтах 1-й и 2-й групп была сопоставима, составив для
артериальных шунтов 36,5 (22;45) и 28 (14;63) мл/мин соответственно (p=0,44), для венозных шунтов 27 (13;52) и
26 (14;43) мл/мин соответственно (p=0,6). Схожим образом не выявлено различий в показателе
периферического сопротивления (PI),
составившем в 1-й и 2-й группах для артериальных шунтов 1,85 (1,45; 2,4) и 2,15
(1,7; 3) соответственно (p=0,4),
для венозных шунтов 2,9 (1,7; 4) и 2,2 (1,8; 3,8) соответственно (p=0,7).
Объективные показатели
операционного периода
В
табл. 4 приведены интраоперационные показатели. В 1-й группе отмечена большая
продолжительность ишемии миокарда, составившая 61 (53; 69) мин против 48 (41;
55) мин во 2-й группе (p=0,047).
По остальным параметрам различий не выявлено.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,603,,4,photo8,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Непосредственные клинические
результаты
Ранний
послеоперационный период не сопровождался значимыми межгрупповыми отличиями.
Летальных исходов не было. Не отмечено случаев острых нарушений мозгового
кровообращения, повторных реваскуляризаций, инфаркта миокарда, рестернотомий по
поводу кровотечений. У 1 (11,1%) пациента 1-й группы выявлено поверхностное
инфицирование мягких тканей стернотомного доступа. Все пациенты 1-й и 2-й групп
были выписаны с улучшением через 10 (9; 12) и 12 (11; 14) дней после операции
соответственно (p=0,052).
Обсуждение
Разрабатываемые
в последние годы и активно апробируемые в настоящее время в клинической
практике системы экзоскоп-стереоскопической трехмерной визуализации послужили
толчком к последующему развитию микрохирургии, становясь потенциальной и более
совершенной альтернативой операционному микроскопу. Об этом свидетельствуют
позитивные отзывы специалистов в области нейрохирургии, хирургической
отоларингологии, пластической хирургии и др., имеющих опыт выполнения операций
с применением микрохирургической техники и экзоскопа. Однако в доступной
литературе упоминания об использовании данной технологии в сердечно-сосудистой
хирургии на сегодняшний день минимальны [5-10]. В частности, в известных наукометрических
базах данных отсутствуют ссылки на публикации о применении систем
экзоскоп-стереоскопической трехмерной визуализации при КШ. Данная работа
является одной из первых.
Результаты
проведенного нами предварительного исследования свидетельствуют о выполнимости
и эффективности экзоскоп-ассистированного КШ. Сравнительный анализ с
результатами микроскоп-ассистированного КШ демонстрирует сопоставимость
флоуметрических, ангиографических и клинических исходов операций. Несмотря на
небольшое число наблюдений, полученные нами данные позволяют предположить, что
технология экзоскоп-стереоскопической визуализации может занять определенную
нишу в коронарной хирургии в будущем.
Обладая
возможностями, присущими операционному микроскопу, системы экзоскоп-стереоскопической
трехмерной визуализации имеют ряд преимуществ перед ним. Так, несмотря на то
что операционный микроскоп обеспечивает превосходное освещение и качественное
увеличение, визуализация операционного поля, как правило, доступна только
оператору и ассистенту, оставляя остальным участникам операционной бригады
ограниченную возможность обзора операционного поля. Напротив, изображения с
экзоскопа транслируются на большие мониторы, обеспечивая визуализацию основного
этапа операции для всех находящихся в операционной, тем самым усиливая общую
вовлеченность в процесс [5, 7, 11].
В частности, к неудобствам при использовании операционного микроскопа при КШ можно отнести его громоздкость и габариты, частично ограничивающие доступ к операционному полю, необходимость выделения места для его расположения вблизи операционного стола. Напротив, применение экзоскопов отличается высокой эргономичностью. Благодаря компактности и малой массе оборудования, легкости установки и возможности выбора его расположения в зоне операционного стола обеспечиваются беспрепятственные условия для обзора и доступа к операционному полю [9, 12]. С другой стороны, известно, что при микроскоп-ассистированной хирургии оператор и ассистент находятся в определенном вынужденном положении с несколько запрокинутой головой на одной линии с окулярами, что способствует излишнему мышечному напряжению шеи, плечевого пояса, может приводить к головной боли и общему дискомфорту при длительной работе [13].
При использовании систем экзоскоп-стереоскопической трехмерной визуализации нет зависимости от окуляров, хирурги могут занимать удобное положение [11]. Исследования показали, что при выполнении микрохирургических вмешательств с использованием экзоскопа отмечается снижение общего мышечного напряжения, уменьшается нагрузка на глаза, шею и плечи, что благоприятно сказывается на работоспособности. Вместе с тем участники подобных испытаний не описывают разницу в степени мышечного напряжения в пальцах рук и запястьях при использовании операционного микроскопа и экзоскопа [14].
Стоит также отметить, что высокая степень свободы движений оператора и ассистента во время экзоскоп-ассистированной хирургии позволяет выполнять микрохирургический этап с тем же комфортом, как при использовании стандартных бинокулярных луп, но с увеличением и качеством визуализации, эквивалентным операционному микроскопу. Более того, возможен легкий переход с микроскопического на макроскопический обзор операционного поля без необходимости перемещения экзоскопа и без потери уже выбранных позиции и настроек фокусировки и резкости, как это бывает при использовании операционного микроскопа [7, 12].
Вместе с тем основные критические замечания при использовании экзоскопов сводятся к качеству изображения и реализации эффекта стереопсиса. Так, D. Kotsougiani и соавт. отметили, что при выполнении микрососудистых анастомозов, несмотря на в целом высокое качество изображения, обеспеченное системой экзоскоп-стереоскопической трехмерной визуализации, его четкость и глубина резкости заметно уступают операционному микроскопу, что мешает координации хирурга и удлиняет время наложения шва [15]. A. Rubini с коллегами описали проблему гомогенизации цвета и анатомических структур в случае интенсивно яркого освещения операционного поля, что также следует учитывать, помимо стандартной корректировки резкости и увеличения, настраивая экзоскоп к работе [6]. E. Belykh и соавт. отметили, что при выполнении сосудистых анастомозов с применением микрохирургической техники и экзоскоп-стереоскопической трехмерной визуализации при максимальном увеличении восприятие глубины заметно ухудшается в сравнении со стандартным операционным микроскопом, что затрудняет выполнение процедуры [16]. В дополнение к сказанному мы можем отметить эпизодическое появление бликов, а также колебания или потерю стабилизации изображения при ощутимых касаниях участниками хирургической бригады операционного стола с закрепленным кронштейном, удерживающим экзоскоп.
В нашем исследовании мы выявили достоверное повышение времени ишемии миокарда в группе пациентов, которым выполнялось экзоскоп-ассистированное КШ. Этот своего рода интегральный показатель отражает продолжительность всего микрохирургического этапа операции, включая не только длительность формирования дистальных анастомозов, но и время, затрачиваемое на создание должной экспозиции миокарда, проведение кардиоплегии, манипуляций по установке экзоскопа или микроскопа в рабочую позицию и их настроек и т.п. Мы разделяем мнение A. Rubini с коллегами, что перед внедрением экзоскоп-ассистированной хирургии необходимо овладение микрохирургической техникой оперирования и навыком непрямого видения, которые должны быть отработаны с использованием операционного микроскопа или эндоскопа [6]. В недавнем исследовании анализ кривых обучения показал, что навык формирования дистального анастомоза с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа во время КШ для начинающих хирургов становится устойчивым после 50 повторений и далее не прогрессирует [17]. G. Pafitanis и соавт., оценивая динамику опыта овладения экзоскоп-ассистированного микрососудистого анастомоза среди хирургов-экспертов, выявили, что общее время его формирования снижается на 51% и достигает плато кривой обучения после 9 последовательных итераций, что в целом не сказывается негативно на длительности операции [18]. Схожие данные получены D. Kotsougiani и коллегами, показавшими, что среди опытных микрохирургов время наложения микрососудистого анастомоза с применением экзоскопа значительно уменьшалось и достигало 80% плато кривой обучения через 9,5 повторения, тогда как начинающие хирурги овладевали навыком и улучшали параметры кривой обучения значимо дольше и сопоставимо с освоением операционного микроскопа [15]. Это позволяет рекомендовать внедрение технологии экзоскоп-ассистированного КШ и прогнозировать быстрое ее становление в кардиохирургических центрах с продолжительным опытом операций реваскуляризации миокарда с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа.
В заключение следует отметить, что, несмотря на позитивный первый опыт экзоскоп-ассистированного КШ, по результатам сравнимый с операциями КШ, выполняемыми с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа, данное исследование организовано как предварительное и включает небольшое число наблюдений. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, которые позволят определить место и роль экзоскоп-стереоскопических систем в коронарной хирургии.
Благодарности. Выражаем благодарность Д.Л. Ресину (ООО "Эскамед", Россия) и М.К. Лобану (Karl Storz) за предоставленную 3D-систему стереоскопической визуализации, использованную при проведении настоящего исследования, и техническую поддержку.
Литература
1. Зайковский В.Ю., Ширяев А.А., Акчурин Р.С., Василь- ев В.П., Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е. и др. Госпитальные результаты коронарного шунтирования у пациентов с диаметром коронарных артерий менее 1,5 мм по сравнению с шунтированием более крупных сосудов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2022. Т. 15, № 2. С. 107-113. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202215021107
2. Lozano I., Capin E., de la Hera J.M., Llosa J.C., Carro A., Lopez-Palop R. Diffuse coronary artery disease not amenable to revascularization long-term prognosis // Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed). 2015. Vol. 68, N 7. P. 631-633. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rec.2015.02.013
3. Семченко А.Н. Микрохирургическая техника в коронарной хирургии: возможности, перспективы и ограничения // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 6. С. 80-87. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201906180
4. Альсов С.А., Осипов Д.Е., Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Сирота Д.А., Хван Д.С. и др. Микрохирургия коронарных артерий с использованием операционного микроскопа // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 1. С. 60-64. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201901160
5. Bartkowiak E., Łuczewski Ł., Chou J.T., Wierzbicka M. Is the 3D exoscope better than the surgical microscope in parotid surgery: a prospective, randomized single-center study // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2022. Vol. 279, N 2. P. 1029-1024. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-021-06876-5
6. Rubini A., Di Gioia S., Marchioni D. 3D exoscopic surgery of lateral skull base // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2020. Vol. 277, N 3. P. 687-694. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-019-05-736-7
7. Piatkowski A.A., Keuter X.H.A, Schols R.M., van der Hulst R.R.W.J. Potential of performing a microvascular free flap reconstruction using solely a 3D exoscope instead of a conventional microscope // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2018. Vol. 71, N 11. P. 1664-1678. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2018.07.032
8. Siller S., Zoellner C., Fuetsch M., Trabold R., Tonn J.C., Zausinger S. A high-definition 3D exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery // J. Neurosurg. Spine. 2020. Vol. 33. P. 705-714. DOI: https://doi.org/10.3171/2020.4.SPINE20374
9. Milanesi U., Pasquariello B., Saibene A.M., Felisati G., Atac M., Corbetta D. Three-dimensional exoscope-assisted laser stapedotomy: a preliminary experience // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2021. Vol. 278, N 11. P. 4593-4598. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-021-06672-1
10. Toyota S., Murakami T., Shimizu T., Nakagawa K., Taki T. Exoscopic carotid endarterectomy using movable 4K 3D monitor: technical note // Surg. Neurol. Int. 2021. Vol. 12. P. 540. DOI: https://doi.org/10.25259/SNI_896_2021
11. Pinto V., Giorgini F.A., Lozano Miralles M.E., Tarsitano A., Panella M.M., Cipriani R. et al. 3D exoscope-assisted microvascular anastomosis: an evaluation on latex vessel models // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9, N 10. P. 3373. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm9103373
12. D’Ercole M., Serchi E., Zanello M., Tufo T., Sturiale C. Clinical application of a high definition three-dimensional exoscope in anterior lumbar interbody fusion: technical note // Int. J. Spine Surg. 2020. Vol. 14, N 6. P. 1003-1008. DOI: https://doi.org/10.14444/7150
13. Cohen-Gadol A.A. Surgeon’s philosophy and ergonomic operating position: advancing efficiency and minimizing fatigue during microsurgery // World Neurosurg. 2020. Vol. 141. P. 580-582. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.06.073
14. Wong A.K., Davis G.B., Nguyen T.J., Hui K.J., Hwang B.H., Chan L.S. et al. Assessment of three-dimensional high-definition visualization technology to perform microvascular anastomosis // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2014. Vol. 67, N 7. P. 967-972. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2014.04.001
15. Kotsougiani D., Hundepool C.A., Bulstra L.F., Shin D.M., Shin A.Y., Bishop A.T. The learning rate in three dimensional high definition video assisted microvascular anastomosis in a rat model // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2016. Vol. 69, N 11. P. 1528-1536. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016. 08.001
16. Belykh E., George L., Zhao X., Carotenuto A., Moreira L.B., Yağmurlu K. et al. Microvascular anastomosis under 3D exoscope or endoscope magnification: a proof-of-concept study // Surg. Neurol. Int. 2018. Vol. 9. P. 115. DOI: https://doi.org/10.4103/sni.sni_36_18
17. Семченко А.Н., Садыков А.А. Индивидуальные кривые обучения микрохирургической реваскуляризации миокарда (с комментарием) // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2017. № 4. С. 11-18. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2017411-18
18. Pafitanis G., Hadjiandreou M., Alamri A., Uff C., Walsh D., Myers S. The exoscope versus operating microscope in microvascular surgery: a simulation non-inferiority trial // Arch. Plast. Surg. 2020. Vol. 47, N 3. P. 242-249. DOI: https://doi.org/10.5999/aps.2019.01473