Сравнительный анализ использования кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии и собственной модификации тепловой малообъемной кровяной кардиоплегии при операциях аортокоронарного шунтирования у пациентов с низким миокардиальным резервом

Резюме

Цель - сравнить эффективность применения собственной модификации методики кровяной тепловой малообъемной фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (КП) НТК-раствором при изолированном первичном аортокоронарном шунтировании (АКШ) у взрослых пациентов с низким миокардиальным резервом и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <35%.

Материал и методы. Исследование основано на одноцентровом анализе данных 199 взрослых пациентов 35-76 лет с ФВ ЛЖ <35%, которым с 2015 по 2021 г. первично выполнялось плановое АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). В зависимости от способа защиты миокарда пациенты были рандомизированы на 2 группы: группа, в которой использовали собственную модификацию тепловой кровяной малообъемной однодозной КП (кровяная КП), - 120 пациентов и группа фармакохолодовой кристаллоидной КП НТК-раствором (кристаллоидная КП) - 79 пациентов.

Результаты. Все пациенты имели многососудистое окклюзионно-стенотическое поражение коронарного русла с сопоставимыми значениями по шкале (Syntax SCORE, р=0,8), индексом реваскуляризации ≥2; им выполнена АКШ в условиях нормотермического ИК. Длительность периодов окклюзии аорты и ИК не различались. В группе с кровяной КП у всех пациентов (p<0,001) основным механизмом асистолии при индукции КП являлась атриовентрикулярная блокада. В группе кристаллоидной КП индукция кардиоплегического раствора в 84% случаев приводила к остановке сердца через фибрилляцию желудочков (p<0,001). После снятия окклюзии аорты в группе кровяной КП самостоятельное восстановление сердечной деятельности отмечалось у 93,3% (112 пациентов) против 41% (32 пациента) в группе кристаллоидной КП (р=0,001), необходимость дефибрилляции - 6% случаев против 32% (р=0,03). Потребность в кардиотонической и/или вазопрессорной поддержке >24 ч, ферментативный ответ [увеличение показателей креатинфосфокиназы (КФК), креатинфосфокиназы МВ-фракции (КФК-МВ), тропонина Т] были выше в группе кристаллоидной КП. Частота развития ИМ, синдрома малого сердечного выброса (СВ), острого нарушения мозгового кровообращения, абдоминальных осложнений, госпитальная летальность не имели межгрупповых различий. Группа кровяной КП продемонстрировала меньшую сверхгодичную летальность (р<0,001).

Заключение. Предлагаемая собственная модификация тепловой малообъемной кровяной кардиоплегии является надежным способом защиты миокарда при операциях АКШ у пациентов с низким миокардиальным резервом (ФВ ЛЖ <35%).

Ключевые слова:низкая фракция выброса левого желудочка; защита миокарда

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Пантюхина М.А. Сравнительный анализ использования кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии и собственной модификации тепловой малообъемной кровяной кардиоплегии при операциях аортокоронарного шунтирования у пациентов с низким миокардиальным резервом // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 48-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-48-58

У больных с прогрессирующими формами ишемической болезни сердца (ИБС) хирургическое лечение улучшает качество жизни, нивелирует симптомы стенокардии, увеличивает срок выживаемости и свободу от необходимости повторных коронарных вмешательств [1]. Наиболее сложными в тактическом отношении являются пациенты с низким миокардиальным резервом и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Сниженная ФВ ЛЖ <35% перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) считается достоверным предиктором неблагоприятного исхода, увеличивающим госпитальную летальность до 24% [1, 2].

На сегодняшний день отсутствует единая хирургическая концепция, применимая к данной когорте пациентов. C учетом существующих рекомендаций своих сторонников имеют приверженцы оперативных вмешательств с искусственным кровообращением (ИК) на окклюзированной аорте, без ИК, на параллельном кровообращении и эндоваскулярной реваскуляризации [3]. J. Nagendran и соавт. в исследовании, включающем 2925 пациентов с ФВ ЛЖ <35%, имеющих сопоставимое поражение коронарного русла и отобранных с использованием метода подбора по индексу соответствия (Propensity Score Matching, PSM), из которых 1326 выполняли АКШ и 1599 рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию коронарных артерий, выявили, что потребность в повторной операции превалировала в группе рентгенэндоваскулярных вмешательств в сравнении с группой АКШ (26,7 против 5,7%; p<0,001). Кроме того, летальность среди изучаемой когорты пациентов со сниженным миокардиальным резервом и получивших эндоваскулярную реваскуляризацию в сравнении с АКШ в течение 30 дней, 1, 5, 10, 15 лет была достоверно выше: 95 против 93% (p=0,1), 91 против 86% (p=0,002), 79 против 74% (p=0,013), 69 против 67% (p=0,366) и 68 против 65% (p=0,342) соответственно. На основании проведенного анализа авторы сделали вывод и подтвердили его статистическими расчетами, что рентгенэндоваскулярная реваскуляризация в сравнении с АКШ является фактором риска при выборе метода восстановления коронарного кровотока у данной когорты пациентов [4]. В исследовании S. Bangalore и соавт., включающем 4616 пациентов с ФВ ЛЖ <35%, имеющих сопоставимое поражение коронарного русла, из которых с использованием подбора по индексу соответствия (Propensity Score Matching, PSM)были отобраны 1063 пациента с первичным АКШ и 1063 пациента, перенесших рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию коронарного русла, в раннем послеоперационном периоде (30 сут) эндоваскулярное вмешательство было связано с более низким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [отношение шансов (ОШ) 0,05; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,01-0,39; р=0,004]. При длительном наблюдении (медиана - 2,9 года) чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) ассоциировалось с паритетным риском летального исхода (ОШ 1,01; 95% ДИ 0,81-1,28; р=0,91), более высоким риском инфаркта миокарда (ОШ 2,16; 95% ДИ 1,42-3,28; р=0,0003), более низким риском инсульта (ОШ 0,57; 95% ДИ 0,33-0,97; р=0,04) и более высоким риском повторной реваскуляризации (ОШ 2,54; 95% ДИ 1,88-3,44; р<0,0001) [5].

У каждой методики имеются сторонники и противники, активно аргументирующие свои позиции, что лишь доказывает отсутствие общепринятой концепции. Несмотря на активную полемику, коронарное шунтирование на оклюзированной аорте с ИК было и остается надежным способом реваскуляризации с доказанной эффективностью [6, 7]. В этой связи физиологичная защита миокарда при открытой реваскуляризации с окклюзией аорты у пациентов с исходно скомпрометированной сократительной способностью ЛЖ по-прежнему остается одной из приоритетных задач, и по важности своего функционального значения она сопоставима с качеством хирургической реваскуляризации. Работы в данном направлении ведутся непрерывно, не является исключением и наша клиника. В представленном исследовании мы приводим анализ эффективности собственной модификации кровяной тепловой антеградной малообъемной однодозной кардиоплегии (КП) в сравнении с фармакохолодовой кристаллоидной КП НТК-раствором при защите миокарда у пациентов, перенесших АКШ и имеющих исходную ФВ ЛЖ <35%.

Материал и методы

Исследование основано на одноцентровом анализе данных 199 взрослых (35-76 лет) пациентов с фракцией выброса ЛЖ (Симпсон) <35%, которым выполнялось первичное плановое АКШ в условиях ИК в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Пенза) с 2016 по 2021 г. В зависимости от способа защиты миокарда пациенты были рандомизированы на 2 группы: группа, в которой использовалась собственная модификация тепловой кровяной малообъемной однодозной КП (кровяная КП) - 120 пациентов и группа фармакохолодовой кристаллоидной КП НТК-раствором (кристаллоидная КП) - 79 пациентов.

Критерии включения: плановое первичное множественное АКШ с ИК и индексом реваскуляризации ≥2, ФВ ЛЖ (Симпсон) <35%.

Критерии исключения: одномоментное вмешательство на коронарных артериях и крупных сосудах, клапанном аппарате сердца, повторное или экстренное АКШ, наличие хронической декомпенсированной сопутствующей патологии.

Все пациенты были ознакомлены с планируемыми методами защиты миокарда. Информированное согласие пациентов на каждый вид кардиопротекции получено. Исследование одобрено Этическим комитетом клиники. Основные клинические характеристики пациентов отражены в табл. 1.

В обеих группах преобладали мужчины с инфарктным анамнезом, пациенты не различались по возрасту и характеру коморбидной патологии. В группе кровяной КП преобладали пациенты с фракцией выброса ЛЖ по Симпсону (ФВс) 25-30% (р=0,001), в то время как в группе с кристаллоидной КП преобладали пациенты с ФВс 30-35% (р=0,001). Все пациенты с ФВ <25% получали предоперационную подготовку левосименданом.

Анестезиологическое пособие тактически было идентичным в обеих группах. Мониторинг центральной гемодинамики осуществлялся на мониторах IntelliVue MP-70 (Phillips, Нидерланды). Для периоперационного неинвазивного и непрерывного измерения и мониторинга средней церебральной оксигенации использовался 2-канальный оксиметр INVOS 5100 (COVIDIEN, Somanetics, США). Гепарин вводился в дозе 300 ЕД/кг до достижения целевого значения активированного времени свертывания крови более 400 с. Подключение аппарата ИК осуществлялось по схеме "правое предсердие - аорта". Перфузия проводилась в непульсирующем режиме при нормотермии (температура оттекающей венозной крови и в носоглотке 36,5-36,6 °С). Объемная скорость перфузии определялась с учетом расчетных коэффициентов 2,6-3,0 л/мин/м2, среднее артериальное давление (АД) поддерживалось в пределах 60-80 мм рт.ст. Для гемодинамической поддержки в постперфузионном периоде по показаниям применялись кардиотонические и вазопрессорные препараты (допамин 3-7 мкг/кг в минуту, норадреналин 0,05-0,1 мкг/кг в минуту). Всех пациентов в состоянии медикаментозного сна переводили в отделение реанимации на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Во всех случаях кардиоплегический раствор готовили в операционной из официнальных растворов перед началом ИК и доставляли антеградным способом.

Техническая реализация кровяной тепловой малообъемной однодозной КП: к кардиоплегическому выходу из оксигенатора присоединяли магистраль 1/4 дюйма и заряжали ее в роликовый насос в режиме revers. При выходе из роликового насоса в магистраль встраивали переходник 1/4- 1/4 дюйма с боковым коннектором типа люер, к которому присоединяли магистральную линию от шприца объемом 60 мл, содержащего калия хлорид 7,5% 13 мл магния сульфат 25% 16 мл, лидокаина гидрохлорид 2% 16 мл, 5% раствора натрия гидрокарбоната 10,0 мл, и магистраль для мониторирования давления подачи кардиоплегического раствора. Шприц устанавливали в инфузионный насос и выставляли скорость инфузии. C началом ИК по согласованию с оперирующим хирургом магистраль для подачи КП заполнялась оксигенированной аутокровью и присоединялась к разветвлению Y-образной канюли в восходящем отделе аорты. После наложения зажима на аорту через роликовый насос в режиме revers по магистрали размером 1/4 дюйма начинали подавать оксигенированную кровь из оксигенатора в Y-образную канюлю для антеградной КП в корень аорты. Температура оттекающей венозной крови во время перфузии составляла 36,5-37 °С. При достижении необходимой скорости кровотока на кардиоплегическом насосе включали шприцевой насос и вводили кардиоплегический раствор. Доставку кардиоплегического раствора считали корректной при достижении давления подачи кардиоплегического раствора, смешанного с кровью, не ниже 80 мм рт.ст. Кардиоплегический раствор подавался в шприцевом насосе в течение 3 мин с установленной скоростью 1000 мл/ч. Таким образом, в порции аутокрови с кардиоплегическим раствором количество калия составляло 18-19 ммоль/л.

Фармакохолодовая КП в группе кристаллоидной КП проводилась по общепринятому протоколу: после наложения зажима в корень аорты через Y-образную канюлю и систему для инфузии антеградно вводили охлажденный (4 °С) НТК-раствор. До электромеханической остановки сердца НТК-раствор вводили под давлением 110-120 мм рт.ст., после остановки сердца - под давлением 50-70 мм рт.ст. Продолжительность КП составляла не менее 8 мин, на что требовалось 1500-2000 мл НТК-раствора. На всем протяжении периода ишемии миокарда дополнительных введений кардиоплегического раствора не производили.

Конечные точки исследования: характер восстановления сердечной деятельности, нарушения проводимости сердца с необходимостью проведения электрокардиостимуляции в постперфузионном периоде, уровень маркеров повреждения миокарда [определяли активность сывороточной КФК и ее изофермента МВ-фракции КФК (КФК-МВ), тропонина Т перед началом операции (точка 0 - при поступлении в операционную), через 6, 12, 24 ч после снятия окклюзии аорты, послеоперационный ИМ, синдром малого сердечного выброса [СВ (определяли по значению сердечного индекса <2,0 л/мин/м2)], необходимость использования внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК), потребность в инотропной поддержке периоперационно и в течение ≥24 ч, ОНМК, впервые возникшую фибрилляцию предсердий (ФП) в послеоперационном периоде, госпитальную летальность, летальность свыше 1 года. Послеоперационный ИМ диагностировали на основании увеличения уровня тропонина Т в 10 раз в течение первых 48 ч послеоперационного периода, изменений на электрокардиограмме (появление нового зубца Q и/или блокады левой ножки пучка Гиса), отрицательной динамики при экстренной коронароангиографии (КАГ) и/или появлении новых зон нарушений локальной сократимости по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) [3].

Статистический анализ выполняли с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, Chicago, IL, USA). Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы IBM® SPSS® Statistics Version 21 (21.0.0.0). Проводилась проверка количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, графически - с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Данные с асимметричным распределением сравнивались с помощью межгруппового непараметрического критерия для двух связанных выборок - Вилкоксона. Качественные данные сравнивались с помощью межгруппового критерия для двух связанных выборок - Мак-Немара. Критический уровень значимости принят за ≤0,05. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M±SD). Показатели качественных переменных представлены как численность группы (n), доля от группы (%), достигнутый уровень значимости (p). Данные, имеющие ненормальное распределение, представлены в виде медианы (Ме), 25-75-й процентили [Ме (Q-Q)].

Результаты

Пациенты, включенные в исследование, имели многососудистое окклюзионно-стенотическое поражение коронарного русла с сопоставимыми значениями по шкале (Syntax SCORE, р=0,8), индексом реваскуляризации ≥2 и получили АКШ в условиях нормотермического ИК. В нашем стационаре принята стратегия полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда с рутинным использованием обеих внутренних грудных артерий.

Для реваскуляризации бассейна левой коронарной артерии формировался аутоартериальный Т-графт [конец свободного трансплантата правой внутренней грудной артерии (ПВГА) в бок левой внутренней грудной артерии]. Для реваскуляризации бассейна правой коронарной артерии формировался комбинированный I-графт: конец проксимальной части ПВГА в конец аутовены, выделенной по методике Sousa. Контроль проходимости коронарных анастомозов осуществляли периоперационно: до и после снятия окклюзии аорты посредством коронарной флуометрии (MediStim, VeriQ, USA). Основные показатели, отражающие течение оперативного этапа, отражены в табл. 2.

Длительность периодов ИМ и ИК, индекс шунтирования не различались между группами. В группе с кровяной КП требовался меньший объем КП (p<0,001), у всех пациентов (p<0,001) основным механизмом асистолии при индукции КП являлась атриовентрикулярная блокада. В группе кристаллоидной КП индукция холодного кардиоплегического раствора в 84% приводила к электромеханической нестабильности при остановке сердца через фибрилляцию предсердий (ФП) (p<0,001). После снятия зажима с аорты в группе кровяной КП самостоятельное восстановление сердечной деятельности отмечалось у 93,3% (112 пациентов) против 41% (32 пациента) в группе кристаллоидной КП (р=0,001), фибрилляция желудочков (ФЖ) после снятия зажима с аорты и потребность в дефибрилляции составила соответственно 6% случаев против 32% (р=0,03). Послеоперационный волемический баланс, а также потребность в использовании комбинированной инотропной и/или вазопрессорной поддержки были выше в группе кристаллоидной КП (p<0,001). Пациенты не имели межгрупповых различий по значениям Hb в начале и в конце операции, периоперационной кровопотере. Однако частота гемотрансфузий и потребность в высокопоточной ультрафильтрации (УФ) крови была выше в группе кристаллоидной КП (p<0,03), вследствие чего достигались паритетные значения гемоглобина и гематокрита к концу операции. Тем не менее значение IDO2 было выше в группе кровяной КП. Случаи периоперационного летального исхода отсутствовали в обеих группах.

Потребность в кардиотонической и/или вазопрессорной поддержке >24 ч, ферментативный ответ (увеличение показателей КФК, КФК-МВ, тропонина Т) были выше в группе кристаллоидной КП. Частота развития ИМ, синдрома малого СВ, ФП, ОНМК, абдоминальных осложнений, потребность в заместительной почечной терапии, госпитальная летальность достоверно не различались между группами. Группа кровяной КП продемонстрировала меньшую сверхгодичную летальность (р<0,001).

Основные параметры, характеризующие динамику количественных ЭхоКГ-показателей сократительной функции сердца до оперативного вмешательства и после реваскуляризации миокарда, перед выпиской из стационара отражены в табл. 4.

Полученные данные свидетельствуют об адекватной реваскуляризации миокарда и отсутствии отрицательного влияния используемых методик кардиоплегической защиты миокарда на показатели сократительной функции сердца на госпитальном этапе лечения.

Обсуждение

Совершенствование методик кардиопротекции внесло фундаментальный вклад в становление и развитие кардиохирургии [8]. На сегодняшний день большинство европейских и американских клиник предпочитают кровяную КП (тепловую/холодовую) в качестве основного метода кардиопротекции при открытой реваскуляризации миокарда [9]. Кровяная КП была предложена в качестве безопасного и надежного способа защиты миокарда исходя из обоснования, что кровь, в отличие от кристаллоидного раствора, является физиологичным носителем кардиоплегического базиса и способствует значительно меньшей гиперволемической гемодилюции. Высокая кислородная и буферная емкость эритроцитов обеспечивает аэробный метаболизм в период ишемии. Адекватное коллоидно-осмотическое давление естественной среды - носителя предупреждает развитие клеточного отека и повреждение кардиомиоцитов, а нормотермический температурный режим позволяет избежать отрицательного влияния гипотермического фактора: возникновения реперфузионных аритмии, ферментативной дисфункции и холодового клеточного отека [10, 11].

В качестве надежных видов прописей кровяной КП зарекомендовали себя методики CalafioreBaсkbergDel Nido, применение раствора Cardioplexol, в последнее время появились публикации об использовании мини-дозной КП [12-15].

Ключевые различия вышеперечисленных видов защиты миокарда: фармакологический состав базисного компонента, температурный режим, способ доставки и объем КП раствора.

M. Zeriouh и соавт. в опубликованном анализе результатов лечения 2292 пациентов, получивших коронарное шунтирование в экстренном и плановом порядке с использованием холодовой кровяной (Buckberg) или тепловой кровяной (Calafiore) КП, сделали вывод об отсутствии влияния температурного фактора на госпитальную, 30-дневную и отдаленную летальность. Независимыми факторами риска 30-дневной летальности, по данным авторов, стали ФВ ЛЖ <40% (ОШ 3,66; 95% ДИ 1,79-7,52; p<0,001), ФП в анамнезе (OШ 3,33; 95% ДИ 1,49-7,47; p<0,003), мультифокальный атеросклероз (OШ 2,51; 95% ДИ 1,13-5,55; p<0,023). Предикторами периоперационного ИМ, по данным исследователей, являются ФВ ЛЖ <40% (OШ 2,04; 95% ДИ 1,32-3,15; p<0,001) и синдром МВ перед оперативным вмешательством с потребностью использования ВАБК (OШ 3,68; ДИ 95%: 1,34-10,13; p<0,012) [16]. Результаты данного исследования полностью подтверждаются данными E. Kuhn и соавт., изучавших исходы лечения 950 пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших АКШ, у которых для защиты миокарда использовались методики Buckberg (n=273) и Calafiore (n=677). Несмотря на то что пациентам, получившим КП по методике Buckberg, чаще требовались кардиоверсия для восстановления сердечного ритма после снятия окклюзии аорты и кардиотоническая поддержка в течение первых 24 ч после оперативного лечения (25,7 против 14,7%; p=0,005), статистической разницы в показателях 30-дневной летальности (10,6 против 9,3%) и послеоперационного ИМ (50,5 против 55,7%) не выявлено [17].

В нашей клинике тепловая кровяная КП в виде собственной модификации внедрена с 2015 г. и успешно зарекомендовала себя в рутинном использовании [18]. В сравнении с оригинальными методиками Calafiore и Del Nido, взятыми за основу модификации, была изменена скорость доставки кардиоплегического раствора, введены в пропись растворы магния и лидокаина. Восстановление внеклеточного магния посредством добавления его в кардиоплегический раствор снижает частоту развития послеоперационных аритмий и улучшает защиту миокарда за счет использования способности магния контролировать вход кальция в клетку и его высвобождение из мембраны сарколеммы, где кальций находится в связанном состоянии. Контроль над потоками кальция не дает разобщить окислительное фосфорилирование в митохондриях, поддерживая репродукцию аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Дополнительное количество магния способствует наступлению асистолии при более низком содержании калия [19]. Еще в 1998 г. Сaputo высказал тезис о том, что введение Мg в кардиоплегический базис гиперкалиевой тепловой кровяной КП нивелирует реперфузионное повреждение миокарда у пациентов после операций на сердце [20]. Лидокаин блокирует быстрые каналы Na, обеспечивающие стабилизацию мембранных потенциалов, снижает возбудимость миокарда, исключает спонтанные сокращения сердечной мышцы, что снижает высвобождение тропонина I [21]. Лидокаин действует в фазу деполяризации и способствует длительной защите миокарда за счет увеличения его порога возбуждения. Во время окклюзии аорты происходит внутриклеточное накопление калия и кальция. Лидокаин способствует устранению этих явлений в период ишемии [22]. Считается, что лидокаин в сочетании с ионами магния обеспечивает уменьшение миокардиального отека [23].

У пациентов со сниженным миокардиальным резервом ресурсы для восстановления после периоперационного ишемического повреждения, связанного с недостаточной защитой миокарда при окклюзии аорты, резко ограничены. Большинство исследователей, публикуя метаанализы, стабильно докладывают о более низких показателях специфических маркеров повреждения миокарда (КФК, КФК-МВ) в первые 24 ч после операции на сердце, у пациентов, получавших кровяную КП, несмотря на то что в работах сравниваются разные методики кровяной КП. Повышение активности специфических ферментов, к которым в первую очередь относятся тропонин Т, КФК, КФК-МВ, определяет аноксическое повреждение миокарда во время операций с ИК и имеет важное прогностическое значение [24, 25].

В 2011 г. M. Domanski и соавт. в опубликованном метаанализе, базирующемся на 7 рандомизированных клинических исследованиях и включающем данные 18 908 пациентов, сообщили, что у пациентов после АКШ повышение концентрации КФК-МВ и тропонина Т в течение первых 24 ч после операции является независимым фактором риска среднеотдаленной (до 1 года) и отдаленной (свыше 3 лет) летальности [26]. Собственные результаты нашего исследования коррелируют с результатами зарубежных коллег. В метаанализе V. Guru и соавт., охватившем 2582 пациента с кровяной КП и 2462 с кристаллоидной КП, частота синдрома малого СВ была ниже в группе кровяной КП (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,34-0,84; р=0,006), частота развития ИМ (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,54-1,13; р=0,19) и летальность (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,46-1,40; р=0,44) статистически не отличались между группами. В группе кровяной КП уровень КФК-МВ через 24 ч после операции был ниже [24]. RBrat и соавт. в своем сравнительном исследовании влияния кристаллоидной и тепловой кровяной КП на сократительную функцию миокарда у пациентов с ФВ ЛЖ<35%, не выявив различий в показателях госпитальной летальности, частоте синдрома МВ, использования ВАБК, аритмий, показали, что, помимо снижения потребности в интотропной/вазопрессорной поддержке в течение 24 ч после оперативного вмешательства и ферментативного ответа КФК-МВ, в группе кровяной КП имело место более продуктивное восстановление активной контрактильности: группа кровяной КП демонстрировала статистически значимое увеличение индекса ударного объема ЛЖ в первые 2 ч после операции [27].

В нашем исследовании изучение динамики количественных ЭхоКГ-показателей сократительной функции сердца до и после реваскуляризации миокарда свидетельствует об адекватной реваскуляризации миокарда и отсутствии отрицательного влияния используемых методик кардиоплегической защиты миокарда на показатели сократительной функции сердца на госпитальном этапе лечения, что доказывает эффективность и безопасность применения собственной модификации КП защиты у категории пациентов с значительно сниженным миокардиальным резервом. По результатам нашего анализа, частота развития послеоперационного ИМ с синдромом МВ и последующей потребностью в ВАБК в группе собственной модификации кровяной КП составила 0,8 против 2,5% в группе кристаллоидной КП и не имела статистически значимого межгруппового различия. Следует отметить, что данное осложнение в обеих группах не было связано с видом используемого метода кардиопротекции.

Сравнение кардиопротективных свойств кровяной тепловой и фармакохолодовой КП проводилось во многих работах, результаты которых свидетельствуют о достаточном уровне защиты миокарда при использовании обеих методик [28]. В своей работе мы наблюдали, что у пациентов со сниженным миокардиальным резервом и ФВ <35% при наличии полной корректной реваскуляризации миокарда на госпитальные результаты не влияло использование двух различных типов КП при операциях АКШ с ИК. Наше исследование позволяет резюмировать, что оба вида используемой КП позволяют адекватно защитить миокард во время остановки сердца. В то же время собственная модификация кровяной КП имеет низкую себестоимость, может быть быстро приготовлена непосредственно перед оперативным вмешательством из официнальных сред, не вызывает электромеханическую нестабильность при индукции КП и восстановлении сердечной деятельности.

Обсуждаемая модификация кровяной КП, являясь малообъемной, способствует меньшей гемодилюции во время ИК, значительно снижает потребность в гемотрансфузиях, ферментативный ответ маркеров периоперационного повреждения миокарда и потребность в использовании инотропной и/или вазопрессорной поддержки с течение первых суток после операции, демонстрируя высокую степень периоперационной защиты миокарда от ишемического повреждения и меньшую среднеотдаленную летальность в когорте пациентов высокого оперативного риска со сниженным миокардиальным резервом.

Литература

1.     Nishi Н., Miyamoto S., Takanashi S., Minamimura H., Ishikawa H.,  Shimizu Y. Complete revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 9, N 2. P. 111-116.

2.     Lozonschi L., Kohmoto T., Osaki S., De Oliveira S., Dhingra S., Akhter S. et al. Coronary bypass in left ventricular dysfunction and differential cardiac recovery // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2017. Vol. 25, N 9. P. 586-593. DOI: https://doi.org/10.1177/0218492317744472  

3.     Farkouh M., Domanski M., Dangas G.; FREEDOM Follow-On Study Investigators. Long-term survival following multivessel revascularization in patients with diabetes: the FREEDOM follow-on study // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 6. P. 629-638.

4.     Nagendran J., Norris C., Graham M., Ross D., Macar- thur R., Kieser T. et al. Coronary revascularization for patients with severe left ventricular dysfunction. Randomized Controlled Trial // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 96, N 6. P. 2038-2044. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2013.06.052  

5.     Bangalore S., Guo Y., Samadashvili Z., Blecker S., Hannan E. Revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunc- tion // Circulation. 2016. Vol. 133. P. 2132-2140. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.021168  

6.     Sousa-Uva M., Neumann F., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A., Benedetto U. ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 55, N 1. P. 4-90. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy289  

7.     Kunadia V., Zaman A., Qiu W. Revascularization among patients with severe left ventricular dysfunction: a meta-analysis of observational studies // Eur. J. Heart Fail. 2011. Vol. 13, N 7. P. 773-784. DOI: https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfr037  

8.     Allen B.S. Myocardial protection: a forgotten modality // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2020. Vol. 57, N 2. P. 263-270. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz215  

9.     Elvenes O.P., Korvald C., Myklebust R. Warm retrograde blood cardioplegia saves more ischemic myocardium but may cause a functional impairment compared to cold crystalloid // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 22. P. 402-409.

10. De Bruyn H., Gelders F., Gregoir T., Waelbers V., Starinieri P. et al. Myocardial protection during cardiac surgery: warm blood versus crystalloid cardioplegia // World J. Cardiovasc. Dis. 2014. Vol. 4. P. 422-431. DOI: https://doi.org/10.4236/wjcd.2014.49053  

11. Nardi Р., Pisano С., Bertoldo F., Vacirca S., Saitto G., Costantino A. et al. Warm blood cardioplegia versus cold crystalloid cardioplegia for myocardial protection during coronary artery bypass grafting surgery // Cell Death Discov. 2018. Vol. 4. P. 23. DOI: https://doi.org/10.1038/s41420-018-0031-z  

12. Calafiore A., Teodori G., Mezzetti A., Bosco G., Verna A., Di Giammarco G. Intermittent antegrade warm blood cardiop- legia // Ann. Cardiothorac. Surg. 1995. Vol. 59. P. 398-402.

13. Ad N., Holmes S., Massimiano P., Rongione A., Fornaresio L., Fitzgerald D. The use of del Nido cardioplegia in adult cardiac surgery: a prospective randomized trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 155, N 3. P. 1011-1018. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2017.09.146  

14. Buckberg G. Myocardial temperature management during aortic clamping for cardiac surgery. Protection, preoccupation, and perspective // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. Vol. 102. P. 895-903.

15. Koechlin L., Rrahmani B., Gahl B., Berdajs D., Ecks- tein F., Reuthebuch O. Microplegia versus cardioplexol in coronary artery bypass surgery with minimal extracorporeal circulation: comparison of two cardioplegia concepts // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020. Vol. 68, N 3. P. 223-231. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-1687843  

16. Zeriouh M., Heider A., Rahmanian P., Choi Y., Sabashnikov A., Scherner M. et al. Six-years survival and predictors of mortality after CABG using cold vs. warm blood cardioplegia in elective and emergent settings // J. Cardiothorac. Surg. 2015. Vol. 10. P. 180. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-015-0384-9  

17. Kuhn E., Liakopoulos O., Slottosch Y., Deppe A., Choi Y.-H., Madershahian N. et al. Buckberg versus calafiore cardioplegia in patients with acute coronary syndromes // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 66, N 6. P. 457-463. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1612604  

18. Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Пантюхина М.А. Вариант кровяной, малообъемной кардиоплегии при реваскуляризации миокарда у взрослых пациентов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 2. С. 68-75. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-2-68-75  

19. Caputo М., Santo К., Angelini G. et al. Warm-blood cardioplegia with low or high magnesium for coronary bypass surgery: a randomised controlled trial // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 40. P. 722-729. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2010.09.049  

20. Caputo M., Bryan A., Calafiore A., Suleiman M., Angelini G. Intermittent antegrade hyperkalaemic warm blood cardioplegia supplemented with magnesium prevents myocardial substrate derangement in patients undergoing coronary artery bypass surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 14, N 6. P. 596-601. DOI: https://doi.org/10.1016/s1010-7940(98)-00247-4  

21. Dobson G., Jones M. Adenosine and lidocaine: a new concept in non-depolarizing surgical myocardial arrest, protection, and preservation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 127. P. 794-805. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5223(03)01192-9  

22. Corvera J., Kin H., Dobson G., Karendi F., Halkos M., Katzmark S. et al. Polarized arrest with warm or cold adenosine-lidocaine blood cardioplegia is equivalent to hypothermic potassium blood cardioplegia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 129. P. 599-606.

23. Canyon S., Dobson G. Protection against ventricular arrhythmias and cardiac death using adenosine and lidocaine during regional ischemia in the in vivo rat // Am. J. Physiol. 2004. Vol. 287. P. 86-95. DOI: https://doi.org/10.1152/ajpheart.00273.2004  

24. Guru V., Omura J., Alghamdi A., Weisel R., Fremes S. Is blood superior to crystalloid cardioplegia? A meta-analysis of randomized clinical trials // Circulation 2006. Vol. 114, N 1. P. I331-I338. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.001644  

25. Fan Y., Zhang A., Xiao Y., Weng Y., Hetzer R. Warm versus cold cardioplegia for heart surgery: a meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2020. Vol. 37, N 4. P. 912-919. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.09.030  

26. Domanski M., Mahaffey K., Hasselblad V., Brener S., Smith P., Hillis G. Association of myocardial enzyme elevation and survival following coronary artery bypass graft surgery // JAMA. 2011. Vol. 305. P. 585-591. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2011.99  

27. Brat R., Tosovsky J., Januska J. Myocardial function in early hours after coronary artery bypass grafting in patients with left ventricular dysfunction: comparison of blood and crystalloid cardioplegia // J. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 45, N 3. P. 265-269.

28. De Jonge M., Van Boxtel A., Mokhles M, Bramer S. Intermittent warm blood versus cold crystalloid cardioplegia for myocardial protection: a propensity score-matched analysis of 12-year single-center experience // Perfusion. 2015. Vol. 30. P. 243-249. DOI: https://doi.org/10.1177/0267659114540023  

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»