Ранняя профилактика пред- и послеоперационных осложнений у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба

• Муртазаев С.М.
• Амануллаев Р.А.
• Мирхайидов Миразиз Мирхолик угли
• Асророва К.С.

Резюме

Ранняя, с первых дней жизни, коррекция пробиотиками (бифидо- + лактобактерии) нарушений кишечного микробиоценоза у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба способствует нормализации состава кишечной микрофлоры, показателей клеточного и гуморального иммунитета, обмена железа, физического развития, снижению частоты сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений, их ранней реабилитации.

Ключевые слова:расщелина верхней губы; расщелина нёба; врожденная аномалия; микрофлора

Врожденные расщелины верхней губы и нёба (ВРВГН) - одна из актуальных проблем детской стоматологии. Несмотря на большое количество работ, посвященных профилактике и лечению этой патологии, остается множество нерешенных проблем.

ВРВГН сопровождается тяжелым комплексом анатомо-функциональных нарушений зубочелюстной и других систем, требующих длительного многоэтапного ортодонтического и хирургического лечения. Реабилитация детей с ВРВГН начинается с периода новорожденности и заканчивается к 16-17 годам жизни ребенка.

При рождении, как известно, многочисленные функциональные системы (пищеварительно-всасывательная, иммунная, эндокринная и др.) недостаточно зрелые. Естественное вскармливание, которое осуществляется с первых минут после рождения, является основным фактором гармоничного и полноценного развития, адаптации и интеграции регуляторных и многочисленных функциональных систем организма, физического и духовного становления индивидуума. Однако сообщение полости рта и носа при ВРВГН, нарушение акта сосания и глотания вынуждает детей с первых дней жизни перевести на искусственное питание. В результате нарушается формирование функциональной системы пищеварения, всасывания и регуляции гомеостаза, становление эндоэкологии кишечника и иммунной системы [1, 2].

Антропометрические исследования показали, что дети с ВРВГН в постнатальном периоде по всем параметрам развиваются хуже своих здоровых сверстников. Они значительно отстают в массе, физическом развитии, поздно начинают держать голову, сидеть и ходить [1, 3].

У детей с ВРВГН в первом полугодии жизни показатели естественной резистентности почти не отличаются от таковых в контроле, а в более старшем возрасте они значительно снижаются [4].

Снижение факторов естественной резистентности организма у детей с ВРВГН способствует их частой подверженности различным интеркуррентным заболеваниям [рахит, гипотензия, анемия, экссудативный диатез, острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ)], чему более подвержены дети раннего возраста [1, 5]. Снижение факторов естественной резистентности организма и частые сопутствующие заболевания у детей с ВРВГН непосредственно отражаются на сроках и результатах оперативного лечения губы и нёба [6].

С целью прогнозирования послеоперационных осложнений у детей с ВРВГН на основе изучения отдельных звеньев иммунитета и перекисного окисления липидов Я.П. Нагирным были выявлены группы риска с повышенной частотой возникновения послеоперационных осложнений [7].

Для улучшения результатов хирургического лечения и уменьшения послеоперационных осложнений у детей с ВРВГН в дооперационном периоде с целью коррекции иммунного статуса предложено применять иммуномодуляторы [8].

Таким образом, на основании данных литературы можно отметить, что мало внимания уделяется проблемам профилактики вторичных изменений в организме детей с этой патологией, которые оказывают непосредственное влияние на сроки и результаты оперативного лечения губы и нёба.

В связи с вышеизложенным цель нашей работы - ранняя профилактика пред- и послеоперационных осложнений у детей с ВРВГН.

Материал и методы

С целью изучения факторов, влияющих на общее физическое развитие ребенка, у 140 детей с ВРВГН, начиная с периода новорожденности и до/после хейлопластики и уранопластики, изучены микробиота кишечника, гуморальные и клеточные звенья иммунитета, концентрация сывороточного железа, частота сопутствующих заболеваний и физическое развитие. В зависимости от проводимого лечения всех обследованных разделили на 2 группы. 1-я группа (n=95) - лечение по принципу Э.У. Махкамова и А.Т. Усманова, согласно которому больным с ВРВГН в возрасте 6-8 мес проводилась только хейлопластика, в 1,5 года - велопластика или в 3 года - уранопластика.

2-я группа (n=45) - с первых дней после рождения до хейло- и уранопластики осуществлялась комплексная предоперационная подготовка по разработанному нами алгоритму. В этой группе детям с ВРВГН до хейло- или уранопластики, с первых дней жизни наряду с ортопедическим лечением назначали пробиотики - бифидо- и лактобактерии Института микробиологии АН РУз, по 5 доз 1 раз в день в течение 6-8 мес [9].

В 1-й группе изучена микробиота кишечника у 95 детей с ВРВГН: у 30 до хейлопластики (6-8 мес) и у 65 после хейлопластики в двух возрастных группах: 1-3 года (n=20) и 3-6 лет (n=45). Контролем служили микробиологические показатели одновозрастных здоровых детей (n=49).

Исследования кишечной микробиоты у здоровых и больных детей проводили с учетом методических рекомендаций Н.М. Грачевой и соавт. [10]. Результаты выражались в логарифмах на 1 г фекалий.

Иммунологические исследования проводили в сыворотке крови здоровых и больных детей с ВРВГН: методом моноканальных антител определяли абсолютное количество лейкоцитов, долю Т-лимфоцитов (CD3⁺); Т-хелперов (CD4⁺), Т-супрессоров (CD8⁺), В-лимфоцитов (CD72⁺) по методу Ф.Ю. Гариба, М.В. Залявлиева [26]; состояние гуморального звена иммунитета оценивали по количеству IgA, IgM, IgG в сыворотке крови методом радикальной иммунодиффузии по M.G. Manchi с помощью специфических сывороток (НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи).

Биохимические концентрации сывороточного железа определяли при помощи диагностического набора Био-ЛА-тест (Pliva-Lachema, Чехия). Концентрацию сывороточного трансферрина определяли иммунохимическим методом, концентрацию ферритина в сыворотке крови - иммуноферментным методом [11, 12].

Результаты и обсуждение

Макроорганизм и физиологический состав микрофлоры покровных тканей и открытых полостей организма являются взаимообусловленной экологической системой, которая сбалансирована в эволюционном развитии. Она отличается относительным постоянством, несет в себе элементы саморегуляции и способна в определенной степени противостоять внешним воздействиям. Значение нормальной микробиоты кишечника для макроорганизма определяется многочисленными полезными функциями, выполняемыми эндогенной микрофлорой [8, 13, 14]. Микробиота кишечника ответственна за выполнение важных и сложных функций в организме. Она принимает участие в пищеварении и метаболических процессах, в синтезе витаминов и незаменимых аминокислот, влияющих на скорость роста макроорганизма, обеспечивает сохранение гомеостатического равновесия [15].

На сегодняшний день известно, что микробиота кишечника в значительной степени влияет на состояние здоровья человека, обеспечивая иммунный ответ и устойчивость к патогенам, участвует в обмене и регуляции практически всех макро- и микронутриентов [8, 16, 17], т.е. по сути она является виртуальным эндокринным органом [18], поддерживая практически все процессы гомеостаза в нашем организме.

От микробиоты кишечника зависят первоначальный темп роста молодого организма, рост взрослого, потребность в питании, резистентность к инфекции и другим видам стресса. На ранних этапах формирования кишечной микробиоты большое значение имеет воздействие таких факторов, как осложненное течение беременности, недоношенность, позднее прикладывание к груди или искусственное вскармливание с рождения. Последние исследования указывают, что формирование микробиоценоза у ребенка начинается задолго до его рождения [19].

В постнатальном периоде у детей раннего возраста грудное вскармливание оказывает прямое воздействие на рост и становление нормальной кишечной микробиоты. Искусственное вскармливание отрицательно влияет на организм ребенка и становление кишечной микробиоты [20, 21, 27-29].

При сравнении количества аэробных и анаэробных микроорганизмов у детей с ВРВГН до хейлопластики и у практически здоровых детей (рис. 1) отмечено значительное снижение количества бифидобактерий (5,92±0,54 против 9,7± 0,9 lgКОЕ/г в контроле). Наряду с этим уменьшается частота ее высеваемости (83,3±6,8 против 92,3±3,4%) в норме.

Количество лактобактерий у детей с ВРВГН, в отличие от нормы, снижено в 2 раза (р<0,05). Содержание кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью по отношению к норме снижается на один порядок и составляет 8,53±032 против 7,6±0,18 lgКОЕ/г у детей с врожденной патологией.

Доля кишечной палочки с гемолитической активностью в норме у здоровых детей составила 6,45±0,39%, а в группе больных - 37,5±3,3%. Частота ее высеваемости у больных детей составила 46,7± 9,1 против 6,4±2,1% в норме, т.е. повышена в 7 раз.

Доля лактозонегативной кишечной палочки у детей с ВРВГН возрастает более чем в 5 раз по сравнению с нормой. По сравнению со здоровыми сверстниками у детей с ВРВГН в 2 раза увеличивается количество золотистого стафилококка.

Аналогичные нарушения в составе кишечной микробиоты у детей с ВРВГН установлены и после хейлопластики в двух возрастных группах: 1-3 года и 3-6 лет (рис. 2, 3).

Таким образом, у детей с ВРВГН во всех возрастных группах имеются значительные стойкие количественные и качественные сдвиги в составе кишечной эндогенной облигатной микрофлоры, характеризующиеся снижением количественного содержания бифидо- и лактофлоры и кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. Одновременно с уменьшением количества облигатной микрофлоры увеличивается количество и процент высеваемости условно-патогенной (факультативной) микрофлоры: кишечной палочки с гемолитической активностью и золотистого стафилококка, что расценивается как дисбактериоз кишечника.

С.В. Бельмер и А.И. Хавкина [21] отмечают, что незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно нарушение естественного вскармливания, способны вызывать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника.

Нормальная микрофлора кишечника наряду с обеспечением гармоничного роста и развития организма ребенка участвует в развитии и становлении органов иммунной системы [15].

Сопоставляя изначальную массу тела новорожденных с ВРВГН с массой ребенка перед хейло- и уранопластикой, можно отметить ее отставание (табл. 1).

 Одновременно по отношению к исходной, в 5 и 8 раз соответственно, увеличивается доля больных детей со средней и низкой степенью физического развития, т.е. гипотрофичных детей. При сравнении изначальной массы тела здоровых детей и в динамике через 6-8 мес после рождения не выявлено существенных различий (р>0,05) (табл. 2).

Раннее нарушение микроэкологии кишечника вследствие искусственного вскармливания отражается на развитии и функционировании иммунной системы.

Исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета у детей с ВРВГН до хейлопластики (см. табл. 2) показало нарушение Т-клеточного звена иммунитета, развитие вторичного иммунодефицита.

Доля В-лимфоцитов по сравнению с нормой уменьшается до 11,8±0,9 против 19,8±1,0 (р<0,001). Эти, по-видимому, взаимосвязанные дисбалансированные сдвиги происходят при почти 2-кратном (по отношению к норме) повышении фагоцитарной активности нейтрофилов.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgG и IgM у обследуемых больных детей повышается в 2 раза, а содержание IgA - в 5 раза по сравнению с нормой. Увеличение концентрации IgG и IgM отражает направленность гуморального иммунитета: усиленное антителообразование вследствие антигенной стимуляции на фоне отсутствия материнских антител. У детей с врожденной патологией аналогичные отклонения в клеточном и гуморальном звене иммунитета нами установлены и после хейлопластики в обеих возрастных группах (табл. 3).

Сопоставляя результаты микробиологических и иммунологических исследований у детей с ВРВГН до и после хейлопластики в 2 возрастных группах, можно отметить, что соответственно дисбиотическим нарушениям в кишечной микробиоте развиваются дискординированные сдвиги клеточного и гуморального звеньев иммунитета, которые снижают иммунобиологическую реактивность макроорганизма и обусловливают частую подверженность различным соматическим заболеваниям [3, 19, 22, 23].

Анализ феррокинетических показателей у детей с ВРВГН (рис. 4), в отличие от здоровых, показывает, что обмен железа у больных детей характеризуется выраженной гипоферремией: отмечается снижение уровня сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина. Также остаются сниженными запасы железа - в 2-2,5 раза ниже, чем у здоровых детей, что указывает на выраженный железодефицитный характер эритропоэза у этих детей. У детей с ВРВГН после хейлопластики в двух возрастных группах (рис. 5, 6), как и в первой (до хейлопластики), в отличие от нормы, также наблюдается гипоферремия, характеризующаяся низким содержанием сывороточного железа, коэффициентом насыщения трансферрина и ферритина.

У детей с ВРВГН нарушение важных рефлекторных актов сосания и глотания способствует раннему переходу на искусственное вскармливание. Наряду с дисбиотическими нарушениями в кишечной микробиоте и в иммунной системе оно в конечном итоге вызывает отклонения и в важных физиологических и биохимических процессах, в частности в процессах метаболизма железа, что в свою очередь ведет к развитию железодефицитного состояния у этих детей. Вследствие этого больные дети с ВРВГН по отношению к здоровым в 3-4 раза чаще подвержены различным интеркуррентным заболеваниям (табл. 4).

Для обеспечения нормального физического развития организма ребенка, роста и развития верхней челюсти у детей с ВРВГН нами разработан алгоритм ранней комплексной подготовки (рис. 7) детей к хейло- и уранопластике, который заключается в изготовлении преформирующей пластики с носовым стентом и назначением пробиотиков после выписки из родильного комплекса. Успешность проведения ортопедического лечения (хейло- и уранопластики) у новорожденных и в первый год жизни гарантируется при оптимальных условиях формирования важнейших функциональных систем организма (пищеварительно-всасывательной и иммунной), а также от их интеграции и гомеостаза внутренней среды. Согласно современным представлениям, пищеварение и всасывание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), особенно на первом году жизни, оказывает прямое воздействие на становление других важных функциональных систем, гомеостаз и адаптацию [4, 14, 24]. Если исходить из представления об иммуногенном, морфогенном влиянии нормофлоры, у новорожденных она также обеспечивает симбионтное пищеварение, когда уровень собственных ферментов, участвующих в полостном и мембранном пищеварении, крайне низок [21].

Из рис. 7 следует, что у детей с ВРВГН после биокоррекции пробиотиками установлено увеличение количества бифидобактерий, которое достигло значений здоровых детей (р>0,05).

Количество лактобактерий у детей с ВРВГН после коррекции и у их здоровых сверстников достоверно не различалось, хотя у больных детей без биокоррекции их в 2 раза меньше, чем у здоровых. Одновременно у детей с ВРВГН после биокоррекции на 40% возрастает частота высеваемости лактобактерий  по сравнению с детьми без биокоррекции (р<0,001).

Содержание кишечный палочки с нормальной ферментативной активностью у детей с ВРВГН после биокоррекции не отличается от показателей у здоровых детей (р<0,05).

Количественное содержания бактероидов и энтерококков после коррекции пробиотиками достоверно не отличалось (р>0,05) от показателей здоровых детей.

Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о положительном влиянии пробиотиков на становление кишечной микробиоты у детей с ВРВГН.

У детей с ВРВГН недоразвита иммунная система, как и другие органы. Генетически детерминированное развитие и становление иммунной системы, слизистой кишечника и других органов у детей происходит при наличии нормальной кишечной микробиоты и естественном грудном вскармливании. Много литературных данных свидетельствует о взаимосвязи микрофлоры ЖКТ и иммунной системы [21].

Прием пробиотиков до хейлопластики (табл. 5) способствовал повышению количество лимфоцитов на 26% (р<0,01) по отношению к показателям детей, не принимавших пробиотики. После биокоррекции количество В-лимфоцитов увеличивается на 53% (р<0,01) по отношению к значениям детей с ВРВГН без биокоррекции и приближается к показателям у здоровых детей (р>0,05).

Коррекция кишечной микрофлоры пробиотиками у детей с ВРВГН по отношению к группе без коррекции приводит к снижению концентрации сывороточного IgG. Аналогичные изменения наблюдаются и в концентрациях сывороточных IgA и IgM после биокоррекции с первых дней жизни.

Таким образом, ранняя биокоррекция пробиотиками в дооперационном периоде у детей с ВРВГН в возрасте до 6-8 мес способствует правильному развитию и становлению клеточного и гуморального звена иммунитета.

Начиная со 2-го месяца идет его интенсивное расходование на рост тканей, клеток и увеличение объема крови. В результате этого депонированное организмом ребенка железо к 5-му месяцу исчезает полностью, а процесс пополнения запасов железа в организме у новорожденных страдает. Доля абсорбируемого железа из ЖКТ составляет ~30% [11]. Ввиду того что процессы всасывания железа из ЖКТ напрямую связаны с состоянием кишечной микрофлоры [25], его ранняя биокоррекция положительно отражается на содержании железа в организме.

Как следует из рис. 8, у детей с ВРВГН после приема пробиотиков в течение 6-8 мес до хейлопластики увеличивается содержание сывороточного железы по отношению к больным без коррекции, как среди мальчиков, так и среди девочек (р<0,05), и приближается к показателям здоровых детей (р>0,05). Коррекция пробиотиками способствует повышению коэффициента насыщения трансферрина железом у детей обоих полов. Прием пробиотиков способствует повышению в 2 раза запасов депонированного железа - сывороточного ферритина и уровня гемоглобина у детей с ВРВГН.

Таким образом, ранний прием пробиотиков в сочетании с ортопедическим лечением способствует повышению уровня сывороточного железа, трансферрина и ферритина, предупреждая развитие анемии у детей с этой патологией.

Ранний прием пробиотиков у детей с ВРВГН клинически характеризуется правильным физическим развитием. В результате биокоррекции пробиотиками по отношению к группе без коррекции в 4 раза выросла доля детей со средними и выше средних показателями физического развития (табл. 6). Аналогичные изменения наблюдаются и в группе детей с высокими показателем физического развития (р<0,001). После биокоррекции пробиотиками по отношению к группе без коррекции резко уменьшается количество детей с низкой массой тела (гипотрофичных), которое соответственно составляет 48,4±6,3 и 2,2±1,47% (р<0,001).

Наряду с другими показателями у детей с ВРВГН, получавших пробиотики, снижается частота сопутствующих заболеваний. Заболевания верхних дыхательных путей у детей с ВРВГН после биокоррекции уменьшились в 3 раза по сравнению с детьми, не получавшими пробиотики (р<0,001). После биокоррекции анемия выявлена у 17,8±4,0% детей, что в 2,5 раза меньше, чем у больных, не получавших пробиотики (р<0,001). Прием пробиотиков способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника, предупреждает развитие экссудативного диатеза, рахита и гипотрофии.

После биокоррекции пробиотиками хейлопластика в грудном возрасте проведена у 80,0±7,1%, а в ясельном - лишь у 20,0±4,2% больных, в то время как в группе больных без биокоррекции эти показатели - 16,0±3,8 и 62,0±6,5%. Среди детей с ВРВГН, которым не проводилась биокоррекция пробиотиками, число послеоперационных осложнении составило 17,0±3,8%, а в группе с биокоррекцией - 5,5±2,3% (р<0,01).

На основании полученных результатов нами разработан алгоритм комплексной подготовки и лечения детей с ВРВГН на этапах их хирургического лечения (рис. 9).

Заключение

Таким образом, ранняя (с первых дней жизни) коррекция пробиотиками (препараты бифидо- и лактобактерий) нарушений кишечного микробиоценоза у детей с ВРВГН способствует нормализации состава кишечной микрофлоры, показателей клеточного и гуморального иммунитета, обмена железа, физического развития, снижению частоты сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнении, их ранней реабилитации.

Литература

1.     Азимов М. Оптимизация заживления ран при пластик врожденных дефектов нёба у детей бактериальным лизатами : дис. - канд. мед. наук. Ташкент, 2007. 128 с.

2.     Юлдашев А.Ю., Нишанова А.А., Юлдашев А.А. Регуляция гомеостаза в тонкой кишке и механизмы развития полиорганный недостаточности при ее нарушении // Медицинский журнал Узбекистана. 2009. № 1. С. 66-69.

3.     Муртазаев С.М. Ранняя комплексная предоперационная подготовка и лечения детей с врожденной сквозной расщелиной верхней губы и нёба на этапах реабилитиции : дис. - д-ра мед. наук. Ташкент, 2010.

4.     Махкамов Э.У. Раннее лечение детей с врожденный расщелиной верхней губы и нёба : дис. - д-ра мед. наук. Москва, 1981. 221 с.

5.     Минисаев Д.А., Саркисова С.М., Плотников Т.Н. Сопутствующие заболевания у детей с врожденный расщелиной губы и нёба // Медицинский журнал Узбекистана. 1980. № 9. С. 74-76.

6.     Муртазаев С.М., Юлдашев А.Ю. и др. Влияние эубиотиков на состояние кишечной микрофлоры и показатели иммунной системы у детей с врожденной расщелиной губы и нёба // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2003. Т. 82, № 2. С. 118-119.

7.     Нагирный Я.П. Значения факторы резистентности организма в прогнозировании послеоперацианных осложнений при хирургическом лечении детей с врожденной расщелиной губы и нёба : дис. - канд. мед. наук. Москва, 1990. 163 с.

8.     Goodacre R. Metabolomics of a super organism // J. Nutr. 2007. Vol. 137, suppl. 1. P. S259-S266.

9.     Муртазаев С.М. Влияние врожденной расщелины губы и нёба на микробиоценоз кишечника и развитие ребенка // Среднеазиатский научно-практический журнал "Stomatologiya". 2009. № 1-2. С. 81-84.

10. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П. Дисбактериозы кишечника причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов : пособие для врачей и студентов. Москва, 1999. 45 с.

11. Бугланов А.А., Аверьянова А.А. Экспресс-метод определения концентрации трансферона в сыворотке крови человека // Лабораторное дело. 1985. № 9. С. 691-693.

12. Бугланов А.А., Казакбаева Х.М., Салихов Т.А. Твердофазный иммуноферментный метод определения концентрации ферритина в сыворотке крови человека // Гематология и трансфузиология. 1988. № 5. С. 53-54.

13. Усманов А.Т. Этапное хирургическое лечения врожденных сквозных расщелин верхней губы и нёба : дис. - канд. мед. наук. Ташкент, 2001. 126 с.

14. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержания здоровья человека // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 1. С. 61-65.

15. Lyte M. The microbial organ in the gut as a driver of homeostasis and disease // Med. Hypotheses. 2010. Vol. 74, N 4. P. 634-638. DOI: https://doi.org/10:1016/J.mehy 2009.10.025  

16. Beida-Ferre P., Alcarar L.D., Gabrera-Rubio R. et al. The oral metagenome in health and disease // SME J. 2011. Vol. 6, N 1. P. 46-56. DOI: https://doi.org/10.1038/ismej.2011.85  

17. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Hamady M. The human microbiome project // Nature. 2007. Vol. 449, N 7164. P. 804-810. DOI: https://doi.org/10.1038/nature06244  

18. Clarke G., Stilling R.M., Kennedy P.J. et al Minireview. Gut microbiota: the neglected endocrine organ // Mol. Endocrinol. 2014. Vol. 28, N 8. P. 1221-1238. DOI: https://doi.org/10.12.10/me2014-1108   

19. Payne M.S., Bayatibojakhi S. Exploring preterm birth as a polymicrobial disease: an overview of the uterine microbiome // Front. Immunol. 2014. Vol. 5. P. 595. DOI: https://doi.org/103389/simmn.2014.00595  

20. Анурова А.Е., Елизарова В.М., Щеголева В.Д. Клинические параллели стоматологического здоровья ребенка с врожденный расщелиной губы и нёба и его матери // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения : материалы 3-й Всероссийской научной конференции. Москва, 2009. С. 22-24.

21. Бельмер С.В., Хавкина А.И. Практическое руководство по детским болезням. Москва, 2003. С. 198-201.

22. Kau A.L., Ahern P.P., Griffin N.N. et al. Human nutrition the gut microbiome and the immune system // Nature. 2011. Vol. 474, N 7351. P. 327-336. DOI: https://doi.org/10.1038/nature10213  

23. Муртазаев С.М., Юлдашев А.Ю. Способ профилактики пред- и послеоперационных осложнений у детей с врожденный расщелиной губы и нёба. Патент Республики Узбекистан. Х.П.К. МКИ 6А61 К35/74 от 15.01.1997.

24. Луфт В.М. Теоретическая и прикладная трофология колонопроктологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. Т. 14, № 4. С. 13-16.

25. Каримова Г.Э. Обоснования способа профилактики и лечения железодефицитной анемии у беременных с помощью эубиотиков : дис. - канд. мед. наук. Ташкент, 1999.

26. Гариб Ф.Ю., Залялиева М.В. Нормативные материалы по содержанию отдельных субпопуляции лимфоцитов в периферической крови человека в возрастном аспекте : методические рекомендации. Ташкент, 1992. 9 с.

27. Бондаренко В.М., Грачева Н.И., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника у взрослых. Москва : Медицина, 2003. 206 с.

28. Коротько Г.Ф. Физиология системы пищеварения. Краснодар, 2009.

29. Макарова С.Г., Броева М.И. Влияние различных факторов на ранние этапы формирования кишечной микробиоты // Педиатрическая фармакология. 2016. Т. 13, № 3. С. 270-282. DOI: https://doi.org/10.15690/pf.v13i3.1577