Хирургическое лечение пациентов с метастазами в кости

• Бухаров А.В.
• Державин В.А.
• Ядрина А.В.
• Ерин Дмитрий Алексеевич
• Елхов Д.О.
• Алиев М.Д.
• Каприн Андрей Дмитриевич

Резюме

Метастатическое поражение костей - одна из важных проблем современной онкологии. У большинства пациентов с метастатическим поражением скелета хирургические вмешательства направлены на паллиативное лечение, однако в отдельных случаях, при солитарным метастатическом поражении, могут быть рассмотрены радикальные резекции с реконструктивно-пластическим компонентом, а прогноз предполагаемой продолжительности жизни, связанный с гистологической структурой злокачественной опухоли, является основным и решающим фактором при определении подходящего типа хирургического лечения.

Цель исследования - оценка результатов хирургического лечения пациентов с метастазами злокачественных опухолей в кости.

Материал и методы. Представлен анализ лечения 715 пациентов, которым выполнено хирургическое лечение по поводу метастатического поражения костей. Наиболее часто хирургические вмешательство выполнялось на позвоночнике - 48,5%, при метастазах в длинные кости - 35% операций, кости таза - 11% вмешательств и в грудную стенку - 5,5% операций.

Результаты. Медиана выживаемости составила 14 мес. Улучшение качества жизни по шкале Karnofski и EGOG после операции было отмечено у большинства - 633 (88,5%) больных. Послеоперационные осложнения были выявлены у 36 (5%) больных. Из них большинство инфекционного характера 21 (3%). Тактические ошибки в выборе объема хирургического лечения выявлены у 49 (7%) пациентов и связаны с неверной оценкой продолжительности жизни онкологических больных.

Заключение. Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении различных отделов скелета и благоприятном онкологическом прогнозе позволяет улучшить качество жизни больного и при солитарном поражении продлить его жизнь. Разработка новой программы выработки тактики лечения, основанной на прогнозе продолжительности жизни пациента и алгоритмах хирургического лечения, позволит сократить вероятность ошибки в выборе метода онкоортопедического пособия и увеличить эффективность лечения.

Ключевые слова:хирургическое лечение; метастазы в грудную стенку; онкологический прогноз

Лечение новообразований костей скелета является актуальным и сложным направлением клинической онкологии. По данным крупнейших клиник мира, стандартизированные показатели частоты заболеваемости первичными опухолями костной системы составляют всего 1,1-3,9 на 100 000 населения. Однако к наиболее часто встречающимся опухолям костей относятся метастатические, они занимают 96% всех новообразований костной системы и выявляются у 70% онкологических пациентов [1-3].

Метастатическое поражение костей не только негативно влияет на ожидаемую продолжительность жизни онкологических пациентов, но и существенно снижает ее качество в связи с возникновением осложнений, таких как болевой синдром и патологические переломы [4-6].

У большинства пациентов с метастатическим поражением скелета хирургические вмешательства направлены на паллиативное лечение, однако в отдельных случаях, при солитарным метастатическом поражении, могут быть рассмотрены радикальные резекции с реконструктивно-пластическим компонентом [5, 7, 8].

В настоящее время хирургический арсенал при лечении больных с метастазами в кости достаточно велик и включает такие оперативные вмешательства, как различные виды остеосинтеза (интрамедуллярный, накостный, чрескостный и внеочаговый), эндопротезирование, кюретаж опухоли с пластикой, остеосинтез с использованием костного цемента, аппараты наружной фиксации и другие методы онкоортопедической хирургии [9, 10]. Основными и наиболее часто применяемыми методиками в лечении метастазов в длинные кости являются эндопротезирование и интрамедуллярный остеосинтез. При метастазах в позвоночник выполняют декомпрессивно-стабилизирующие операции, вертебропластику и корпор- или вертебрэктомию с эндопротезированием. При поражении различных отделов скелета адекватное онкоортопедическое пособие позволяет улучшить качество жизни больного и проводить впоследствии специализированную терапию (химиотерапия, таргетная терапия, лучевая терапия и т.д.) в комфортных для пациента условиях [11, 12].

Прогноз предполагаемой продолжительности жизни, связанный с гистологической структурой злокачественной опухоли, является основным и решающим фактором при определении подходящего типа хирургического лечения при метастатическом поражении костей; чем благоприятнее прогноз, тем более агрессивная хирургическая тактика необходима [13-17].

Тактика хирургического лечения вырабатывалась на общедисциплинарном консилиуме с участием онкоортопеда, химиотерапевта и радиолога исходя из ожидаемой продолжительности жизни больного и распространенности опухолевого процесса. Для определения предполагаемой продолжительности жизни нами использовались шкалы прогноза (Tomita K, Tokuhashi, Bauer, Katagiri).

Материал и методы

Настоящее исследование основано на анализе результатов диагностики и хирургического лечения 715 пациентов с осложненным течением метастатического поражения костей, находившихся в отделении онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2006 по 2020 г.

В исследование включены пациенты, получившие хирургическое лечение по поводу метастатического поражения костей, осложненного патологическим переломом или угрозой его возникновения, компрессией спинного мозга и/или выраженным болевым синдромом, обусловленным опухолевыми изменениями в скелете. Исключения составили больные с метастатическим поражением костей черепа, кистей и стоп.

Всего выполнено 780 хирургических вмешательств: у 230 (32%) мужчин и 485 (68%) женщин. Средний возраст больных составил 57 лет (от 25 до 73 лет).

С жалобами на болевой синдром различной степени выраженности обратились в клинику большинство пациентов - 690 (96,5%), и только 25 (3,5%) больных не отмечали наличие боли в области метастатического очага кости.

В табл. 1 представлено распределение пациентов в зависимости от морфологической структуры первичной опухоли.

Как видно из табл. 1, чаще всего хирургическое вмешательство выполнялись у пациентов с метастазами в кости рака молочной железы - 307 (43%), рака почки - 85 (12%) и легкого - 40 (6%). У 32 (5%) больных были метастазы в скелет рака без первично выявленного очага и по 31 (4%) больному было в группах с метастазами рака предстательной и щитовидной желез.  У 30 (4%) пациентов имелось лимфопролиферативное заболевание с поражением костей, при этом наиболее часто имелась миеломная болезнь. Метастазы таких онкологических заболеваний, как колоректальный рак, рак пищевода и желудка, области головы и шеи, сарком костей и мягких тканей, меланомы кожи и рак мочевого пузыря, наблюдались у 2,5-3,5% пациентов. У 13 (2%) больных имелся гепатоцеллюлярный рак или рак желчного пузыря, по 8 (1%) пациентов было в группах с метастазами рака шейки матки, эндометрия и яичников.

Из табл. 2 следует, что наиболее часто хирургические вмешательства по поводу осложненного течения метастатического процесса в костях выполнялись на позвоночнике, что составило 48,5% всех операций. Это, вероятнее всего, связано с наиболее частым его метастатическим поражением в сравнении с другими отделами скелета. На 2-м месте по частоте хирургического лечения стояли длинные кости - 247 (35%) операций, на 3-м - кости таза [81 (11%) вмешательство], на грудной стенке выполнено 40 (5,5%) операций.

В группе пациентов с метастатическим поражением длинных костей (247 больных) наиболее часто хирургическое вмешательство выполнялось на костях нижней конечности - 179 (72%) пациентов и реже на костях верхних конечностей - 68 (28%) больных. При этом наиболее часто поражалась бедренная кость - 149 пациентов и плечевая кость - 63 больных соответственно (табл. 3).

Большее количество хирургических вмешательств на костях нижних конечностях связано не только с их более частым метастатическим поражением, но и с тем, что патологические переломы костей нижних конечностей, в отличие от верхних, оказывают значительное влияние на подвижность пациента. Поэтому хирургическое лечение при угрозе и/или наличии патологического перелома длинных костей нижних конечностей более предпочтительно.

Из 247 пациентов с метастатическим поражением длинных костей у 145 уже имелся патологический перелом кости, в то время как у 102 пациентов отмечалась угроза патологического перелома.

Степень угрозы патологического перелома оценивали по шкале Mirels. Менее 7 баллов было у незначительного количества пациентов - 12 (12%), в то время как у большинства больных - 90 (88%) степень угрозы патологического перелома была высокой, что соответствовало ≥8 баллам по шкале Mirels.

В группе пациентов с метастатическим поражением позвоночного столба (347 больных) наиболее часто хирургическое вмешательство выполнялось на грудном уровне - у 199 (57%) пациентов, на поясничном отделе позвоночника - у 101 (29%), на крестцовом отделе - у 35 (10%) и у 12 (4%) больных на шейном уровне.

Степень неврологического дефицита оценивалась по шкале Frenkel.

Из табл. 4 следует, что неврологические нарушения были у 192 (55%) пациентов из 347 с метастатическим поражением позвоночника. При этом у 19 (5%) больных на момент операции имелась параплегия нижних конечностей продолжительностью до 7 сут, у 71 (20%) - симптомы выраженного парапареза и у 102 (30%) пациентов умеренный парапарез соответственно.

Из 192 пациентов с неврологическим дефицитом до операции у большинства больных - 148 (77%) - длительность неврологических нарушений составила более 3 дней, из них более 15 дней у 62 (33%) пациентов. Менее 3 сут до операции отрицательная неврологическая симптоматика появилась у 44 (23%) больных.

Для оценки стабильности позвоночника нами использовалась шкала SINS. При анализе из 347 больных с метастатическим поражением позвоночника у 118 (34%) пациентов результат оценки находился в интервале стабильности позвоночного столба (от 0 до 6 баллов), промежуточная стабильность (соответствует от 7 до 12 баллов) выявлена у 174 (50%), а у 55 (16%) больных, соответственно, наблюдалась нестабильность позвоночного столба (до 18 баллов) на момент обращения.

При метастатическом поражении грудной стенки (40 пациентов) хирургическое вмешательство было выполнено у 25 (62%) больных с локализацией в ребрах и у 15 (38%) пациентов с поражением тела и/или рукоятки грудины.

В группе больных с метастатическим поражением костей таза (81 пациент), согласно классификации W. Enneking, наиболее часто хирургическое вмешательство выполнялось при изменениях в 2-й зоне - 60 (75%) больных, у 17 (20%) больных в 1-й зоне и только у 4 (5%) пациентов при поражении 3-й зоны.

Переломы могут возникать в любой области костей таза, но периацетабулярная область (зона 2) наиболее уязвима, в связи с тем что области 1 и 3 - это зоны, которые не несут осевой нагрузки, тогда как периацетабулярная область несет основную нагрузку и обеспечивает сочленение тела с нижней конечностью. Именно поэтому наиболее часто хирургическое лечение метастатического поражения костей таза выполнялось на 2-й зоне.

Результаты

Основной целью хирургического лечения пациентов с метастазами в кости является улучшение качества их жизни путем уменьшения болевого синдрома, стабилизация пораженного костного сегмента и облегчение врачебной и сестринской помощи. Только в случае с солитарным метастатическим поражением хирургическое вмешательство было направлено не только на вышеперечисленные паллиативные цели, но и на радикальную ликвидацию опухолевого очага в надежде на продление жизни больного.

Оценка изменения уровня качества жизни и обезболивающего эффекта после хирургического лечения метастатического поражения костей осуществлялась в различные сроки после операции с учетом локализации опухоли и объема вмешательства.

По шкале Watkins снизили дозу или полностью отказались от приема обезболивающих препаратов после хирургического вмешательства по поводу метастатического поражения костей у 620 (87%) пациентов. У 95 (13%) больных операция не позволила уменьшить прием анальгетиков (табл. 5). Причем 33 (5%) пациента из них до онкоортопедического пособия обезболивающие препараты не принимали.

Полное исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале после хирургического лечения метастатического поражения костей отмечено у 629 (88%) больных (табл. 6). Интенсивность болей не изменилась у 86 (12%) пациентов. При этом у 25 (3,5%) пациентов до операции болевого синдрома не было.

Улучшение качества жизни по шкале Карновского и ECOG после операции было отмечено у 633 (88,5%) больных, а у 82 (11,5%) качество жизни не изменилось. Причем у 44 (6%) больных качество жизни до операции существенно не страдало - было в пределах 90-100% (табл. 7).

Послеоперационные осложнения были выявлены у 36 (5%) больных, из них большинство - инфекционного характера, у 21 (3%) пациента. Тактические ошибки в выборе объема хирургического лечения выявлены у 49 (7%) пациентов и связаны с неверной оценкой продолжительности жизни онкологических больных. Так, выполнение обширных хирургических вмешательств (вертебрэктомия с эндопротезированием, резекция костей таза с реконструкцией и т.д.) больным с метастазами в кости с плохим онкологическим прогнозом нецелесообразно, им необходимы исключительно паллиативные операции (вертебропластика, остеосинтез и т.д.). При ожидаемой продолжительности жизни более 1 года онкоортопедическое вмешательство при метастазах должно склониться в сторону максимально радикального объема.

Паллиативное хирургическое лечение пациентов с метастатическим поражением костей не направлено на увеличение продолжительности жизни и значимо на нее не влияет, в то время как радикальное удаление солитарного метастаза в кости может привести к продлению жизни больного. В нашем исследовании выпонена оценка выживаемости после онкоортопедического пособия всем пациентам (715 больных). Результаты представлены в табл. 8.

Из табл. 8 следует, что часть больных - 443 (62%) умерли в течение 1 года после онкоортопедического пособия, при этом только 168 (23%) из них в течение первых 6 мес. Продолжительность жизни 176 (25%) пациентов составила от 1 года до 2 лет. Более 2 лет жили 96 (13%) больных, из них от 2 до 3 лет - 74 (10%), 3 года и более - 22 (3%) больных.

Заключение

Благодаря достижениям современных методов лечения онкологических заболеваний мы видим общее увеличение продолжительности жизни онкологических больных, а следовательно, увеличение количества пациентов с костными метастазами. Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении различных отделов скелета позволяет улучшить качество жизни больного и проводить впоследствии специальную терапию в комфортных для пациента и медицинского персонала условиях. При этом онкоортопедическое пособие, выполняемое пациентам с диссеминированной формой опухолевого процесса как этап комбинированного лечения не должно сопровождаться долгим реабилитационным периодом, позволяя начать специальное лечение (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) в кратчайшие сроки, для этого необходимо использовать все современные достижения хирургической науки и имплантологии.

Увеличение объема хирургического пособия при метастатическом поражении костей необходимо соотносить с ожидаемой продолжительностью жизни и рисками увеличения количества осложнений, а также более длительным реабилитационным периодом.

Прогноз предполагаемой продолжительности жизни, связанный с гистологической структурой злокачественной опухоли, является основным и решающим фактором при определении подходящего типа хирургического лечения при метастатическом поражении костей; чем благоприятнее прогноз, тем более агрессивная хирургическая тактика необходима.

Тактика хирургического лечения вырабатывалась нами на междисциплинарном консилиуме с использованием современных шкал прогноза, что, однако, не позволило у 49 (7%) пациентов избежать тактических ошибок. Разработка новой программы выработки тактики лечения, основанной на прогнозе продолжительности жизни пациента и алгоритмах хирургического лечения, по нашему мнению, позволит сократить вероятность ошибки в выборе метода онкоортопедического пособия и увеличить эффективность лечения.

Литература

1.     Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, 2020. 239 с. : ил. ISBN 978-5-85502-255-1.

2.     Ratasvuori M., Wedin R., Keller J., Nottrott M., Zaikova O., Bergh P. et al. Insight opinion to surgically treated metastatic bone disease: Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastasis Registry report of 1195 operated skeletal metastasis // Surg. Oncol. 2013. Vol. 22. P. 132-138. DOI: https://doi.org/10.1016/j.suronc.2013.02.008  

3.     Wang F., Zhang H., Yang L., Yang X.G., Zhang H.R., Li J.K. et al. Epidemiological characteristics of 1196 patients with spinal metastases: a retrospective study // Orthop. Surg. 2019. Vol. 11, N 6. P. 1048-1053.

4.     Алиев М.Д. Онкоортопедия вчера, сегодня, завтра // Вестник онкологического общества. 2013. № 5 (598). С. 3-4.

5.     Бухаров А.В., Державин В.А., Ерин Д.А., Ядрина А.В., Алиев М.Д. Хирургическое лечение метастатического поражения костей таза // Современная онкология. 2020. № 22. С. 72-76.

6.     Lun D.X., Xu L.N., Wang F., Yang X.G., Yu X.C., Zhang G.C. et al.  Prognostic differences in patients with solitary and multiple spinal metastases // Orthop. Surg. 2019. Vol. 11, N 3. P. 443-450.

7.     Bauer H.C. Controversies in the surgical management of skeletal metastases // J. Bone Joint Surg. Br. 2005. Vol. 87. P. 608-617.

8.     Forsberg J.A., Eberhardt J., Boland P.J., Wedin R., Healey J.H. Estimating survival in patients with operable skeletal metastases: an application of a Bayesian belief network // PLoS One. 2011. Vol. 6. Article ID e19956.

9.     Katagiri H., Okada R., Takagi T. et al. New prognostic factors and scoring system for patients with skeletal metastasis // Cancer Med. 2014. Vol. 3. P. 1359-1367.

10. Kosmin M., Padhani A.R., Gogbashian A., Woolf D., Ah-See M.L., Ostler P. et al. Comparison of whole-body MRI, CT, and bone scintigraphy for response evaluation of cancer therapeutics in metastatic breast cancer to bone // Radiology. 2020. Vol. 297, N 3. P. 622-629.

11. Ehne J., Tsagozis P. Current concepts in the surgical treatment of skeletal metastases // World J. Orthop. 2020. Vol. 11, N 7. P. 319-327.

12. Ryan C., Stoltzfus K.C., Horn S., Chen H., Louie A.V., Lehrer E.J. et al. Epidemiology of bone metastases // Bone. 2022. Vol. 158. Article ID 115783.

13. Бухаров А.В, Алиев М.Д., Державин В.А., Ядрина А.В. Стратегия персонализированного хирургического лечения онкологических больных с метастазами в костях // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. 2020. Т.9, № 3. С. 61-65.

14. Hernandez R.K., Wade S.W., Reich A., Pirolli M., Liede A., Lyman G.H. Incidence of bone metastases in patients with solid tumors: analysis of oncology electronic medical records in the United States // BMC Cancer. 2018. Vol. 18, N 1. P. 44.

15. Liu D., Wu J., Lin C., Andriani L., Ding S., Shen K. et al. Breast subtypes and prognosis of breast cancer patients with initial bone metastasis: a population-based study // Front. Oncol. 2020. Vol. 10. Article ID 580112.

16. Mandal C.C. Osteolytic metastasis in breast cancer: effective prevention strategies // Expert Rev. Anticancer Ther. 2020. Vol. 20, N 9. P. 797-811.

17. Wang D., Bai Y., Huo Y., Ma C.  FDG PET predicts the effects of (131)I and prognosis for patients with bone metastases from differentiated thyroid carcinoma // Cancer Manag. Res. 2020. Vol. 12. P. 13 223-13 232.