Использование баллонных кардиологических катетеров в детской урологии при обструкции пузырно-мочеточникового сегмента

Резюме

Цель - определить возможность использования баллонных катетеров, применяемых в кардиохирургии при проведении баллонной дилатации высокого давления (БДВД) для лечения обструкции пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) у детей.

Материал и методы. С 2019 по 2021 г. 27 мальчикам и 24 девочкам с диагнозом "первичный обструктивный мегауретер" выполнена БДВД ПМС. Средний возраст на момент оперативного вмешательства - 19 мес. Период наблюдения за пациентами составил 1 год. Пациенты при анализе данных были разделены по возрасту на 2 группы: от 1 мес до 1 года, от 1 года до 4 лет.

Результаты. Как показали наши исследования, в качестве критериев эффективности лечения можно использовать протяженность стенозированного участка мочеточника, диаметр стеноза и его площадь, определяемые в процессе выполнения БДВД на основании прицельной ретроградной пиелографии. Общая эффективность лечения первичного обструктивного мегауретера с помощью метода БДВД ПМС составила 84%. В 1-й возрастной группе (от 1 мес до 1 года) установлена эффективность 93%, во 2-й (от 1 года до 4 лет) - 75%. Положительные результаты лечения получены при протяженности стенозированного участка до 1,8 мм, диаметре стеноза >0,6 мм и площади стеноза <96,6%. При площади стеноза >99% успех от баллонной дилатации не достигнут.

Заключение. Использование баллонных катетеров оправдало себя в траслюминарном способе лечения обструктивного мегауретера у детей младшей возрастной группы. Эффективность предложенного нами метода лечения составила 84%. При выполнении БДВД мы также рекомендуем выполнять высокочастотную прицельную пиелографию для оценки характеристик стеноза - это определяет показания к использованию метода БДВД и повышает его результативность.

Ключевые слова:баллонный катетер; обструкция мочевого тракта; баллонная дилатация; мегауретер

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Зоркин А.Б., Галузинская А.Т., Петров Е.И., Филинов И.В. Использование баллонных кардиологических катетеров в детской урологии при обструкции пузырно-мочеточникового сегмента // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 108-113. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-108-113

По распространенности среди всех эмбрио- и фетопатий аномалии развития органов мочевой системы у детей занимают ведущее (>40%) место [1, 2]. От 42 до 54% пороков мочевой системы составляют пороки развития пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС). Одним из наиболее частых видов обструктивных уропатий является мегауретер. По данным Е.И. Юшко (2020), распространенность первичного обструктивного мегауретера (ПОМ) составляет от 1 случая на 3000 новорожденных, S. Sforza и соавт. - до 1:10 000 (2020).

Мегауретер - врожденная аномалия мочевых путей, характеризующаяся расширением мочеточника и коллекторной системы почки вследствие нарушения оттока мочи в дистальном отделе мочеточника. Данная патология сопровождается инфекционными осложнениями в связи с нарушением пассажа мочи, повышением давления в почечной лоханке, что быстро приводит к развитию необратимого повреждения паренхимы и хронической болезни почек [3, 4].

Мегауретер считается одним из самых непредсказуемых заболеваний [5] в связи с большим количеством осложнений и неблагоприятных исходов хирургического лечения [6, 7]. Целью хирургического вмешательства является восстановление проходимости ПМС с сохранением антирефлюксного механизма. Один из известных хирургических способов лечения - реимплантация мочеточника в мочевой пузырь. В настоящий момент существует множество методик, как открытых, так и эндовидеохирургических [8, 9]. A. Smith и соавт. в 1982 г. разработали мочеточниковый стент, а в настоящий момент достаточно часто применяется малоинвазивное эндоскопическое лечение в объеме стентирования ПМС [10].

Относительно новый метод лечения мегауретера - эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления (БДВД) ПМС [6, 11, 12]. Данная методика была предложена в 1998 г. Angulo и соавт. [9]. Эта малоинвазивная методика позволяет избежать травматизации мочевого пузыря, его нервного пучка и сосудов дистального отдела мочеточника [13-15]. По данным литературы, отсутствуют подробные характеристики применения данного метода, его эффективности и выбора баллонных катетеров [4, 8, 16-18].

Цель - оценить эффективность метода БДВД для лечения обструкции ПМС у детей с использованием кардиологических баллонных катетеров.

Материал и методы

Критерии включения: возраст пациентов от 1 мес до 4 лет, подтвержденный диагноз мегауретера по данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек, экскреторной урографии и/или диуретической ренограммы MAG-3 [19, 20]. Из исследования исключали детей с двусторонним поражением ПМС, эктопией или дивертикулом устья мочеточника, наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также пациентов, у которых невозможно было пройти проводником стенозированное устье мочеточника.

С 2019 по 2021 г. 27 мальчикам и 24 девочкам с диагнозом ПОМ выполнена БДВД ПМС. Средний возраст на момент оперативного вмешательства составил 19 мес. Период наблюдения за пациентами составил 1 год. По возрасту пациенты были разделены на 2 группы: от 1 мес до 1 года, от 1 года до 4 лет [7].

Для выполнения баллонной дилатации использовались катетеры с номинальным диаметром от 0,36 до 4,0 мм и длиной от 15 до 30 мм. Пациентам выполняли прицельную ретроградную пиелографию [21-23] с помощью программы Dinamic Angio (15-30 кадров в секунду) и рентгенографии (до 3 снимков за процедуру на установке GE innova). Параметры зоны стеноза: протяженность, его диаметр и площадь оценивали до и после выполнения баллонной дилатации сегмента. Всем детям в послеоперационном периоде проводили низкое стентирование J-стентом сроком на 1,5 мес. Результаты лечения оценивали по данным УЗИ и диуретической ренограммы MAG-3 через 6 и 12 мес после процедуры. Положительным результатом мы считали уменьшение размеров лоханки и диаметра мочеточника и улучшение пассажа радиофармпрепарата по данным радионуклидной диагностики.

 Техника выполнения вмешательства

Под общим обезболиванием и с соответствующей антибиотикопрофилактикой (амоксициллин/клавулановая кислота) проводилась цистоскопия с помощью цистоскопа Storz 9,5 FG с рабочим каналом 5F [1]. Перед баллонной дилатацией выполняли прицельную высокочастотную ретроградную пиелографию с контрастом через мочеточниковый катетер 3 FG (рис. 1). Далее через цистоскоп проводился гидрофильный проводник 0,014 или 0,018 дюйма либо другой проводник соответствующего баллона в пузырно-мочеточниковое соустье и по проводнику заводился баллон (рис. 2). Затем с помощью инсуффлятора нагнетали атмосферное давление под визуальным и рентгеноскопическим контролем до 8-12 атм (рис. 3). Время растяжения баллона зависело от эффекта дилатации. Успешной дилатация считалась, когда зона стеноза, напоминающая "песочные часы", полностью расправлялась (рис. 4), инсталляция баллона составляла до 30 с, далее уровень атмосферного давления снижали, а потом баллон удаляли из мочеточника.

Вслед за этим в мочеточник устанавливали низкий мочеточниковый J-стент с выводом ретракционных нитей наружу сроком на 1,5 мес. Длина стента зависела от возраста и роста пациента. Так, детям младшей возрастной группы устанавливался стент длиной 5 см, старше 1 года - 10 см.

В процессе проведения процедуры с помощью компьютерной программы определяли параметры протяженности стеноза с точностью до десятых миллиметра, диаметр и его площадь (рис. 5). Соответственно полученным данным проводили подбор баллонных катетеров: по диаметру и протяженности стеноза [16]. В основном использовались катетеры с номинальным диаметром 4,0 мм, длиной 20 и 30 мм.

Средняя продолжительность госпитализации составила 5 сут. Среднее время операции - 30 мин.

В возрастной группе до 1 года протяженность стеноза в среднем составила 1,45 мм, диаметр стеноза - 1,55 мм. У пациентов старше 1 года средние характеристики протяженности стеноза составили 1,5 мм, диаметр - 1,6 мм.

Результаты и обсуждение

Мы определили и изучили основные диагностические показатели приверженности мочеточника к дилатации: протяженность, диаметр и площадь стеноза. Наиболее достоверными прогностическими факторами успешного лечения оказались протяженность стенозированного участка <1,8 мм и площадь стеноза <96,6%, диаметр стеноза >0,6 мм.

Предикторы отрицательного результата применения БДВД: стеноз диаметром <0,6 мм и площадью >99% (см. таблицу). Общая эффективность лечения первичного обструктивного мегауретера с помощью БДВД составила 84%. В первой возрастной группе (от 1 мес до 1 года) установлена эффективность 93%, во второй (от 1 года до 4 лет) - 75%. В одном случае у ребенка 3,5 года БДВД была неэффективной, что потребовало оперативного лечения в объеме реимплантации мочеточника. По нашему мнению, это было связано с протяженностью стеноза >3 мм и площадью стеноза >99%. В 2 случаях возникла мочевая инфекция, что можно связать с наличием у данных пациентов в анамнезе хронического пиелонефрита с полирезистентностью микроорганизмов. У одного ребенка в послеоперационном периоде возникла макрогематурия как результат травмирования слизистой мочеточника. Макрогематурия самостоятельно исчезла на 3-и послеоперационные сутки. Данная ситуация не повлияла на исход лечения, у данного ребенка также получен положительный результат. Учитывая данные литературы о возможности возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса после проведения БДВД ПМС, всем детям на катамнестическом обследовании проводилась микционная цистография, у одного ребенка зафиксирован пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс II степени, ему проведена успешная эндоскопическая коррекция рефлюкса.

Заключение

Таким образом, использование баллонных катетеров, применяемых в кардиохирургии, эффективно и безопасно при траслюминарном способе лечения первичного обструктивного мегауретера у детей до 4 лет. Данный метод обладает высокой результативностью, малым количеством осложнений и может быть предложен для использования в детской урологии.

Литература

1.     Хацевич Т.Н., Михайлов И.О. Эндоскопы : учебное пособие. Новосибирск : СГГА, 2002. С. 2-11.

2.     Fontenot C., O’Leary J.P. Dr. Werner Forssman’s self-experimentation // Am. Surg. 1996. Vol. 62, N 6. P. 514-515.

3.     Casey R.G., Thornhill J.A. Joaquin Maria Albarran Y Dominguez: microbiologist, histologist, and urologist - a lifetime from orphan in Cuba to Nobel nominee // Int. J. Urol. 2006. Vol. 13. P. 1159-1161.

4.     Stehr M., Schäfer F.-M. Primary obstructive megaureter: a domain of conservative treatment // Aktuelle Urol. 2020. Vol. 51, N 2. P. 127-131. DOI: https://doi.org/10.1055/a-1010-3697  Epub 2019 Dec 5.

5.     Khan F., Ahmed K., Lee N., Challacombe B., Khan M.S., Dasgupta P. Management of ureteropelvic junction obstruction in adults // Nat. Rev. Urol. 2014. Vol. 11. P. 629-638.

6.     Osther P.J., Geertsen U., Nielsen H.V. Ureteropelvic junction obstruction and ureteral strictures treated by simple high-pressure balloon dilation // J. Endourol. 1998. Vol. 12. P. 429-431.

7.     Torino G., Collura G., Mele E., Garganese M.C., Capozza N. Severe primary obstructive megaureter in the first year of life: preliminary experience with endoscopic balloon dilation // J. Endourol. 2012. Vol. 26. P. 325-329. URL: https://doi.org/10.1089/end.2011.0399  Epub 2011 Dec 7.

8.     Angerri O., Caffaratti J., Garat J.M, Villavicencio H. Primary obstructive megaureter: initial experience with endoscopic dilatation // J. Endourol. 2007. Vol. 21. P. 999-1004.

9.     Angulo J.M., Arteaga R., Rodriguez Alarcon J., Calvo M.J. Role of retrograde endoscopic dilatation with balloon and derivation using double pig-tail catheter as an initial treatment for vesico-ureteral junction stenosis in children // Cir. Pediatr. 1998. Vol. 11, N 1. P. 15-18.

10. Christman M.S., Kasturi S., Lambert S.M., Kovell R.C., Casale P. Endoscopic management and the role of double stenting for primary obstructive megaureters // J. Urol. 2012. Vol. 187. P. 1018-1022.

11. Garcıa-Aparicio L., Rodo J., Krauel L., Palazon P., Martin O., Ribo J.M. High pressure balloon dilation of the ureterovesical junction-first line approach to treat primary obstructive megau- reter? // J. Urol. 2012. Vol. 187. P. 1834-1838.

12. Shuang Li, Fengping Tang, Shixi Dai, Huixia Zhou, Longjie Gu. Balloon dilatation for lower urethral obstruction in children // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2006. Vol. 20, N 3. P. 238-240.

13. Сальников В.Ю., Зоркин С.Н., Губарев В.И., Филинов И.В., Петров Е.И. Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления как метод лечения первичного обструктивного мегауретера у детей // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2016. № Т. 95, № 5. С. 48-52.

14. Сальников В.Ю., Зоркин С.Н., Губарев В.И., Филинов И.В., Петров Е.И., Акопян А.И. и др. Современные аспекты малоинвазивного лечения первичного обструктивного мегауретера у детей // Детская хирургия. 2016. Т. 20, № 3. С. 155-159.

15. Губарев В.И., Зоркин С.Н., Сальников В.Ю., Филинов И.В., Петров Е.И., Шахновский Д.С. Возможности применения баллонной дилатации высокого давления в лечении обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у детей // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2018. Т. 97, № 5. С. 159-163.

16. Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Комиссаров М.И., Сарычев С.А., Осипов А.И. Баллонирование уретеровезикального сегмента при обструктивном мегауретере у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015. № S. С. 110.

17. Chiarenza S.F., Bleve C., Zolpi E., Battaglino F., Fasoli L., Bucci V. Endoscopic balloon dilatation of primary obstructive megaureter: method standardization and predictive prognostic factors // Pediatr. Med. Chir. 2019. Vol. 41, N 2.

18. Bujons A., Saldana L., Caffaratti J., Garat J.M., Angerri L.O., Villavicencio H. Can endoscopic balloon dilation for primary obstructive megaureter be effective in a long-term follow-up // J. Pediatr. Urol. 2015. Vol. 11. P. 37.e1-e6.

19. Kassite I., Petel M.R., Chaussy Y., Eyssartier E., Alzahrani K., Sczwarc C. et al. High pressure balloon dilatation of primary obstructive megaureter in children: a multicenter study // Front. Pediatr. 2018. Vol. 6. P. 329.

20. Destro F., Selvaggio G., Marinoni F., Pansini A., Riccipetitoni G. High-pressure balloon dilatation in children: our results in 30 patients with POM and the implications of the cystoscopic evaluation // Pediatr. MedChir. 2020. Vol. 42, N 1.

21. Галузинская А.Т., Зоркин С.Н. Эффективность баллонной дилатации высокого давления при лечении детей с первичным обструктивным мегауретером // Российский педиатрический журнал. 2020. Т. 23, № 6. С. 419.

22. Ning Xu, Shao-Hao Chen, Xue-Yi Xue, Qing-Shui Zheng, Yong Wei, Tao Jiang et al. Comparison of retrograde balloon dilatation and laparoscopic pyeloplasty for treatment of ureteropelvic junction obstruction: results of a 2-year follow-up // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 3. Article ID e0152463. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0152463.  Epub 2016 Mar 28.

23. Ko Y.H., Choi J.Y., Song P.H., Moon K.H., Jung H.C. Retrograde pyelography before radical nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma aggravates intravesical tumor recurrence // Eur. Urol. Suppl. 2019. Vol. 18, N 1. P. e2176-e2177.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Ждем вас 2-3 декабря 2022 года на Зимней школе РОРР "Визуализация в педиатрии и неонатологии"

Новые знания от ведущих экспертов на Зимней школе РОРР "Визуализация в педиатрии и неонатологии"! Современная педиатрическая практика неотделима от научного и технического прогресса, достижения которого зачастую меняют подходы к диагностике и определению лечебной тактики. В...

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»