Комбинированная мио- и оментопластика передней грудной стенки

Резюме

Цель - демонстрация возможности комбинированной пластики передней грудной стенки различными тканями.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 2 пациентов с постстернотомным медиастинитом. После дебридмента раны в обоих случаях выполнена реконструктивно-восстановительная операция, включающая применение большого сальника и больших грудных мышц в первом случае и сочетание большой грудной мышцы и прямой мышцы живота во втором.

Результаты. В обоих клинических наблюдениях послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны проходило первичным натяжением. Пациенты выписаны с выздоровлением. Отмечен хороший отдаленный результат через 6 и 12 мес.

Заключение. Особенности представленных клинических наблюдений - наличие хронической стернальной инфекции, представленной свищевым ходом с экссудацией. Ограниченность процесса и небольшой уровень микробной флоры позволили выполнить дебридмент раны одновременно с реконструктивно-восстановительной операцией. Оптимальный материал для реконструкции грудной стенки при постстернотомном медиастините - большой сальник и мышечные лоскуты (большая грудная и прямая мышцы живота).

Ключевые слова:постстернотомный медиастинит; остеомиелит грудины; мышечные лоскуты; мышечная пластика грудной стенки; комбинированная пластика; аутологичные пластические материалы

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Корымасов Е.А., Медведчиков-Ардия М.А., Бенян А.С. Комбинированная мио- и оментопластика передней грудной стенки // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 131-136. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-131-136

Реконструктивно-восстановительные операции на грудной стенке занимают особое положение, сочетая в себе этапы общей и пластической хирургии. Актуальность этого раздела торакальной хирургии возрастает в связи с увеличением числа обширных резекций костных структур и мягких тканей при осложненной травме, опухолевом или лучевом поражении, а также при длительном течении хронического остеомиелита грудины и ребер после торако- и стернотомии [1]. Вариантами реконструктивных вмешательств могут быть установка имплантов, заменяющих грудину и ребра, а также формирование различных трансплантатов из собственных тканей, позволяющих устранить дефект грудной стенки [2, 3]. Применение сетчатых и металлических имплантов сопряжено с риском их отторжения и инфицирования [4, 5]. Использование мышечных лоскутов и большого сальника - способ выбора пластики дефекта грудной стенки различной этиологии [3, 6]. Сочетанная пластика, включающая различные варианты мышечных лоскутов, а также одновременное использование большого сальника и мышечного лоскута создают предпосылки к разработке новых способов оперативного вмешательства и позволяют излечивать пациентов без использования синтетических и металлических имплантов [6].

Цель - демонстрация возможности комбинированной пластики передней грудной стенки различными тканями.

Клиническое наблюдение 1

Пациент С., 50 лет, поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ "СОКБ им. В.Д. Середавина" 22.05.2017 с жалобами на гнойные свищи в области послеоперационного рубца передней грудной стенки, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что 22.11.2016 в кардиохирургическом отделении ему выполнены стернотомия и аортокоронарное шунтирование. В после- операционном периоде произошло инфицирование области операции. 02.01.2017 выполнена резекция грудины, оментопластика дефекта грудины. Выписан с улучшением состояния, рана зажила первичным натяжением. Отмечалось персистирующее накопление выпота в правой плевральной полости. Амбулаторно многократно выполняли симптоматические плевральные пункции. Спустя 2 мес после операции в области кожного рубца появились свищи с гнойным отделяемым, стала нарастать одышка при физической нагрузке, периодически беспокоило повышение температуры тела до 37,6 °С.

При поступлении в хирургическое торакальное отделение состояние пациента средней тяжести. В верхней части послеоперационного рубца грудной стенки определялись 2 свища диаметром 2 мм с гнойным отделяемым, рубец кожи передней брюшной стенки без особенностей. При КТ-фистулографии определялись деструкция грудины в области рукоятки и костные секвестры в проекции II ребер с двух сторон, а также выявлен правосторонний гидроторакс. Выполнена пункция правой плевральной полости, удалено 300 мл мутного экссудата. В цитологическом исследовании преобладали нейтрофилы (65%), атипичные клетки не обнаружены, при посеве роста микрофлоры не выявлено. Результат бактериологического исследования раневого отделяемого: Staphyloccocus epidermidis 102 КОЕ/г. В анализе крови умеренный лейкоцитоз - 10×109/л, гемоглобин - 135 г/л, эритроциты - 3,8×1012/л, тромбоциты - 330×109/л, уровень С-реактивного белка - 8 мг/л.

В результате проведенного предоперационного обследования выставлен клинический диагноз: постстернотомный медиастинит IVа типа (по классификации R.M. El Oakley и J.E. Wright). Правосторонний экссудативный плеврит. Выставлены показания к оперативному вмешательству: видеоторакоскопия справа, санация плевральной полости; резекция грудины и ребер с двух сторон, пластика передней грудной стенки мышечным лоскутом большой грудной мышцы.

25.05.2017 под общим обезболиванием в положении пациента на левом боку путем торакоцентеза установлены торакопорты в четвертом, пятом и шестом межреберьях справа по подмышечным линиям. В плевральной полости спаечный процесс в области верхушки легкого и в области средостения, фибрин и экссудат около 200 мл. Проведена санация плевральной полости, удалены фибрин и экссудат. Париетальная плевра гиперемирована и отечна, утолщена до 5 мм.

Взята биопсия плевры, выполнено дренирование плевральной полости одним дренажем в седьмом межреберье. Произведен поворот пациента на спину. Выполнено прокрашивание свищевых ходов 1% раствором бриллиантового зеленого в сочетании с 3% раствором перекиси водорода. В поперечном направлении проведено иссечение кожи и подкожной клетчатки вместе со свищами в пределах здоровых тканей до грудины. Выявлены детрит, фибрин и деструктивно измененные края нижней части рукоятки грудины и II ребер с двух сторон в месте их прикрепления к грудине, где имелась фиксирующая металлическая лигатура.

Удалена стальная нить, выполнена резекция грудины со II ребрами на протяжении 5 см. Образовавшийся дефект был размером 5×7 см. В нижней части операционной раны выявлен детрит, распространяющийся каудально под лоскут большого сальника. Иссечен послеоперационный рубец на грудной стенке. После мобилизации большого сальника в переднем средостении определялись локальные скопления гнойного экссудата без запаха. Выполнены санация переднего средостения, резекция деструктивно измененных хрящевых частей IV-VI ребер с двух сторон. Лоскут большого сальника признан жизнеспособным (рис. 1). Экссудат отправлен на бактериологическое исследование.

Учитывая интраоперационные изменения и обширность раневой поверхности, принято решение о повторной оментопластике в нижней и средней частях раны, а также о двусторонней миопластике ротированными лоскутами большой грудной мышцы в верхней части раны.

На дно операционной раны уложены 2 сквозных перфорированных дренажа. Прядью большого сальника полностью заполнен дефект грудной стенки в нижней и средней частях; сальник фиксирован к грудной фасции. Проведена мобилизация кожно-подкожного лоскута с двух сторон до уровня передних подмышечных линий. На этом уровне большие грудные мышцы отсечены от торакоакромиальной артерии. Сформированные на перфорантных сосудах внутренних грудных артерий мышечные лоскуты больших грудных мышц ротированы на 180° и уложены в дефект верхней части раны (рис. 2). С помощью рассасывающихся нитей узловыми швами лоскуты сшиты между собой и фиксированы ко дну раны. Кожа ушита на всем протяжении без натяжения.

В послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия защищенными пенициллинами (сультасин) в дозировке 3,0 г/сут на протяжении 8 сут. По дренажам отделяемого не было в течение 2 сут, дренажи удалены поэтапно на 2-й и 3-й день. Роста микрофлоры в посеве из абсцессов большого сальника не выявлено. Рентгенологически на следующий день после операции правое легкое расправлено. Отделяемого по дренажу не было, дренаж удален на 2-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 9-е сутки после операции. Гистологическое исследование выявило неспецифический воспалительный процесс в париетальной плевре. Пациент осмотрен через 6 и 12 мес: состояние удовлетворительное, жалоб нет, качеством жизни доволен.

Клиническое наблюдение 2

Пациент А., 74 года, страдает сахарным диабетом 2-го типа, проводится инсулинотерапия. В 2004 г. выполнялись лапаротомия, холецистэктомия по поводу острого холецистита. 13.08.2016 в кардиохирургическом стационаре пациенту выполнена стернотомия и аортокоронарное шунтирование. Через 4 мес после операции в нижней части послеоперационного рубца сформировался свищ с гнойным отделяемым.

При поступлении 9.01.2017 в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ "СОКБ им. В.Д. Середавина" состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на наличие свища с гнойным отделяемым. Температура тела нормальная, уровень гликемии крови - 8,4 ммоль/л, уровень лейкоцитов крови - 8,1×109/л, эритроцитов - 4,1×1012/л, тромбоцитов - 287×109/л, С-реактивного белка - 5 мл/л.

На КТ-фистулографии выявлена краевая деструкция обеих створок грудины на границе тела и мечевидного отростка. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого из свищевого хода выявлен Staphyloccus aureus со среды накопления. На основании данных осмотра и обследования выставлен клинический диагноз: постстернотомный медиастинит V типа (по классификации R.M. El Oakley и J.E. Wright). Сахарный диабет 2-го типа, инсулинотерапия. 10.01.2017 выполнена резекция тела грудины, удален мечевидный отросток, резекция V-VII ребер слева, комбинированная миопластика дефекта грудной стенки лоскутами левой большой грудной мышцы и правой прямой мышцы живота.

Приводим описание оперативного вмешательства.

В нижней части вместе со свищевым ходом иссечен послеоперационный рубец. При ревизии выявлены узурированные и секвестрированные края нижней части тела грудины с распространением воспалительного процесса на мечевидный отросток грудины, а также хрящевые части V-VII ребер слева. Выполнена резекция нижней части тела грудины, удален мечевидный отросток, резекция V-VII ребер слева.

Принято решение об устранении раневого дефекта размерами 10×14 см с помощью мышечных лоскутов. Выполнена мобилизация левой большой грудной мышцы от грудной фасции и ребер. Сформирован лоскут на осевом кровоснабжении торакоакромиальной артерии. Далее разрез кожи продлен каудально на переднюю брюшную стенку в проекции правой прямой мышцы живота. Выделен и сформирован мышечный лоскут из прямой мышцы живота на верхней надчревной артерии, который перемещен на переднюю грудную стенку и свободно уложен в раневой дефект (рис. 3).

Проведен интраоперационный ультразвуковой дуплексный контроль кровоснабжения обоих мышечных лоскутов. На дно операционной раны уложен дренаж, который выведен на кожу живота несколько ниже кожного разреза. Края мобилизованного лоскута левой большой грудной мышцы и правой прямой мышцы живота фиксированы между собой, а также ко дну раны узловыми рассасывающимися нитями [7]. На завершающем этапе операции наложены узловые швы на кожу (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренаж удален на 2-е сутки после операции. Заживление кожи первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки после операции. Пациент осмотрен через 6 и 12 мес после операции, состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Обсуждение

В обоих клинических наблюдениях представлены пациенты, у которых до поступления в хирургическое торакальное отделение были предприняты попытки лечения постстернотомного медиастинита. При этом клиническими проявлениями в обоих случаях были свищи с гнойным отделяемым. Лечение постстернотомного медиастинита может быть одноэтапным [8]. Достаточно низкий уровень микробной контаминации раны позволил одномоментно с дебридментом раны выполнить реконструктивно-восстановительную операцию в обоих случаях. Одним из распространенных вариантов пластической реконструкции дефекта грудной стенки при постстернотомном медиастините является оментопластика [9].

Очевидно, что в представленном клиническом наблюдении 1 оставленная металлическая лигатура послужила причиной сохранения инфекционного процесса в грудине и средостении. Также наличие очагов хронической инфекции в области пряди большого сальника и правосторонний экссудативный плеврит свидетельствуют о латентном течении постстернотомного медиастинита в целом.

После дебридмента раны образовавшийся дефект невозможно было устранить только имеющимся лоскутом большого сальника в силу его ограниченной мобильности и отсутствия необходимого объема. Вариантом выбора стала большая грудная мышца.

Миопластика ротированными лоскутами больших грудных мышц также широко применяется для реконструкции дефекта грудной стенки [10]. До сих пор не доказано преимущество лоскута большого сальника перед мышечной пластикой в лечении постстернотомного медиастинита. Практический интерес представляет возможность выполнения комбинированной операции: одновременное использование большого сальника и большой грудной мышцы [11]. Хорошее кровоснабжение, достаточный объем тканей и мобильность лоскутов способствуют активному использованию больших грудных мышц в реконструктивной хирургии грудной стенки. В то же время у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на брюшной полости, использование большого сальника в реконструктивных вмешательствах может быть ограничено. Мышечный лоскут прямой мышцы живота хорошо подходит для ликвидации дефекта в нижней части грудной стенки [12]. В клиническом наблюдении 2, кроме резекции грудины, были удалены части V-VII ребер слева, что потребовало мобилизации левой большой грудной мышцы для восполнения дефекта. Таким образом, комбинация мышечных лоскутов позволила полноценно устранить остаточную полость в грудной стенке и восполнить дефицит тканей.

Заключение

Комбинированная пластика дефекта грудной стенки большим сальником и мышцами может быть способом выбора у пациентов с постстернотомным медиастинитом, так как она отвечает всем принципам реконструктивно-восстановительной хирургии этой анатомической области. В случае адекватного дебридмента и соблюдения принципов готовности раны к ее хирургическому закрытию комбинированная пластика мышцами и большим сальником позволяет добиться выздоровления без применения синтетических и металлических имплантов.

Литература

1.     Storey A., MacDonald B., Rahman M.A. The association between preoperative length of hospital stay and deep sternal wound infection: a scoping review // Aust. Crit. Care. 2021. Vol. 34, N 6. P. 620-633. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aucc.2020.12.010 Epub 2021 Mar 6. PMID: 33750649.

2.     Schroeder-Finckh A., Lopez-Pastorini A., Galetin T., Stoelben E., Koryllos A. Brustwandrekonstruktion mittels Polypropylennetz: eine monozentrische 8-jährige Analyse [Chest wall reconstruction using polypropylene mesh: a single-center 8-year analysis] // Zentralbl. Chir. 2021. Vol. 146, N 3. P. 329-334. (in German). DOI: https://doi.org/10.1055/a-1180-9621  Epub 2020 Jul 6. PMID: 32629509.

3.     Corkum J.P., Garvey P.B., Baumann D.P., Abraham J., Liu J., Hofstetter W., et al. Reconstruction of massive chest wall defects: a 20-year experience // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2020. Vol. 73, N 6. P. 1091-1098. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2020.02.010 Epub 2020 Feb 17. PMID: 32269009.

4.     Carvajal C., Ramirez A.M., Guerrero-Macías S., Beltrán R., Buitrago R., Carreño J. A South American experience with postoperative complications following chest wall reconstruction for neoplasms // World J. Surg. 2021. Vol. 45, N 10. P. 2982-2992. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-021-06215-z  Epub 2021 Jun 27. PMID: 34180010.

5.     Hazel K., Weyant M.J. Chest wall resection and reconstruction: management of complications // Thorac. Surg. Clin. 2015. Vol. 25, N 4. P. 517-521. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2015.07.013  PMID: 26515951.

6.     Sandler G., Hayes-Jordan A. Chest wall reconstruction after tumor resection // Semin. Pediatr. Surg. 2018. Vol. 27, N 3. P. 200-206. DOI: https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2018.05.008  Epub 2018 May 27. PMID: 30078492.

7.     Патент РФ на изобретение № 2683760; опубл. 01.04.2019, Бюл. № 10. Корымасов Е.А., Медведчиков-Ардия М.А., Бенян А.С. Способ комбинированной миопластики грудной стенки после резекции нижней части тела грудины и ребер.

8.     Spartalis E., Markakis C., Moris D., Lachanas E., Aga- thos E.A., Karakatsani A. et al. Results of the modified bi-pectoral muscle flap procedure for post-sternotomy deep wound infec- tion // Surg. Today. 2016. Vol. 46, N 4. P. 460-465. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-015-1192-5  Epub 2015 May 31. PMID: 26026811.

9.     Spindler N., Etz C.D., Misfeld M., Josten C., Mohr F.W., Langer S. Omentum flap as a salvage procedure in deep sternal wound infection // Ther. Clin. Risk Manag. 2017. Vol. 13. P. 1077-1083. DOI: https://doi.org/10.2147/TCRM.S134869 PMID: 28883736; PMCID: PMC5574694.

10. Tewarie L., Moza A.K., Khattab M.A., Autschbach R., Zayat R. Effective combination of different surgical strategies for deep sternal wound infection and mediastinitis // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019. Vol. 25, N 2. P. 102-110. DOI: https://doi.org/10.5761/atcs.oa.18-00115 Epub 2018 Nov 7. PMID: 30404980; PMCID: PMC6477456.

11. Kobayashi T., Mikamo A., Kurazumi H., Suzuki R., Shirasawa B., Hamano K. Secondary omental and pectoralis major double flap reconstruction following aggressive sternectomy for deep sternal wound infections after cardiac surgery // J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 6. P. 56. DOI: https://doi.org/10.1186/1749-8090-6-56 PMID: 21501461; PMCID: PMC3094378.

12. Pantelides N.M., Young S.S., Iyer S. The rectus abdominis muscle advancement flap as a salvage option for chest wall reconstruction // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2017. Vol. 99, N 5. P. e142-e144. DOI: https://doi.org/10.1308/rcsann.2017.0044 PMID: 28462651; PMCID: PMC5449708.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»