Техника реконструкции промежности после акушерской травмы

• Маркарьян Д.Р.
• Гарманова Т.Н.
• Казаченко Е.А.
• Лукьянов Александр Максимович
• Агапов М.А.

Резюме

Повреждение промежности с разрывом сфинктерного аппарата - одно из самых серьезных осложнений естественных родов. Согласно общемировой статистике, 8-11% родов естественным путем осложняются травмой сфинктерного аппарата прямой кишки. В России ~235 тыс. естественных родов в год осложняются разрывами промежности III-IV степени с крайне высоким риском развития анальной инконтиненции.

Цель данной работы - структурирование современных данных по технике восстановления мышечного каркаса анального канала после травм, вызванных естественными родами.

Ключевые слова:анальное недержание; OASIS; сфинктеропластика; акушерская травма промежности

Повреждение промежности с разрывом сфинктерного аппарата (в англоязычной литературе для классификации повреждения промежности используется аббревиатура OASIS - Obstetric Anal Sphincter Injures) - одно из самых серьезных осложнений естественных родов. В соответствии с определением Американского общества акушеров-гинекологов (The American College of Obstetricians and Gynecologists, AСOG) анальное недержание (АН) различной степени, как правило, развивается при разрывах промежности III и особенно IV степени (рис. 1) [1].

Несмотря на большое внимание к проблеме со стороны акушеров-гинекологов и крайне высокую социальную важность, встречаемость данной нозологии в мире не снижается за последние десятилетия и достигает 8-11% естественных родов (ЕР) [2, 3].

Если обратить внимание на статистику ЕР в России за 2018 г., то масштаб проблемы еще драматичнее. Даже с учетом того, что примерно 25% всех ЕР происходит путем кесарева сечения, ~235 тыс. ЕР в год осложняются разрывами промежности III-IV степени с крайне высоким риском развития анальной инконтиненции [4].

Очевидно, что наилучшие результаты лечения достигаются при своевременном выявлении акушерской травмы и ранней реконструкции. Однако если по каким-либо причинам восстановление невозможно в течение 12 ч после травмы, реконструкцию мышц промежности и анального канала следует отложить на несколько месяцев, до полного купирования посттравматической инфильтрации мягких тканей [5]. При этом восстановление как в остром, так и в отсроченном периоде должно выполняться специалистом, обладающим достаточным опытом реконструкции анальных сфинктеров, тазовой диафрагмы и промежности. По-прежнему остаются дискутабельными вопросы, связанные с техникой сфинктеропластики, выбором шовных материалов и необходимости формирования протективных кишечных стом [6].

Цель данной работы - структурирование современных данных по технике восстановления мышечного каркаса анального канала после травм, вызванных ЕР.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы анального канала до восстановления целостности сфинктерного аппарата, сфинктеропластика может быть первичной - в первые 12 ч после травмы и отсроченной, выполняемой через 4-6 мес. Первый вариант выполняется, как правило, в родовом зале, второй - в колопроктологическом стационаре. Ниже подробно описаны этапы и особенности обеих методик.

Первичная сфинктеропластика

Цель любой реконструкции анальных сфинктеров заключается в создании мышечного цилиндра толщиной 2 см и длиной 3 см [7]. Основой реконструкции является восстановление циркулярной непрерывности сфинктерного комплекса [3]. Вмешательство проводится в литотомическом положении, промежность и влагалище обрабатывают растворами антисептика и изолируют стерильным бельем. Перед операцией устанавливают уретральный катетер, который в некоторых случаях оставляют на несколько дней после операции. Для облегчения визуализации операционного поля можно использовать вагинальный тампон для предотвращения попадания крови в рану из матки.

Анестезия

Если пациентке был установлен эпидуральный катетер для обезболивания/анестезии родов, он же используется для обезболивания при ушивании разрыва. Однако для восстановления ран III-IV степени может потребоваться дополнительное обезболивание до начала операции, в первую очередь для дополнительного расслабления анальных сфинктеров, края которых бывает трудно найти в толще мягких тканей из-за ретракции и их сопоставления без натяжения. Двусторонняя блокада полового нерва с перианальной блокадой, седловидный блок или общая анестезия являются альтернативными вариантами, если ранее не существовало обезболивания.

Антибиотикопрофилактика

При разрывах III-IV степени используют разовую дозу антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины II поколения) [8, 9].

Техника

В случае разрыва промежности IV степени на первом этапе выполняется восстановление слизистой оболочки анального канала и прямой кишки непрерывным швом нитью Монокрил 4/0 (рис. 2).

Допустимо использовать монофиламентный рассасывающийся шовный материал 2/0 и 3/0 при ушивании всех слоев промежности [10], однако стоит учесть, что, снижая риск инфекционных осложнений, монофиламентный материал имеет более длительный срок рассасывания, однако быстрее теряет прочность. Быстрорассасывающийся шовный материал на основе Полиглактина 910 (Викрил Рапид 2/0 и 3/0) является хорошей альтернативой монофиламентным нитям при послойном ушивании промежности.

Дополнительное создание de novo промежностного тела и восстановление ректовагинальной перегородки обеспечивают структурную поддержку пространства между анальным каналом, дистальным отделом прямой кишки и влагалищем (рис. 3).

Удлинение и усиление прочности анального канала таким образом создает зону функционального повышенного давления.

Следующий шаг - идентификация и восстановление циркулярной целостности внутреннего анального сфинктера (ВАС). Ушивание ВАС осуществляется с помощью непрерывного шва "край-в-край" монофиламентной нитью (PDS) 3/0 или 4/0 (рис. 4).

Иногда достаточно сложно идентифицировать края внутреннего сфинктера из-за сокращения мышечных волокон и их ускользания в толщу мягких тканей промежности.

Помимо этого, обнаружение краев разорванного ВАС осложняется тем, что его толщина значительно меньше толщины наружного анального сфинктера (НАС). Для успешной идентификации краев ВАС используется следующий прием: деликатная тракция волокон НАС в латеральном направлении позволяет визуализировать более тонкие светло-розовые волокна ВАС, расположенные медиально, и захватить их в шов.

Далее приступают к восстановлению целостности НАС. Существует 2 основных метода восстановления НАС: ушивание внахлест или "край-в-край". Владение обоими методами позволяет выбрать наиболее подходящий в каждом конкретном случае, однако при первичной пластике предпочтение отдается ушиванию краев НАС без дубликатуры (рис. 5).

Ушивание сфинктера "край-в-край" заключается в сопоставлении концов разорванного сфинктера и ушивании горизонтальными матрацными швами рассасывающейся нитью 3/0. Обычно накладывается 3-4 шва, захватывающих всю толщу разорванных концов НАС.

Ушивание НАС внахлест (рис. 5) выполняют путем перехлеста краев сфинктера на 1,5-2 см по срединной линии с фиксацией вертикальными П-образными узловыми швами монофиламентной нитью (PDS 3/0). Каждый отдельный шов захватывает всю толщу краев разорванного НАС, узел завязывают над верхним сегментом.

Для наиболее плотного сопоставления и надежной фиксации без нарушения кровоснабжения краев сфинктера достаточно 3-5 швов. Свободный край мышцы, расположенный наверху дубликатуры, фиксируют простыми узловыми швами тем же шовным материалом.

Методика "край-в-край" наиболее удобна при первичном ушивании сфинктера в момент травмы, так как она не нуждается в дополнительной мобилизации разорванных мышечных краев. Методика внахлест, напротив, чаще используется при вторичной (отсроченной) реконструкции сфинктеров, так как требует прецизионной мобилизации рубцово-измененных краев сфинктерного комплекса. Обратим внимание: несмотря на отсутствие серьезных доказательных данных, большинство экспертов едины во мнении об обязательном сохранении всех рубцовых тканей для создания более прочного каркаса.

В метаанализе 2013 г., представленном R.J. Fernando, было продемонстрировано, что методика ушивания внахлест при вторичной пластике позволяет достичь лучших краткосрочных результатов. Однако отдаленные результаты обоих методов, оценивающие качество жизни и функцию анального держания через 36 мес, значимо не различаются [11].

После восстановления целостности АС послойно ушивают рану промежности рассасывающейся нитью 3/0. Далее восстанавливают целостность слизистой влагалища и кожных покровов промежности одним непрерывным швом. Как было показано, такой шов по сравнению с узловым вызывает меньше болевых ощущений, в связи с чем снижается количество принимаемых анальгетиков, а восстановление происходит в более короткий срок. Тщательный контроль гемостаза и скрупулезное послойное ушивание раны промежности обеспечивают адекватное сопоставление тканей, снижая риск образования гематомы и уменьшая натяжение кожного шва.

Отсроченная сфинктеропластика: через 6 мес и более после родов

При реконструкции промежности в отсроченном периоде предоперационной подготовки кишечника обычно не требуется, так как возможный жидкий стул с промывными водами в раннем послеоперационном периоде является фактором риска инфекционных осложнений [8]. Бритье операционного поля рутинно не выполняется. Перед вмешательством, как и при первичной пластике, вводят разовую дозу антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины II поколения). На операционном столе пациентку укладывают в литотомическое положение (на спине с согнутыми и разведенными ногами). При снижении мышечного тонуса на фоне спинальной анестезии и промежностного блока в большинстве случаев зияние анального канала становится очевидным (рис. 6).

Область промежности, влагалища и заднего прохода обрабатывают водным раствором антисептика. Далее выполняют блокаду полового нерва комбинацией анестетика с сосудосуживающим препаратом (адреналин 1 : 200 000) - это помогает сохранять операционное поле сухим во время вмешательства и обеспечить адекватный контроль болевого синдрома в послеоперационном периоде [12]. Этот же раствор (5-10 мл) вводят в промежностное тело или рубцовую ткань, замещающую его, и в ректовагинальную перегородку для облегчения последующей диссекции (рис. 7А).

Далее выполняют горизонтальный разрез кожи промежности длиной ~4 см на равном расстоянии от ануса и влагалища (рис. 7Б). Предпочтение на всех этапах диссекции промежности следует отдавать "холодному" разъединению тканей, оставляя электрохирургические инструменты лишь для контроля гемостаза. Достичь оптимальной визуализации операционного поля и освободить руки ассистента позволяет использование ретрактора LoneStar (CooperSurgical, Inc).

Анодерма и слизистая оболочка влагалища после травм промежности часто представлены общим рубцом различной толщины. Мы выполняем диссекцию в толще промежностного рубца без его иссечения, деликатно разделяя анодерму и стенку нижнеампулярного отдела прямой кишки. Начальный этап диссекции промежности можно назвать самым ювелирным, так как рубец в проксимальных отделах самый тонкий, и риск непреднамеренной перфорации прямой кишки очень высок. Контроль целостности анодермы и стенки прямой кишки имеет первостепенное значение на всех этапах операции, что достигается постоянным пальцевым контролем через прямую кишку. Если рубцовой ткани много, ее избыток должен быть оставлен на стороне анодермы, а не влагалища, так как это рубцовая ткань, замещающая разорванный ранее сфинктерный комплекс. Тракция за рубцовую ткань в медиальном направлении позволяет сориентироваться в нахождении краев поврежденной мышцы (рис. 7В). Диссекция продолжается в проксимальном направлении до средней трети влагалища или до визуализации расходящихся в латеральном направлении волокон пуборектальной мышцы (рис. 7Г, Д).

Латеральная мобилизация краев сфинктера выполняется очень осторожно, чтобы не скомпрометировать васкуляризацию мышечных лоскутов и не повредить терминальные ветви анального нерва, расположенные в проекции 3 ч и 9 ч условного циферблата (рис. 8А). Латеральная мобилизация выполняется до тех пор, пока при медиальной тракции мобилизованных лоскутов не удастся перекрыть на 1-2 см края мобилизованного сфинктерного комплекса без выраженного натяжения (рис. 8Б). В течение всего вмешательства операционное поле постоянно промывается растворами антисептиков для уменьшения контаминации.

Далее края сфинктера ушивают 4-6 П-образными швами рассасывающейся монофиламентной нитью 2/0-3/0. Узлы необходимо завязывать до плотного соприкосновения тканей, не вызывая ишемию тканей. Избыток рубцовой ткани при сшивании по средней линии заново формирует тело промежности. Поперечную мышцу промежности и кожу ушивают единым блоком, вертикально, что позволяет сформировать "высокую промежность" (рис. 8В).

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде не требуется специальной диеты или задержки стула, однако крайне важно не допустить диареи или очень плотного стула. Регуляторы стула (например, препараты псиллиума) и обильное питье обязательны в течение 3 нед. Первую дефекацию мы рекомендуем облегчить с помощью водяной клизмы. Послеоперационная рана не требует специальных мазевых наклеек, пациенту разрешено сидеть и ходить на следующий после операции день. Гигиенический душ области вмешательства выполняется ежедневно.

Литература

1.     Practice Bulletin No. 165: prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 128, N 1. P. e1-e15. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001523  

2.     Dudding T.C., Vaizey C.J., Kamm M.A. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management // Ann. Surg. 2008. Vol. 247, N 2. P. 224-237. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0B013E318142CDF4  

3.     Meister M.R. et al. Techniques for repair of obstetric anal sphincter injuries // Obstet. Gynecol. Surv. 2018. Vol. 73, N 1. P. 33-39. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000521  

4.     Александрова Г.А. и др Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. Москва, 2019.

5.     Harvey M.A. et al. Obstetrical anal sphincter injuries (OASIS): prevention, recognition, and repair // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015. Vol. 37, N 12. P. 1131-1148. DOI: https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30081-0   

6.     Andrews V. et al. Occult anal sphincter injuries - myth or reality? // BJOG. 2006. Vol. 113, N 2. P. 195-200. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.00799.x   

7.     Delancey J.O.L., Toglia M.R., Perucchini D. Internal and external anal sphincter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations // Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 90, N 6. P. 924-927. DOI: https://doi.org/10.1016/S0029-7844(97)00472-9  

8.     ACOG Practice Bulletin No. 199: use of prophylactic antibiotics in labor and delivery // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 132, N 3. P. e103-e119. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002833  

9.     Duggal N. et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 111, N 6. P. 1268-1273. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31816de8ad  

10. Katz S., Izhar M., Mirelman D. Bacterial adherence to surgical sutures. A possible factor in suture induced infection // Ann. Surg. 1981. Vol. 194, N 1. P. 35-41. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-198107000-00007  

11. Fernando R.J. et al. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 12. CD002866. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002866.pub3  

12. Bruno Roche. Sphincteroplasty: Technique and Results. Outpatient Clinic for Surgery; Unit for Proctology; University Hospital of Geneva, P. 1-10. (Bruno.roche@hcuge.ch)