Адекватный контроль боли и реабилитация пациентов после хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника

Резюме

Персистирующая боль значимо ограничивает возможности послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших операции на позвоночнике. В настоящей статье авторы рассматривают проблему контроля боли и активной реабилитации на всех этапах хирургического лечения. 

Ключевые слова:послеоперационная боль; послеоперационное обезболивание; послеоперационная реабилитация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Медведева Л.А., Загорулько О.И., Чурюканов М.В. Адекватный контроль боли и реабилитация пациентов после хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 144-149. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-144-149

Проблема послеоперационного ведения пациентов после хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника приобретает все большее значение ввиду динамичного развития хирургических техник [1, 2], прогрессивно увеличивающегося числа подобных операций [3, 4], а также всеобщего постарения населения и смещения бремени рассматриваемой проблемы на более старшие возрастные группы [4]. Контроль боли и ранняя активизация в послеоперационном периоде определяют повышение эффективности оперативных вмешательств в аспектах скорейшего восстановления физической активности и качества жизни прооперированных пациентов [5]. Позиция адекватного периоперационного обезболивания и активной профилактики хронизации боли должна формироваться в концепции упреждения с учетом существующих факторов риска и обязательным привлечением врачей смежных специальностей [6]. Это предусматривает информированность всех специалистов, работающих впоследствии с больными, самих пациентов и их родственников об особенностях течения послеоперационного периода с активным участием всех сторон.

В спинальной хирургии, где наиболее частой причиной оперативного вмешательства является болевой синдром, именно его регресс определяет возможности раннего восстановления после операции. В этой связи важным аспектом является постоянный контакт пациента с хирургом, неврологом и реабилитологом. Каждый специалист, работающий с такими больными, должен быть осведомлен о многофакторности формирования послеоперационной боли и современных возможностях обезболивания и реабилитации на всех этапах хирургического лечения, начиная с планирования операции и до полного восстановления.

Условно периоперационное обезболивание можно разделить на 3 этапа: упреждающей и мультимодальной аналгезии в периоперационном периоде, обезболивание на этапе ранней функциональной реабилитации и лечение боли в отсроченном послеоперационном периоде, обусловленной ее хронизацией или обострением в процессе активного физического восстановления. Каждый из рассматриваемых временных отрезков определяет использование поэтапных мультимодальных схем лечения боли и реабилитации с назначением анальгетиков и анестетиков из различных фармакологических групп, с разными способами их введения. При этом ни один из них невозможно представить без применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

При подготовке пациента к плановому хирургическому вмешательству на позвоночнике обязательными являются выявление факторов риска развития интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде, способствующих ее хронизации в последующем, и максимальная их предоперационная десенсибилизация. Очевидно, что некоторые являются немодифицируемыми (пол, возраст, генетический полиморфизм болевой чувствительности), тогда как наличие боли до операции в зоне хирургического вмешательства или хронической боли любой другой локализации, а также ее длительность и интенсивность, являющиеся наиболее сильными предикторами послеоперационной боли для всех типов оперативных вмешательств [7, 8], должны быть своевременно выявлены и максимально нивелированы. Для пациентов спинального профиля особенно значимой является проблема купирования боли до операции, поскольку именно болевой синдром чаще всего диктует необходимость планового хирургического вмешательства и сохраняется более чем у половины пациентов, перенесших операцию [9]. Использование НПВП для лечения боли в предоперационном периоде целесообразно ввиду их противовоспалительных, обезболивающих свойств и способности подавлять центральную и периферическую сенсибилизацию. И если использование НПВП в качестве упреждающего обезболивания в общехирургической практике достаточно спорно [10, 11], то для пациентов, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, вполне обосновано как с точки зрения лечения предоперационной боли, так и для обезболивания в послеоперационном периоде и уменьшения потребности в опиоидах [12, 13].

Эффективность НПВП доказана для лечения послеоперационной боли [14], особенно у пациентов, перенесших вмешательства на позвоночнике [15-17]. Результаты метаанализа, опубликованного в 2017 г. в журнале "Клиническая анестезиология", подтверждают целесообразность использования НПВП для послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших операции на поясничном отделе позвоночника [18]. В выводах еще одного метаанализа эффективности НПВП для купирования боли в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела были отмечены выраженный обезболивающий и опиоид-сберегающий эффекты НПВП при их хорошей переносимости [19].

Систематический обзор, результаты которого были опубликованы в 2021 г. в европейском журнале "Анестезиология", включил 31 высококачественное рандомизированное клиническое исследование (РКИ) эффективности периоперационного обезболивания с участием 823 пациентов, перенесших операции на позвоночнике. На основании анализа полученных данных, под наблюдением научной группы Европейского общества регионарной анестезии и терапии боли (European Society of Regional Anaesthesia and Pain therapy, ESRA) был сделан вывод, что НПВП должны использоваться перед операций или интраоперационно, а также в послеоперационном периоде для обеспечения адекватного контроля боли, если нет противопоказаний к их применению [20].

В условиях современной клинической практики одним из наиболее эффективных НПВП является препарат из группы сульфонамидов - нимесулид, применение которого у хирургических пациентов особенно актуально ввиду оптимального сочетания эффективности и безопасности. Существенным преимуществом нимесулида (относительно селективного ингибитора циклооксигеназы-2) является меньший риск развития кровотечений в послеоперационном периоде: терапевтическая доза, составляющая 200 мг/сут, не увеличивает время кровотечения и не влияет на гемостаз [21]. Большое значение имеет и его безопасность в отношении повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта [22]. Нимесулид обладает антибрадикининовым и антигистаминным эффектами, что также важно в послеоперационном периоде, как и его противовоспалительное действие [23]. Эффективность послеоперационного обезболивания при использовании нимесулида доказана в многочисленных клинических исследованиях [24-28], что в сочетании с высоким профилем безопасности позволяет рассматривать его в качестве предпочтительного для обезболивания в хирургии. При этом скорость наступления обезболивающего эффекта при применении нимесулида превышает таковую для других НПВП [29].

Используемые в настоящее время программы ускоренного восстановления после операций недостаточно эффективны в отношении контроля боли и особенно профилактики хронизации послеоперационной боли [30, 31], что в еще большей степени значимо для пациентов спинальной хирургии. Персистирующая боль ограничивает возможности функциональной реабилитации и обусловливает междисциплинарность проблемы. Для достижения адекватного периоперационного обезболивания и раннего восстановления после операций на позвоночнике ведущие российские и международные научные сообщества подчеркивают важность предоперационного обучения и консультирования пациентов [5, 32-34].

Тревога пациента по поводу предстоящего вмешательства [35], страх боли [36], послеоперационных осложнений, катастрофизация своего состояния [37], расстройства депрессивного спектра [38] - это не только сильные предикторы боли высокой интенсивности в послеоперационном периоде и ее хронизации, но и факторы, значимо ограничивающие возможности реабилитации в послеоперационном периоде.

Информирование пациентов и создание у них правильных установок и ожиданий о предстоящем вмешательстве, методах контроля и лечения боли, необходимости и этапности расширения функциональной активности в послеоперационном периоде повышают эффективность хирургического вмешательства [39]. Понимание всех периодов лечения особенно важно для пациентов, оперируемых на позвоночнике, поскольку для них наиболее типичны реакции ожидания боли, ее длительности, интенсивности, послеоперационных осложнений и страха периода восстановления [40].

Важно не только информировать пациентов о предстоящих этапах хирургического вмешательства, используемых методиках обезболивания на каждом из них, но и давать четкие инструкции в плане их выполнения. Они должны быть закреплены многочисленными повторениями, а по возможности и инструктивным иллюстрационным материалом (обучение правильному дыханию, откашливанию, питанию, освоению навыков повседневной активности, адаптивным методикам распределения массы тела при перемене положения тела, формированию правильного двигательного стереотипа, использованию дополнительных средств опоры). Очень важно, чтобы они не противоречили рекомендациям других врачей [5]. Комплекс восстановительных мероприятий должен быть динамичным, с постепенным расширением объема и сложности выполняемых упражнений в соответствии с назначениями врача лечебной физкультуры и под контролем инструктора.

С каждым годом растет значимость когнитивно-поведенческой терапии и лечения осознанностью, целью которых является снижение восприятия боли после операции [41], обучение пациентов осознанному подходу к их послеоперационной боли, прерывая негативный цикл мыслей о сильной послеоперационной боли, уменьшая негативные эмоциональные реакции и реакции избегания, а также потребность в анальгетиках (прежде всего опиоидах), что позволяет расширить функционирование, возможности реабилитационных мероприятий и улучшить качество жизни [41, 42]. Становится все более очевидным необходимость поведенческих вмешательств в комплексной стратегии обезболивания на всех этапах хирургического лечения [42]. Информированность пациента о методах лечения боли при ее обострении на этапах реабилитации повышает приверженность к восстановительным мероприятиям, мотивированность и осознанность.

При обострении болевого синдрома на этапе расширения двигательной активности и повышения интенсивности нагрузок абсолютно обосновано использование препаратов из группы НПВП. На этапе реабилитации после перенесенного хирургического лечения целесообразно рассматривать возможности как системного, так и локального применения НПВП или их сочетания. Безусловно, выбирая НПВП, необходимо руководствоваться принципами эффективности и безопасности. При этом локальное применение (гели, мази, трансдермальные системы) препаратов может не только уменьшить интенсивность боли, но и дозу системно используемого лекарственного средства.

Эффективность и хорошая переносимость нимесулида для лечения боли в спине, радикулярного синдрома и остеоартрита доказаны в двойном слепом проспективном исследовании при применении препарата в дозе 200 мг/сут в течение 20 дней [43]. В другом проспективном рандомизированном клиническом исследовании с двойным слепым контролем, в котором приняли участие пациенты с болью в спине, в группе нимесулида было отмечено достоверно более полное купирование болевого синдрома, расширение объема безболевых движений в пояснице и нормализация статики позвоночника [44]. Следует отметить, что при усилении боли в качестве аддитивной терапии целесообразно подключать локальные формы нимесулида (Найз® актив-гель), что позволит уменьшить дозу таблетированного лекарственного средства и повысит безопасность лечения.

При наличии невропатической боли, расстройств тревожно-депрессивного спектра или признаков центральной сенситизации необходимо использовать специальные инструменты диагностики (как правило, это опросники и электрофизиологические исследования) и адекватную патогенетическую терапию. При назначении пациентам препаратов из групп антидепрессантов и/или антиконвульсантов необходимо разъяснять цели их назначения - лечение боли, а также необходимость их длительного приема, что повышает комплаентность проводимой терапии.

Таким образом, адекватный контроль боли на всех этапах хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника является неотъемлемой частью реабилитационной программы данной категории больных. Своевременное выявление факторов хронизации боли и максимально возможная их коррекция, анализ типа боли (ноцицептивная, невропатическая, дисфункциональная), выявление признаков центральной сенситизации и их адекватная коррекция с активным участием пациента и использованием методик вовлеченности, осознанности и когнитивно-поведенческой терапии способствуют максимально ранней и эффективной реабилитации пациентов спинального профиля.

Литература

1.     Boni L., Benevento A., Cantore F., Dionigi G., Rovera F., Dionigi R. Technological advances in minimally invasive surgery // Expert Rev. Med. Devices. 2006. Vol. 3, N 2. P. 147-153. DOI: https://doi.org/10.1586/17434440.3.2.147   

2.     Smith Z.A., Fessler R.G. Paradigm changes in spine surgery: evolution of minimally invasive techniques // Nat. Rev. Neurol. 2012. Vol. 8, N 8. P. 443-450. DOI: https://doi.org/10.1038/nrneurol.2012.110  

3.     Sivasubramaniam V., Patel H., Ozdemir B. Trends in hospital admissions and surgical procedures for degenerative lumbar spine disease in England: a 15-year time series study // BMJ. 2015. Vol. 5. Article ID e009011. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009011  

4.     Yoshihara H., Yoneoka D. National trends in the surgical treatment for lumbar degenerative disc disease: United States, 2000 to 2009 // Spine J. 2015. Vol. 15, N 2. P. 265-271. DOIhttps://doi.org/10.1016/j.spinee.2014.09.026  

5.     Яшков А.В., Литвинов С.А., Мирошниченко А.П., Зацепина О.С. Федеральные клинические рекомендации. Послеоперационное ведение больных со спондилолистезом. Москва, 2015. URLhttps://rehabrus.ru/klinicheskie-rekomendaczii.html  (дата обращения: 02.08.2019)

6.     Медведева Л.А., Загорулько О.И., Чурюканов М.В. Синдром оперированного позвоночника: состояние проблемы и возможности обезболивания // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 1. С. 126-132. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-1-126-132

7.     Katz J., Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors // Expert Rev. Neurother. 2009. Vol. 9. P. 723-744. DOI: https://doi.org/10.1586/ern.09.20  

8.     Hanley M.A., Jensen M.P., Smith D.G. et al. Preamputation pain and acute pain predict chronic pain after lower extremity amputation // J. Pain. 2007. Vol. 8. P. 102-109. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2006.06.004  

9.     Laufenberg-Feldmann R., Kappis B., Mauff S., Schmidtmann I., Ferner M. Prevalence of pain 6 months after surgery: a prospective observational study // BMC Anesthesiol. 2016. Vol. 16, N 1. P. 91. DOI: https://doi.org/10.1186/s12871-016-0261-7  

10. Moiniche S., Kehlet H., Dahl J.B. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia // Anesthesiology. 2002. Vol. 96. P. 725-741. DOI: https://doi.org/10.1097/00000542-200203000-00032  

11. Nir R.R., Nahman-Averbuch H., Moont R., Sprecher E., Yarnitsky D. Preoperative preemptive drug administration for acute postoperative pain: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Pain. 2016. Vol. 20. P. 1025-1043. DOI: https://doi.org/10.1002/ejp.842  

12. Bajwa S.S., Haldar R. Pain management following spinal surgeries: an appraisal of the available options // J. Craniovertebr. Junction Spine. 2015. Vol. 6, N 3. P. 105-110. DOI: https://doi.org/10.4103/0974-8237.161589  

13. Puvanesarajah V., Liauw J.A., Lo S.-F., Lina I.A., Witham T.F., Gottschalk A. Analgesic therapy for major spine surgery // Neurosurg. Rev. 2015. Vol. 38, N 3. P. 407-419. DOI: https://doi.org/10.1007/s10143-015-0605-7  

14. Fujita N., Tobe M., Tsukamoto N., Saito S., Obata H. A randomized placebo-controlled study of preoperative pregabalin for postoperative analgesia in patients with spinal surgery // J. Clin. Anesth. 2016. Vol. 31. P. 149-153. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.01.010  

15. Jiang H.L., Huang S., Song J., Wang X., Cao Z.S. Preoperative use of pregabalin for acute pain in spine surgery // Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96, N 11. P. 1-9.

16. Canos A., Cort L., Fernández Y., Rovira V., Pallarés J., Barberá M. et al. Preventive analgesia with pregabalin in neuropathic pain from "failed back surgery syndrome": assessment of sleep quality and disability // Pain Med. 2016. Vol. 17, N 2. P. 344-352. DOI: https://doi.org/10.1111/pme.12895  

17. Gianesello L., Pavoni V., Barboni E., Galeotti I., Nella A. Perioperative pregabalin for postoperative pain control and quality of life after major spinal surgery // J. Neurosurg. Anesthesiol. 2012. Vol. 24, N 2. P. 121-126. DOI: https://doi.org/10.1097/ANA.0b013e31823a885b  

18. Zhang Z., Xu H., Zhang Y., Yanjie W., Tian Y., Zhihui H. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain control after lumbar spine surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Clin. Anesth. 2017. Vol. 43. P. 84-89. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.08.030  

19. Jirarattanaphochai K., Jung S. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postoperative pain management after lumbar spine surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Neurosurg. Spine. 2008. Vol. 9. P. 22-23. DOI: https://doi.org/10.3171/SPI/2008/9/7/022  

20. Waelkens P., Alsabbagh E., Sauter A., Joshi G.P., Beloeil H.; PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain therapy (ESRA). Pain management after complex spine surgery: a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations // Eur. J. Anaesthesiol. 2021. Vol. 38, N 9. P. 985-994. DOI: https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001448  

21. Marbet G.A., Yasikoff Strub M.L., Macciocchi A., Tsakiris D.A. The effect of nimesulide versus placebo on hemostasis in healthy volunteers // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 54. P. 383-387. DOI: https://doi.org/10.1007/s002280050479  

22. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in general practice // Int. J. Clin. Pract. 2004. Vol. 144, suppl. P. 27-32. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2004.027_e.x  

23. Шавловская О.А. Терапевтический спектр применения препарата Найз (Нимесулид) // Русский медицинский журнал. 2013. Т. 21, № 10. С. 512-518.

24. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология. 2005. Т. 84, № 3. С. 49-50.

25. Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов Кеторол и Найз в пародонтологической практике // Клиническая стоматология. 2005. № 1. С. 34-36.

26. Binning A. Nimesulide in the treatment of postoperative pain: a double-blind, comparative study in patients undergoing arthroscopic knee surgery // Clin. J. Pain. 2007. Vol. 23, N 7. P. 565-570. DOI: https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e3180e00dff  

27. Zuckermann M., Panconesi R., Scaricabarozzi .I, Nava M.L., Bechi P. Clinical efficacy and tolerability of nimesulide compared with naproxen in the treatment of posthaemorrhoidectomy pain and inflammation // Drugs. 1993. Vol. 46, suppl. 1. P. 177-179. DOI: https://doi.org/10.2165/00003495-199300461-00043  

28. Coscarelli S., Scaricabarozzi I., Nava M.L., Alajmo E. A comparison of nimesulide and ketoprofen in the prevention and treatment of painful postoperative inflammatory complications of ear, nose and throat surgery // Drugs. 1993. Vol. 46, suppl. 1. P. 174-176. DOI: https://doi.org/10.2165/00003495-199300461-00042  

29. Rainsford K.D. Members of the Consensus Report Group on Nimesulide. Nimesulide - a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22. P. 1161-1170. DOI: https://doi.org/10.1185/030079906X104849  

30. Werner M.U., Soholm L., Rotbøll-Nielsen P., Kehlet H. Does an acute pain service improve postoperative outcome? // Anesth. Analg. 2002. Vol. 95. P. 1361-1372. DOI: https://doi.org/10.1097/00000539-200211000-00049  

31. Breivik H. Education of nurses and medical doctors is a sine qua non for improving pain management of hospitalized patients, but not enough // Scand. J. Pain. 2017. Vol. 15, N 1. P. 93-95. https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2017.02.001  

32. Dietz N., Sharma M., Adams S., Alhourani A., Ugiliweneza B., Wang D. et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) for spine surgery: a systematic review // World Neurosurg. 2019. Vol. 130. P. 415-426. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.06.181  

33. Carr D.A., Saigal R., Zhang F., Bransford R.J., Bellabarba C., Dagal A. Enhanced perioperative care and decreased cost and length of stay after elective major spinal surgery // Neurosurg. Focus. 2019. Vol. 46. P. E5. DOI: https://doi.org/10.3171 /2019.1.FOCUS18630  

34. Smith J., Probst S., Calandra C., Davis R., Sugimoto K., Nie L. et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) program for lumbar spine fusion // Perioper. Med. 2019. Vol. 8. P. 4. DOI: https://doi.org/10.1186/s13741-019-0114-2   

35. Choinière M., Watt-Watson J., Victor J.C., Baskett R.J., Bussieres J.S., Carrier M. et al. Prevalence of and risk factors for persistent postoperative nonanginal pain after cardiac surgery: a 2-year prospective multicentre study // CMAJ. 2014. Vol. 186, N 7. P. E213-E223. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.131012  

36. Sullivan M.L., Thorn B., Haythornthwaite J.A., Keefe F., Martin M., Bradley L.A. et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain // Clin. J. Pain. 2001. Vol. 17, N 1. P. 52-64. DOI: https://doi.org/10.1097/00002508-200103000-00008  

37. Turk D.C. A diathesis-stress model of chronic pain and disability following traumatic injury // Pain Res. Manag. 2002. Vol. 7, N 1. P. 9-19. DOI: https://doi.org/10.1155/2002/252904  

38. Attal N., Masselin-Dubois A., Martinez V., Jayr C, Albi A., Fermanian J. et al. Does cognitive functioning predict chronic pain? Results from a prospective surgical cohort // Brain. 2014. Vol. 137, pt 3. P. 904-917. DOI: https://doi.org/10.1093/brain/awt354  

39. Kong C.B., Jeon D.W., Chang B.S., Lee J.H., Suk K.S., Park J.B. Outcome of spinal fusion for lumbar degenerative disease: a cross-sectional study in Korea // Spine (Phila Pa 1976). 2010. Vol. 35, N 15. P. 1489-1494. DOI: https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181c49fd0  

40. Landers M.R., Puentedura E., Louw A., McCauley A., Rasmussen Z., Bungum T. A population-based survey of lumbar surgery beliefs in the United States // Orthopaed. Nurs. 2014. Vol. 33, N 4. P. 207-216. DOI: https://doi.org/10.1097/NOR.0000000000000064  

41. Weinrib A.Z., Azam M.A., Birnie K.A., Burns L.C., Clarke H., Katz J. The psychology of chronic post-surgical pain: new frontiers in risk factor identification, prevention and management // Br. J. Pain. 2017. Vol. 11, N 4. P. 169-177. DOI: https://doi.org/10.1177/2049463717720636  

42. Weinrib A.Z., Burns L.C., Mu A., Azam M.A., Ladak S.J., McRae K. et al. A case report on the treatment of complex chronic pain and opioid dependence by a multidisciplinary transitional pain service using the ACT Matrix and buprenorphine/naloxone // J. Pain Res. 2017. Vol. 10. P. 747-755. DOI: https://doi.org/10.2147/JPR.S124566   

43. Ilic K.V., Sefik-Bukilica M., Jankovic S., Vujasinovic-Stupar N. Efficacy and safety of two generic copies of nimesulide in patients with low back pain or knee osteoarthritis // Reumatismo. 2009. Vol. 61, N 1. P. 27-33. DOI: https://doi.org/10.4081/reumatismo.2009.27  

44. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L., Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen // Spine (Phila Pa 1976). 2000. Vol. 25, N 12. P. 1579-1585. DOI: https://doi.org/10.1097/00007632-200006150-00019

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Ждем вас 2-3 декабря 2022 года на Зимней школе РОРР "Визуализация в педиатрии и неонатологии"

Новые знания от ведущих экспертов на Зимней школе РОРР "Визуализация в педиатрии и неонатологии"! Современная педиатрическая практика неотделима от научного и технического прогресса, достижения которого зачастую меняют подходы к диагностике и определению лечебной тактики. В...

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»