Полное эндопротезирование дуги аорты c применением техник фенестрации outside и in situ: первые результаты

• Ахмедов У.У.
• Шарафутдинов М.Р.
• Якубов Р.А.
• Садыков Р.З.
• Хайрутдинов А.И.
• Тарасов Ю.В.
• Мухамадеев М.Ф.

Резюме

Актуальность. В течение последних 20 лет наблюдается явный сдвиг в сторону эндоваскулярного лечения грудного отдела аорты при ее различных патологиях. Однако полное эндоваскулярное восстановление дуги аорты остается еще технически сложным.

В настоящее время существует несколько методов эндоваскулярного лечения дуги: гибридный подход, тотальный эндоваскулярный дебранчинг с использованием параллельных графтов (по типу дымохода, или снорклинг) и фенестрация (произведенный в фабричных условиях; hand made in situ или outside). Первые результаты применений данных техник восстановления дуги аорты являются многообещающими, в том числе полная замена дуги аорты с помощью нестандартных фенестрированных или браншированных стент-графтов.

Использование фенестрированных или браншированных графтов FTEVAR и Chimney является привлекательным методом лечения заболеваний дуги аорты, однако они имеют более высокую стоимость и длительность ожидания.

Цель - улучшить результат хирургического лечения пациентов с патологией дуги аорты.

Представлены несколько случаев гибридного эндопротезирования всей дуги аорты и висцеральных ветвей у пациентов с диссекцией аорты типа А (по Стэнфордской классификации) с применением техник outside и in situ фенестрации графта, а также впервые продемонстрированы отдаленные результаты.

Ключевые слова:диссекция аорты; outside и in situ; фенестрация; дуга аорты; стент-графт; FTEVAR; TEVAR; произведенный в фабричных условиях

Пациентка С., 52 года. В марте 2018 г. по каналу скорой медицинской помощи была госпитализирована в Больницу скорой медицинской помощи (г. Набережные Челны) с жалобами на боль в грудной клетке, возникающую без четкой связи с физической нагрузкой.

Из анамнеза известно, что в 2017 г. ей было проведено супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты по поводу расслаивающей аневризмы аорты тип А (по Стэнфордской классификации).

В 2018 г. в связи с распространением диссекции в левую общую сонную и левую подключичную артерии с развитием транзиторных ишемических атак нами выполнено стентирование вышеуказанных артерий, а в последующем - эндопротезирование нисходящей части аорты в зоне Z3.

С октября 2018 г. пациентка стала отмечать жалобы на боли в области эпигастрия, связанные с приемом пищи. В марте 2019 г. на контрольной КТ-ангиографии выявлено ретроградное расслоение торакоабдоминального отдела аорты (с ростом аорты на 6 мм) и распространением диссекции в правую общую сонную артерию (ОСА), а также с развитием мальперфузии висцеральных органов (рис. 1). В связи с вышеописанными симптомами нами выполнено этапное стентирование правой ОСА и эндопротезирование грудного отдела аорты с применением техники фенестрации in situ чревного ствола (методом NBC-Technique) и стентирование верхней брыжеечной артерии (первый этап). Вторым этапом, учитывая диссекцию интимы аорты в области дуги с распространением на брахиоцефальный ствол (см. рис. 1), в июне 2020 г. выполнен FTEVAR с фенестрацией графта outside (on-a-table) дуги аорты со стентированием правой ОСА и правой подключичной артерии (рис. 2).

Пациент Д., 37 лет, в декабре 2020 г. был госпитализирован в Больницу скорой медицинской помощи (г. Набережные Челны) по линии скорой медицинской помощи с болевым синдромом межлопаточной области и эпизодом синкопе.

По данным клинической картины и данных КТ-ангиографии выставлен диагноз: расслоение аорты типа А (по Стэнфордской классификации) с распространением диссекции на брахиоцефальные артерии, осложненное синдромом мальперфузии головного мозга (рис. 3). По данным эхокардиографии выявлена недостаточность аортального клапана II-III степени.

С целью разрешения мальперфузии головного мозга выполнено стентирование левой внутренней сонной артерии (ВСА). Вторым этапом выполнено супракоронарное протезирование с одномоментным аортокоронарным шунтированием к артерии тупого края (АТК) в условиях гипотермии (28,0 °С). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии домой на 10-е сутки без неврологического дефицита.

Спустя 8 мес на контрольной КТ-ангиографии: сохраняется диссекция на уровне ветвей дуги аорты (см. рис. 3). Нами выполнено эндопротезирование всей дуги с применением широкой фенестрации под брахиоцефальные артерии, техника outside (on-a-table) с их последующим ретроградным стентированием прямым доступом на шее. Таким образом, создана зона перекрытия (landing zone) для последующего графта в нисходящую грудную аорту от устья левой ОСА, а также выполнена фенестрация данного графта in situ под левую ОСА с установкой стента (рис. 4).

Таким образом, в двух представленных случаях выполнено тотальное эндоваскулярное восстановление дуги аорты (total arch) с применением новой технологии фенестрации outside (on-a-table) и in situ.

Обсуждение

Необходимы более длительные исследования для оценки долговечности и эффективности этой инновационной гибридной процедуры.

Мы считаем, что необходимо проведение дальнейших крупных проспективных исследований на большой когорте больных [1].

Наш опыт применения эндопротезирования дуги аорты c применением техники фенестрации outside и in situ при патологиях аорты показал обнадеживающие результаты с низкой летальностью и частотой осложнений, т.е. данные методы малоинвазивного лечения безопасны и выполнимы [2, 3]. В связи с малотравматичностью наблюдалось сокращение сроков пребывании в стационаре.

Заключение

Хирургическое лечение с циркуляторным арестом и гипотермией остается "золотым стандартом" в лечении патологии дуги аорты, но является технически более сложной, травматичной и трудновоспроизводимой операцией, связанной с высоким риском осложнений и летальности [4, 5].

Использование фенестрированных или браншированных графтов FTEVAR и Chimney является привлекательным малотравматичным методом лечения заболеваний дуги аорты, однако имеющим более высокую стоимость и длительность изготовления "фабричных" графтов [5].

По этой причине нами предложен новый метод эндопротезирования дуги аорты при диссекции аорты типа А с фенестрацией графта по технике outside и in situ, который снижает финансовые затраты медицинских учреждений и сокращает сроки ожидания пациентом оперативного лечения. Наш региональной центр скорой медицинской помощи первым в РФ применил данный вид лечения у 9 пациентов (c 2018 г.) с последующим наблюдением >41 мес. Нами также выработана оптимальная схема медикаментозной терапии.

Литература/References

1.     Patel H.J., Nguyen C., Diener A.C., et al. Open arch reconstruction in the endovascular era: analysis of 721 patients over 17 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141: 1417.

2.     Zhang J., Liu X., Tian M., et al. Endovascular aortic repairs combined with looping-chimney technique for repairing aortic arch lesions and reconstructing left common carotid artery. J Thorac Dis. 2020; 12 (5): 2270-9. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2020.04.31  

3.     Glorion M., Coscas R., McWilliams R.G., et al. A comprehensive review of in situ fenestration of fortic endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016; 52 (6): 787-800. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.001  

4.     Makaloski V., Tsilimparis N., Rohlffs F., et al. Endovascular total arch replacement techniques and early results. Ann Cardiothorac Surg. 2018; 7 (3): 380-8. DOI: https://doi.org/10.21037/acs.2018.04.02  

5.     Shu C., Fan B., Luo M., et al. Endovascular treatment for aortic arch pathologies: chimney, on-the-table fenestration, and in-situ fenestration techniques. J Thorac Dis. 2020; 12 (4): 1437-48. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2020.03.10