30-летие Единого координационного донорского центра
РезюмеВ статье рассказано об организации и развитии Единого координационного донорского центра - United Network of Organ Sharing в Соединенных Штатах Америки. Цель: оценить опыт создания и этапы развития Единого координационного донорского центра в Соединенных Штатах Америки как мирового лидера по количеству пересадок органов в мире. Заключение: использование опыта Соединенных Штатов Америки в создании Единого координационного донорского центра может быть чрезвычайно полезно для возможного создания российского аналога и увеличения количества трансплантируемых органов в Российской Федерации.
Ключевые слова:трансплантация в США, трансплантация печени, трансплантация почки, донорство органов, кластерные пересадки, трансплантационный центр, аллокация органов, лист ожидания
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 2. - С. 71-76.
При современном развитии трансплантации органов основополагающим залогом успеха является координация действий трансплантационных центров для подбора наиболее подходящего реципиента. В разных странах существуют различные организации, занимающиеся координацией процесса распределения доноров. Старейшей в мире организацией является Eurotransplant. Основанная van Rood из Лейдена в 1967 г., она объединила 12 трансплантологических центров из 3 стран, добровольно вошедших в эту организацию. Эти центры отправляли информацию о доноре в Eurotransplant, в которой подбирали наиболее подходящего реципиента. В результате этого улучшились показатели пересадок почек. В конце 1970-х гг. в Eurotransplant входили 68 центров из 6 стран: Австрии, Бельгии, Люксембурга, ФРГ, Ни- дерландов и Швейцарии. Впоследствии Швейцария вышла из данной организации, а Восточная Германия в 1991 г., Словения в 1999 г., Хорватия в 2007 г. и Венгрия в 2013 г. вступили в нее. Страны Восточной Европы активно сотрудничают с Eurotransplant. На сегодняшний день Eurotransplant - это некоммерческая демократическая организация, ключевой ролью которой является аллокация органов в странах членах этой организации.
Аналогичной организацией, объединяющие северные европейские страны (Данию, Финляндию, Исландию, Норвегию и Швецию) является Scandiatransplant. Данная организация принадлежит 10 госпиталям, выполняющим трансплантации органов в этих странах и охватывающим 25 млн населения. Организация была создана в 1969 г., ее руководство - Совет представителей - составляют специалисты госпиталей - членов данной организации. Количество представителей от каждого госпиталя зависит от количества выполняемых трансплантаций госпиталем. Орган управления данной организации состоит из председателя и одного представителя от каждой страны. Головной офис расположен в Дании в Университетской клинике Орхуса, где находится основная база данных.
Самая молодая из этих организаций - United Network of Organ Sharing (UNOS) в этом году отмечает свое 30-летие. UNOS - частная некоммерческая организации, с которой связан бурный рост трансплантологии в Америке; ее головной офис расположен в Ричмонде, штат Вирджиния. Она охватывает своей деятельностью всю территорию и популяцию США. Для оценки проделанной работы UNOS достаточно сравнить количество пересадок в 1988 и 2013 гг. в США - 12 623 и 28 952 пересадки за год соответственно.
Все перечисленные структуры имеют одну общую задачу по коммуникации между различными трансплантологическими центрами, несмотря на разную структуру и исторические аспекты их развития.
США лидируют по количеству выполняемых трансплантаций органов в мире. В середине ХХ в. стала сбываться мечта многих хирургов, мечтавших о трансплантации органов. Начало было положено в Бостоне в 1954 г., когда в Brigham Hospital была осуществлена первая в мире успешная пересадка почки, которая стала толчком для начала поисков путей трансплантации печени больным при конечной стадии печеночной недостаточности. В 1955 г. Welch сообщил о первой пересадки печени собаке, а в 1958 г. Francis Moore детально описал стандартную ортотопическую технику пересадки печени у собак. Профессор Thomas Starzl в 1963 г. сделал первую в мире попытку ортотопической пересадки печени 3-летнему мальчику с билиарной атрезией, но пациент умер от кровотечения до конца оперативного вмешательства. Последовавшая за этим череда пересадок печени в США была безуспешной, но в 1967 г. Starzl и его коллеги из Университета Колорадо сообщили о первой удачной пересадке печени у человека. С 1966 по 1973 г. доктор Starzl с коллегами выполнили 3 ксенотрансплантации печени от шимпанзе человеку. На тот момент насчитывалось всего 12 случаев ксенотрансплантаций печени, причем 4 из них были от шимпанзе, 7 от бабуина и 1 от свиньи. В 1978 г. Calne сделал первую пересадку печени в Европе.
Первая гетеротопическая трансплантация печени была осуществлена Apsolon в 1965 г., но длительной выживаемости с данной техникой удалось достичь только Fortner в 1973 г. В 1984 г. доктор Shaw из Питсбурского университета предложил использовать вено-венозную bypass system, для получения более стабильной гемодинамики во время трансплантации органов. В то же время доктора Broelsch в США и Bismuth во Франции независимо друг от друга выполнили первую reduced-size пересадку печени. В 1988 г. Pichlmayr сообщил о первой split-пересадке печени. Ученик профессора Starzl профессор Andreas Tzakis предложил и впервые выполнил piggyback technique с сохранением нижней полой вены реципиента.
Постоянное увеличение числа пациентов в листе ожидания и нехватка трупных доноров заставили хирургов искать другие ресурсы, например, пересадка части печени от живого донора. Доктор Broelsh с соавторами разработали технику пересадки от живого донора, а доктор Strong в 1989 г. впервые выполнил пересадку левого латерального сегмента от живого донора ребенку. В 1990 г. доктор Broelsch доложил о серии успешных трансплантаций печени от живого донора в США. Рост количества пересадок печени от живого донора в США отмечался до 2006 г., после чего он пошел на убыль и сейчас составляет около 4% от общего числа, что составляет примерно 300 операций в год. Немаловажную роль в этом сыграла смерть донора в Нью- Йоркской клинике Mt Sinai в 2002 г. Доктор Holgren с коллегами в 1991 г. выполнили первую в мире "домино"-пересадку печени от живого донора, страдающего амилоидной полинейропатией I типа. Надо отметить, что до данного случая с донором клиника Mt Sinai, возглавляемая доктором Charles Miller, была одним из лидеров в области трансплантации органов и в ней под руководством другого американского хирурга турецкого происхождения Emre Sukru в 2005 г. была выполнена сочетанная split- и "домино"-трансплантация печени. Трупный орган был поделен между ребенком и взрослым пациентом, также страдающим амилоидной полиней- ропатией, чья печень стала донорской для другого реципиента.
Особо хотелось бы рассказать о профессоре Thomas Starzl. После работы в Университете Колорадо, где им впервые была выполнена первая в мире пересадка печени, в 1981 г. он переехал работать в Питсбург. С его приходом Питсбургский центр по трансплантации органов стал мировым лидером по трансплантации органов, в частности печени. Начиная с 1987 г. профессор Starzl выполнил серию кластерных пересадок, и уже с 1990 г. в его центре стало функционировать подразделение по мультивисцеральным и интестинальным пересадкам. Профессор Starzl внес колоссальный вклад не только в развитие трансплантации органов, но и в подготовку кадров. У него прошли профессиональную подготовку такие известные хирурги, как Andreas Tzakis, Muncu Kolayoglu, Goran Klitmalm. Каждый из них, в свою очередь, способствовал развитию трансплантации органов в других регионах США. На сегодняшний день в Америке более 250 программ по пересадки печени. За заслуги доктора Starzl в области трансплантации органов с 1996 г. Трансплантологическому центру Питсбурга присвоено его имя.
В 1998 г. доктор Tzakis с командой представили пересадку печени с кава-портальной гемитранспозицией пациенту с диффузным тромбозом портальной вены. Этот легендарный хирург греческого происхождения прошел подготовку у профессора Thomas Starzl в Питсбурге и стал одним из пионеров мультиорганных и кластерных пересадок в мире. Благодаря ему возглавляемая им клиника в Майамском университете является одним из мировых лидеров в этом направлении.
Другой всемирно известный ученик профессора Starzl Goran Klintmalm переехал в Техас и сделал первую пересадку печени в Baylor University Medical Center. Под его руководством данный центр стал одним из самых известных и лидирует по количеству пересадок.
Доктор Munci Kolayoglu в 1983 г. начал работать Университете Винсконсина и уже через год выполнил первую пересадку печени. В 2001 г. он выполнил тысячную пересадку печени. Несколько лет назад профессор М. Kolayoglu переехал в Стамбул и возглавил клинику по пересадке печени, которая лидирует по количеству пересадок от живого донора в Европе.
Лапароскопическая хирургия стала активно занимать свое место в трансплантации органов. В 2002 г. доктор Cherqui с коллегами выполнили первую лапароскопическую резекцию левого латерального сегмента печени, который был успешно пересажен ребенку, а лапароскопическая нефрэктомия у донора стала рутинной операцией во многих трансплантологических центрах. Несмотря на рост количества трансплантаций органов в США, проблема донорских органов остается актуальной и на сегодняшний день. Проблема стоит так остро, что президент США Барак Обама в декабре 2013 г. подписал указ, позволяющий использовать органы от доноров, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.
Исторические аспекты
Надо отметить, что большую поддержку развитию трансплантации органов в США оказал президент США Рональд Рейган. Президент Рейган и ведущие трансплантологи того времени сплотились для создания единой национальной системы координации доноров, которая контролировалась бы государством, но регулировалась частным сектором во избежание парохиализма. Хирурги - трансплантологи США ощущали необходимость в четкой масштабной отлаженной системе для получения информации о пациентах, нуждающихся в органах, контроле количества донорских органов, и, как следствие, наиболее рациональном использовании этих органов. Это требовало создания закона о донорстве, а также системы OPO (Organ Procurement Organization). В результате в 1984 г. был принят National Organ Transplant Act, в котором были описаны основные положения о трансплантации органов, создана национальная система OPO и основана OPTN (Organ Procurement and Transplant Network).
OPO - некоммерческая организация, перед которой были поставлены 2 основные задачи: увеличение количества зарегистрированных доноров и координация процесса донорства при наличии потенциального донора. В Соединенных Штатах имеется 58 OPO, т.е. в некоторых штатах несколько OPO. Для увеличения количества доноров OPO активно проводит различные общественные мероприятия: лекции в учебных учреждениях, раздачу различных учебных материалов среди населения, пропаганду донорства с помощью средств массовой информации, спортивные мероприятия с участием доноров и реципиентов.
При наличии потенциального донора OPO регистрируют донора в системе, запуская процесс его обследования, проводят работу по процессу донорства с членами семьи, после чего связываются с OPTN и совместно анализируют потенциальных реципиентов в листе ожидания. После этого они организуют забор органов, который может быть осуществлен как местной бригадой хирургов, так и хирургами из клиник, где планируется пересадка органов. ОРО также осуществляет специализированную психологическую поддержку родственников донора. Затраты на обследование донора несет OPO и при состоявшемся заборе трансплантологические центры переводят деньги на счета OPO за полученные органы. В штате OPO есть сотрудники, такие как координаторы забора органов, специалисты по работе и взаимодействию с общественностью, а также административный персонал. OPO должен быть сертифицирован Centers for Medicare and Medical Services (CMS) и подчиняться законам последнего. Федеральным законом предписано, что OPO должен быть членом Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN).
OPTN - неправительственная некоммерческая организация, в функции которой входит стандартизация критериев экстренности для внесения пациентов в лист ожидания для эффективного использования донорских органов, она следит за соблюдением критериев членства в организации, собирает данные, анализирует доступность информации о трансплантации органов. Покупка и продажа органов была запрещена.
Организация United Network of Organ Sharing (UNOS) получила право на реализацию программы общей системы координации доноров и реципиентов. Один из первых актов действия UNOS - разделение страны на 11 регионов с административной целью. В каждом таком регионе есть представительства UNOS/OPTN. Разделение на регионы используют для равномерного и равноправного распределения органов.
Первые 10 лет функция UNOS/OPTN заключалась в координации между трансплантологическими центрами, OPO и лабораториями, а также определения возможности проведения тем или иным центром трансплантаций органов от трупного донора. Лист ожидания в США стал стремительно расти, но количество трансплантаций увеличивалось медленно. Это привело к борьбе между центрами за донорские органы, и данный этап получил название "liver wars". Хирурги, прошедшие большей частью подготовку у профессора Starzl по трансплантации органов, пытались увеличить количество выполняемых пересадок органов каждый в своем центре. Лист ожидания пациентов рос, а равноправное распределение (аллокация) органов отсутствовало, что приводило к конфликтам между трансплантологическими центрами за донорские органы. Основной принцип: "Орган получает наиболее тяжелый пациент", - не всегда был осуществим из-за отсутствия стандарта определения тяжести больного. Также отмечалась практика, когда пациентов ставили в лист ожидания до того, как они реально нуждались в органе. В 1996 г. была организована конференция с участием American Association for the Study of Liver Disease, International Liver Transplant Society и American Society of Transplant Physicians, где были разработаны минимальные критерии для включения пациента в лист ожидания и создана новая система аллокации органов в зависимости от тяжести болезни. Шкала Child-Turcotte-Pugh (CTP) была адаптирована как показатель тяжести заболевания и использовалась для распределения органов. В дальнейшем эта шкала была заменена на Mayo End-stage Liver Disease Model (переименованную позже в Model for End-stage Liver Disease, или MELD) как основную. Первоначально эта шкала была разработана для прогноза пациентов, идущих на трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, или TIPS). Позднее было установлено, что он также может быть прогностическим фактором для всех пациентов с терминальными заболеваниями печени. Преимуществом данной модели являлось и то, что она опиралась только на результаты лабораторных анализов и не затрагивала субъективные критерии, такие как возраст или раса.
Увеличивающаяся разница между ростом листа ожидания органов и их доступностью вызывала беспокойство в Конгрессе США и в итоге привела к дополнениям в обязанности OPTN, которые показали свою эффективность с 2000 г. Были разработаны требования для членства в OPTN, а также требования к трансплантологическим центрам для получения лицензии для пересадки трупных органов, а также был создан Advisory Committee on Organ Transplantation. Теперь трансплантологические центры были обязаны предоставлять данные о количестве выполненных трансплантаций и их результатах. В секции 1138 - Social Security Act - для трансплантологических центров и OPO специально акцентировано внимание на обязанность OPTN равноправно распределять трупные органы по трансплантологическим центрам, предотвращать передачу трансмиссивных заболеваний, равноправно распределять органы независимо от социально- экономического статуса. Также в обязанности этой организации входит контроль над обучением персонала и результатами проведенных трансплантаций трансплантологического центра.
Прозрачность системы и доступность данных позволяет не только увеличить эффективность использования органов, но и минимизировать их потерю, а также оценить наличие или отсутствие неравноправного распределения органов среди медицинских учреждений.
Современное положение трансплантации органов в США
Трансплантологические центры регулярно отчитываются перед OPTN за произведенные трансплантации по всем органам, информируют о годичной и 3-летней выживаемости после трансплантаций, а также указывают количество пациентов в листе ожидания. Общественность может оценить результаты проведенных операций, так как эта информация доступна для публичного пользования. За 2013 г. в США выполнено 6455 трансплантаций печени, 16 895 пересадок почки, 2531 пересадка сердца, 1923 пересадки легких. Любой пользователь Интернет-ресурса может посмотреть данные того или иного трансплантологического центра. Для пациента достаточно ввести свой адрес проживания на сайте www.ustransplant.org и он будет обладать информацией о локальном трансплантологическом центре, о количестве проводимых там операций и их отдаленных результатах. Естественно, обладая полноценной и правдивой информацией, пациенту гораздо легче выбрать, куда ему обратиться. Эти данные ежеквартально анализируются специальным Комитетом по профессиональным стандартам и членству в OPTN. Данные отправляются в специальной форме в виде Program Specific Report, в которой детально описывается активность того или иного трансплантологического центра. В частности есть требования к отдаленным результатам после трансплантации, например, годичная выживаемость графта. Но это не простое сравнение результатов центра по отношению к общенациональным, так как в данном центре могли быть более тяжелые больные и больший процент доноров с расширенными критериями. Поэтому анализ проводится по множественным критериям и алгоритмам, чтобы убедиться в статистической достоверности результатов. Выявление экспертами неудовлетворительных результатов трансплантологического центра могут повлечь серьезные дисциплинарные санкции с необходимыми рекомендательными актами.
Необходимо отметить, что сотрудники UNOS занимаются документацией данных из трансплантологических центров, анализом объема выполняемых трансплантаций, мониторингом аллокации органов, а также проводят аудит членов этой организации. Другая структура - Комитет по профессиональным стандартам и членству в OPTN - оценивает квалификацию персонала, статус и членство в организации, активность и результаты, а также поступающие жалобы. Последнее стало особо актуально в последние годы, когда в средствах массовой информации появляются публикации и телевизионные передачи о ненадлежащем лечении, нехватке квалифицированного персонала и т.д. В 2006 г. к обязанностям OPTN добавился мониторинг живых доноров органов, основным направлением которого была максимальная безопасность доноров.
На сегодняшний день UNOS имеет отлаженную компьютеризованную систему с листом пациентов, ожидающих оптимального донора для пересадки соответствующего органа. Выбор пациента также осуществляется компьютеризированной системой, использующей специальный алгоритм для определения наиболее подходящего возможного реципиента. Принципы аллокации органов различаются для различных органов. Трансплантологические центры в электронном виде получают уведомление о наличии органа, и после анализа данных о доноре и органе они должны решить, принять данный орган или отклонить предложение. Решение должно быть отправлено в UNOS также в электронном виде.
Для увеличения эффективности и точности распределения донорских органов в 2003 г. была создана электронная система DonorNet, позволяющая специалистам оценивать того или иного до- нора в онлайм-режиме. Наличие данной системы позволяет оперативно и одновременно уведомить различные трансплантологические центры о наличие донора и ускорить процесс аллокациии органов. Как отмечалось ранее, США поделены UNOS на 11 регионов. Время ожидания трансплантации органов, равно как доступность трупных органов отличаются по регионам. Законодательство США позволяет пациенту встать в лист ожидания в нескольких регионах для уменьшения время ожидания органа. 1-й регион (New England) считается регионом c наиболее длительным ожиданием органов и недостатком трупных органов. В результате этого в данном регионе трансплантационные центры вынуждены активно заниматься пересадкой от живых доноров, и доля таких пересадок в Yale New Haven Hospital в среднем составляет 25 и 45% от всех пересадок печени и почек. Следует отметить, что пересадкой печени от живого донора в США занимается чуть более 20 трансплантационных центров, причем в основном в регионах с нехваткой трупных органов.
Для увеличения пула доноров в США активно используют расширенные критерии (Expanded Criteria Donor), а также доноров после кардиальной смерти (Donor after circulation dearth, или DCDs). Для оценки качества конкретного органа используется индекс риска донора (Donor Risk Index, или DRI). Индекс риска донора вычисляется по алгоритму для каждого органа. Он позволяет оценить продолжительность функции конкретного органа от данного донора в будущем. Критериями индекса риска донора для печени являются возраст донора, причина смерти, тип графта, раса, время холодовой ишемии и т.д. Индекс риска донора выше при расширенных критериях и после кардиальной смерти. С 2006 г. одним из требований к трансплантологическим центрам США является развитие донорства с кардиальной смертью. Его уровень в 1-й год развития достиг 4,7% от общего числа трансплантаций печени. Несмотря на все усилия, направленные на увеличение количества пересадок от доноров с кардиальной смертью, это не привело к значительному росту.
Резюмируя вышеописанное можно сказать что, UNOS - частная независимая неправительственная организация в США, объединившая ассоциации и медицинские учреждения, формирующая основные принципы трансплантологической службы. Создание такой системы, как UNOS, в России позволит сформировать единую базу данных доноров, обеспечить независимый контроль листа ожидания реципиентов, эффективно и оперативно использовать донорские органы. Кроме того, это позволит регулярно информировать о результатах трансплантаций в различных центрах как профессиональное сообщество, так и население страны.
Литература
1. American Society of Transplant Surgeons. http://asts.org.
2. Freeman R.B. Jr., Wiesner R.H., Roberts J.P. et al. Merion Improving liver allocation: MELD and PELD // Am. J. Transplant. - 2004. - Vol. 4, Iss. Suppl. s9. - Р. 114-131.
3. Broelsch C., Emond J.C., Whitington P.F. et al. Application of reduced-size liver transplants as split grafts, auxiliary orthotopic grafts, and living related segmental transplants // Ann. Surg. - 1990 ep. - Vol. 212 (3). - Р. 368-375.
6. FreemanR.B.Jr.,SteffickbD.E.,GuidingerbM.K.etal.// Am. J. Transplant. - 2008. - Vol. 8 (Part 2). - Р. 958-976.