Первый опыт торакоскопической однопортовой пластики бронхов аутоперикардом

• Григорчук А.Ю.
• Базаров Д.В.
• Боранов Э.В.
• Выжигина М.А.
• Кабаков Д.Г.

Резюме

В статье описан первый опыт торакоскопической однопортовой бронхопластической операции с использованием аутоперикарда. Данный подход дает возможность сохранить легкое, избежать травматичного разреза, сократить реабилитационный период.

Ключевые слова:торакоскопическая пластика бронхов; бронхопластическая операция; однопортовая операция; аутоперикард

В настоящее время торакоскопический подход фактически стал новым "золотым стандартом" для многих видов торакальных операций; показания к торакоскопическим вмешательствам постоянно расширяются, а по сложности и объемам подобные вмешательства практически не уступают открытым. В последнее десятилетие появляется все больше сообщений о бронхопластических операциях, выполненных торакоскопически, в том числе о торакоскопических циркулярных резекциях бронхов [1]. Однако ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нами не обнаружено публикаций, описывающих торакоскопические бронхопластические операции с использованием аутоперикардиальных заплат. В данной статье описаны первый опыт и методика выполнения таких операций на примере резекции правого главного, промежуточного и устья верхнедолевого бронхов с пластикой лоскутом аутоперикарда у пациентки с типичным карциноидом. Примененный подход позволил избежать большого травматичного разреза, а также успешно сохранить пациентке все правое легкое в сравнении с циркулярной резекцией бронха, если бы у пациентки была удалена верхняя доля.

Клинический случай

С 2015 г. больную беспокоили жалобы на надсадный кашель, одышку при минимальной физической нагрузке. По месту жительства заподозрена бронхиальная астма и проводилось соответствующее лечение без эффекта на протяжении 2 лет. В январе 2017 г. состояние ухудшилось: кашель усилился, приступы удушья до 5-6 раз в сутки.

Обследована в стационаре по месту жительства. При бронхоскопии от апреля 2018 г. устье правого главного бронха обтурировано округлым образованием розового цвета размером ~1,5 см с экзофитной формой роста. При биопсии по месту жительства установлен диагноз нейроэндокринного рака. С июля по декабрь 2017 г. проведено 4 курса полихимиотерапии по схеме цисплатин + этопозид. С июня по август 2017 г. проводилась дистанционная лучевая терапия (СОД - 60 Гр). В результате проведенного лечения образование без существенной динамики.

В декабре 2017 г. выполнен пересмотр гистологического материала с проведением иммуногистохимического исследования, по результатам которого установлен диагноз "типичный карциноид" (ki-67 - 1%). Обратилась в торакальное отделение РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для дальнейшего лечения.

Возраст пациентки на момент обращения - 51 год.

По данным бронхоскопии от апреля 2018 г.: в правом главном бронхе, тотчас проксимальнее устья верхнедолевого бронха, по мембранозной стенке, определялось округлое розовое образование с гладкой поверхностью, контактно кровоточивое, диаметром ~12 мм, на широкой ножке, исходящей из мембранозной стенки правого главного бронха и устья верхнедолевого бронха (рис. 1). По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК), кроме внутрипросветной порции опухоли, также выявлено распространение опухоли кнаружи от бронха (рис. 2).

При комплексном обследовании данных за вторичное опухолевое поражение не получено. Учитывая благоприятный гистологический вариант опухоли, с целью полного сохранения правого легкого принято решение выполнить окончатую резекцию мембранозной части правого главного, промежуточного и устья верхнедолевого бронхов с пластикой аутоперикардом на питающей ножке (см. схему операции, рис. 3, а также видеоматериал, доступный по QR-коду в конце статьи).

Хирургические аспекты

Выполнена торакоскопическая однопортовая операция через единственный разрез в седьмое межреберье по задней подмышечной линии протяженностью до 3,5 см (рис. 4). Для выполнения операции, кроме стандартного набора торакоскопического оборудования, использованы специальные инструменты для однопортовой хирургии российского производителя.

При ревизии правая плевральная полость свободна от сращений. В проекции корня правого легкого и в области правого главного бронха выявлен фиброз, вероятнее всего, вследствие проведенной лучевой терапии на область правого главного бронха. Отмечено выбухание мембранозной части правого главного бронха в проекции устья верхнедолевого бронха на участке ~1,5×1,5 см, где при инструментальной пальпации также определялась плотная внутрипросветная часть опухоли. Признаков инфильтративного внутри- или перибронхиального роста опухоли в процессе операции не выявлено.

Операция начата с рассечения медиастинальной плевры и выделения задней поверхности бронхов: правого главного, промежуточного и верхнедолевого. Дуга непарной вены была мобилизована и смещена кверху без пересечения. С помощью ножниц по контуру опухоли в пределах здоровых тканей (визуально) рассечена мембранозная часть правого главного, промежуточного бронхов и устья верхнедолевого бронха. После удаления опухоли в задней стенке бронхов образовался дефект размерами ~2×1,5 см (рис. 5А). Дополнительно иссечены края дефекта правого главного, верхнедолевого и промежуточного бронхов и маркированы как края резекции. При срочном и плановом гистологических исследованиях в краях резекции опухолевых клеток не выявлено.

Следующим этапом произведен забор лоскута аутоперикарда на питающей ножке. Для этого c помощью эндоскопических ультразвуковых ножниц выполнена перикардиотомия в проекции правого желудочка и правого предсердия. Выкроен лоскут перикарда размерами до 2,5×2 см вместе с медиастинальной клетчаткой и плеврой на питающей ножке. Питающее основание лоскута располагалось в области правого диафрагмального нерва (в проекции впадения дуги непарной вены в верхнюю полую вену). Учитывая недостаточную мобильность лоскута, дополнительно выполнена мобилизация диафрагмального нерва в комплексе с сопровождающими его перикардиодиафрагмальными сосудами от уровня правой плечеголовной вены до уровня нижнего края верхней легочной вены.

Перикардиальный лоскут на питающей ножке развернут в сторону бронха и вшит непрерывным швом нитью PDS 3-0 в область дефекта мембранозной части правого главного, промежуточного и устья верхнедолевого бронхов. Выполнен бронхоскопический контроль анастомоза: признаков дефекта шва, провисания вшитого перикардиального лоскута не отмечено, просвет правого главного бронха восстановлен в полном объеме, просветы промежуточного и верхнедолевого бронхов не сужены. Принято решение добиться окончательной герметизации анастомоза биологическим клеем. При контрольной гидродинамической пробе наблюдали полный аэростаз (рис. 5Б).

Продолжительность оперативного вмешательства составила 5 ч 49 мин, кровопотеря - 100 мл.

Гистологическое исследование образования правого главного бронха подтвердило диагноз: типичный карциноид.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 11-е сутки, после контрольной бронхоскопии на 10-е сутки после операции.

На контрольной бронхоскопии в октябре 2018 г. (через 5 мес после операции) картина полной эпителизации аутоперикардиального лоскута, который почти не отличим от нормальной мембранозной стенки трахеи (рис. 6).

При последующих контрольных КТ и бронхоскопиях за период наблюдения более 4 лет после операции данных за рецидив опухоли нет, просветы всех бронхов правого легкого удовлетворительные.

Обсуждение

Развитие торакальной хирургии последовательно идет в направлении минимизации операционной травмы и максимального органосбережения. Минимизация травмы, связанной с операционным доступом, достигается с помощью торакоскопических технологий, а среди торакоскопических подходов наименьшей травматичностью отличается однопортовый доступ. При однопортовом доступе сразу делается небольшой разрез (в нашем случае 35 мм), необходимый для извлечения удаляемого материала, и через этот же единственный разрез выполняется вся операция (см. рис. 4).

С развитием видеоэндоскопических технологий, хирургического инструментария, роста разрешающей способности видеокамер стало возможно выполнение видеоторакоскопических бронхопластических операций.

Одна из первых бронхопластических операций описана L. Santambrogio и соавт., выполнивших видеоассистированную нижнюю лобэктомию слева с циркулярной резекцией и пластикой левого главного бронха по поводу высокодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы [2]. D. Gonzalez-Rivas и соавт. в 2013 г. выполнили торакоскопическую однопортовую верхнюю лобэктомию справа с бронхопластикой [3]. В работах D. Yu и соавт. [4], Т. Agastian и соавт. [1], Х. Xu и соавт. [5] ВАТС-бронхопластические операции сопоставимы с открытыми вмешательствами по показателям длительности операции, послеоперационных осложнений, отдаленной выживаемости, превосходя последние в сроках до выписки и по качеству жизни пациентов.

Кроме минимизации доступа, второй важной задачей является минимизация объема самого вмешательства в тех случаях, когда это возможно. Так, при доброкачественных образованиях и карциноидах без инфильтративного роста с преимущественным поражением мембранозной стенки бронха возможно выполнение окончатой резекции с последующими ушиванием и пластикой дефекта бронха с помощью самой стенки бронха [6, 7].

Б.В. Петровский, М.И. Перельман, Н.С. Королева (1978) в своей работе описывают различные варианты бронхопластических операций, в том числе окончатую резекцию верхнедолевого бронха справа у пациентки с типичным карциноидом [8]. В то же время при сложных локализациях с вовлечением устья одного из долевых бронхов без дополнительного применения пластического материала сохранить легкое целиком практически невозможно. В таких случаях ради удаления опухоли бронха удаляется и здоровая доля легкого. Иначе говоря, в подобных случаях хирург вынужден выполнять либо лобэктомию, либо лобэктомию с циркулярной резекцией бронхов.

В то же время существует альтернативный вариант, позволяющий сохранять легкое полностью, но для этого нужен надежный пластический материал. Использование аутоперикарда для замещения дефектов мембранозной стенки трахеи и бронхов было описано еще в середине прошлого века [9, 10]. Наибольшую распространенность аутоперикард в качестве заплаты получил в трахеальной хирургии при лечении врожденных стенозов трахеи у детей методом передней трахеопластики [11, 12].

Несмотря на то что применение аутоперикарда в качестве пластического материала для замещения бронхиальных дефектов описано давно, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нами не обнаружено ни одного описания торакоскопической бронхопластической органосохраняющей операции с использованием лоскута аутоперикарда. Широко описанные в литературе торакоскопические лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов являются худшей альтернативой для случаев, подобных приведенному, поскольку они приводят к ненужному удалению абсолютно здоровой доли легкого.

По нашему мнению, в случае доброкачественных образований и типичных карциноидов, поражающих преимущественно мембранозную часть бронхов 1-2-го порядка, при отсутствии инфильтративного роста торакоскопическая окончатая резекция бронхов с пластикой дефекта аутоперикардом более предпочтительна, так как она позволяет полностью сохранить легкое в тех случаях, когда его паренхима достаточно сохранна.

В тех случаях, когда выбор идет между циркулярной резекцией бронха без лобэктомии и окончатой резекцией задней стенки бронха с пластикой аутоперикардом, окончатая резекция тоже имеет определенные преимущества, связанные с меньшим нарушением кровоснабжения дистальной части бронха, что теоретически может отразиться и на меньшей частоте осложнений. Сравнительные исследования на эту тему пока отсутствуют.

В вышеописанном наблюдении ранний и поздний послеоперационный период, эндоскопическая картина на 10-е сутки и спустя полгода после операции свидетельствуют об эффективности выполненной торакоскопической однопортовой бронхопластики аутоперикардом, что говорит о перспективности метода и позволяет продолжать работу над развитием данного направления торакоскопической хирургии. Большую длительность операции связываем с первым опытом применения данной технологии и предполагаем последующее уменьшение продолжительности в соответствии с кривой обучения.

Надо отметить также, что мы смогли найти единственное сообщение о роботической бронхопластике с использованием перикарда [13]. Но авторы применяли не ауто-, а ксеноперикард, когда столкнулись с дефектом мембранозной стенки промежуточного бронха после удаления бронхогенной кисты. Описанный опыт отличается не только другим материалом для заплаты и применением робота, который потребовал 4 порта, вместо единственного порта в описанном нами случае, но и отличался отсутствием этапа забора аутоперикарда. В описании случая с роботической бронхопластикой обращает на себя внимание то, что авторы сообщают о выписке на 2-е сутки, но не говорят о дальнейшей судьбе пациента и не приводят никаких данных исследований после операции (не приведено ни бронхоскопии, ни КТ ОГК), что не позволяет судить об отдаленных результатах выполненного ими лечения.

В то же время есть публикация, где использование ксеноперикарда для закрытия дефекта мембранозной стенки трахеи привело к отсутствию эпителизации и интеграции заплаты в трахею с ее последующим отслаиванием в просвет трахеи [14].

Мы считаем, что использовать ксеноперикард для пластики бронхов нежелательно из-за потенциально плохого приживления вследствие быстрого инфицирования внутрибронхиальной флорой. В то же время нативный аутоперикард хорошо себя зарекомендовал в качестве пластического материала для трахеи и бронхов и по результатам многочисленных исследований [11, 12], и нашего опыта.

Отдельно надо отметить: несмотря на вышеописанные выгоды данного подхода, показания к таким операциям являются очень узкими. Метод подходит преимущественно для доброкачественных образований, где допустимо ограниченное иссечение бронхов. Кроме того, он подходит там, где требуется замещать преимущественно мембранозную стенку, но не подходит для замещения дефектов, затрагивающих значительную часть хрящевой стенки бронха, поскольку аутоперикард не обеспечивает каркасность. На практике лишь единичные случаи соответствуют данным критериям, такие пациенты встречаются крайне редко. Поэтому использование у этих пациентов данной технологии вместо более распространенных подходов можно считать персонифицированным подходом, позволяющим сохранить орган.

Заключение

Торакоскопическая резекция бронхов с пластикой аутоперикардом обладает минимальной травматичностью и является хорошей альтернативой более распространенным хирургическим подходам, позволяя полностью сохранить легкое, минимизировать нарушение кровоснабжения дистальной части бронха и связанные с этим риски.

Литература

1.     Agasthian T. Initial experience with video-assisted thoracoscopic bronchoplasty // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 44. P. 616-623.

2.     Santambrogio L., Cioffi U., De Simone M. et al. Videoassisted sleeve lobectomy for mucoepidermoid carcinoma of the left lower lobar bronchus: a case report // Chest. 2002. Vol. 121. P. 635-636.

3.     Gonzalez-Rivas D., Fernandez R., Fieira E. et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy: first report // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145. P. 1676-1677.

4.     Yu D., Han Y., Zhou S. et al. Video-assisted thoracic bronchial sleeve lobectomy with bronchoplasty for treatment of lung cancer confined to a single lung lobe: a case series of Chinese patients // J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 9. P. 67.

5.     Xu X., Chen H., Yin W. et al. Thoracoscopic half carina resection and bronchial sleeve resection for central lung cancer // Surg. Innov. 2014. Vol. 21. P. 481-486.

6.     Eloesser L. Transthoracic bronchotomy for removal of benign tumors of bronchi // Ann. Surg. 1940. Vol. 112. P. 1067-1070.

7.     Rizzardi G. et al. Sleeve resections and bronchoplastic procedures in typical central carcinoid tumours // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 56, N 1. P. 42-45.

8.     Петровский Б.В., Перельман М.И. Трахео-бронхиальная хирургия. Москва : 1978. 199-229.

9.     Bryant L.R. Replacement of tracheobronchial defects with autogenous pericardium // J. Thorac. едицина, 1978. С. 199-229.

10. Bryant L.R. Replacement of tracheobronchial defects with autogenous pericardium // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1964. Vol. 48. P. 733-740.

11. Heberer G., Shchilberg F.W., Sunder-Plassman L., Vogt-Moykopf I. Lunge und Mediastinum. 1956. 374 p.

12. Bando K., Turrentine M.W., Sun K., Sharp T.G., Matt B., Karmazyn B. et al. Anterior pericardial tracheoplasty for congenital tracheal stenosis: intermediate to long-term outcomes // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 62, N 4. P. 981-989.

13. Cheng A.T., Backer C.L., Holinger L.D., Dunham M.E., Mavroudis C., Gonzalez-Crussi F. Histopathologic changes after pericardial patch tracheoplasty // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. Vol. 123, N 10. P. 1069-1072.

14. Tan G.J.S., Ooi W.M., Law R.H.F., Nardini M. Robotic pericardial patch repair of the bronchus intermedius after bronchogenic cyst removal // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2018. Vol. 26. P. 711-712.

15. Daniel Knott P., Lorenz R.R., Eliachar I., Murthy S.C. Reconstruction of a tracheobronchial tree disruption with bovine pericardium // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2004. Vol. 3. P. 554-556.