"Спонтанный" разрыв левого желудочка сердца после репротезирования митрального и аортального клапанов: клиническое наблюдение, изменившее мой взгляд на проблему

Резюме

Представлено клиническое наблюдение редкого осложнения - разрыва сердца II типа после репротезирования митрального и аортального клапанов сердца. Показано, что внутреннее поражение сердечной стенки в значительной степени превышает его наружные проявления. Точное знание протяженности, глубины и направления разрыва может позволить восстановить целостность стенки сердца. В данном случае причину развития осложнения мы связываем с проведением кардиоверсии.

Ключевые слова:протезирование митрального клапана; разрыв левого желудочка сердца

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Иванов В.А. "Спонтанный" разрыв левого желудочка сердца после репротезирования митрального и аортального клапанов: клиническое наблюдение, изменившее мой взгляд на проблему // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 51-54. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-51-54

Разрыв левого желудочка сердца после протезирования митрального клапана (МК) - редкое осложнение, однако в большинстве случаев оно заканчивается фатально и остается вызовом для кардиохирурга. Несмотря на то что первые сообщения на эту тему появились на заре кардиохирургии, работ по данной проблеме немного: отдельные успешные наблюдения или небольшие клинические серии. Так, R.L. Treasure и соавт. в 1973 г. сообщили о 7 наблюдениях из 3 центров, причем они выделили разрывы в атриовентрикулярной зоне (I тип разрыва) и разрывы стенки левого желудочка (II тип разрыва) [1].

Клинический случай

Пациентка, 51 год, поступила в отделение хирургии клапанов сердца с жалобами на одышку, возникающую при незначительных физических нагрузках. Из анамнеза известно, что в 14-летнем возрасте был диагностирован порок МК ревматической этиологии. Ухудшение состояния отметила за последние 3 года. При объективном обследовании выявлены признаки сердечной недостаточности (отеки на ногах, увеличение печени). Рентгенография выявила в малом круге кровообращения венозный тип сердечного застоя и в правой плевральной полости жидкость до уровня VI ребра. Объем сердца составил 986 см3 (154% нормы). При трансторакальном эхокардиографическом исследовании подтвержден критический митральный стеноз (расчетное митральное отверстие - 7 мм). Выраженный кальциноз створок МК, комбинированный аортальный порок с выраженным фиброзом створок. Размер левого предсердия - 5,2 см, правого желудочка - 2,7 см, легочная гипертензия II степени (Рmax легочной артерии - 88 мм рт.ст.).

После кратковременной подготовки выполнена операция в условиях искусственного кровообращения и холодово-фармакологической кардиоплегии: протезирование митрального и аортального клапанов протезами St. Jude Medical 27m и St. Jude Medical 23. Время искусственного кровообращения - 132 мин, ишемии миокарда - 107 мин. Послеоперационный период протекал гладко, восстановился синусовый ритм. Гистологическое исследование удаленных клапанов подтвердило ревматизм с признаками активности.

Пациентка прошла амбулаторное обследование через 3 года, показатели функции протезов нормальные, положительная динамика размеров сердца.

Через 6 лет по экстренным показаниям в связи с тромбэндокардитом протезов выполнена повторная операция. В полости перикарда выраженный спаечный процесс. Кардиолиз выполнялся только правых отделов, полых вен и восходящей аорты. Боковая, задняя стенка и верхушка сердца из спаек не выделялись. Аппарат искусственного кровообращения подключался по схеме "аорта - полые вены", декомпрессия левых отделов через верхнюю правую легочную вену. Доступ к митральному протезу двухпредсердный.

При ревизии: в области, соответствующей задней комиссуре МК, ткани воспаленные, отечные. На стойках протеза свежие тромботические наложения, паннус по всей окружности протеза, особо выраженный на желудочковой поверхности (не влияющий на подвижность створок). На аортальном протезе тромб располагался в месте крепления створок со стороны желудочка, переходил на аортальную поверхность и ограничивал подвижность запирательных элементов. Выполнено репротезирование МК протезом МИКС-27 и аортального ATS-23. Сердечная деятельность восстановлена после снятия зажима с аорты одним разрядом дефибриллятора. Время ишемии миокарда - 151 мин, искусственного кровообращения - 194 мин.

При стабильной гемодинамике пациентка переведена в отделение реанимации.

Через 1 ч после перевода по дренажам отмечено массивное поступление крови. Темп кровопотери был так высок, что вопрос о переезде в операционную не вставал. Дежурный хирург на месте выполнил рестернотомию в надежде остановить кровотечение прижатием. Однако спаечный процесс не позволил этого сделать. Кровь продолжала интенсивно поступать, развился геморрагический шок, произошла остановка кровообращения.

Обсуждение

Особенности данного наблюдения: во-первых, факт разрыва левого желудочка сердца после репротезирования МК и фактор иссечения папиллярной мышцы отсутствовал в этиологии разрыва. Во-вторых, не было возможности предпринять никакие воздействий на сердце для остановки кровотечения. На рис. 1 показана наружная поверхность левого желудочка сердца, а на рис. 2 - внутренняя. Протяженность разрыва ~6 см. Обращает внимание большая глубина разрыва, в средней части достигающая эпикарда.

Эпикард в этой зоне отслоился с образованием гематомы, которая прорвалась на несколько сантиметров ближе к верхушке сердца: полный разрыв стенки миокарда не совпадает с местом истекания крови. Очевидно, что такой разрыв ушить одним швом невозможно. Алгоритм действий при этом должен быть следующим: восстановить искусственное кровообращение; установить параметры и расположение разрыва, что позволяет осмысленно подойти к хирургическим манипуляциям. Проще всего воспользоваться эндоскопом, в противном случае следует рассечь эпикард над гематомой, определив истинную точку разрыва. Расширить ее и провести пальцевую ревизию. Зная длину и направление разрыва, наложить П-образные швы под контролем пальца, используя тефлоновые прокладки. Если разрыв протяженный и глубокий, целесообразно его сразу расширить и провести пластику дефекта по методике "сэндвич" [2, 3].

Об этиологии разрывов левого желудочка сердца после протезирования МК: разрывы I типа анатомически обоснованы. Соединение левого предсердия с желудочком в зоне задней митральной створки - самое слабое звено. Декальцификация в этой зоне, особенно при кальцинозе фиброзного кольца, уже может приводить к нарушению целостности стенки.

После фиксации протеза "вывихивание" сердца в рану создает дополнительную нагрузку на швы, приводит к надрывам или полному прорезыванию шва (швов).

Как показывает наш опыт и анализ данных литературы, внедрение методов протезирования МК с сохранением задней створки позволяет избежать этого осложнения. Так, в 1990-е гг. за 10 лет разрывы сердца привели к летальному исходу 7 больных, в следующее десятилетие - у 2 и за последние 12 лет - у одного [4].

Особая нозологическая форма - кальциноз фиброзного кольца. В 2 наблюдениях нам удалось успешно имплантировать протез, не прибегая к декальцинации в области задней створки, в других случаях мы применяли методику с использованием больших прокладок, описанную Аланом Карпентье [5].

В качестве основных причин разрывов сердца при протезировании МК рассматривается чрезмерное иссечение папиллярных мышц или использование высокопрофильных протезов.

UBortolotti и соавт. наблюдали у 3 больных образование глубокой эрозии свободной стенки левого желудочка сердца, которая в одном из них переросла в разрыв. Рана образовалась в связи с трением высокой протезной стойкой о миокард [6].

Как следует из рис. 2, папиллярные мышцы не иссекались; как при первой, так и при повторной операции использовались низкопрофильные протезы.

Образование разрыва мы связываем с воздействием разряда кардиодефибриллятора. Один электрод дефибриллятора подкладывался под спину пациентки, второй непосредственно на переднюю поверхность сердца. В отличие от современных кардиовертеров, когда оба электрода прикладываются непосредственно к сердцу, использовался более мощный импульс разряда. Не исключаем, что фиксированное спаечным процессом сердце не позволило провести полную декомпрессию левого желудочка, и при его резком сокращении во время разряда миокард получил дополнительный гидродинамический удар.

Возможно, при кардиоверсии происходит только травма миокарда, а разрыв наступает позже - при повышении артериального давления. Наша концепция происхождения разрыва объясняет происхождение разрыва волокон миокарда, в том числе в поперечном направлении. Казалось бы, уже можно отказаться от термина "спонтанный", и только один факт: отсутствие этого осложнения при других вмешательствах, кроме протезирования МК, - не позволяет поставить окончательную точку в данной теме.

Литература

1.     Treasure R.L. Rainer W.G., Strevey T.E., Sadler T.R. Intraoperative left ventricular rupture associated with mitral valve replacement // Chest. 1974. Vol. 66. P. 511-514.

2.     David T.E. Left ventricular rupture after mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Open. 2020. Vol. 1-2. P. 2666-2736.

3.     Zacharias A.  Repair of spontaneous rupture of the posterior wall of the left ventricle after mitral valve replacement // Thorac. CardiovascSurg. 2003. Vol. 8, N 1. P. 36-41.

4.     Иванов В.А., Иванова Л.Н., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Балакин Э.В. Структура и динамика госпитальной летальности в хирургии клапанных пороков сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2022. Т. 15, № 3. С. 277-284. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202215031277   

5.     Carpentier A., Adams D.H., Filsoufi F. Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery. Philadelphia : Saunders; Elsevier, 2010.

6.     Bortolotti U., Thiene G., Casarotto D. et al. Left ventricular rupture following mitral valve replacement with a Hancock bioprosthesis // Chest. 1980. Vol. 77, N 2. P. 235-237.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Форум онкологов ЦФО

Форум онкологов ЦФО 24-25 марта 2023 года, г. Одинцово Профилактика, ранее выявление и эффективное лечение онкологических заболеваний - ключевые задачи онкологической службы на сегодняшний день. В нашей стране идет непрерывная работа по модернизации подходов к диагностике и...

Конгресс "Цифровая диабетология и эндокринология в клинической практике"

УВАЖАЕМЫЕ ПАРТНЕРЫ! Приглашаем вас на мероприятие: 4-ый Межрегиональный конгресса "Цифровая диабетология и эндокринология в клинической практике" , который состоится 24 марта 2023 года, по адресу: г. Москва , Ленинский проспект, д. 158, гостиница "Салют". НАУЧНЫЙ...

Научно-практическая школа "Гинекологическая эндокринология - от науки к практике"

Научно-практическая школа "Гинекологическая эндокринология - от науки к практике" 24-25 марта 2023 года Одной из ведущих причин гинекологических заболеваний остаются гормональные нарушения различного характера. В свою очередь, в медицинской науке достигнуты значительные...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»