Клинический случай окклюзии огибающей артерии у пациента после реконструкции двустворчатого аортального клапана

Резюме

В статье приведен клинический случай осложнения пластики двустворчатого аортального клапана (АК). Пациенту выполнены наружная аннулопластика и пликация створок АК через мини-стернотомию. После завершения основного этапа вмешательства, восстановления сердечной деятельности и выезда в реанимацию у пациента развились признаки инфаркта миокарда. Принято решение об экстренном выполнении коронароангиографии, в ходе которой выявлена окклюзия огибающей артерии, не проходимая проводником. В операционной синтетическая полоска для аннулопластики в проекции левой коронарной артерии демонтирована с хорошим гемодинамическим и клиническим результатом. Представленный клинический случай указывает на необходимость уделять особое внимание вариантной анатомии коронарных артерий, которая часто наблюдаются у пациентов с бикуспидальным АК. Выполнение селективной коронарографии при планировании изолированной пластики аортального клапана, вероятно, позволит избежать подобных осложнений. 

Ключевые слова:клинический случай; двустворчатый аортальный клапан; аортальная недостаточность; мини-инвазивная кардиохирургия

Финансирование. Данная работа была выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации № 075-15-2022-823.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Караджа А.В., Шарифулин Р.М., Пивкин А.Н., Богачев-Прокофьев А.В. Клинический случай окклюзии огибающей артерии у пациента после реконструкции двустворчатого аортального клапана // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 67-72. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-67-72

К стремительно развивающимся направлениям современной кардиохирургии относятся реконструктивные вмешательства для коррекции пороков сердца. Все зарегистрированные на сегодняшний клапанные протезы имеют существенные недостатки: механические повышают риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений, требуя постоянного приема антикоагулянтных препаратов и мониторинга показателей коагулограммы; биологические имеют ограниченный срок службы, особенно у молодых пациентов. Сохранение собственного клапана - естественный ключевой запрос пациентов.

Изолированная реконструкция аортального клапана (АК) - достаточно редкая процедура. У большинства пациентов с аортальной недостаточностью при двустворчатом клапане присутствует сопутствующее расширение корня и восходящего отдела аорты, требующее протезирования данной зоны. Расширение аорты по типу "корень" объясняется генетически обусловленной аортопатией, которая часто ассоциирована с бикуспидальным клапаном. Однако и для изолированной пластики АК есть своя целевая группа пациентов.

Чаще всего эффективно и надежно выполнить клапан-сохраняющую процедуру удается при недостаточности клапана. Фундаментальные принципы выполнения успешной реконструкции клапанного аппарата: редукция и стабилизация фиброзного кольца, сохранение/восстановление нормальной подвижности створок и создание достаточной площади их кооптации.

Рядом авторов уже была показана высокая результативность пластики бикуспидального АК. В систематическом обзоре G.J. Arnaoutakis и соавт. [1] были проанализированы результаты 26 крупных исследований (общее количество пациентов превысило 5 тыс.), по данным которых средняя свобода от повторных операций и выраженной аортальной недостаточности через 10 лет после вмешательства составила >90%.

Однако, как и при любом другом кардиохирургическом вмешательстве, реконструкция двустворчатого АК может вызвать ряд осложнений даже после ее выполнения опытными специалистами. Авторы чаще всего докладывают о стандартных периоперационных осложнениях для хирургии клапанных пороков сердца: большие кардиоваскулярные события, геморрагические осложнения, полная атриовентрикулярная блокада, требующая имплантации постоянного кардиостимулятора, нарушения сердечного ритма, почечная недостаточность, инфекционные осложнения [2]. Спорадически происходят более эксклюзивные осложнения, одно из них рассмотрено в данной статье.

Представляем клинический случай окклюзии огибающей артерии после реконструкции двустворчатого АК.

Клинический случай

В отделение поступил молодой мужчина, 21 год, с жалобами на одышку при умеренных физических нагрузках, которой не было ранее. В ходе объективного обследования при аускультации выслушан диастолический шум во втором межреберье, справа от грудины, а также в точке Боткина-Эрба.

Согласно данным лабораторных исследований, значимых нарушений не выявлено.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ): АК двустворчатый, края створок изменены фиброзом, фиброзное кольцо АК расширено до 32 мм. Аортальная регургитация III степени, выраженная по распространению и объему, двумя потоками, основной - эксцентрического характера, распространяется вдоль передней створки митрального клапана до верхушки левого желудочка (рис. 1), vena contracta - 0,8-0,9 см. Пиковый трансаортальный градиент - 12 мм рт.ст., средний - 6 мм рт.ст. Гемодинамических нарушений на других (атриовентрикулярных) клапанах не было (см. таблицу).

По данным клинического, лабораторного и инструментального исследований выставлен основной диагноз: врожденный порок сердца. Двустворчатый АК. Выраженная недостаточность АК. I функциональный класс сердечной недостаточности.

У пациента не было никакой сопутствующей патологии.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и кардиоторакальных хирургов, выраженная аортальная недостаточность является показанием для хирургической коррекции клапанного порока [3].

Для определения необходимости протезирования корня аорты мы воспользовались алгоритмом, разработанным в нашем центре [4], согласно которому при дилатации фиброзного кольца АК и расширении синусов Вальсальвы >40 мм процедурой выбора является реимплантация АК (операция Девида). Если размер аортальных синусов не достигает 40 мм, как в описанном случае, выполняется изолированная пластика АК.

Вмешательство выполнял кардиохирург, имеющий на тот момент опыт >50 процедур сохранения двустворчатого АК.

Выбран минимально инвазивный подход через верхнюю мини-J-стернотомию по третьему межреберному пространству. Для улучшения визуализации проведена периферическая венозная канюляция пункционным способом под контролем чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ. Защита миокарда осуществлена 2 л антеградной холодовой кардиоплегии (Custodiol; Dr Kohler Pharma, Alsbach Hahnlein, Germany), доставленной через устья коронарных артерий.

При ревизии АК: клапан двустворчатый, I RL тип по классификации Sievers - имеется рудиментарная комиссура между правой и левой коронарными створками. Отмечается пролапс общей коронарной створки в выходной отдел левого желудочка. Клапан симметричный, межкомиссуральный угол близок к 180°, что является предиктором благоприятного исхода процедуры [5].

Первым этапом выполнена глубокая диссекция корня аорты. Правая и левая коронарные артерии последовательно выделены вблизи их устья и взяты на резиновые держалки (рис. 2А).

Далее начат этап редукции и стабилизации фиброзного кольца АК. Для этого выбран метод экзоаннулопластики полоской из политетрафторэтилена (ПТФЭ).

Предварительно через выходной тракт левого желудочка непосредственно под створками АК в интраэкстрааортальном направлении прошиты 8 отдельных П-образных швов полифиламентной нитью 2/0 (рис. 2Б). Стабилизирующая полоска ПТФЭ выкроена из сосудистого протеза Gore-Tex
на калибраторе 30 мм (рис. 2В). Аннулярные швы прошиты через полоску ПТФЭ последовательно с проведением полоски под коронарными артериями (рис. 2Г, Д). В области коронарных артерий на полоске вырезаны полукруглые выемки для предотвращения их деформации. Свободные края полоски соединены концевыми швами. Швы фиксированы на металлическом буже Гегара № 25 (р
ис. 2Е).

Заключительным этапом восстановлены подвижность и адекватная кооптация створок. Резецирована рудиментарная комиссура между правой и левой коронарными створками, таким образом, общая створка мобилизована. Затем выполнена пликация свободного края обеих створок АК отдельными узловыми швами нитью ПТФЭ 6/0 для коррекции остаточного пролапса. В результате выполненной пластики получен симметричный двустворчатый клапан с адекватной коаптацией створок (рис. 3А). Аорта герметизирована двурядным непрерывным швом.

Восстановление сердечной деятельности произошло после электрической дефибрилляции сердца. Время окклюзии аорты составило 88 мин, искусственного кровообращения - 123 мм. Послеоперационная ЭхоКГ подтвердила отсутствие резидуальной регургитации АК (рис. 3Б).

Сократимость сердца несколько снижена без явных зон гипокинеза (см. таблицу). Кроме того, обнаружена митральная регургитация до умеренной степени, не зарегистрированная предоперационно. Учитывая, что митральная недостаточность не выражена, гемодинамика стабильна на минимальной дозе инотропной поддержки, сократительная функция левого желудочка значимо не нарушена, на мониторе не было ишемических изменений, решено было не предпринимать дополнительных манипуляций.

Пациент переведен в отделение реанимации, где гемодинамика оставалась стабильной при минимальных дозах инотропных препаратов. Через 30 мин после выезда из операционной на электрокардиограмме отмечены ишемические изменения в отведениях IIIII AVF. На ЭхоКГ подтвержден гипокинез нижней стенки левого желудочка.

Больной экстренно взят в рентгеноперационную для выполнения коронароангиографии. Обнаружена окклюзия огибающей артерии в проксимальном отделе в области ее устья (рис. 4А). Степень ишемических осложнений усугублялась левым типом кровоснабжения сердца. Предположительно произошла внешняя компрессия аннулопластической полоской. Попытки пройти окклюзию проводником были неуспешны.

Для устранения окклюзии принято решение экстренно выполнить ре-мини-стернотомию, однако при ревизии корня аорты возникла фибрилляция желудочков, что потребовало конверсии доступа в полную стернотомию для выполнения прямого массажа сердца. На фоне реанимационных мероприятий экстренно начато искусственное кровообращение. Выполнен демонтаж полоски из ПТФЭ в области устья левой коронарной артерии - полоска рассечена пополам. Выполнена контрольная ангиография левой коронарной артерии - отмечено полное восстановление кровотока по огибающей артерии (рис. 4Б). Таким образом, полоска находилась между передней нисходящей и огибающей ветвями, сдавливая последнюю, а короткий ствол левой коронарной артерии не был выделен. После реперфузии в течение 90 мин удалось выполнить успешное отключение от аппарата искусственного кровообращения.

Кардиотоническая поддержка продолжалась в течение 5 сут. Пациент переведен из палаты интенсивной терапии на 6-е сутки послеоперационного периода. Гемодинамические показатели оставались удовлетворительными. Через 14 дней после операции пациент выписан в стабильном состоянии. На контрольном осмотре через год после процедуры эффект операции сохраняется (см. таблицу).

Заключение

Стабилизация фиброзного кольца АК - основополагающий этап реконструкции двустворчатого АК. Невыполнение аннулопластики при наличии широкого фиброзного кольца АК, как и использование для этих целей шовных материалов, является важнейшим предиктором возврата аортальной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде [6]. Экзоаннулопластика с использованием синтетических материалов - это единственная эффективная опция, доступная в настоящее время. Однако, чтобы процедура была безопасной, необходимо подчеркнуть ряд моментов.

Двустворчатый АК - это не просто анатомическая особенность, это врожденный порок сердца, который может быть ассоциирован с множеством патологий, предрасположенностей к ним и вариантным строением прилежащих структур. В частности, это относится к различным типам анатомии коронарных артерий [7], например левая доминирующая система коронарных артерий с коротким стволом левой коронарной артерии, как в представленном случае.

Вероятнее всего, для правильного и комплексного планирования процедуры целесообразно выполнять селективную коронарографию всем пациентам, подходящим под критерии изолированной пластики АК. Это позволяет в полной мере изучить индивидуальные анатомические особенности коронарных артерий до операции. Следует также отметить, что этап выделения коронарных артерий при изолированной пластике требует максимальной прецизионности, чтобы свести к минимуму вероятность интерференции с ветвями. Возможно, одним из факторов, который мог повлиять на неадекватное выделение ствола левой коронарной артерии, была ограниченная визуализация при использовании мини-стернотомного доступа. Кроме того, косвенные эхокардиографические признаки, как, например, впервые возникшая недостаточность митрального клапана после пластики АК, могут быть первым сигналом, указывающим на коронарные осложнения.

Данный клинический случай демонстрирует, что серьезные жизнеугрожающие осложнения могут происходить даже при наличии значительного опыта в реконструктивной хирургии бикуспидального клапана. Ранняя и адекватная инвазивная тактика позволила избежать фатальных последствий у данного пациента.

Литература

1.     Arnaoutakis G.J., Sultan I., Siki M., Bavaria J.E. Bicuspid aortic valve repair: systematic review on long-term outcomes // Ann. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 8, N 3. P. 302-312. DOI: https://doi.org/10.21037/acs.2019.05.08  PMID: 31240174; PMCID: PMC6562085.

2.     Safari M., Monsefi N., Karimian-Tabrizi A., Miskovic A., Van Linden A., Zacek P. et al. Longer-term outcomes after bicuspid aortic valve repair in 142 patients // J. Card. Surg. 2021. Vol. 36, N 12. P. 4645-4651. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.16006  Epub 2021  Sep 21. PMID: 34547142.

3.     Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., Milojevic M., Baldus S., Bauersachs J. et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group, ESC National Cardiac Societies. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2022. Vol. 43, N 7. P. 561-632. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395  

4.     Шарифулин Р.М., Демин И.И., Астапов Д.А., Афанасьев А.В., Пивкин А.Н., Овчаров М.Аи дрРеконструкция корня аорты при двустворчатом аортальном клапане // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020. Т. 13, № 3. С. 213-223. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202013031213  

5.     Ehrlich T., de Kerchove L., Vojacek J., Boodhwani M., El-Hamamsy I., De Paulis R. et al. State-of-the art bicuspid aortic valve repair in 2020 // Prog. Cardiovasc. Dis. 2020. Vol. 63, N 4. P. 457-464. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pcad.2020.04.010  

6.     Lansac E., Di Centa I., Sleilaty G., Lejeune S., Khelil N., Berrebi A. et al. Long-term results of external aortic ring annuloplasty for aortic valve repair // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 50, N 2. P. 350-360. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw070  PMID: 27440158.

7.     DeFaria Yeh D. Coronary artery variants and bicuspid aortic valve disease: gaining insight into genetic underpinnings // Heart. 2018. Vol. 104, N 5. P. 363-364. DOI: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2017-311634  Epub 2017 Sep 27. PMID: 28954834.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-"

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-", которая состоится с 3 по 4 февраля в Ижевске! Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков" · НМИЦ...

Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»