Протоковая карцинома Беллини: обзор литературы и клиническое наблюдение

Резюме

Протоковая карцинома Беллини (ПКБ) почки развивается из собирательных протоков, характеризуется агрессивным течением и крайне неблагоприятным прогнозом. В настоящее время эта опухоль составляет от 0,4 до 2,0% всех почечно-клеточных карцином.

Более 2/3 пациентов с ПКБ при поступлении имеют локорегионарные или системные симптомы. Наиболее часто метастазы выявляют в регионарных лимфатических узлах (особенно в парааортальных, паракавальных и шейных), легких, печени, надпочечниках, костях.

Редкость этого вида рака крайне затрудняет масштабное изучение перспективы его лечения. На сегодняшний день стандартного протокола лечения ПКБ не существует.

Единственным потенциально радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство. Если оно проводится у пациентов с локализованными опухолями, оно показано даже при наличии одиночных метастазов. Ввиду резистентности карциномы почки к лучевой, системной химио- или иммунохимиотерапии данные методы показаны лишь в качестве паллиативной помощи.

В статье представлены клинические критерии диагностики, данные лучевых методов исследования, морфологические признаки, дифференциально-диагностический ряд и принципы лечения на настоящий момент.

Редкость данной морфологической формы опухолей почки, а также отсутствие подобных публикаций в русскоязычной литературе делает актуальным представление собственного клинического наблюдения.

Пациент С., 58 лет, предъявлял жалобы на периодические тянущие боли в правой поясничной области, повышение температуры в вечернее время до 38 °С. С вышеприведенными жалобами пациент обратился к урологу по месту жительства.

По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости и малого таза выявили рак правой почки с опухолевым тромбом в нижней полой вене. Головка опухолевого тромба по данным МСКТ на уровне верхнего края правой почки. Имеются метастазы в обеих долях печени. Внепеченочных отдаленных метастазов у пациента не обнаружено.

Выполнено оперативное вмешательство: нефрэктомия справа с резекцией инфраренального отдела нижней полой вены; атипичная резекция правой и левой долей печени; резекция правой поясничной мышцы; паракавальная и аортокавальная лимфаденэктомия.

В удовлетворительном состоянии пациент выписан из отделения для дальнейшего прохождения химиотерапии в онкодиспансере по месту жительства.

Исходя из редкости встречаемости ПКБ знания об особенностях клинической картины, диагностики, лечения и морфологической верификации данной опухоли позволят ее выявлять и применять наиболее эффективный алгоритм лечения, а также аккумулировать знания, позволяющие проводить более эффективное лечение.

Ключевые слова:протоковая карцинома Беллини; морфологические характеристики; клинические проявления; диагностика; особенности течения процесса; лечение

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Степанова Ю.А., Чехоева О.А., Грицкевич А.А., Широков В.С., Калинин Д.В. Протоковая карцинома Беллини: обзор литературы и клиническое наблюдение // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 87-98. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-87-98

Протоковая карцинома Беллини (ПКБ) почки развивается из собирательных протоков, характеризуется агрессивным течением и крайне неблагоприятным прогнозом.

Впервые об этой опухоли в 1949 г. сообщили N.C. Foot и G.N. Papanicolaou [1]. Далее в 1976 г. R. Mancilla-Jimenezис и соавт., исследуя группу папиллярных опухолей почки, обратили внимание на то, что в ряде случаев в гистологических препаратах обнаруживались атипичные гиперпластические изменения собирательных трубочек. По их мнению, это повышало вероятность того, что некоторые папиллярные опухоли возникают из эпителия дистальных канальцев [2].

В 1981 г. эта опухоль была включена в классификацию Всемирной организации здравоохранения. В 1986 г. S. Fleming и H.J. Lewi описали ПКБ как центрально расположенную, очень агрессивную опухоль со смешанными солидными и тубулопапиллярными структурами, инфильтрирующим канальцевым компонентом, вызывающим выраженную десмопластическую реакцию [3].

Десмопластическая реакция вокруг инфильтрирующих канальцев не характерна для классического почечно-клеточного рака. ПКБ была описана различными синонимами: протоковая карцинома Беллини (карцинома протока Беллини), медуллярная карцинома почки, карцинома дистальных почечных канальцев и карцинома дистальных отделов нефрона [4, 5].

В основном публикации, касающиеся ПКБ, относятся к описаниям клинических наблюдений. В 2002 г. I. Singh и G. Nabi сообщили, что на тот момент в мире было зарегистрировано 40 случаев ПКБ [4]. Однако уже в 2006-2009 гг. появились сообщения о сериях подобных опухолей: в Японии - 81 наблюдение [6], в Европе - 41 [7], в Соединенных Штатах Америки - 160 наблюдений [8]. В 2022 г. китайские авторы сообщили о 74 наблюдениях ПКБ в Китае за 20 лет [9]. Крупнейшее исследование на сегодняшний день включало 577 случаев ПКБ, которые были получены от Американской национальной базы данных по раку [10]. В целом, по оценкам, в настоящее время эта опухоль составляет от 0,4 до 2,0% всех почечно-клеточных карцином [5, 11].

В связи с особенностями кодировки рака почки без разбивки по морфологическим подтипам точных статистических данных о распространенности ПКБ по РФ нет. Представлено единичное клиническое наблюдение отечественных авторов из клиники Башкирского государственного медицинского университета [12]. Следует также отметить, что данные о ПКБ представлены в отечественной литературе только в руководствах и учебниках, при этом приводятся только основные сведения, без анализа данных литературы [13].

Точная причина развития ПКБ неизвестна. Обычно ПКБ выявляют у людей без семейного анамнеза этого заболевания [14]. Данные о возрастной характеристике пациентов, у которых выявляют ПКБ, вариабельны. Чаще упоминается, что в основном ПКБ поражает молодых пациентов [11, 15]. Однако встречаются публикации, где указывается средний возраст 54 года (от 42 до 65 лет) [16], в других утверждается, что большинство пациентов с ПКБ находятся в возрасте между шестым и седьмым десятилетием жизни, со средним возрастом при постановке диагноза 63 года [5, 17]. Преобладают мужчины с соотношением полов 2:1 [5, 18].

У части пациентов с ПКБ не имеется никаких признаков или симптомов на ранней стадии заболевания. ПКБ часто проявляется неспецифическими признаками: необъяснимая потеря массы тела, гематурия, боль в боку, пальпируемое образование в брюшной полости и синхронные и отдаленные метастазы [15].

Тот факт, что ПКБ более чем в 50% случаев выявляется уже с метастазами, свидетельствует об агрессивном характере этой опухоли [19]. S. Dason и соавт., проанализировав данные 262 пациентов, отобранных из исследований в MedLine, Cochrane Library, Excerpta Medica Database, материалы конференций и 6 собственных наблюдений (McMaster University, Hamilton, Ontario), пришли к заключению, что при постановке диагноза "протоковая карцинома Беллини" опухоль чаще была местно-распространенной, метастатической и низкодифференцированной, что приводило к ухудшению выживаемости в течение 1 года и 3 лет [5].

Более 2/3 пациентов с ПКБ при поступлении имели локорегионарные или системные симптомы. Наиболее часто метастазы выявляли в регионарных лимфатических узлах (особенно в парааортальных, паракавальных и шейных), легких, печени, надпочечниках, костные метастазы часто являются остеобластическими [6, 20]. Метастазирование карциномы из собирательных трубочек чаще происходит в легкие, сопровождается кровохарканьем и ошибочно принимается за бронхогенный рак, пневмонию или туберкулез легких.

Костные метастазы проявляются упорными интенсивными болями, нередко расцениваются как проявления радикулита или межреберной невралгии. Метастатическое поражение позвоночника сопровождается нижней параплегией, нарушением функционирования тазовых органов. Метастазы в трубчатые кости могут приводить к патологическим переломам [12].

По данным P.I. Karakiewicz и соавт., 80,5% ПКБ при постановке диагноза были T3 или выше, 48,8% имели пораженные лимфатические узлы и 19,5% - метастазы [7]. ПКБ имеет плохой прогноз у большинства пациентов. Оценки средней общей выживаемости после постановки диагноза, по данным литературы, варьируют от 13 до 58,8 мес со средней продолжительностью жизни 30 мес после нефрэктомии [6, 7, 21].

Что касается диагностики ПКБ, в большинстве своем в литературе представлен анализ данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) как наиболее часто применяемого метода предоперационной верификации. Анализ данных двух исследований, включивших 35 наблюдений ПКБ, показал основные МСКТ-признаки ПКБ, позволяющие поставить диагноз: медуллярное расположение опухоли, ее низкая плотность или плотность паренхимы почки в нативную фазу исследования, слабое и неоднородное контрастирование, вовлечение почечного синуса (90-95%), инфильтративный рост, сохраненный контур почки и наличие кистозной составляющей (до 50%) [22, 23].

Однако данные крупных исследований показывают, что КТ неспецифична при верификации ПКБ. Так, исследование J. Chen и соавт. (2022) показало, что у 10,8% больных была диагностирована уротелиальная карцинома, а у 4,1% - инфекционное заболевание [9]. Таким образом, отсутствие специфичности вышеприведенных критериев говорит о необходимости патоморфологической верификации опухоли.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяется значимое нарушение нормальной архитектоники почки, солидный опухолевый компонент ПКБ чаще всего гиперэхогенный по отношению к нормальной почечной паренхиме, значительно реже изоэхогенный. При МРТ опухоли гипо-/изоинтенсивны на Т1-ВИ по отношению к почечной паренхиме; гипоинтенсивны на Т2-ВИ. При урографии все поражения деформировали внутрипочечную собирательную систему. При ангиографии все опухоли гиповаскулярны [4, 14, 22, 24-27].

В исследовании, проведенном российскими авторами [12], после выявления образования больная была дообследована с помощью позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ КТ), позволившей также выявить метаболически активные метастазы в лимфоузлах, легких, костях. Учитывая характер течения данного заболевания, представляется эффективным использование ПЭТ КТ для точного определения объема поражения. Также ПЭТ КТ эффективно для динамического наблюдения за больными при проведении полихимиотерапии.

Макроскопически ПКБ имеют цвет от желтовато-коричневого до белого с участками кровоизлияний и некрозов. Диаметр варьирует от 1 до 16 см с неровными и инфильтрированными краями. ПКБ может инфильтрировать корковый слой почки и часто выходит за пределы паренхимы почек, включая паранефральный жир, надпочечники и фасцию Героты, обычно обнаруживаются сателлитные очаги [28].

Микроскопически ПКБ демонстрируют тубулярный или трубчато-папиллярный характер роста, при котором железы с неправильными углами, инфильтрирующие почечную паренхиму, связаны с десмопластической стромой. Может присутствовать саркоматоидная или рабдоидная дифференцировка, обычно описывается инфильтрация мелких сосудов, что подчеркивает агрессивность этой опухоли.

Опухолевые клетки выглядят кубовидными, столбчатыми или шиповидными с бледной эозинофильной или прозрачной цитоплазмой, ядрами высокой степени злокачественности и заметными ядрышками с фокальной дифференцировкой веретенообразных клеток. Цитоплазматический и люминальный муцин характерен для этой опухоли, так как он не вырабатывается при почечно-клеточном раке. Обычно наблюдается острая или хроническая инфильтрация воспалительными клетками окружающей стромы [28, 29].

Дифференциально-диагностический ряд к ПКБ включает инвазивную уротелиальную карциному верхних мочевыводящих путей, с которой она имеет общее эмбриологическое происхождение, мезонефрическую, почечно-медуллярную карциному, почечно-клеточный рак с дефицитом фумаратгидратазы, папиллярный почечно-клеточный рак 2-го типа, неклассифицированный почечно-клеточный рак, аденокарциному лоханки почки и метастатическую карциному [30, 31].

Редкость этого рака крайне затрудняет масштабное изучение перспективы его лечения. На сегодняшний день стандартного протокола лечения ПКБ не существует. Текущие варианты лечения почечно-клеточного рака не могут быть непосредственно применимы для ПКБ исходя из его большей агрессивности. Сравнительно больше пациентов на момент выявления ПКБ имеют синхронные метастазы, долгосрочная выживаемость низкая. Единственным потенциально радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство. Если оно проводится у пациентов с локализованными опухолями, оно показано даже при одиночных метастазах.

Раннее хирургическое лечение может улучшить прогноз. Стандартный объем - тотальная нефрэктомия с адреналэктомией, лимфодиссекцией и удалением опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен. При единственной почке или неудовлетворительной функции второго органа возможно проведение частичной нефрэктомии. Текущий стандарт системной терапии ПКБ - химиотерапия гемцитабином и цисплатином (или карбоплатином). Однако ни химиотерапия, ни таргетная терапия не приводят к стойкому ответу в условиях метастазирования. В целом раннее выявление опухоли может быть лучшим методом для увеличения выживаемости пациентов [9, 12, 32-34].

Недавние исследования показали, что иммунотерапия, нацеленная на личные опухолеспецифические неоантигены, может быть многообещающей стратегией для ПКБ [35, 36]. В дальнейшем изучение геномных мутаций ПКБ может дать новое представление о потенциальных терапевтических мишенях для пациентов с ПКБ [37].

Редкость данной морфологической формы опухолей почки, а также отсутствие подобных публикаций в русскоязычной литературе делает актуальным представление собственного клинического наблюдения.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 58 лет. При поступлении пациент предъявлял жалобы на периодические тянущие боли в правой поясничной области, повышение температуры в вечернее время до 38 °С.

Анамнез заболевания. С вышеприведенными жалобами пациент обратился к урологу по месту жительства. При проведении МСКТ органов брюшной полости и малого таза выявили рак правой почки с опухолевым тромбом в нижней полой вене. Головка опухолевого тромба по данным МСКТ на уровне верхнего края правой почки. Имеется метастаз в IV сегменте печени. Внепеченочных отдаленных метастазов не обнаружено. Пациент обратился к урологу в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

Анамнез жизни: ампутация правой голени в 1983 г.; микроинсульт в 2000 г.; язва двенадцатиперстной кишки.

Данные осмотра при поступлении. Состояние удовлетворительное. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Дыхание через нос, свободное. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. Частота сердечных сокращений - 65 в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски. Область почек визуально не изменена, мочеиспускание не нарушено, дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты МСКТ (CD-диск). Представлены нативная и артериальная фазы исследования.

Заключение. Неорганная опухоль в ретроперитонеальном пространстве справа, окружающая почечную артерию (рис. 1А), с признаками распространения в синус правой почки, на поясничную мышцу справа, без четких признаков распространения на паренхиму почки. Блок в опухоли правого мочеточника, пиелокаликоэктазия справа. Нижняя полая вена (НПВ) оттеснена вентрально. Вероятно прорастание опухоли в просвет НПВ (рис. 1Б). Метастазы в печени (рис. 2). Гемангиома II-III сегментов печени. Мелкие простые кисты почек.

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

В брюшной полости, в забрюшинном пространстве, а также в малом тазу свободной жидкости не выявлено.

Правая почка визуализируется размерами 135,9×68,6 мм, с четкими неровными в области ворот контурами, кортико-медуллярная дифференциация прослеживается, паренхиматозный слой выражен неравномерно - 9,0-14,9 мм.

Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) расширена как за счет чашечек (до 24,5 мм), так и за счет лоханки (до 39,9 мм), структуры уплотнены. Местами в расширенной лоханке и чашечках определяются незначительные гипоэхогенные пристеночные фрагменты. Из ворот почки, распространяясь по ходу мочеточника и почечной артерии, определяется солидная неоднородная опухоль, имеющая неровные контуры, общими размерами 77,8×51,2×76,1 мм (рис. 3).




В области наружной части лоханки опухоль имеет повышенную эхогенность (рис. 3А, справа), далее экстраренальный компонент пониженной эхогенности (рис. 3А, слева).

При дуплексном сканировании опухоль гиповаскулярна (лоцируются единичные сосудистые сигналы с низкорезистентным кровотоком) (см. рис. 3Б). Просвет мочеточника расширен и прослеживается только в верхней трети, далее в просвете определяются неоднородные гипоэхогенные массы (см. рис. 3А справа).

Почечная артерия прослеживаются в структуре опухоли, просвет ее фрагментарно окрашивается. Почечная вена прослеживается по переднему контуру опухоли с признаками экстравазальной компрессии, стенка ее четко не дифференцируется, просвет неоднороден (рис. 3В), окрашивается фрагментарно. Опухоль распространяется до НПВ, стенка которой в зоне контакта не дифференцируется, в просвете прослеживаются тромботические массы, распространяющиеся до уровня впадения почечных вен, далее сужаются пристеночно в виде конуса (см. рис. 3В).

Левая почка визуализируется размерами 127,6×62,0 мм с четкими ровными контурами, отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен - 14,3 мм, ЧЛС не расширена, структуры уплотнены.

В обеих почках определяются единичные мелкие тонкостенные жидкостные образования (размером до 10,0-11,0 мм). Конкрементов в обеих почках не выявлено.

Печень увеличена в размерах: переднезадний размер правой доли - 173,3 мм, левой доли - 71,1 мм, контуры четкие ровные, структура паренхимы печени диффузно уплотнена. Подкапсульно в проекции VII, III и IV сегментов печени определяются 3 солидных образования с менее эхоплотной центральной частью и более эхоплотной периферией, имеющие неровные контуры, размером до 20,0 мм. При дуплексном сканировании кровоток в структуре данных образований не лоцируется (вероятнее всего, это обусловлено незначительными размерами образования и подкапсульной локализацией).

Патологических изменений со стороны желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки не выявлено.

Заключение. Гиперваскулярная опухоль, исходящая их лоханки правой почки (уротелиальный рак?), вовлекающая мочеточник (каликопиелоэктазия), почечную артерию и вену, нижнюю полую вену с тромботическими массами в просвете до уровня впадения почечных вен, распространяющаяся в забрюшинное пространство. Метастазы обеих долей печени. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Мелкие простые кисты почек.

На основании данных обследования поставлен диагноз: опухоль лоханки правой почки, вовлекающая мочеточник, НПВ в инфраренальном сегменте, поясничную мышцу, с распространением в аортокавальный промежуток. Метастазы в печени. Гемангиома II-III сегментов печени.

Выполнено оперативное лечение: нефрэктомия справа с резекцией инфраренального отдела НПВ; атипичная резекция правой и левой долей печени; резекция правой поясничной мышцы; паракавальная и аортокавальная лимфаденэктомия.

В положении больного на спине выполнена J-образная лапаротомия. Асцита нет. По линии Тольда мобилизована восходящая ободочная кишка. Осуществлен доступ в правое забрюшинное пространство. При ревизии обнаружена опухоль правой почки, исходящая из почечной лоханки (до 7 см в диаметре). Опухоль прорастает в поясничную мышцу, правый мочеточник, НПВ в инфраренальном ее отделе на 3 см выше конфлюэнса подвздошных вен. Опухоль также распространяется ретрокавально в аортокавальный промежуток. Выполнено интраоперационное УЗИ. Имеется опухолевый тромб, исходящий из зоны инвазии по просвету НПВ до уровня почечных вен. Диаметр опухолевых тромботических масс до 3 см. Также в печени подкапсульно определяется 3 метастаза диаметром до 1,5 см. Другой онкопатологии, вторичных очагов не выявлено.

Мобилизованы правая почка с надпочечником, правая и левая почечные вены, НПВ на протяжении до конфлюэнса. Правый надпочечник мобилизован и сохранен. С помощью аппарата LigaSure опухолевый конгломерат отделен от поясничной мышцы. Паракавально, с вовлечением ворот почки обнаружен конгломерат лимфоузлов плотной консистенции, протяженностью до 6 см. Удалена клетчатка с лимфоузлами от почечной вены справа до конфлюэнса НПВ, выполнена лимфаденэктомия из аортокавального промежутка. Правая почечная артерия, 6 мм в диаметре, выделена, лигирована и прошита. На НПВ в области конфлюэнса почечных сосудов наложен зажим Сатинского с сохранением левой почечной вены. Наложен зажим Сатинского на 2 см ниже зоны инвазии опухоли. Пересечен проксимальный край НПВ с сохранением левой почечной вены, ушит непрерывным швом, пересечен дистальный край НПВ, ушит непрерывным швом. Правый мочеточник выделен и лигирован у перехода в полость малого таза. Единым блоком удалена правая почка с паранефрием (рис. 4), резецированным участком НПВ.

На контрольном УЗИ: просвет НПВ окрашивается на всем протяжении, лоцируется несколько турбулентный кровоток.

Удалены 2 метастаза левой доли печени и 1 правой доли печени при помощи электрокоагулятора.

Кровопотеря - 700 мл. Возврат крови (аппарат возврата крови) - 260 мл.

В отделении реанимации и интенсивной терапии, учитывая сниженный темп диуреза, нарастание уровня калия, креатинина, мочевины, а также высокий уровень миоглобина, принято решение о начале сеанса CVVHD. После стабилизации состояния больной переведен в отделение урологии.

Гистологическое исследование

1. При микроскопическом исследовании опухоль солидного строения из умеренно полиморфных полигональных клеток с умеренным количеством слабоэозинофильной и эозинофильной цитоплазмы, умеренно полиморфными округлыми гиперхромными ядрами, содержащими небольшие эозинофильные ядрышки. Клетки опухоли формируют тубулярные, а также трабекулярные структуры, расположенные в умеренно выраженной десмопластической строме (рис. 5). Отмечается наличие участков саркоматоидного и компактного папиллярного строения с полями ксантомных клеток. Опухоль врастает в клетчатку ворот почки с инвазией мелких вен и в просвет почечной вены с обтурацией ее просвета, подрастает к стенке лоханки без признаков инвазии в нее. Опухоль прорастает собственную капсулу почки и распространяется на околопочечную клетчатку, вплоть до края резекции. В краях резекции мочеточника - без элементов опухоли. В краях резекции почечной вены - элементы опухоли. В 4 лимфатических узлах клетчатки ворот - без элементов опухоли.

2. Фрагменты тромба смешанного строения.

3. Частью раздробленные участки ткани печени с очагами опухоли аналогичного строения, распространяющиеся на всю толщу представленных фрагментов.

4. Фрагменты фиброзированной жировой клетчатки и участки скелетной мышцы с наличием в толще очагов опухоли аналогичного строения.

5. Фрагменты фиброзированной жировой клетчатки с очагами опухоли аналогичного строения, распространяющимися на всю толщу представленных фрагментов. В 3 из 6 лимфатических узлов - метастазы опухоли аналогичного строения.

Заключение. Морфологическая картина карциномы из собирательных трубочек правой почки размерами 8×7×8 см, врастающей в клетчатку ворот почки, с инвазией мелких вен и в просвет почечной вены с обтурацией ее просвета, подрастающей к стенке лоханки без признаков инвазии в нее, прорастающей собственную капсулу и распространяющейся на околопочечную клетчатку, вплоть до края резекции. В краях резекции мочеточника - без элементов опухоли. В краях резекции почечной вены - элементы опухоли.
В 3 из 10 регионарных лимфоузлов - метастазы опухоли аналогичного строения. В участках ткани печени очаги опухоли аналогичного строения. pT4 pN1(3/10) pM1[HEP]; M8319/3; Pn0, L0, V1, R1.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ)

Клетки опухоли обнаруживают следующие реакции:

• PanCytokeratin (клон AE1/AE3, Cell Marque) - выраженную мембранно-цитоплазматическую
 экспрессию (рис. 6А);

• Vimentin (клон V9, DAKO) - умеренную и выраженную цитоплазматическую экспрессию;

• EMA (клон E29, DAKO) - очаговую мембранно-цитоплазматическую экспрессию;

• Ki67 (клон MIB-1, DAKO) - ядерную экспрессию в 45% случаев.

Клетки опухоли негативны к: CD10 (клон 56C6, DAKO) (см. рис. 6Б); PAX-8 (polyclonal, Cell Marque); Renal Cell Carcinoma (клон PN-15, Cell Marque); CD117 (клон YR145, Cell Marque); CD56 (клон 123C3.D5, Cell Marque); Cytokeratin 7 (клон OV-TL 12/30, Cell Marque).

Заключение. Описанный клеточный иммунофенотип опухоли наблюдается в карциноме из собирательных трубочек почки.

Послеоперационный период протекал гладко. Пациент активизирован на 1-е сутки под наблюдением реаниматолога. Проводилась комплексная медикаментозная терапия: инфузионная, противоязвенная, обезболивающая, диуретическая, гемодиализная, ежедневные перевязки раны. При контрольном УЗИ выявлены незначительные жидкостные скопления в зоне оперативного вмешательства, регрессировавшие самостоятельно. Дренаж удален на 8-е сутки. Мочевой катетер удален на 8-е сутки после операции. Рана заживала первичным натяжением, швы конгруэнтны. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из отделения для дальнейшего прохождения химиотерапии в онкодиспансере по месту жительства.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует типичную, исходя из сводного анализа данных литературы, картину ПКБ.

Мужчина, 58 лет, с жалобами на периодические тянущие боли в правой поясничной области, повышение температуры в вечернее время до 38 °С. Выявлена опухоль центральной  локализации, врастающая в клетчатку ворот почки с инвазией мелких вен и в просвет почечной вены с обтурацией ее просвета, подрастающей к стенке лоханки без признаков инвазии в нее, прорастающей собственную капсулу и распространяющейся на околопочечную клетчатку, поясничную мышцу и по ходу аортокавального промежутка. Синхронное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и печени (pT4 pN1(3/10) pM1[HEP]).

Следует отметить, что в большинстве опубликованных клинических наблюдений данные УЗИ либо вообще не приводятся, либо описание крайне скудно. В представленном клиническом наблюдении приведены подробные УЗ-характеристики ПКБ.

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения основные критерии ПКБ следующие: по крайней мере часть опухоли вовлекает медуллярную область; преимущественное образование из канальцев; десмопластическая стромальная реакция; цитологические полноценные признаки; инфильтративный характер роста; отсутствие других подтипов почечно-клеточной или уротелиальной карциномы [31, 38].

ПКБ имеет типичный ИГХ-профиль: опухоль экспрессирует общий цитокератин АЕ1/АЕ3, LMW CK, 34βЕ12 и CK19, EMA, виментин, агглютинин улитки (UEA-1) и лектин арахиса. Для данного типа опухоли характерны моносомия хромосомы 13 и делеция длинного плеча хромосомы 1 [13, 41, 42].

Заключение

Знания об особенностях клинических проявлений, диагностики, лечения и морфологической верификации данной опухоли позволят выявлять ее и применять наиболее эффективный алгоритм лечения, а также аккумулировать знания, позволяющие проводить более эффективное лечение.

 Литература

1.     Foot N.C., Papanicolaou G.N. Early renal carcinoma in situ detected by means of smears of fixed urinary sediment // JAMA. 1949. Vol. 139, N 6. P. 356-358. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1949.02900230010003  

2.     Mancilla-Jimenez R., Stanley R.J., Blath R.A. Papillary renal cell carcinoma: a clinical, radiologic, and pathologic study of 34 cases // Cancer. 1976. Vol. 38, N 6. P. 2469-2480. DOI: https://doi.org/10.1002/1097-0142(197612)38:6<2469::aid-cncr2820380636>3.0.co;2-r  

3.     Fleming S., Lewi H.J. Collecting duct carcinoma of the kidney // Histopathology. 1986. Vol. 10. P. 1131-1141. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.1986.tb02553.x  

4.     Singh I., Nabi G. Bellini duct carcinoma: review of diagnosis and management // Int. Urol. Nephrol. 2002. Vol. 34, N 1. P. 91-95. DOI: https://doi.org/10.1023/a:1021315130481  

5.     Dason S., Allard C., Sheridan-Jonah A., Gill J., Jamshaid H., Aziz T. et al. Management of renal collecting duct carcinoma: a systematic review and the McMaster experience // Curr. Oncol. 2013. Vol. 20, N 3. P. e223-e232. DOI: https://doi.org/10.3747/co.20.1230  

6.     Tokuda N., Naito S., Matsuzaki O., Nagashima Y., Ozono S., Igarashi T.; Japanese Society of Renal Cancer. Collecting duct (Bellini duct) renal cell carcinoma: a nationwide survey in Japan // J. Urol. 2006. Vol. 176, N 1. P. 40-43. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00502-7  

7.     Karakiewicz P.I., Trinh Q.D., Rioux-Leclercq N., de la Taille A., Novara G., Tostain J. et al. Collecting duct renal cell carcinoma: a matched analysis of 41 cases // Eur. Urol. 2007. Vol. 52, N 4. P. 1140-1145. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.01.070  

8.     Wright J.L., Risk M.C., Hotaling J., Lin D.W. Effect of collecting duct histology on renal cell cancer outcome // J. Urol. 2009. Vol. 182, N 6. P. 2595-2599. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.08.049

9.     Chen J., Cai D., Gong K., Zhu S. Collecting duct carcinoma of the kidney: analysis of 74 cases from multiple centers // Urology. 2022. Vol. 164. P. 163-168. DOI: https://doi.org/10.1016/j.urology.2022.01.032  

10. Sui W., Matulay J.T., Robins D.J., James M.B., Onyeji I.C., RoyChoudhury A. et al. Collecting duct carcinoma of the kidney: disease characteristics and treatment outcomes from the National Cancer Database // Urol. Oncol. 2017. Vol. 35, N 9. P. 540.e13-540.e18. DOI: https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2017.04.010  

11. Dimopoulos M.A., Logothetis C.J., Markowitz A., Sella A., Amato R., Ro J. Collecting duct carcinoma of the kidney // Br. J. Urol. 1993. Vol. 71, N 4. P. 388-391. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1993.tb15978.x  

12. Сакаева Д.Д., Кунафина Р.И., Альмухаметова Г.М., Акчулпанов Т.Х. Опыт применения комбинации гемцитабина и карбоплатина в терапии метастатической опухоли карциномы из собирательных трубочек (протоков Беллини) // Фарматека. 2020. Т. 27, № 11. С. 64-67. DOIhttps://doi.org/10.18565/pharmateca.2020.11.64-67  

13. Опухоли мочевыделительной системы и мужских половых органов. Морфологическая диагностика и генетика : руководство для врачей / под ред. Ю.Ю. Андреевой, Г.А. Франка. Москва : Практическая медицина, 2012. С. 31-33.

14. Collecting Duct Carcinoma. URL: https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/9573/collecting-duct-carcinoma  (date of access March 5, 2022)

15. Mishra A.K., Manikandan R., Dorairajan L.N., Mittal J.K., Rekha J.S. Bellini duct carcinoma: a rare entity // J. Clin. Diagn. Res. 2016. Vol. 10, N 10. P. PD01-PD02. DOI: https://doi.org/10.7860/JCDR/2016/21335.8613  

16. Wang X., Hao J., Zhou R., Zhang X., Yan T., Ding D. et al. Collecting duct carcinoma of the kidney: a clinicopathological study of five cases // Diagn. Pathol. 2013. Vol. 8. P. 96. DOI: https://doi.org/10.1186/1746-1596-8-96  

17. El Bahri A., Chafiki J., Louardi N., Jendouzi O., Janane A., Ameur A. et al. Carcinome du tube collecteur de Bellini: une nouvelle observation avec revue de la littérature [Bellini duct carcinoma: a new case study and literature review] // Pan Afr. Med. J. 2017. Vol. 27. P. 166. DOI: https://doi.org/10.11604/pamj.2017.27.166.9271  (in French)

18. Wang L., Peng L., Hou T., Shi Y. Renal collecting duct carcinoma: report of a case with unusual imaging findings regarding renal function // J. Cancer Res. Ther. 2013. Vol. 9, N 2. P. 331-333. DOI: https://doi.org/10.4103/0973-1482.113425

19. Chao D., Zisman A., Pantuck A.J., Gitlitz B.J., Freedland S.J., Said J.W. et al. Collecting duct renal cell carcinoma: clinical study of a rare tumor // J. Urol. 2002. Vol. 167, N 1. P. 71-74. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-5347(05)65385-2  

20. Pagani F., Colecchia M., Sepe P., Apollonio G., Claps M., Verzoni E. et al. Collecting ducts carcinoma: An orphan disease. Literature overview and future perspectives // Cancer Treat. Rev. 2019. Vol. 79. Article ID 101891. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2019.101891  

21. Keegan K.A., Schupp C.W., Chamie K., Hellenthal N.J., Evans C.P., Koppie T.M. Histopathology of surgically treated renal cell carcinoma: survival differences by subtype and stage // J. Urol. 2012. Vol. 188, N 2. P. 391-397. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.04.006  

22. Pickhardt P.J., Siegel C.L., McLarney J.K. Collecting duct carcinoma of the kidney: are imaging findings suggestive of the diagnosis? // AJR Am. J. Roentgenol. 2001. Vol. 176, N 3. P. 627-633. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.176.3.1760627  

23. Yoon S.K., Nam K.J., Rha S.H., Kim J.K., Cho K.S., Kim B. et al. Collecting duct carcinoma of the kidney: CT and pathologic correlation // Eur. J. Radiol. 2006. Vol. 57, N 3. P. 453-460. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2005.09.009  

24. Jinza S., Asakura T., Takase K., Misaki H., Satomi Y., Nagashima Y. Bellini duct carcinoma of kidney with invasive growth pattern: a case report // Hinyokika Kiyo. 1997. Vol. 43, N 4. P. 291-294.

25. Zhu Q., Wu J., Wang Z., Zhu W., Chen W., Wang S. The MSCT and MRI findings of collecting duct carcinoma // Clin. Radiol. 2013. Vol. 68, N 10. P. 1002-1007. DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2013.04.004  

26. Ge J., Zuo C., Guan Y., Liang Z. Enhanced MRI and 18F-FDG PET/CT findings of preoperative primary renal collecting duct carcinoma // Clin. Nucl. Med. 2016. Vol. 41, N 12. P. 998-999. DOI: https://doi.org/10.1097/RLU.0000000000001443  

27. Lyu Z., Liu L., Li H., Wang H., Liu Q., Chen T. et al. Imaging analysis of 13 rare cases of renal collecting (Bellini) duct carcinoma in northern China: a case series and literature review // BMC Med. Imaging. 2021. Vol. 21, N 1. P. 42. DOI: https://doi.org/10.1186/s12880-021-00574-8  

28. Seo A.N., Yoon G., Ro J.Y. Clinicopathologic and molecular pathology of collecting duct carcinoma and related renal cell carcinomas // Adv. Anat. Pathol. 2017. Vol. 24, N 2. P. 65-77. DOI: https://doi.org/10.1097/PAP.0000000000000138  

29. Rumpelt H.J., Störkel S., Moll R., Schärfe T., Thoenes W. Bellini duct carcinoma: further evidence for this rare variant of renal cell carcinoma // Histopathology. 1991. Vol. 18, N 2. P. 115-122. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.1991.tb01453.x  

30. Hirsch M.S., Signoretti S., Dal Cin P. Adult renal cell carcinoma: a review of established entities from morphology to molecular genetics // Surg. Pathol. Clin. 2015. Vol. 8, N 4. P. 587-621. DOI: https://doi.org/10.1016/j.path.2015.09.003  

31. Moch H., Cubilla A.L, Humphrey P.A., Reuter V.E., Ulbright T.M. The 2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs - part A: renal, penile, and testicular tumours // Eur. Urol. 2016. Vol. 70, N 1. P. 93-105. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.02.029  

32. Husillos A., Herranz-Amo F., Subirá D., Lledó E., Molina-Escudero R., Hernández-Fernández C. Carcinoma de células renales del túbulo colector [Collecting duct renal cell carcinoma] // Actas Urol. Esp. 2011. Vol. 35, N 6. P. 368-371. DOI: https://doi.org/10.1016/j.acuro.2011.01.012  (in Spanish)

33. Du Y., Pahernik S., Kwol M., Fuxius S., Hadaschik B., Teber D. et al. Collecting duct (Bellini duct) renal cell carcinoma: oncologic outcome and therapeutic management // J. Cancer Ther. 2017. Vol. 8. P. 413-422. DOI: https://doi.org/10.4236/jct.2017.85036  

34. Xie Z., Yadav S., Lohse C.M., Cheville J.C., Pagliaro L.C., Shah P.H. et al. Collecting duct carcinoma: a single-institution retrospective study // Urol. Oncol. 2022. Vol. 40, N 1. P. 13.e9-13.e18. DOI: https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2021.09.01  

35. Yasuoka S., Hamasaki T., Kuribayashi E., Nagasawa M., Kawaguchi T., Nagashima Y. et al. Nivolumab therapy for metastatic collecting duct carcinoma after nephrectomy: a case report // Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97, N 45. Article ID e13173. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000013173  

36. Zeng Y., Zhang W., Li Z., Zheng Y., Wang Y., Chen G. et al. Personalized neoantigen-based immunotherapy for advanced collecting duct carcinoma: case report // J. Immunother. Cancer. 2020. Vol. 8, N 1. Article ID e000217. DOI: https://doi.org/10.1136/jitc-2019-000217  

37. Zhang H., Lu X., Huang G., Hua M., Zhang W., Wang T. et al. A genomic mutation spectrum of collecting duct carcinoma in the Chinese population // BMC Med. Genomics. 2022. Vol. 15, N 1. P. 1. DOI: https://doi.org/10.1186/s12920-021-01143-2  PMID: 34980126.

38. Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. (eds). Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France : ARC Press, 2004.

39. Albadine R., Schultz L., Illei P., Ertoy D., Hicks J., Sharma R. et al. PAX8 (+)/p63 (-) immunostaining pattern in renal collecting duct carcinoma (CDC): a useful immunoprofile in the differential diagnosis of CDC versus urothelial carcinoma of upper urinary tract // Am. J. Surg. Pathol. 2010. Vol. 34, N 7. P. 965-969. DOI: https://doi.org/10.1097/PAS.0b013e3181dc5e8a  

40. Kobayashi N., Matsuzaki O., Shirai S., Aoki I., Yao M., Nagashima Y. Collecting duct carcinoma of the kidney: an immunohistochemical evaluation of the use of antibodies for differential diagnosis // Hum. Pathol. 2008. Vol. 39, N 9. P. 1350-1359. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humpath.2007.11.020  

41. Srigley J.R., Eble J.N. Collecting duct carcinoma of kidney // Semin. Diagn. Pathol. 1998. Vol. 15, N 1. P. 54-67.

42. Bodmer D., van den Hurk W., van Groningen J.J., Eleveld M.J., Martens G.J., Weterman M.A. et al. Understanding familial and non-familial renal cell cancer // Hum. Mol. Genet. 2002. Vol. 11, N 20. P. 2489-2498. DOI: https://doi.org/10.1093/hmg/11.20.2489

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-"

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-", которая состоится с 3 по 4 февраля в Ижевске! Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков" · НМИЦ...

Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»