Препарат "Желудочный трансплантат". Дата забора 04.03.2021. В стенке желудочного трансплантата наблюдаются поля некроза, в одном из участков вовлекающие все слои стенки, распространяющиеся на прилежащие ткани. Зоны некроза инфильтрированы нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами, присутствует грануляционная ткань. Отмечаются острые расстройства кровообращения, сосуды полнокровны, присутствуют зоны кровоизлияний, преимущественно в наружной трети стенки. По линии резекции - состояние стенки сохранно.
Препарат "Правая половина ободочной кишки". Дата забора: 30.03.2021. Стенка толстой и тонкой кишки. В области истончения толстой кишки отмечаются поля некроза, на некоторых участках некротизированы все слои стенки, местами некроз не затрагивает слизистую оболочку. Зоны некроза и прилежащая к данным областям клетчатка диффузно инфильтрированы нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами. На серозной оболочке толстой кишки присутствуют наложения фибрина. В стенке толстой кишки отмечаются острые расстройства кровообращения в виде полнокровия сосудов и зон кровоизлияний, в прилежащей жировой клетчатке в мелких и средних сосудах имеются тромбы смешанного строения. Тонкая кишка с лимфоидной инфильтрацией подслизистого слоя и с выраженной гиперемией сосудов во всех слоях оболочки. Аппендикс с расширенным просветом и атрофией слизистой оболочки.
Обсуждение
Некроз желудочного трансплантата при выполнении эзофагопластики - редкое, но одно из самых грозных осложнений: летальность при его развитии достигает 90% [11]. Наиболее частая причина развития некроза сформированной желудочной трубки - недостаточное кровоснабжение [12], хотя вероятность ишемии и некроза желудочного кондуита самая низкая при сравнении с тонко- и толстокишечными.
Недостаточное кровоснабжение приводит к некрозу стенки трансплантата либо к несостоятельности анастомоза как зоны с наиболее критичным кровотоком [12]. Это обусловлено характером оперативного вмешательства с сохранением кровоснабжения на одной артерии (a. gastroepiploica dextra) [13].
Клинические проявления некроза трансплантата: лихорадка с развитием септического состояния [12]. В нашем клиническом наблюдении на 3-и сутки после операции у больного развилась картина дыхательной недостаточности с пароксизмом тахисистолической фибрилляции предсердий. При МСКТ данных за несостоятельность анастомоза, некроз трансплантата, скопление жидкости в правой плевральной полости не выявлено. Вираж лихорадки был отмечен лишь на 11-е сутки после операции, причем с 5-х суток после операции больной питался per os, без признаков несостоятельности анастомоза.
Интересным представляется практически идентичная клиническая картина, описанная в наблюдении R. Vrba и соавт. после аналогичной операции (гибридная операция McKeown с анастомозом на шее, 2022 г.) [8]. У больного 69 лет с плоскоклеточным раком пищевода после курса неоадъювантной химиолучевой терапии в раннем послеоперационном периоде также отмечались пароксизм фибрилляции предсердий и острая дыхательная недостаточность, в дальнейшем были выявлены некроз дистального отдела желудочного трансплантата и несостоятельность анастомоза. В отличие от описанной ситуации, в нашем случае несостоятельности анастомоза до 11-х суток после операции не выявлено (рис. 3).
Все вышеуказанное требует дополнительных исследований, поскольку тромбоз трансплантата в нашем отделении является экстраординарным осложнением. С 2013 г. в отделении выполнено 308 реконструктивных вмешательств с пластикой пищевода (желудочной трубкой и толстокишечным трансплантатом). Хирургическая летальность с 2013 г. составляла 0% [14], лишь в 1 случае у пациента после повторной операции на пищеводе (операция Геллера) был зафиксирован отграниченный некроз стенки трансплантата (Clavien-Dindo IIIa), не потребовавший хирургического вмешательства.
В пользу тромботических осложнений COVID-19 могут свидетельствовать публикации клинических наблюдений больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию с различными тромбоэмболическими и некротическими осложнениями. Интересными представляются серии наблюдений по асептическому некрозу костей крупных суставов [15-17], аваскулярный некроз верхней челюсти [18, 19], спонтанный некроз пищевода [20], перфорация ободочной кишки [21], некроз тонкой кишки [22, 23], острый тромбоз имплантированных стентов [24] и тромбоз аорты [5, 25-27].
Анализируя представленную клиническую ситуацию, возникает целый ряд вопросов.
Во-первых, необходимо определить безопасные сроки хирургического лечения у больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию. С одной стороны, отказ от планового хирургического лечения онкологического заболевания во время пандемии приводит к увеличению частоты прогрессирования процесса и ухудшает прогноз, особенно у пациентов без острой или перенесенной инфекции [28]. С другой стороны, факт перенесенной инфекции повышает риски развития осложнений, в том числе фатальных, как продемонстрировано в нашем случае. Кроме того, остается открытым вопрос течения онкологического заболевания у пациента, перенесшего COVID-19, на фоне неоадъювантной химио- и лучевой терапии [29].
Во-вторых, необходимо изучить изменения системы гемостаза при обследовании хирургических больных, перенесших COVID-19. К сожалению, рутинные методы исследования не отражают спектр изменений в системе гемостаза. В настоящее время критериев для оценки тромбогенного потенциала не определено, поиск продолжается. Общедоступным представляется определение уровня D-димера [30, 31], однако в связи с неизвестными патогенетическими изменениями специализированного обследования больного не проводилось. В то же время критерии оценки тромбогенного потенциала на сегодняшний день не определены [32].
В-третьих, необходимо разработать систему профилактики осложнений у хирургических больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию. В нашем клиническом случае пациент на протяжении всего периода наблюдения (до и после операции) получал антикоагулянтную терапию в профилактической дозировке. На наш взгляд, необходимо проведение исследований с целью определения адекватных дозировок низкомолекулярных гепаринов и других антикоагулянтов у больных, перенесших COVID-19 и нуждающихся в хирургическом лечении.
Заключение
Описанный клинический случай демонстрирует необходимость проведения дополнительных клинических исследований для определения риска развития хирургических осложнений у реконвалесцентов COVID-19, нуждающихся в проведении реконструктивных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.
Литература
1. Doglietto F., Vezzoli M., Gheza F. Factors associated with surgical mortality and complications among patients with and without coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy // JAMA Surg. 2020. Vol. 155, N 8. P. 691-702.
2. Ceban F., Ling S., Lui L.M.W. Fatigue and cognitive impairment in post-COVID-19 syndrome: a systematic review and meta-analysis // Brain Behav. Immun. 2022. Vol. 101. P. 93-135.
3. Huang C., Huang L., Wang Y. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study // Lancet. 2021. Vol. 397, N 10 270. P. 220-332.
4. Udongwo N., Albayati A., Akoluk A. Catastrophic thromboembolic syndrome during the COVID-19 pandemic // Cureus. 2021. Vol. 13, N 8. Article ID e16854.
5. Petrov A., De Glee Romera J.P., Wilbring M. Aortic Thrombosis following COVID-19: a systematic review // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2022. Vol. 70, N 4. P. 323-332.
6. Kenizou D., Perrin C., Harzallah I. Multiple arterial thrombosis in a 78-year-old patient: catastrophic thrombotic syndrome in COVID-19 // CJC Open. 2021. Vol. 3, N 2. P. 198-200.
7. Nurczyk K., Chan C.-E., Nowak N. COVID-19 pneumonia on post-operative day 2 after esophagectomy: performing esophago-gastric junction cancer surgery during the SARS-Cov-2 second wave // Curr. Oncol. 2021. Vol. 28, N 2. P. 1348-1353.
8. Vrba R., Lubuska L., Spicka P. Hybrid transthoracic oesophagectomy due to carcinoma with complications after COVID-19 pneumonia - a case report // Int. J. Surg. Case Rep. 2022. Vol. 90. Article ID 106749.
9. El-Boghdadly K., Cook T.M., Goodacre T. SARS-CoV-2 infection, COVID-19 and timing of elective surgery: a multidisciplinary consensus statement on behalf of the Association of Anaesthetists, the Centre for Peri-Operative Care, the Federation of Surgical Specialty Associations, the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of Surgeons of England // Anaesthesia. 2021. Vol. 76, N 7. P. 940-946.
10. Deng J.Z., Chan J.S., Potter A.L. The risk of postoperative complications after major elective surgery in active or resolved COVID-19 in the United States // Ann. Surg. 2022. Vol. 275, N 2. P. 242-246.
11. Wormuth J.K., Heitmiller R.F. Esophageal conduit necrosis // Thorac. Surg. Clin. 2006. Vol. 16, N 1. P. 11-22.
12. Athanasiou A., Hennessy M., Spartalis E. Conduit necrosis following esophagectomy: an up-to-date literature review // World J. Gastrointest. Surg. 2019. Vol. 11, N 3. P. 155-168.
13. Liebermann-Meffert D.M., Meier R., Siewert J.R. Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction // Ann. Thorac. Surg. 1992. Vol. 54, N 6. P. 1110-1115.
14. Шестаков А.Л., Тарасова И.А., Цховребов А.Т. Реконструктивная хирургия пищевода в эпоху fast track // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2021. № 6-2. С. 73-83.
15. Sulewski A., Sieroń D., Szyluk K. Avascular necrosis bone complication after active COVID-19 infection: preliminary results // Medicina (Kaunas). 2021. Vol. 57, N 12. P. 1311.
16. Malinowski K., Skowronek P., Hirschmann M. Transient spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK) shortly after SARS-CoV-2 infection: a report of 2 cases // Adv. Clin. Exp. Med. 2022. Vol. 31, N 9. P. 1035-1041. DOI: https://doi.org/10.17219/acem/153004
17. Ardakani M.V., Parviz S., Ghadimi E. Concomitant septic arthritis of the hip joint and femoral head avascular necrosis in patients with recent COVID-19 infection: a cautionary report // J. Orthop. Surg. Res. 2022. Vol. 17, N 1. P. 302.
18. Mañón V.A., Balandran S., Young S. COVID-associated avascular necrosis of the maxilla-a rare, new side effect of COVID-19 // J. Oral Maxillofac. Surg. 2022. Vol. 80, N 7. P. 1254-1259.
19. Al-Mahalawy H., El-Mahallawy Y., Dessoky N.Y. Post-COVID-19 related osteonecrosis of the jaw (PC-RONJ): an alarming morbidity in COVID-19 surviving patients // BMC Infect. Dis. 2022. Vol. 22, N 1. P. 1-9.
20. Rahim F., Subramanian S.K., Larson S. Case report of acute esophageal necrosis (Gurvits syndrome) in vaccinated, COVID-19-infected patient // Cureus. 2022. Vol. 14, N 2. Article ID e22241.
21. Nakatsutsumi K., Endo A., Okuzawa H. Colon perforation as a complication of COVID-19: a case report // Surg. Case Rep. 2021. Vol. 7, N 1. P. 175.
22. Morioka H., Goto M., Tanaka H. Acute intestinal necrosis due to multiple thrombosis in COVID-19 patient. Report of a case // Surg. Case Rep. 2022. Vol. 8, N 1. P. 136.
23. Hosoda T., Orikasa H. A fatal case of extensive gastrointestinal necrosis due to portal and mesenteric vein thrombosis in the post-acute phase of COVID-19 // J. Infect. Chemother. 2022. Vol. 28, N 1. P. 108-111.
24. Karic A., Haxhibeqiri-Karabdic I., Kabil E. Left ventricular free wall rupture after acute myocardial reinfarction due to in-stent thrombosis in COVID-19 patient // Acta Inform. Med. 2022. Vol. 30, N 1. P. 76-80.
25. LaFree A., Lenz A., Tomaszewski C. Case report of thrombosis of the distal aorta with occlusion of iliac arteries in COVID-19 infection // Clin. Pract. Cases Emerg. Med. 2021. Vol. 5, N 1. P. 17-21.
26. Borulu F., Erkut B. Severe aortic thrombosis in the early period after COVID-19: two cases // Ann. Vasc. Surg. 2021. Vol. 73. P. 114-118.
27. Dao L., Lund A., Schibler C.D. A case of COVID-19-associated free-floating aortic thrombus successfully treated with thrombectomy // Am. J. Case Rep. 2021. Vol. 22. Article ID e933225.
28. Collaborative C.O. Elective surgery cancellations due to the COVID-19 pandemic: global predictive modelling to inform surgical recovery plans // Br. J. Surg. 2020. Vol. 107, N 11. P. 1440-1449.
29. Piras A., Venuti V., D’Aviero A. COVID-19 and radiotherapy: a systematic review after 2 years of pandemic // Clin. Transl. Imaging. 2022. Vol. 10, N 6. P. 611-630.
30. Гиматдинова Г.Р., Давыдкин И.Л., Данилова О.Е., Хайретдинов Р.К. Особенности гемостаза у онкогематологических больных, перенесших COVID-19 (литературный обзор) // Бюллетень медицинской науки. 2022. № 1 (25). С. 70-74.
31. Воробьева Н.А., Воробьева А.И. Прогностическая значимость D-димера при COVID-19 // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021. № 5-6. С. 36-42.
32. Sharma D. Rationale of anticoagulation among patients of COVID-19 undergoing cardiac surgery // Indian J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020. Vol. 36, N 5. P. 546-547.