Опыт хирургического лечения синдрома грудной апертуры (клиническое наблюдение)

• Галлямов Э.А.
• Дидуев Г.И.
• Никулин А.В.
• Малофей А.М.
• Романихин А.И.
• Сурков А.И.

Резюме

Несмотря на развитие медицины и появление новых методов диагностики, проблема синдрома грудной апертуры остается актуальной. При анализе литературы можно отметить, что клинические случаи с описанием данного синдрома представлены в малом количестве: на русском языке около 20 публикаций. Для лечения используют различные методы, как консервативные, так и хирургические. В данной статье приведено клиническое наблюдение оперативного лечения синдрома грудной апертуры, вызванного хрящевым образованием I ребра.

Ключевые слова:синдром грудной апертуры (thoracic outlet syndrome, TOS); хондрома; нейрогенный TOS; венозный TOS; артериальный TOS

Синдром грудной апертуры (thoracic outlet syndrome, TOS) - это симптомокомплекс, возникающий в результате сдавления сосудисто-нервного пучка различными структурами в области верхней грудной апертуры. Чаще это происходит между I ребром и ключицей, реже между передними лестничными мышцами или между грудной стенкой и малой грудной мышцей [1], сразу над I ребром и позади ключицы в ограниченном пространстве грудной апертуры [2].

Существует множество синонимов этой патологии, например синдром шейных ребер, синдром противолежащей лестничной мышцы [3], реберно-ключичный синдром [4] и синдром гиперабдукции [5]. Однако общеупотребимым стал термин "синдром грудной апертуры", введенный Peet и соавт. в 1956 г. [6].

Различные термины используются для описания преимущественно пораженной структуры, включая нейрогенный (nTOS) от компрессии плечевого сплетения, венозный (vTOS) от компрессии подключичной вены и артериальный (aTOS) от компрессии подключичной артерии [7]. На нейрогенный TOS приходится >95% случаев синдрома выхода из грудной клетки, тогда как на vTOS приходится 3%, а на aTOS - 1% случаев.

Компрессия плечевого сплетения приводит к онемению верхних конечностей, дизестезии и слабости, венозная компрессия может вызвать тромбоз глубоких вен и отек конечностей, а артериальная компрессия может привести к дистальным тромбоэмболиям, болям в руках или острому артериальному тромбозу [8, 9].

Все 3 типа TOS были зарегистрированы у детей, но сосудистый TOS чаще встречается у взрослых. Общие факторы риска для детей с синдромом венозного выхода из грудной клетки включают спортивные травмы и состояния гиперкоагуляции [10]. По сравнению со взрослыми нейрогенный и артериальный TOS у детей, по-видимому, чаще связаны с костными аномалиями [11].

Компрессия сосудисто-нервного пучка при его прохождении через грудной отдел может быть результатом сочетания аномалий развития, травм и физических нагрузок, которые предрасполагают к компрессии сосудисто-нервных пучков. Распространены варианты анатомии выхода из грудной клетки, как врожденные, так и приобретенные; прежде всего они включают вариации костной и мышечной анатомии, такие как аномальные ребра [14] или мышечные аномалии [15]. Исследование, в котором последовательно обследовали 200 пациентов, перенесших операцию на выходе из грудной клетки, показало, что у 8,5% пациентов шейное ребро сочленялось с I грудным ребром, у 10% были дополнительные лестничные мышцы, а у 43% отмечались вариации прикрепления лестничных
мышц [13]. Изменения в анатомии плечевого сплетения и гистологии мышц также могут способствовать этому. Синдром грудного выхода может быть вызван травмой [16].

Клиническое наблюдение

Пациент, 31 год, обратился в ГБУЗ "ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ" с жалобами на дискомфорт по передней поверхности груди, ниже правой ключицы, периодическое ощущение "затекания" по латеральной поверхности правого плеча. Указанные жалобы появились с начала 2021 г.

На рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) от 13.04.2022: под правой ключицей на фоне передних отрезков I и II ребер выявляется неоднородное округлое образование костной плотности 31×23 мм с четкими контурами, характерное для обызвествления в проекции мягких тканей грудной стенки.

Консультирован хирургом, онкологом, оперативное лечение не проводилось.

На компьютерной томограмме (КТ) ОГК от 18.02.2022: на границе переднего и среднего отрезков I ребра справа, по его вентральной поверхности визуализируется разрастание на широкой ножке, неправильной формы с четким ровным контуром, преимущественно костной плотности, с участками размягчения до значений хрящевой ткани, размерами 27×24×26 мм. Выставлен диагноз костно-хрящевой экзостоз (остеохондрома) I ребра справа (рис. 1-3).

Пациент дообследован в полном объеме. Исходя из данных обследований и клинико-анамнестических данных у пациента имеет место артериальный TOS, а причиной развития является образование I ребра справа, которое располагается в реберно-ключичном промежутке (рис. 4).

Принято решение выполнить резекцию образования I ребра из подмышечного доступа.

При гистологическом исследовании: фрагмент костной ткани размерами 3×3×2,5 см, с одной поверхности гладкий, с другой бугристый, белесоватого цвета (рис. 5). Легко режется, на разрезе костная структура сохранена в центре, в области бугристости представлена мягкой белесоватой тканью, по плотности напоминающей хрящевую. Заключение: хондрома.

Гладкое течение послеоперационного периода (рис. 6). Положительная динамика в виде исчезновения симптоматики. Пациент выписан на 3-и сутки после операции.

Литература

1.     Kuhn J.E., Lebus G.F., Bible J.E. Thoracic outlet syndrome // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2015. Vol. 23, N 4. P. 222-232.

2.     Sanders R.J., Hammond S.L., Rao N.M. Diagnosis of thoracic outlet syndrome // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 46, N 3. P. 601-604.

3.     Ochsner A, Gage M. et al. Scalenus anticus (Naffziger) syndrome // Am. J. Surg. 1935. Vol. 28. P. 669-695.

4.     Falconer M.A., Weddell G. Costoclavicular compression of the subclavian artery and vein // Lancet. 1943. Vol. 2. P. 539-543.

5.     Wright I.S. The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms. The immediate changes produced in 150 normal controls, and the effects on same persons of prolonged hyperabduction of the arms, as in sleeping, and in certain occupations // Am. Heart J. 1945. Vol. 29. P. 1-19.

6.     Kuhn J.E., Lebus G.F., Bible J.E. Thoracic outlet syndrome // JAAOS (Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons). 2015. Vol. 23, N 4. P. 222-232.

7.     Landry G.J., Moneta G.L., Taylor L.M. Jr et al. Long-term functional outcome of neurogenic thoracic outlet syndrome in surgically and conservatively treated patients // J. Vasc. Surg. 2001. Vol. 33. P. 312-317.

8.     Cormier J.M., Amrane M., Ward A. et al. Arterial complications of the thoracic outlet syndrome: fifty-five operative cases // J. Vasc. Surg. 1989. Vol. 9. P. 778-787.

9.     Hood D.B., Kuehne J., Yellin A.E., Weaver F.A. Vascular complications of thoracic outlet syndrome // Am. Surg. 1997. Vol. 63. P. 913-917.

10. Matos J.M., Gonzalez L., Kfoury E. et al. Outcomes following operative management of thoracic outlet syndrome in the pediatric patients // Vascular. 2018. Vol. 26. P. 410-417.

11. Hong J., Pisapia J.M., Ali Z.S. et al. Long-term outcomes after surgical treatment of pediatric neurogenic thoracic outlet syndrome // J. Neurosurg. Pediatr. 2018. Vol. 21. P. 54-64.

12. Sanders R.J. Thoracic outlet syndrome: general considerations // Rutherford’s Vascular Surgery. 7th ed. / eds J.L. Cronenwett, K.W. Johnston. Saunders; Elsevier, 2010. P. 1865-1877.

13. Makhoul R.G., Machleder H.I. Developmental anomalies at the thoracic outlet: an analysis of 200 consecutive cases // J. Vasc. Surg. 1992. Vol. 16. P. 534-545.

14. Henry B.M., Vikse J., Sanna B. et al. Cervical rib prevalence and its association with thoracic outlet syndrome: a meta-analysis of 141 studies with surgical considerations // World Neurosurg. 2018. Vol. 110. P. e965-e978.

15. Sanders R.J., Jackson C.G., Banchero N., Pearce W.H. Scalene muscle abnormalities in traumatic thoracic outlet syndrome // Am. J. Surg. 1990. Vol. 159. P. 231-236.

16. Casbas L., Chauffour X., Cau J. et al. Post-traumatic thoracic outlet syndromes // Ann. Vasc. Surg. 2005. Vol. 19. P. 25-28.

17. Brooke B.S., Freischlag J.A. Contemporary management of thoracic outlet syndrome // Curr. Opin. Cardiol. 2010. Vol. 25. P. 535-540.

18. Bottros M.M., AuBuchon J.D., McLaughlin L.N. et al. Exercise-enhanced, ultrasound-guided anterior scalene muscle/pectoralis minor muscle blocks can facilitate the diagnosis of neurogenic thoracic outlet syndrome in the high-performance overhead athlete // Am. J. Sports Med. 2017. Vol. 45. P. 189-194.

19. Baxter G.M., Kincaid W., Jeffrey R.F. et al. Comparison of colour Doppler ultrasound with venography in the diagnosis of axillary and subclavian vein thrombosis // Br. J. Radiol. 1991. Vol. 64. P. 777-781.

20. Passman M.A., Criado E., Farber M.A. et al. Efficacy of color flow duplex imaging for proximal upper extremity venous outflow obstruction in hemodialysis patients // J. Vasc. Surg. 1998. Vol. 28. P. 869-875.

21. Ersoy H., Steigner M.L., Coyner K.B. et al. Vascular thoracic outlet syndrome: protocol design and diagnostic value of contrast-enhanced 3D MR angiography and equilibrium phase imaging on 1.5- and 3-T MRI scanners // AJR Am. J. Roentgenol. 2012. Vol. 198. P. 1180-1187.

22. Magill S.T., Brus-Ramer M., Weinstein P.R. et al. Neurogenic thoracic outlet syndrome: current diagnostic criteria and advances in MRI diagnostics // Neurosurg. Focus. 2015. Vol. 39. P. E7.

23. Roos D.B. Historical perspectives and anatomic considerations. Thoracic outlet syndrome // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 8. P. 183-189.

24. Cuetter A.C., Bartoszek D.M. The thoracic outlet syndrome: controversies, overdiagnosis, overtreatment, and recommendations for management // Muscle Nerve. 1989. Vol. 12. P. 410-419.

25. Christo P.J., Christo D.K., Carinci A.J., Freischlag J.A. Single CT-guided chemodenervation of the anterior scalene muscle with botulinum toxin for neurogenic thoracic outlet syndrome // Pain Med. 2010. Vol. 11. P. 504-511.

26. Foley J.M., Finlayson H., Travlos A. A review of thoracic outlet syndrome and the possible role of botulinum toxin in the treatment of this syndrome // Toxins (Basel). 2012. Vol. 4.P. 1223-1235.

27. Lee J.T., Karwowski J.K., Harris E.J. et al. Long-term thrombotic recurrence after nonoperative management of Paget-Schroetter syndrome // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 43. P. 1236-1243.

28. Molina J.E., Hunter D.W., Dietz C.A. Paget-Schroetter syndrome treated with thrombolytics and immediate surgery // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 45. P. 328-334.

29. Machleder H.I. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein // J. Vasc. Surg. 1993. Vol. 17. P. 305-317.

30. Le Forestier N., Mouton P., Maisonobe T. et al. [True neurological thoracic outlet syndrome] // Rev. Neurol. (Paris). 2000. Vol. 156. P. 34-40.

31. Кахоров А.З., Гаибов А.Д., Султов Д.Д. Хирургическое лечение синдрома верхней грудной апертуры // Вестник Педагогического университета. 2015. № 2-1 (63). С. 165-169.

32. Султанов Д.Д., Тухтаев Ф.М., Курбанов Н.Р., Садр- иев О.Н. Синдром верхней грудной апертуры // Вестник Авиценны. 2014. № 3 (60). С. 121-127.

33. Муртазина А.Ф., Никитин С.С., Наумова Е.С. Синдром верхней грудной апертуры // Нервно-мышечные болезни. 2017. Т. 7, № 4. С. 10-19.

34. Магомедов Р.К., Цуладзе И.И., Древаль О.Н., Чапандзе Г.Н. Особенности сосудистых расстройства при нейроваскулярном компрессионном синдроме в области верхней грудной апертуры // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2021. Т. 13, № S1. С. 106-107.