Успешная торакоскопическая однопортовая операция при пневмоциррозе средней доли легкого с одновременной коррекцией клапанных пороков в условиях искусственного кровообращения

Резюме

В статье представлен клинический случай успешного лечения пациентки с множественными пороками сердца и пневмоциррозом средней доли. Пациентке выполнена торакоскопическая однопортовая аннулопластика митрального клапана опорным кольцом, аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега, пластика дефекта межпредсердной перегородки заплатой из ксеноперикарда и средняя лобэктомия.

Ключевые слова:симультанная операция; пороки сердца; торакоскопическая операция; искусственное кровообращение; пневмоцирроз

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Базаров Д.В., Евсеев Е.П., Боранов Э.В., Балакин Э.В., Аксельрод Б.A., Кабаков Д.Г. Успешная торакоскопическая однопортовая операция при пневмоциррозе средней доли легкого с одновременной коррекцией клапанных пороков в условиях искусственного кровообращения // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 112-116. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-112-116

Сочетания различных заболеваний у одного пациента, которые могут потребовать одновременной хирургической коррекции, не так уж редки и, по данным различных авторов, встречаются в 20-30% наблюдений [1-3].

Многолетние исследования РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в этом разделе хирургии показали, что на первый план среди всех показаний к симультанным операциям в торакальной хирургии выходит комбинация "рак легкого и сердечно-сосудистые заболевания", когда этапное хирургическое лечение грозит прогрессированием опухоли легкого [4-6]. Однако в клинической практике также могут встретиться сочетания неонкологических заболеваний органов дыхания и поражений сердца, когда симультанная операция представляется безальтернативным вмешательством.

В доступной литературе мы не обнаружили описания симультанных торакоскопических однопортовых вмешательств при сочетании множественных пороков сердца и осложнений бронхоэктатической болезни. В настоящем сообщении приводим первый в нашей практике успешный клинический случай применения подобной хирургической тактики.

Клинический случай

Пациентка, 49 лет, поступила в отделение приобретенных пороков сердца РНЦХ им. Б.В. Петровского с жалобами на одышку при обычной физической нагрузке, рецидивирующее кровохарканье, малопродуктивный кашель.

Со слов больной известно, что она длительное время наблюдается торакальным хирургом по поводу бронхоэктатической болезни с исходом в пневмоцирроз средней доли. Консервативное и санаторно-курортное лечение было малоэффективно, периодически возникало кровохарканье. Пациентка отмечала прогрессирующее снижение физической выносливости, качество жизни неуклонно ухудшалось. По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлен фиброателектаз средней доли правого легкого (рис. 1).

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) фракция изгнания левого желудочка - 70%, конечно-диастолический размер - 3,9 см, конечно-систолический размер - 2,5 см, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) с Qp/Qs=2,6, створки митрального клапана (МК) увеличены, пролапс передней створки МК, аннулоэктазия МК до 43 мм, митральная недостаточность III степени, аннулоэктазия трикуспидального клапана (ТК) до 40 мм, трикуспидальная недостаточность III степени, систолическое давление в легочной артерии - 44 мм рт.ст.

Таким образом, у пациентки выявлены конкурирующие заболевания: врожденный порок сердца (ДМПП, митральная недостаточность III степени, трикуспидальная недостаточность III степени) и бронхоэктатическая болезнь с поражением средней доли с исходом в пневмоцирроз, осложненная рецидивирующим кровохарканьем.

Выставлены показания к симультанной операции, выполнены торакоскопическая однопортовая аннулопластика МК опорным кольцом, аннулопластика ТК по Де Вега, пластика ДМПП заплатой из ксеноперикарда и средняя лобэктомия.

Особенности операции

Торакопорт (4 см) установили в четвертое межреберье справа по средней подмышечной линии. Хирург и ассистент располагались перед спиной пациентки. Монитор видеосистемы расположили перед животом пациентки (рис. 2). Такое расположение членов бригады оказалось удобным и для кардиохирургического, и для торакального этапа.

Одномоментно осуществили доступ к бедренным артерии и вене на правой нижней конечности. Аппарат искусственного кровообращения подключили по схеме "бедренная артерия - бедренная вена" (рис. 3).

Для контроля положения венозной канюли использовали чреспищеводную ЭхоКГ. Аорту пережимали с помощью зажима Читвуда через отдельный разрез. Использовали антеградную кардиоплегию раствором Кустодиол в корень аорты. Доступ к правому предсердию и МПП через правую атриотомию.

Большой размер ДМПП позволил выполнить аннулопластику МК опорным кольцом через дефект без дополнительных разрезов стенки левого предсердия и МПП (рис. 4). ДМПП закрыт заплатой из ксеноперикарда, недостаточность ТК устранена швом Де Вега.

После завершения кардиохирургического этапа и инактивации гепарина протамина сульфатом выполнили торакальный этап: из сращений выделена среднедолевая вена, перевязана, клипирована и пересечена. Из сращений выделен среднедолевой бронх, прошит эндоскопическим аппаратом и пересечен. К субсегментарному среднедолевому бронху припаяна артерия средней доли.

При ее выделении из сращений возник дефект стенки артерии. Решено было обработать артерию и бронх одним аппаратом. Артерия средней доли и субсегментарный среднедолевой бронх взяты на держалку, прошиты и пересечены эндоскопическим сшивающим аппаратом. Паренхима между средней и верхней долями прошита и пересечена с помощью эндоскопического сшивающего аппарата (3 синие кассеты). Средняя доля удалена (рис. 5).

Общая длительность операции составила 5 ч 32 мин, время искусственного кровообращения - 100 мин, время ишемии миокарда - 79 мин. Кровопотеря составила 800 мл. Искусственная вентиляция легких после операции проводилась в течение 3 ч. Кардиотоническая и вазопрессорная поддержка не требовалась. Перевод в палату из отделения реанимации и интенсивной терапии на следующие сутки. Послеоперационное течение характеризовалось минимальным болевым синдромом и отсутствием кровохарканья. Единственный плевральный дренаж удален на 4-е сутки после операции. После подбора антикоагулянтной терапии пациентка выписана на 8-е сутки после симультанной кардиоторакальной операции.

При контрольном обследовании через 12 мес наблюдали хорошее самочувствие пациентки с высокой толерантностью к физическим нагрузкам и отсутствием признаков бронхолегочной инфекции. По данным ЭхоКГ, полости сердца не увеличены, функция клапанов в норме, регургитации - нет. КТ органов грудной клетки не выявила очаговых инфильтративных изменений в легких и в средостении.

Обсуждение

Сочетание сердечно-сосудистой и легочной патологии у одного пациента является настоящим вызовом и для больного, и для лечащих врачей. С одной стороны, понятны и оправданы опасения пациента перед симультанной операцией, которая может радикально устранить конкурирующие поражения во время одной анестезии, через 1, реже через 2 доступа. С другой стороны, выполнение этапных операций в такой группе пациентов также представляется крайне рискованным, поскольку само по себе искусственное кровообращение несет высокие риски кровотечения, а при наличии скомпрометированной легочной паренхимы можно прогнозировать возникновение периоперационного легочного кровотечения и тяжелого обострения бронхолегочной инфекции. Краеугольным камнем любой симультанной операции является доступ, особенно это стало актуально в последние годы, когда торакоскопические технологии стали активно внедряться в кардиохирургию [6, 7]. Полагаем, что одним из катализаторов такого внедрения стали новые подходы в анестезиологическом обеспечении кардиоторакальных операций, включая возможность периферического подключения аппарата искусственного кровообращения.

По нашим данным, выполнение операций на сердце путем мини-торакотомии с сохранением интактной грудины обладает рядом преимуществ, таких как отсутствие несостоятельности грудины, быстрое послеоперационное восстановление и отличный косметический эффект [6]. Что касается хирургического лечения бронхоэктатической болезни, безусловным выбором является видеоассистированная торакоскопия (ВАТС), в связи с тем что данный мини-инвазивный подход обеспечивает наименьший риск как интра-, так и послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с этиологией заболевания.

По данным PZhang и соавт., такой альтернативный метод позволяет снизить риски послеоперационного развития эмпиемы, пневмонии, аритмии, выраженного болевого синдрома и др. [8]. В настоящее время можно наблюдать дискуссии между сторонниками много- и однопортовых торакоскопических операций [9]. В отечественной и зарубежной литературе имеется много публикаций об успешных кардиоторакальных симультанных операциях при конкурирующих заболеваниях, но подавляющее большинство этих операций выполнены открытым доступом [1, 3, 10].

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует, что выполнение симультанной операции при сочетанной легочной и сердечной патологии возможно с использованием мини-инвазивных технологий. При этом достигается такой же радикальный объем, как и при открытой операции. Характер течения послеоперационного периода отличается минимальными нежелательными явлениями или их отсутствием. Выбор тактики хирургического лечения у данной пациентки был продиктован желанием избежать геморрагических и инфекционных респираторных осложнений, в том числе ассоциированных с травмой грудины, и ускорить послеоперационное восстановление.

Литература

1.     Hosoba S., Hanaoka J., Suzuki T. et al. Early to midterm results of cardiac surgery with concomitant pulmonary resection // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 18, N 1. P. 8-11. DOI: https://doi.org/10.5761/atcs.oa.11.01717  

2.     Huang C., Yang C., Huang J., Liao Q., Zhang X., Liao S. Combined one-stage minimally invasive surgery for primary pulmonary carcinoma and mitral regurgitation // J. Cardiothorac. Surg. 2020. Vol. 15, N 1. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-020-1072-y  

3.     Kanzaki R., Kimura T., Kawamura T. et al. Treatment of simultaneously discovered lung cancer and cardiovascular disease: a 20-year single-institution experience // Surg. Today. 2017. Vol. 47, N 6. P. 726-732. DOIhttps://doi.org/10.1007/s00595-016-1424-3  

4.     Белов Ю.В., Базаров Д.В., Шестаков А.Л. Симультанные и комбинированные операции в торакальной хирургии. Москва, 2020.

5.     Danton M. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 13, N 6. P. 667-672. DOIhttps://doi.org/10.1016/s1010-7940(98)00088-8  

6.     Евсеев Е.П., Балакин Э.В., Айдамиров Я.А., Фомин М.А., Иванов В.А., Белов Ю.В. Опыт лечения приобретенных, врожденных пороков сердца и опухолей сердца с использованием правосторонней мини-торакотомии // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2021. № 6‑2. С. 37‑44. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202106237  

7.     Landreneau R.J., Hazelrigg S.R., Mack M.J., Dowling R.D., Burke D., Gavlick J. et al. Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy // Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56, N 6. P. 1285-1289. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(93)90667-7  

8.     Peng Zhang, Fujun Zhang, Siming Jiang, Gening Jiang, Xiao Zhou, Jiaan Ding et al. Video-assisted thoracic surgery for bronchiectasis // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 91, N 1. P. 239-243. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.08.035  

9.     Yu P.S.Y. et al. Uniportal video-assisted thoracic surgery for major lung resection is associated with less immunochemokine disturbances than multiportal approach // Sci. Rep. 2021. Vol. 11, N 1. P. 1-6.

10. Kuniyoshi Y., Koja K., Miyagi K., Shimoji M., Uezu T., Arakaki K. et al. One-stage operation for descending thoracic aortic aneurysm and left lung cancer: a case report // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 7, N 4. P. 237-240.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-"

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-", которая состоится с 3 по 4 февраля в Ижевске! Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков" · НМИЦ...

Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»