Симультанная торакоскопическая лобэктомия и тимэктомия

• Григорчук А.Ю.
• Базаров Д.В.
• Боранов Э.В.
• Выжигина М.А.
• Кабаков Д.Г.

Резюме

Сочетание опухоли легкого и средостения является крайне редкой клинической ситуацией. Лечение данной категории пациентов является сложной задачей для клиницистов, что связано с относительно небольшим числом наблюдений и отсутствием единой точки зрения на тактику лечения, особенно при ранней стадии немелкоклеточного рака легкого в сочетании с тимомой. Бурное развитие эндоскопических технологий в последнее десятилетие позволил значительно расширить границы возможностей торакоскопических операций. В статье описан клинический случай успешной симультанной торакоскопической лобэктомии и тимэктомии у пациентки с раком легкого и тимомой.

Ключевые слова:рак легкого; тимома; симультанная операция; хирургическое лечение; ВАТС

Благодаря инновационным технологиям в последнее десятилетие торакоскопия стала одним из ведущих методов диагностики и лечения в торакальной хирургии. В настоящее время преимущества мини-инвазивной хирургии хорошо известны и не вызывают сомнений. Это прежде всего минимальные травматичность и кровопотеря, снижение числа осложнений, короткие сроки реабилитации и восстановления, косметический эффект. В то же время одной из актуальных проблем современной торакальной хирургии является увеличение числа больных, требующих оперативного вмешательства по поводу нескольких заболеваний [1]. Развитие торакоскопических технологий, по нашему мнению, позволит увеличить безопасность и эффективность подобных операций.

Первично-множественные опухоли легких встречаются у 2-3% пациентов со злокачественными заболеваниями грудной клетки [2, 3]. Сочетание опухоли легкого и средостения является крайне редкой клинической ситуацией. Симультанные вмешательства в таких случаях выполняются открытым способом, они травматичны и тяжело переносятся пациентами. В зарубежной литературе нам встретились единичные сообщения о симультанных торакоскопических вмешательствах по поводу первично-множественных опухолей легких и средостения [4, 5], в то время как среди отечественных публикаций подобных наблюдений нет. В качестве примера приводим описание успешной симультанной торакоскопической лобэктомии и тимэктомии у больной раком легкого и тимомой.

Клинический случай

Обследована больная, 60 лет, поступившая в отделение торакальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на повышение температуры тела до 38,2 °С, кашель со слизисто-гнойной мокротой.

Из анамнеза известно, что при обследовании в стационаре по месту жительства по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлены образование средостения, а также очаг в нижней доле правого легкого, по поводу чего направлена в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

При КТ органов грудной клетки в переднем средостении выявлено овоидное образование с четкими ровными контурами размерами до 7 см, слабо накапливающее контрастный препарат (до 20 HU), образование широко прилежит к перикарду в проекции восходящей аорты, легочного ствола, дуги аорты, широко прилежит к верхней доле левого легкого. В S₉ правого легкого определяется образование размерами около 11 мм неоднородной структуры, в средостенном режиме - более плотный центр образования диаметром около 4 мм, по периферии образования отмечаются лучистость контура, тяжи к плевре. Плотный центр образования нижней доли правого легкого интенсивно накапливает контрастный препарат: с -33 до 110 HU (рис. 1, 2).

При комплексном обследовании данных за вторичное поражение других органов не получено. Выставлены показания к симультанной торакоскопической нижней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией с одномоментным удалением опухоли средостения из этого же доступа.

Хирургические аспекты. В пятом межреберье по среднеключичной линии установлен торакопорт 25 мм, в восьмом межреберье по задней подмышечной линии установлен торакопорт 12 мм, торакопорты 5 мм установлены в пятом межреберье по задней подмышечной линии, в третьем межреберье по передней подмышечной линии (рис. 3, 4).

Новообразование нижней доли правого легкого при инструментальной пальпации не определяется. При пальцевой пальпации (через торакопорт 12 мм) в S₉ нижней доли правого легкого на глубине нескольких миллиметров от поверхности плевры пальпируется плотный опухолевый узел размерами менее 1 см. Произведена сублобарная резекция нижней доли правого легкого, при срочном гистологическом исследовании выявлена картинабронхиолоальвеолярного рака. Решено выполнять нижнюю лобэктомию справа с медиастинальной лимфодиссекцией. Удалены бифуркационные лимфоузлы с клетчаткой, лимфоузлы легочной связки, параэзофагеальной и паратрахеальной групп. С помощью эндоскопического степлера последовательно прошиты и пересечены артерия базальных сегментов, VI сегмента, площадка паренхимы между верхней и нижней долями, нижняя легочная вена. Нижнедолевой бронх прошит и пересечен эндоскопическим степлером. Нижняя доля легкого извлечена в контейнере через передний торакопорт. При срочном гистологическом исследовании во всех удаленных лимфоузлах опухолевого роста не обнаружено.

В переднем средостении выявлено новообразование размерами 6,5×4 см, расположенное преимущественно слева от средней линии с четкой капсулой. Опухоль прилежала к левой и правой медиастинальной плевре, была спаяна с перикардом. Тимические вены клипированы и пересечены. Произведена мобилизация опухоли от грудины, перикарда, левой медиастинальной плевры. Выделена ножка опухоли, исходящая со стороны левой плечеголовной вены, клипирована и пересечена. Опухоль помещена в контейнер, края которого выведены через передний торакопорт наружу. Произведена фрагментация опухоли в пределах контейнера, после чего опухоль фрагментарно извлечена.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 6 ч, кровопотеря - 100 мл.

Гистологическое исследование нижней доли правого легкого выявило картину бронхиолоальвеолярной карциномы. В лимфоузлах корня правого легкого, бифуркационных, параэзофагеальных, паратрахеальных лимфатических узлах признаков опухолевого роста не обнаружено. Гистологическое исследование образования средостения выявило картину тимомы В2 типа (по Masaoka) (рис. 5, 6).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 12-е сутки после операции. Диагноз при выписке: первично множественные синхронные злокачественные новообразования: 1) периферическая аденокарцинома нижней доли правого легкого T1aN0M0, стадия IA; 2) тимома переднего средостения B2.

В настоящее время прошло 18 мес после операции. Данных за рецидив и прогрессирование опухолей не получено. Находится под наблюдением онколога.

Обсуждение

По данным литературы, частота развития первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗО) составляет 5-21% [6]. В последние десятилетия доля рака легкого среди ПМЗО растет и составляет, по данным разных авторов, от 0,3 до 28,8% [7]. Совершенствование точности методов диагностики и скрининга позволяет выявлять ПМЗО на ранних стадиях, когда оправдано проведение хирургического лечения, в том числе с применением минимально инвазивных технологий.

В зарубежной литературе появляется все больше сообщений о проведении симультанных операций с использованием видеоэндоскопической техники по поводу различных заболеваний легких. При этом наиболее часто операция на легком сочетается с мини-инвазивным коронарным шунтированием, что типично для пожилых больных, которые подвержены как онкологическим заболеваниям, так и ишемической болезни сердца. Многочисленные сообщения подтверждают безопасность и эффективность подобных вмешательств. Однако все чаще описываются случаи симультанных торакоскопических вмешательств по поводу первично-множественных новообразований [5, 8-10]. Авторы в своих исследованиях отмечают преимущества симультанных торакоскопических операций перед этапным хирургическим лечением.

Сочетание опухолей тимуса и легкого встречается крайне редко, речь идет о единичных случаях в мировой литературе [5, 11, 12]. Среди данной категории больных чаще всего рак легкого диагностируется у пациентов, которые ранее были оперированы по поводу злокачественного образования тимуса с последующей лучевой терапией. Механизмы этой ассоциации до сих пор не ясны. В качестве этиологических факторов предлагаются радиационно-индуцированные мутации, генетическая предрасположенность к развитию опухолей или патология клеточного иммунитета [12, 13]. Синхронное развитие тимомы и аденокарциномы легкого является еще более редкой находкой [2, 4, 12]. Отсутствие клинических наблюдений, исследований и, следовательно, руководств и рекомендаций по данной проблематике создает трудности при выборе тактики лечения.

В то же время данные литературы показывают, что и при изолированном раке легкого, и при тимомах тщательный предоперационный отбор и оценка распространенности опухолевого процесса при планировании торакоскопической операции позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений, а также ускорить реабилитацию пациентов без ущерба онкологическому радикализму.

Успешный опыт выполнения в РНЦХ торакоскопических лобэктомий при раке легкого и торакоскопических тимэктомий позволил рассмотреть в данном клиническом примере возможность одномоментной операции на легком и тимусе, поскольку и новообразование легкого, и новообразование тимуса отвечали критериям отбора для торакоскопических операций. Особенностью данного клинического примера являлось контралатеральное расположение новообразований. При этом тимома располагалась слева от срединной линии в сочетании с опухолью правого легкого, что потребовало разработки оптимального доступа. Было рассмотрено два основных варианта. Один из вариантов: торакоскопический доступ справа для операции на правом легком и слева для торакоскопической тимэктомии. Недостатки двустороннего доступа - увеличение травмы, необходимость переворота пациента во время операции, а также наличие дренажей с двух сторон в послеоперационном периоде.В нашем случае был выбран другой вариант: торакоскопический доступ с одной стороны (справа). При этом сначала была произведена торакоскопическая лобэктомия, а выполнение тимэктомии потребовало установки дополнительных торакопортов, которые позволили работать в левых отделах средостения и в левой плевральной полости через правосторонние порты. Также в процессе тимэктомии была резецирована левая медиастинальная плевра, в связи с чем через апертуру после удаления одного из торакопортов была дренирована левая плевральная полость. Таким образом, после операции все дренажи располагались с одной стороны, что более удобно для активизации пациента.

Заключение

Данный пример показал, что симультанная торакоскопическая операция при синхронной тимоме и аденокарциноме легкого технически возможна с хорошими результатами. Проблема расположения торакопортов заслуживает дальнейшего изучения. Вероятно, можно добиться большей оптимизации доступа, особенно в случаях с ипсилатеральным расположением новообразований.

Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.

Литература

1.     Баулина Н.В. Симультанные операции в хирургии и гинекологии // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2004. Т. 163, № 2. С. 87-91.

2.     Lin F., Xiao Z., Mei J. Simultaneous thoracoscopic resection for coexisting pulmonary and thymic lesions // J. Thorac. Dis. 2015. Vol. 7, N 9. P. 1637-1642.

3.     Tsukahara T., Yamamoto S., Oshiro T. Simultaneous laparoscopic colorectal resection and pulmonary resection by minithoracotomy // Asian J. Endosc. Surg. 2014. Vol. 7. P. 160-164.

4.     Papatestas A.E., Osserman K.E., Kark A.E. The relationship between thymus and oncogenesis. A study of the incidence of non-thymic malignancy in myasthenia gravis // Br. J. Cancer. 1971. Vol. 25. P. 635-645.

5.     Xie D., Xie H., Zhu Y., Jiang G. Simultaneous video-assisted thoracoscopic surgery sleeve lobectomy and thymectomy // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014. Vol. 19, N 2. P. 313-314.

6.     Jung E.J. et al. Treatment outcomes for patients with synchronous multiple primary non-small cell lung cancer // Lung Cancer. 2011. Vol. 73, N 2. P. 237-242.

7.     Liu M. et al. Surgical treatment of synchronous multiple primary lung cancers // J. Thorac. Dis. 2016. Vol. 8, N 6. P. 1197-1204.

8.     Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. Москва, 2009. С. 517-522.

9.     Aresu G., Weaver H., Wu L. Uniportal subxiphoid video-assisted thoracoscopic bilateral segmentectomy for synchronous bilateral lung adenocarcinomas // J. Vis. Surg. 2016. Vol. 2. P. 170.

10. Welsh J.S., Wilkins K.B., Green R., Bulkley G., Askin F., Diener-West M. et al. Association between thymoma and second neoplasms // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 1142-1143.

11. Engels E.A., Pfeiffer R.M. Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies // Int. J. Cancer. 2003. Vol. 105. P. 546-551.

12. Song X., Shen H., Li J., Wang F. Minimally invasive resection of synchronous triple primary tumors of the esophagus, lung, and thymus // Int. J. Surg. Case Rep. 2016. Vol. 29. P. 59-62.

13. Patella M., Anile M., Vitolo D., Venuta F. Synchronous B3 thymoma and lung bronchoalveolar carcinoma // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011. Vol. 12. P. 75-76.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)