Применение мини-инвазивных технологий литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции в комплексном лечении больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой и холангитом

• Цеймах А.Е.
• Куртуков В.А.
• Мищенко А.Н.
• Теплухин В.Н.
• Шойхет Я.Н.
• Цеймах М.Е.

Резюме

Актуальность. Холедохолитиаз (ХЛ) является одним из наиболее частых осложнений желчно­каменной болезни. "Золотым стандартом" лечения ХЛ на современном этапе являются мини-инвазивные ретроградные эндоскопические и видеолапароскопические методы лечения. Однако, по данным различных авторов, частота случаев так называемого трудного ХЛ, когда вышеперечисленные методы не могут быть применены технически либо неэффективны, составляет от 10 до 15% случаев ХЛ.

Цель - оценить эффективность применения мини-инвазивных технологий литотрипсии и анте­градной гидравлической литоэкстракции в комплексном лечении пациентов с ХЛ, осложненным механической желтухой и холангитом.

Материал и методы. В основной (1-й) группе, состоящей из 18 пациентов с ХЛ, осложненным механической желтухой и холангитом, проводили комплексное лечение с применением мини-инвазивных технологий литотрипсии и гидравлической антеградной литоэкстракции. В группе сравнения (2-я группа), в которую вошли 35 пациентов с ХЛ, осложненным механической желтухой и холангитом, проводили комплексное лечение без применения мини-инвазивных технологий литотрипсии и гидравлической антеградной литоэкстракции.

Результаты. На фоне лечения у больных обеих групп наблюдалось статистически значимое снижение лабораторных показателей билирубинемии, цитолиза и холестаза на фоне ликвидации клинических проявлений механической желтухи. При этом во 2-й группе было статистически значимо больше поствоспалительных стриктур и рубцовых стенозов холедоха. Основная доля этих осложнений приходилась на лапаротомные вмешательства, такие как наружное дренирование холедоха по Керу и Вишневскому, которых в 1-й группе удалось избежать благодаря применению мини-инвазивных технологий литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции.

Заключение. Мини-инвазивные технологии литотрипсии и антеградная гидравлическая лито­экстракция являются безопасными альтернативами традиционным методам литоэкстракции и могут быть рекомендованы к применению у пациентов, у которых неэффективны видео­лапароскопическая и ретроградная эндоскопическая литоэкстракции, особенно в случае наличия холангита как фактора риска развития поствоспалительных стриктур и рубцовых стенозов холедоха.

Ключевые слова:холедохолитиаз; мини-инвазивная литотрипсия; антеградная гидравлическая литоэкстракция; механическая желтуха; холангит

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных в мире заболеваний, поражающим до 20% населения. Холедохолитиаз (ХЛ) - одно из наиболее частых осложнений ЖКБ, 90% случаев обусловлены миграцией конкрементов из желчного пузыря, 10% - образованием конкрементов непосредственно в желчевыводящих протоках. Частота встречаемости в различных странах варьирует от 5 до 30%, при этом доля ХЛ, не осложненного механической желтухой и выявляемого во время холецистэктомии, не превышает 5% [1-4]. "Золотым стандартом" лечения ХЛ на современном этапе являются мини-инвазивные ретроградные эндоскопические и видеолапароскопические методы лечения. Однако, по данным разных авторов, частота случаев так называемого "трудного ХЛ", когда вышеперечисленные методы не могут быть применены технически либо неэффективны, составляет от 10 до 15% случаев ХЛ [3-5]. Наиболее сложные проблемы, с которыми сталкивается хирург во время проведения эндоскопической или видеолапароскопической литотрипсии и литоэкстракции, все еще связаны с характеристиками и количеством камней. Частота встречаемости множественного ХЛ с размерами, превышающими нормальный диаметр холедоха, достигает 50%, составляя 7,8% всех случаев ХЛ [3-5]. Методом выбора в этом случае в большинстве своем остаются открытые лапаротомные вмешательства, сопровождающиеся значимыми количествами ранних и послеоперационных осложнений на фоне увеличения количества пациентов с мультиморбидностью [1, 2, 5-7]. При этом холангит является важным фактором риска образования поствоспалительных стриктур и послеоперационных стенозов холедоха, особенно после выполнения лапаротомных вмешательств [1, 2, 5-7].

В связи с актуальностью проблемы ХЛ продолжается поиск альтернативных методов мини-инвазивного лечения данной нозологии.

Цель - оценить эффективность применения мини-инвазивных технологий литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции в комплексном лечении пациентов с ХЛ, осложненным механической желтухой и холангитом.

Материал и методы

В сравнительном проспективном исследовании участвовали 53 пациента с ХЛ, осложненным механической желтухой и холангитом, проходивших комплексное лечение на базе краевого гепатологического центра КГБУЗ "Городская больница № 5, г. Барнаул" (г. Барнаул, Российская Федерация) с 2017 по 2020 г. Больные распределены на 2 группы.

В основную (1-ю) группу вошли 18 пациента с ХЛ, осложненным механической желтухой и холангитом, которым проводилось комплексное лечение с применением мини-инвазивных технологий литотрипсии и гидравлической антеградной литоэкстракции.

В группу сравнения (2-ю) вошли 35 пациентов с ХЛ, осложненным механической желтухой и холангитом, которым проводилось комплексное лечение без применения мини-инвазивных технологий литотрипсии и гидравлической антеградной литоэкстракции.

В 1-й группе медиана возраста пациентов составила 65,5 (56,75; 73,75) года, во 2-й группе - 67 (62; 73) лет. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по возрасту (р=0,645). В 1-ю группу вошли 12 женщин и 6 мужчин, во 2-ю - 22 женщины и 13 мужчин. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по полу (р=0,443).

В 1-й группе у 2 пациентов был выявлен синдром Мириззи; также в 1-й и 2-й группах было 2 пациента, у которых развился сепсис с полиорганной недостаточностью. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по осложнениям основного заболевания (p=0,111 - синдром Мириззи, p=0,598 - сепсис с полиорганной недостаточностью).

У всех больных ХЛ возник на фоне наличия хронического калькулезного холецистита. Медиана длительности анамнеза ЖКБ в 1-й группе составила 0,23 (0,04; 7) года, во 2-й - 0,42 (0,15;3,5) года. Медиана длительности анамнеза механической желтухи в 1-й группе составила 27,5 (8,75; 85,25) дня, во 2-й - 8,5 (3; 30,5) дня. Сравнительный анализ показал, что группы были сопоставимы по длительности анамнеза ЖКБ (р=0,630). Длительность анамнеза механической желтухи у больных основной группы была статистически значимо выше, чем у больных группы сравнения (р=0,013). Сравнительный анализ показал, что сравниваемые группы были сопоставимы по сопутствующей патологии (табл. 1).

Консервативное лечение в обеих группах, направленное прежде всего на ликвидацию осложнений ХЛ, таких как механическая желтуха, включало инфузионную, дезинтоксикационную, аналгетическую, гепатопротекторную, антибактериальную терапию, согласно современным рекомендациям [8, 9].

Хирургическое лечение в обеих группах проводили согласно современным рекомендациям [8, 9], включающее проведение на первом этапе эндоскопических ретроградных вмешательств, направленных на ликвидацию ХЛ и механической желтухи. При этом в случае технической невозможности проведения ретроградной литоэкстракции, ее неэффективности или тяжелого состояния пациента, обусловленного механической желтухой и ее осложнениями, больным проводили мини-инвазивное чреспеченочное чрескожное дренирование желчевыводящих протоков для ликвидации механической желтухи и получения антеградного доступа к билиарной системе.

 На втором этапе в случае отсутствия результата при выполнении ретроградной литоэкстракции больным основной группы проводили антеградную гидравлическую литоэкстракцию с ретроградной или антеградной мини-инвазивной механической либо контактной электроимпульсной литотрипсией при наличии несмещаемых камней. У больных группы сравнения в случае отсутствия результата при выполнении ретроградной литоэкстракции проводилось лапаротомное вмешательство с наложением гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле или наружным дренированием холедоха.

В случае отсутствия результата при ретроградной литоэкстракции традиционными методами, наличия крупных камней >20 мм или множественного ХЛ, при котором механическая литотрипсия была неэффективна, больным основной группы проводили контактную электроимпульс­ную литотрипсию по методике, предложенной в клинике хирургии КГБУЗ "Городская больница № 5, г. Барнаул", с помощью аппарата "Уролит-107". При мощности 2-4 Вт, частоте 2 Гц проводили ретроградную или антеградную контактную электроимпульсную литотрипсию 2-3 импульсами до полного разрушения камня и образования мелких отломков, доступных для последующей инструментальной ретроградной либо антеградной литоэкстракции соответственно (уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки на изобретение № 2021136845 от 13.12.2021).

В случае отсутствия клинической картины механической желтухи тяжелой степени и холангита при поступлении больным проводили видеолапароскопическую холецистэктомию с дренированием холедоха по Пиковскому для последующего выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств по методике "рандеву".

После купирования явлений ХЛ, механической желтухи и стихания воспалительных явлений после рентгенохирургических и эндоскопических процедур всем больным с хроническим калькулезным холециститом выполняли видеолапароскопическую холецистэктомию, после чего пациентов выписывали на амбулаторное наблюдение с последующим отслеживанием послеоперационных осложнений в течение года.

Сравнительный анализ показал, что в 1-й группе с целью ликвидации клинической картины механической желтухи и обеспечения доступа для гидравлической литоэкстракции статистически значимо больше проводили чрескожных чреспеченочных дренирований с последующими гидравлическими литоэкстракциями и литотрипсиями, а во 2-й группе при неэффективности традиционных ретроградных методов статистически - значимо больше лапаротомных вмешательств (табл. 2).

Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических программ  SigmaPlot 14.0 (регистрационный номер 775400014). Для связанных выборок в статистическом анализе использовали непараметрический критерий Вилкоксона, для несвязанных выборок - непараметрический критерий Манна-Уитни, поскольку, согласно критерию Шапиро-Уилка, все изучаемые показатели имели распределение, отличное от нормального в основной группе и в группе сравнения. Результаты представлены в виде медианы (Me), первого (Q₁), третьего (Q₃) квартилей. Для анализа относительных величин использовали точный критерий Фишера при количестве наблюдений <5, z-критерий Фишера при количестве наблюдений >5. Критический уровень значимости результатов исследования принимался p<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ показателей уровня лейкоцитов, билирубинемии, печеночных ферментов и маркеров холестаза до и после лечения показал, что сравниваемые группы были сопоставимы по всем лабораторным маркерам до лечения, а после лечения наблюдалось статистически значимое снижение показателей билирубинемии, печеночных ферментов и маркеров холестаза на фоне ликвидации механической желтухи и ее клинических проявлений (табл. 3). При этом показатель лейкоцитоза статистически значимо не изменялся.

В 1-й группе умер 1 пациент, во 2-й - 2 пациента. Группы были сопоставимы по летальности (p=0,545).

Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений выявил статистически большее количество поствоспалительных стриктур во 2-й группе, чем в 1-й (табл. 4). Среди отдаленных осложнений во 2-й группе наблюдалось 2 (5,71%) рецидива ХЛ; в 1-й группе выявлен 1 (5,56%) рубцовый стеноз холедоха, во 2-й - 11 (31,43%). Сравнительный анализ показал статистически значимо большее количество рубцовых стенозов во 2-й группе, чем  в 1-й (p=0,041).

Обсуждение

Большинство поствоспалительных стриктур и рубцовых стенозов в группе сравнения были послеоперационными осложнениями таких лапаротомных вмешательств, как наружное дренирование холедоха по Керу и Вишневскому. Холангит при этом являлся важным фактором риска образования поствоспалительных стриктур и неэффективности баллонной дилатации, из-за чего более половины стриктур в позднем послеоперационном периоде превратились в рубцовые стенозы.

Необходимость в проведении лапаротомных вмешательств в группе сравнения была обусловлена отсутствием возможности ликвидации ХЛ с помощью традиционной ретроградной литоэкстракции и лапароскопической холедохолитоэкстракции. На этом фоне в основной группе подобных вмешательств удалось избежать благодаря методикам мини-инвазивной литотрипсии, позволявшим разрушать и дробить камни, чтобы удалять их с последующей гидравлической или ретроградной литоэкстракцией. При этом данные методы не имели осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

На современном этапе мини-инвазивные технологии литотрипсии и антеградной гидравлической литоэкстракции являются перспективным методом выбора при неэффективности традиционных ретроградной и видеолапароскопической литоэкстракции и позволяют избежать перехода на лапаротомные вмешательства, предотвращая связанные с ними ранние и поздние послеоперационные осложнения наряду с безопасностью и снижением сроков восстановления после операции. Данные вмешательства могут быть особенно важны у пациентов с механической желтухой и холангитом, у которых высок риск развития поствоспалительных стриктур с переходом в рубцовые стенозы.

Заключение

Таким образом, антеградная гидравлическая литоэкстракция и мини-инвазивные технологии литотрипсии позволяют ликвидировать ХЛ в тех случаях, когда традиционные методы ретроградной литоэкстракции неэффективны, что особенно актуально для пациентов с механической желтухой и холангитом, у которых высок риск развития поствоспалительных стриктур с переходом в рубцовые стенозы. Наряду с безопасностью для пациента антеградная гидравлическая литоэкстракция и мини-инвазивные технологии литотрипсии являются альтернативой традиционным ретроградным и лапароскопическим методам литоэкстракции и могут быть рекомендованы к применению у пациентов, у которых отсутствует эффект после лапароскопической холедохотомии с холедохолитоэкстрацией и ретроградной эндоскопической холедохолитоэкстракции либо проведение данных операций технически невозможно.

Литература/References

1.     Tanaja J., Lopez R.A., Meer J.M. Cholelithiasis. 2021. In: StatPearls [Electronic resource]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2022. PMID: 29262107.

2.     McNicoll C.F., Pastorino A., Farooq U., St Hill C.R. Choledocholithiasis. 2021. In: StatPearls [Electronic resource]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2022. PMID: 28722990.

3.     Tringali A., Costa D., Fugazza A., Colombo M., Khalaf K., Repici A., et al. Endoscopic management of difficult common bile duct stones: Where are we now? A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2021; 27 (44): 7597-611. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i44.7597  

4.     Manes G., Paspatis G., Aabakken L., Anderloni A., Arvanitakis M., Ah-Soune P., et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019; 51 (5): 472-91. DOI: https://doi.org/10.1055/a-0862-0346  

5.     ASGE Standards of Practice Committee; Buxbaum J.L., Abbas Fehmi S.M., Sultan S., Fishman D.S., Qumseya B.J., Cortessis V.K., et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019; 89 (6): 1075-105.e15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2018.10.001  

6.     Cianci P., Restini E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 2021; 27 (28): 4536-54. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i28.4536   

7.     Wu Y., Xu C.J., Xu S.F. Advances in risk factors for recurrence of common bile duct stones. Int J Med Sci. 2021; 18 (4): 1067-74. DOI: https://doi.org/10.7150/ijms.52974  

8.     Wang L., Yu W.F. Obstructive jaundice and perioperative management. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2014; 52 (1): 22-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aat.2014.03.002  

9.     EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016; 65: 146-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005