Роботическая реконструкция желчных протоков после ятрогенного повреждения

• Тимербулатов М.В.
• Гришина Е.Е.
• Азиев М.М.
• Зиганшин Т.М.

Резюме

При полном пересечении общего желчного протока в результате неудачной холецистэктомии операцией выбора считается гепатикоеюностомия, которая, тем не менее, характеризуется нередким развитием стриктур в послеоперационном периоде. Поэтому совершенствование методики выполнения гепатикоеюноанастомоза является актуальным.

Материал и методы. Представлены результаты лапароскопической робот-ассистированной гепатикоеюностомии на петле по Ру с использованием хирургической системы da Vinci Si, выполненной у 3 пациентов с ятрогенной травмой общего желчного протока в результате неудачной лапароскопической холецистэктомии.

Результаты. Все больные получили ятрогенное повреждение общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии по поводу осложненного острого холецистита, поэтому для реконструкции выбрано время более 6 нед после первого вмешательства с целью полного купирования воспалительного процесса в области гепатодуоденальной связки. Критериями проходимости гепатикоеюноанастомоза считали отсутствие эпизодов холангита, желтухи, желчного свища, стентирования, чрескожного чреспеченочного дренирования и повторной хирургической реконструктивной операции в течение как минимум 90 дней после операции.

Заключение. Лапароскопическая робот-ассистированная гепатикоеюностомия является безопасной и эффективной операцией при ятрогенной травме внепеченочных желчных протоков. Требуется большее количество наблюдений для исследования ранних и поздних послеоперационных осложнений. 

Ключевые слова:повреждение желчных протоков; лапароскопическая гепатикоеюностомия; роботическая гепатикоеюностомия; стриктура анастомоза; подтекание желчи

На сегодняшний день ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии остается нередким событием, встречающимся в среднем в мире с частотой 0,4% [1].

При полном пересечении или клипировании общего желчного протока операцией выбора, менее остальных приводящей к развитию стриктуры анастомоза, является гепатикоеюностомия [2]. Стриктура анастомоза - серьезное позднее после­операционное осложнение, сопровождающееся рецидивирующим холангитом, внутрипеченочным холестазом, абсцессами печени, механической желтухой, печеночной недостаточностью и даже сепсисом. После открытой гепатикоеюностомии развитие стриктуры происходит у 11-20% пациентов [3], подтекание желчи в послеоперационном периоде наблюдается примерно у 3,3% больных [4]. Среди факторов риска развития перечисленных осложнений выделяют наличие холангита на момент наложения анастомоза, повреждение сосудов в воротах печени, низкое качество шва. Существует мнение, что узловые швы при выполнении открытой гепатикоеюностомии связаны с меньшим риском развития стриктуры по сравнению с непрерывными швами [5]. Но использование узловых швов не является удобным при лапароскопическом выполнении анастомоза из-за запутывания нити, сложности манипуляций, увеличения времени операции. Роботическая хирургическая система da Vinci Si позиционируется как инструмент, улучшающий эргономику хирурга, облегчающий манипуляции в малых пространствах, что позволяет преодолеть ограничения лапароскопической методики и обеспечить максимальную прецизионность движений. Качество наложенных швов гарантирует технология дистанционного центра, представляющая собой фиксированную точку в пространстве, вокруг которой движутся инструменты, полностью исключающая их тремор и значительно снижающая давление на ткани пациента. Инструменты имеют 7 степеней свободы и способны изгибаться под углом 90°, что позволяет сделать их позиционирование в 5 раз более точным, чем движения человеческой кисти. К тому же трехмерное стереоскопическое изображение при 20-кратном увеличении создает "эффект присутствия" [6-8].

В настоящее время существует небольшое количество публикаций о результатах лапароскопических реконструктивных операций после ятрогенного повреждения желчных протоков и еще меньше - об использовании для этого роботической техники [9].

Цель - представить результаты лапароскопической робот-ассистированной гепатикоеюностомии с использованием узловых швов после ятрогенной травмы общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии.

Материал и методы

Представлены результаты реконструктивных операций, выполненных на базе клиники БГМУ г. Уфы с 2015 по 2022 г., по поводу ятрогенной травмы у 3 пациентов. Во всех случаях произведена лапароскопическая робот-ассистированная гепатикоеюностомия на петле по Ру с использованием хирургической системы da Vinci Si (рис. 1).

Повреждение желчных протоков у всех пациентов случилось в ходе лапароскопической холецистэктомии в других лечебных учреждениях Республики Башкортостан. Определение типа повреждения проводилось согласно классификации S. Strasberg. На этапе предоперационной подготовки перед реконструктивной операцией всем пациентам выполнена компьютерная томография для определения диаметра внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, исключения внутрипеченочных абсцессов и зон пониженной васкуляризации печеночной ткани, а значит, возможного повреждения сосудов. Также оценена функция печени с помощью био­химического анализа крови. Для определения типа повреждения желчных протоков до операции проведены магнитно-резонансная холангиопанкреатография или чрескожная чреспеченочная холангиография (когда потребовалось наружное дренирование желчных протоков у одного пациента с механической желтухой на момент поступления). Поскольку у всех пациентов первая операция была выполнена на фоне острого воспалительного процесса, могло иметь место развитие холангита, несмотря на отсутствие симптомов. Таким образом, перед реконструкцией проводилась терапия согласно современным клиническим рекомендациям: цефалоспоринами IV поколения в течение 3-5 дней, при перитоните и перипузырном абсцессе - карбапенемами в течение 5-7 дней, с последующей коррекцией антибактериального препарата с учетом высеянных культур микроорганизмов [2].

При выполнении восстановительной операции использовалась французская позиция пациента на операционном столе, при которой хирург находится между ног пациента. Пациент располагался на операционном столе лежа на спине в положении Тренделенбурга с приподнятой правой стороной. Первый этап операции был лапароскопический, без использования робота. Выполнялась лапароскопическая оценка подпеченочного пространства с эвакуацией скопления желчи в области культи общего печеночного протока и рассечением спаек, а также наложение энтеро-энтероанастомоза. Порт для лапароскопа 12 мм располагался в области пупка, еще 2 порта 12 мм размещались в правой и левой боковых областях живота чуть выше пупка по принципу триангуляции на расстоянии 20 см от целевого центра (культи общего желчного протока) и таким образом, чтобы расстояние между портами составляло не менее 8 см. Пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. осуществлялся с помощью иглы Вереша. В брыжейке поперечной ободочной кишки с помощью биполярного коагулятора производилось окно, и на расстоянии около 40 см от связки Трейтца петля тощей кишки пересекалась с помощью эндостеплера. Далее между отводящей и приводящей петлями тощей кишки накладывался анастомоз "бок-в-бок" с помощью эндостеплера на расстоянии 80 см от связки Трейтца, интракорпоральным непрерывным швом нитью Викрил 3-0 сшиты края отверстий для браншей степлера в стенках тощей кишки.

Следующим этапом выполнялась робот-ассистированная гепатикоеюностомия. Консоль пациента хирургической системы da Vinci Si располагалась в стерильной зоне за головой пациента ближе к левому плечу (рис. 1). Стереоэндоскоп с 30° оптикой устанавливался через параумбиликальный порт, рабочие канюли № 1 и № 2 располагались в правых и левых боковых портах. Далее проводился докинг - стыковка канюлей с манипуляторами (рис. 2). Ассистент в стерильной зоне постоянно необходим для аспирации, ретракции, доставки шовного материала в брюшную полость, работы марлевым шариком. Для ассистента устанавливался дополнительный порт 8 мм в правой боковой области живота, между камерой и правым рабочим портом, таким образом, чтобы расстояние между дополнительным и основными портами было не менее 5 см. После докинга оперирующий хирург занимал место за консолью хирурга, а ассистент перемещался на позицию между ног пациента.

При формировании гепатикоеюноанастомоза сначала накладывали узловые швы нитью Викрил 5-0 на заднюю губу анастомоза в направлении от латерального угла к медиальному, таким образом, что завязанные узлы располагались на наружной поверхности задней стенки анастомоза. Затем сшивалась передняя губа анастомоза в направлении от медиального края к латеральному также узловыми швами (рис. 3).

В случае если диаметр общего печеночного протока превышал 1 см, производилось наложение гепатикоеюноанастомоза "конец-в-бок" (у одного пациента с механической желтухой на момент поступления для реконструктивной операции). При повреждении Е3 по классификации S. Strasberg (повреждение локализуется прямо в области слияния правого и левого печеночных протоков) использовалась техника Hepp-Couinaud. Проводилось рассечение передней стенки общего печеночного протока, разрез продолжался на переднюю стенку левого печеночного протока до обнаружения устья правого печеночного протока. Это необходимо для расширения диаметра анастомоза и полноценного дренирования правого и левого печеночных протоков. Далее накладывался анастомоз "бок-в-бок" длиной не менее 2 см узловыми швами нитью Викрил 5-0. Сначала в направлении от латерального края к медиальному левая стенка рассеченного желчного протока сшивалась с задней губой анастомоза, затем в направлении от медиального края к латеральному правая стенка рассеченного протока сшивалась с перед­ней губой анастомоза.

При повреждении Е4 (повреждение с разобщением правого и левого печеночных протоков) сформировано новое соустье между правым и левым печеночными протоками с рассечением левого протока до 1 см и правого протока до 1 см нитью Викрил 5-0 узловым швом, с последующим формированием единого широкого гепатикоеюноанастомоза не менее 2 см.

Результаты

Основная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Все оперированные больные имели довольно серьезные сопутствующие заболевания и получили ятрогенное повреждение желчных протоков на фоне осложненного острого холецистита. Поэтому для реконструкции выбрано время 7-9 нед после лапароскопической холецист­эктомии, с целью полного купирования воспалительного процесса в области гепатодуоденальной связки.

У всех пациентов травма желчных протоков диагностирована интраоперационно, имело место полное пересечение окружности общего желчного протока в двух местах и его иссечение на протяжении с сохранением менее 2 см общего печеночного протока до слияния правого и левого печеночных протоков (типы Е2, Е3 по классификации S. Strasberg). Это самый распространенный сценарий повреждения, когда при краниальной тракции дна желчного пузыря в ходе лапароскопической холецистэктомии при коротком пузырном протоке общий желчный проток подтягивается кверху и ошибочно принимается за пузырный проток, а общий печеночный проток пересекается под видом пузырной артерии. Один из пациентов поступил на реконструктивную операцию с наличием механической желтухи в результате раздельного клипирования и пересечения правого и левого печеночных протоков (тип повреждения Е4 по классификации S. Strasberg). Первым этапом выполнено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчного дерева. Еще один пациент поступил также с признаками механической желтухи, расширением диаметра культи общего печеночного протока - ему проведена декомпрессия с помощью наружного чрескожного чреспеченочного дренирования. У одного пациента после первой операции был оставлен трубчатый дренаж к культе общего печеночного протока, сформировался наружный желчный свищ. У пациентов с наружными желчными свищами перед реконструктивной операцией проводилось бактериальное исследование желчи, антибактериальная терапия с учетом полученных результатов.

Основные интраоперационные данные представлены в табл. 2. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. В послеоперационном периоде у одного пациента имело место подтекание желчи по дренажу подпеченочного пространства в течение 18 дней. Критериями проходимости гепатикоеюноанастомоза считали отсутствие эпизодов холангита, желтухи, желчного свища, стентирования, чрескожного чреспеченочного дренирования и повторной хирургической реконструктивной операции в течение как минимум 90 дней после операции.

 

Обсуждение

Гепатикоеюностомиия "бок-в-бок" является оптимальным вариантом при ятрогенной травме желчных протоков типа Е по классификации S. Strasberg, позволяет сохранить кровоснабжение общего желчного протока, обеспечить формирование широкого анастомоза, добиться отличных отдаленных результатов с высоким качеством жизни у 75-98% пациентов [10].

Успех реконструктивной операции во многом зависит от прецизионной техники выполнения анастомоза, которая может быть обеспечена главным образом качеством визуализации и качеством шва анастомоза [11].

Возможность лапароскопической гепатикоеюностомии после травмы общего желчного протока в настоящее время является предметом дискуссии, и в литературе существует небольшое количество публикаций о ее успешном исполнении. Большинство хирургов предпочитают открытое наложение анастомоза, ссылаясь на неудобную локализацию и малый диаметр анастомозируемых структур для использования лапароскопической методики. Хотя данная категория пациентов не менее других нуждается в преимуществах мини-инвазивной хирургии перед традиционными вмешательствами [12, 13].

В данном отчете представлен опыт наложения узловых швов для создания гепатикоеюноанастомоза достаточно тонким шовным материалом - нитью Викрил 5-0. Это оказалось возможным благодаря использованию микрохирургических инструментов роботической системы da Vinci Si, имеющих 7 степеней свободы работы в разных плоскостях, полному отсутствию тремора, 20-кратному увеличению изображения и его 3D-реконструкции. Качественная визуализация позволила создать одно из важных условий успешного формирования гепатикоеюноанастомоза - полное сопоставление слизистых оболочек. Немаловажным преимуществом роботической системы является максимально удобная эргономика для хирурга - положение сидя, поддержка рук и головы существенно облегчают выполнение кропотливой работы над анастомозом.

Также важными факторами успешного функционирования гепатикоеюноанастомоза считаются его ширина около 1,5-2,0 см и хорошее кровоснабжение желчного протока в зоне анастомоза. Существуют публикации, описывающие диаметр желчного протока менее 0,6 см как основной предиктор развития анастомотической стриктуры. Поэтому считается недопустимым отдельное наложение анастомозов с правым и левым печеночным протоками при повреждении Е4, предпочтительнее создание нового соустья между этими протоками и наложение единого широкого гепатикоеюноанастомоза. Также с целью увеличения диаметра анастомоза производится рассечение передней поверхности общего печеночного протока с переходом на левый печеночный проток при повреждениях Е2 и Е3 (техника Hepp-Couinaud) [14].

Для обеспечения оптимальной васкуляризации анастомоза в ряде современных публикаций рекомендуется наложение более высокого анастомоза (в области слияния правого и левого печеночных протоков), даже если повреждение локализуется в дистальной части общего желчного протока [15].

Время диагностики повреждения желчных протоков и выбор сроков и методов реконструкции играют решающую роль в развитии ранних и поздних послеоперационных осложнений. Чем раньше проведена диагностика повреждения, тем более благоприятен исход ситуации. В настоящее время, по данным литературы, частота диагностики повреждений желчных протоков вовремя, т.е. во время холецистэктомии, варьирует от 25 до 92% [16].

Много мнений существует также по поводу сроков восстановления непрерывности желчных протоков после повреждения. Некоторые авторы являются сторонниками интраоперационной одномоментной реконструкции [17]. В то же время неудачная попытка первичной реконструктивной операции может привести к развитию протяженной стриктуры анастомоза [18]. Реконструктивная операция на желчных протоках в условиях перитонита, перифокального воспаления, сепсиса, выполненная в ранние сроки после травмы, чревата неудовлетворительными результатами, по мнению многих авторов [19, 20].

Согласно данным результатов большого количества исследований за последние несколько лет, с увеличением промежутка времени между повреждением внепеченочных желчных протоков и реконструкцией снижается вероятность образования стриктуры анастомоза. Промежуточный период, который длится со 2-й по 6-ю неделю после повреждения, является самым неблагоприятным в плане развития стриктуры [21].

Так, среди описанных в данной статье пациентов у всех имелись признаки острого воспалительного процесса в области гепатодуоденальной связки и даже в брюшной полости, что не исключало наличие сепсиса. Поэтому после повреждения желчных протоков было выполнено дренирование подпеченочного пространства или клипирование культи протоков и транспортировка пациентов в центр гепатобилиарной хирургии, где после соответствующей подготовки в сроки более 6 нед после повреждения была проведена реконструктивная операция.

Необходимо отметить, что вопрос о выборе времени для реконструктивной операции в настоящее время остается открытым. Следует учитывать, что с каждой последующей операцией шансы на развитие стриктуры анастомоза увеличиваются [22-24].

Заключение

Лапароскопическая робот-ассистированная гепатикоеюностомия является безопасной и эффективной операцией при ятрогенной травме желчных протоков. Требуется большее количество наблюдений для исследования ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Литература

1.     Pisano M., Allievi N., Gurusamy K. et al. World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis // World J. Emerg. Surg. 2020. Vol. 15, N 1. P. 61. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x  

2.     de’Angelis N., Catena F., Memeo R. et al. 2020 WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy // World J. Emerg. Surg. 2021. Vol. 16, N 1. P. 30. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-021-00369-w  

3.     Moldovan C., Cochior D., Gorecki G., Rusu E., Ungureanu F.D. Clinical and surgical algorithm for managing iatrogenic bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: A multicenter study // Exp. Ther. Med. 2021. Vol. 22, N 6. P. 1385. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2021.10821  

4.     Malgras B., Duron S., Gaujoux S., Dokmak S., Aussilhou B., Rebours V. et al. Early biliary complications following pancreaticoduodenectomy: Prevalence and risk factors // HPB (Oxford). 2016. Vol. 18. P. 367-374.

5.     Bustos R., Fernandes E., Mangano A., Aguiluz G., Valle V., Masrur M. et al. Robotic hepaticojejunostomy: Surgical technique and risk factor analysis for anastomotic leak and stenosis // HPB (Oxford). 2020. Vol. 22. P. 1442-1449.

6.     Cuendis-Velázquez A., Bada-Yllán O, Trejo-Ávila M. et al. Robotic-assisted Roux-en-Y hepaticojejunostomy after bile duct injury // Langenbecks Arch. Surg. 2018. Vol. 403. P. 53-59.

7.     Cuendis-Velázquez A., Trejo-Ávila M., Bada-Yllán O. et al. A new era of bile duct repair: robotic-assisted versus laparoscopic hepaticojejunostomy // J. Gastrointest. Surg. 2019. Vol. 23. P. 451-459.

8.     Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В., Конторщиков П.К. Лапароскопическая реконструктивная гепатикоеюностомия на петле по Ру // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2022. № 4. С. 86-90. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202204186  

9.     Потапов П.А., Тимошенко Д.С., Армашов В.П., Матвеев Н.Л., Белоусов А.М. Роботическая хирургия: вчера, сегодня, завтра // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2022. № 11. С. 29-35. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202211129  

10. Booij K.A.C., Coelen R.J., de Reuver P.R., Besselink M.G., van Delden O.M., Rauws E.A. et al. Long-term follow-up and risk factors for strictures after hepaticojejunostomy for bile duct injury: An analysis of surgical and percutaneous treatment in a tertiary center // Surgery. 2018. Vol. 163. P. 1121-1127.

11. Dong J., Feng X., Duan W. Steping into the segment era of biliary surgery // Chin. J. Dig. Surg. 2017. Vol. 16. P. 341-344.

12. Ayloo S., Schwartzman J. Robot-assisted repair of E1 biliary ductal injury with Roux-en-Y hepaticojejunostomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2019. Vol. 29, N 6. P. 817-819. DOI: https://doi.org/10.1089/lap.2018.0664  

13. Cuendis-Velázquez A., Bada-Yllán O., Trejo-Ávila M., Rosales-Castañeda E., Rodríguez-Parra A., Moreno-Ordaz A. et al. Robotic-assisted Roux-en-Y hepaticojejunostomy after bile duct injury // Langenbecks Arch. Surg. 2018. Vol. 403, N 1. P. 53-59. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-018-1651-8  Epub 2018 Jan 26. PMID: 29374315.

14. Nagakawa Y., Kozono S., Takishita C., Osakabe H., Nishino H., Nakagawa N. et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy // Surg. Today. 2021. Vol. 51, N 7. P. 1212-1219. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-020-02223-z  Epub 2021 Jan 9. PMID: 33420821.

15. Mercado M.Á., Franssen B., Dominguez I., Arriola-Cabrera J.C., Ramírez-Del Val F., Elnecavé-Olaiz A. et al. Transition from a low: to a high-volume centre for bile duct repair: Changes in technique and improved outcome // HPB (Oxford). 2011. Vol. 13, N 11. P. 767-773. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2011.00356.x  Epub 2011 Jul 19. PMID: 21999589; PMCID: PMC3238010.

16. Fletcher R., Cortina C.S., Kornfield H., Varelas A., Li R., Veenstra B. et al. Bile duct injuries: A contemporary survey of surgeon attitudes and experiences // Surg. Endosc. 2019. Vol. 34, N 7. P. 3079-3084.

17. Malla B.R., Rajbhandari N., Karmacharya R.M. Management of bile duct injury following cholecystectomy // J. Nepal Health Res. Counc. 2020. Vol. 18, N 2. P. 214-218. DOI: https://doi.org/10.33314/jnhrc.v18i2.1579   

18. Cho J.Y., Baron T.H., Carr-Locke D.L., Chapman W.C., Costamagna G., de Santibanes E. et al. Proposed standards for reporting outcomes of treating biliary injuries // HPB (Oxford). 2018. Vol. 20. P. 370-378. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hpb.201 7.10.012  

19. Booij K.A.C., Coelen R.J., de Reuver P.R., Besselink M.G., van Delden O.M., Rauws E.A. et al. Long-term follow-up and risk factors for strictures after hepaticojejunostomy for bile duct injury: An analysis of surgical and percutaneous treatment in a tertiary center // Surgery. 2018. Vol. 163. P. 1121-1127.

20. Díaz-Martínez J., Chapa-Azuela O., Roldan-García J.A., Flores-Rangel G.A. Bile duct injuries after cholecystectomy, analysis of constant risk // Ann. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2020. Vol. 24, N 2. P. 150-155. DOI: https://doi.org/10.14701/ahbps.2020.24.2.150  

21. Schreuder A.M., Nunez Vas B.C., Booij K.A.C. Optimal timing for surgical reconstruction of bile duct injury: Meta-analysis // BJS Open. 2020. Vol. 4, N 5. P. 776-786.

22. Kambakamba P., Cremen S., Möckli B., Linecker M. Timing of surgical repair of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: A systematic review // World J. Hepatol. 2022. Vol. 14, N 2. P. 442-455. DOI: https://doi.org/10.4254/wjh.v14.i2.442  PMID: 35317176; PMCID: PMC8891678.

23. Tekant Y., Serin K.R., İbiş A.C., Ekiz F., Baygül A., Özden İ. Surgical reconstruction of major bile duct injuries: Long-term results and risk factors for restenosis // Surgeon. 2023. Vol. 21. P. e32-e41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surge.2022.03.003  PMID: 35321812.

24. Otto W., Sierdziński J., Smaga J., Kornasiewicz O., Dudek K., Zieniewicz K. Actuarial patency rates of hepatico-jejunal anastomosis after repair of bile duct injury at a reference center. J Clin Med. 2022; 11 (12): 3396. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm11123396  PMID: 35743465; PMCID: PMC9224737.