Роль Ронколейкина® в коррекции реактивных изменений тонкой кишки (экспериментальная модель)

• Ишунина Т.А.
• Гончаров И.М.
• Полянский М.Б.
• Назаренко П.М.
• Назаренко Д.П.

Резюме

Актуальность. "Традиционная" холецистостомия с последующей мукоклазией желчного пузыря минимизирует операционно-анестезиологические риски у пациентов пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, а послеоперационное введение Ронколейкина® позволяет повысить показатели клеточного звена иммунитета у этой категории больных. В то же время эффективность Ронколейкина® в отношении клеточных индикаторов местного иммунитета расположенной рядом тонкой кишки остается неизученной.

Цель - изучить реакции различных тканевых элементов тонкой кишки на воспалительный процесс, индуцированный экспериментальным моделированием мукоклазии желчного пузыря и влияние Ронколейкина® на эти изменения.

Материал и методы. Исследование выполнено на 21 кролике, которые были разделены на 3 группы по 7 особей соответственно срокам выведения из эксперимента на 7-е, 14-е и 21-е сутки. В каждой группе выделили 2 подгруппы: контрольную, в которой моделировали мукоклазию желчного пузыря без введения Ронколейкина®, и опытную, в которой кроликам на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции вводили 25 000 МЕ препарата Ронколейкин®. Проводили гистологическое исследование фрагментов тимуса, лимфатических узлов и тонкой кишки.

Результаты. В тонкой кишке отмечено изменение плотности расположения лимфоцитов в собственной пластинке, а также реакция покровного эпителия, нейронов межмышечного сплетения и мышечной оболочки. Введение Ронколейкина® достоверно увеличивало размеры лимфоцитов тонкой кишки на всех сроках эксперимента.

Заключение. Оперативные вмешательства на желчном пузыре у кроликов приводят к реактивным изменениям тонкой кишки, протекающим в логической связи с динамикой воспалительного процесса. Введение Ронколейкина® активирует лимфоциты тонкой кишки, что может способствовать купированию воспаления и более быстрому восстановлению после операции. 

Ключевые слова:мукоклазия желчного пузыря; холецистит; тонкая кишка; лимфоциты; эпителий

По данным эпидемиологических наблюдений, распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) составляет 10-15%. С возрастом частота этого заболевания увеличивается и достигает 25-30% у людей 60-70 лет [1, 2]. С целью минимизации операционно-анестезиологических рисков для этой категории больных были предложены щадящие операции [3]. В их основе - применение традиционной холецистостомии с последующей мукоклазией желчного пузыря, позволяющей обеспечить облитерацию его полости, что приравнивается к эффекту холецистэктомии [4]. Одной из разновидностей этого хирургического способа лечения является термическая мукоклазия, при которой в полость желч­ного пузыря после его санации вводят нагретый до 65-70 °С термоагент (например, фурацилин), что влечет за собой деструкцию слизистой оболочки желчного пузыря и инициирует рубцевание его стенки [4, 5]. С целью коррекции иммунодефицита нами предложен Ронколейкин®, представляющий отечественный рекомбинантный препарат интерлейкина-2 (ИЛ-2), получаемый из непатогенных пекарских дрожжей сахаромицетов (Saccharomyces cerevisiae) [6, 7]. К основным эффектам ИЛ-2, который вначале называли фактором роста Т-лимфоцитов, относят их пролиферацию и увеличение популяции Т-эффекторных и Т-клеток памяти, в связи с чем соответствующие препараты рекомендовали онкологическим больным для активации иммунитета. В последнее время в литературе чаще упоминают стимулирующий эффект ИЛ-2 в отношении Т-регуляторных клеток и возможность его применения в лечении аутоиммунных заболеваний [8-10]. Однако эффективность Ронколейкина® в отношении показателей местного иммунитета расположенного рядом с желчным пузырем кишечника остается практически не изученной. Известно, что тонкая кишка чутко реагирует на малейшие воспалительные процессы в брюшной полости [11, 12].

Целью настоящего исследования стало: 1) выявление динамики морфологической реорганизации различных тканевых элементов в составе тонкой кишки на фоне воспалительного процесса, индуцированного в экспериментальной модели мукоклазии желчного пузыря; 2) влияние Ронколейкина® на реактивные изменения тонкой кишки при этом способе хирургического лечения острого холецистита.

Материал и методы

Исследование выполнено на 21 кролике породы шиншилла массой 2,5±0,15 кг с соблюдением этических требований Конвенции Совета Европы от 1986 г. (Страсбург), Директивы 2010/63/EU Европейского парламента и Совета Европейского союза от 22.09.2010 и приказа Минздрава России № 199н от 01.04.2016 "Об утверждении правил надлежащей лабораторной практики". Животные были разделены на 3 группы по 7 особей соответственно срокам выведения из эксперимента на 7-е, 14-е и 21-е сутки. В каждой группе было выделено 2 подгруппы: 1) контрольная (n=3), в которой производили оперативное вмешательство без введения Ронколейкина® и 2) опытная (n=4), в которой кроликам на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции вводили 25 000 МЕ препарата Ронколейкин®. Концентрацию форменных элементов периферической крови из ушных вен оценивали на гематологическом анализаторе Аbacus vet-10 (Австрия) до операции и перед выведением животных из эксперимента. С целью обезболивания перед оперативным вмешательством животным внутримышечно вводили раствор Ксила (анестетик, анальгетик и миорелаксант), из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела [13]. Затем проводили инфильтрационную анестезию области правого подреберья 0,25% раствором новокаина, после чего выполняли лапаротомию косым разрезом. Экспериментальная мукоклазия осуществлялась следующим образом. В рану выводили долю печени с желчным пузырем. Для отключения желчного пузыря от протоковой системы лигировали место перехода его шейки в пузырный проток. Затем пунктировали дно желч­ного пузыря и аспирировали желчь. Не вынимая иглы, заполняли желчный пузырь предварительно нагретым до 70 °С раствором фурацилина на 3 мин. После аспирации раствора происходило сморщивание желчного пузыря. В конце производили послойное ушивание операционной раны и накладывали асептическую повязку. Послеоперационный период протекал без осложнений. Все животные выжили. Выведение из эксперимента осуществлялось путем передозировки средств для наркоза на 7-е, 14-е и 21-е сутки.

Для гистологического исследования были взяты и зафиксированы методом погружения в 10% раствор нейтрального формалина участок желчного пузыря с прилежащей печеночной паренхимой, тимус, лимфатические узлы брюшной полости и фрагменты тонкой кишки. Парафиновые срезы перечисленных структур толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Препараты фотографировали с помощью микроскопа Leica CME 3-2 (Германия) и цифровой камеры Micromed MVV 5000 (Китай) при увеличении в 100, 400 и 1000 раз. С помощью программы Image J 1.48v [Java 1.6.0_20(32-bit)] при увеличении в 400 раз определяли площадь сечения лимфоцитов, ядер поверхностного эпителия тонкой кишки и ядер нейронов межмышечного нервного сплетения. Оценка плотности лимфоцитов внутри ворсинок и в покрывающем их эпителиальном слое осуществлялась при увеличении в 400 раз посредством плагина analyze - grid, позволявшего разделить микрофотографию на равные участки 8500 мкм² [14]. Толщину мышечной оболочки измеряли при увеличении в 100 раз.

Согласно тестам Шапиро-Уилка и Д’Агостино-Пирсона распределение полученных значений не отклонялось от нормального (р=0,123 для размеров лимфоцитов; р=0,08 и р=0,09 для плотности лимфоцитов внутри ворсинок и эпителия; р=0,655 для ядер покровного эпителия; и р=0,307 для ядер нейронов межмышечного сплетения). Поэтому для оценки различий между группами применяли дисперсионный анализ ANOVA с критерием Тьюки для множественных сравнений. Наличие корреляционных связей определяли с помощью коэффициента Пирсона.

Результаты

В группах животных, которым вводили Ронколейкин®, концентрация лимфоцитов была повышена на всех сроках эксперимента (рис. 1), наблюдалось увеличение толщины коркового вещества тимуса и паракортикальной зоны лимфатических узлов, а также более быстрое и эффективное разрастание соединительной ткани в стенке желч­ного пузыря, обеспечивающее его надежную облитерацию.

В тонкой кишке размеры лимфоцитов внутри собственной пластинки слизистой оболочки увеличивались после введения Ронколейкина® на всех сроках эксперимента (рис. 2, табл. 1). Согласно результатам теста One-Way ANOVA, этот показатель достоверно различался между 6 экспериментальными группами (F=12,986; р=0,000053) и был значимо выше в 3 подгруппах (2-я, 4-я и 6-я), получавших Ронколейкин®, по сравнению с животными (1-я, 3-я и 5-я подгруппы), которым Ронколейкин® не вводили (р=0,05; р= 0,00025; р=0,0088 соответственно) (см. табл. 1). При этом максимальные отличия отмечены на 14-е сутки эксперимента.

В отличие от размеров лимфоцитов, Ронколейкин® практически не влиял на плотность этих клеток внутри ворсинок (р=0,128) и в их покровном эпителии (р=0,115). При разделении животных на 3 группы соответственно срокам выведения из эксперимента, но без учета применения Ронколейкина®, были выявлены достоверные различия в плотности расположения лимфоцитов внутри ворсинок между группами (F=5,997; р=0,01). Максимальные отличия отмечены между 1-й (7-е сутки) и 3-й (21-е сутки) группами (р=0,0075) (табл. 2). Такие же различия, но в меньшей степени, наблюдались в отношении плотности межэпителиальных лимфоцитов (F=3,17; р=0,066 между 3 группами) (см. табл. 2). Динамика указанных показателей отражает реакцию местного звена иммунной системы тонкой кишки на воспаление в области желчного пузыря.

К этой группе изменений следует отнести реакцию эпителия и нейронов межмышечного сплетения в виде снижения размеров их ядер. Площадь сечения ядер покровного эпителия, отражающая степень их функциональной активности, достоверно различалась между 3 группами соответственно срокам выведения из эксперимента, но без учета применения Ронколейкина® (F=5,497; р=0,014) с максимальной разницей между 2-й (14-е сутки) и 3-й (21 сутки) группами (р=0,01) (рис. 3, см. табл. 2). Аналогично статистически значимые отличия выявлены между указанными группами и для площади ядер нейронов межмышечного сплетения (F=4,7; р=0,023) с наиболее выраженной разницей между 1-й (7-е сутки) и 3-й (21-е сутки) группами (р=0,018).

Несмотря на отсутствие достоверных различий толщины мышечной оболочки между 6 подгруппами (F=1,74; р=0,186), учитывающих использование Ронколейкина®, было очевидно, что на ранних сроках эксперимента препарат препятствует морфологическим изменениям этой структуры. При объединении показателей на 7-е и 14-е сутки, которые были практически идентичны, в группе с использованием Ронколейкина® толщина мышечной оболочки тонкой кишки была в 1,7 раза тоньше (51,7±8,8), чем у животных, которым препарат не вводили (30,3±2,8) (F=6,725; р=0,024).

Обсуждение

При экспериментальном моделировании мукоклазии желчного пузыря у кроликов наблюдались реактивные изменения со стороны практически всех тканевых элементов стенки тонкой кишки. Увеличивалась плотность расположения лимфоцитов в собственной пластинке и эпителиальном пласте ворсинок, изменялись размеры ядер покровного эпителия и нейронов межмышечного сплетения, возрастала толщина мышечной оболочки. К 21-м суткам все указанные показатели демонстрировали обратную динамику.

Введение Ронколейкина® способствовало активации иммунной системы, что проявлялось: 1) повышением концентрации лимфоцитов в крови; 2) увеличением ширины коркового вещества долек тимуса и паракортикальной зоны регионарных лимфатических узлов. В настоящем исследовании впервые показан эффект Ронколейкина® в отношении элементов местного иммунитета тонкой кишки, который проявлялся в достоверном увеличении размеров лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки на всех сроках эксперимента. Это свидетельствует о функциональной активизации лимфоцитов, которая обычно сопровождается увеличением размеров, снижением ядерно-цитоплазматического отношения, расширением поверхности гранулярной эндоплазматической сети [15]. Отмеченные морфологические критерии частично прослеживались в собственных микропрепаратах (см. рис. 2).

В группах животных, получавших Ронколейкин®, для лимфоцитов характерны более светлые ядра и отчетливая визуализация ядрышка, что указывает на рост метаболической активности. В литературе под функциональной активизацией лимфоцитов чаще всего имеют в виду их пролиферацию и дифференцировку. В этом случае отмечают повышение числа ядрышек и фигуры митоза [16, 17]. Однако в представленном эксперименте лимфоциты реагировали на введение Ронколейкина® увеличением размеров при наличии единственного четко визуализирующегося ядрышка в более светлых ядрах, что является общепринятым показателем секреторно-метаболической функции [18]. Скорее всего, под воздействием Ронколейкина® в лимфоцитах стимулируется секреция некоторых цитокинов, включая ИЛ-2, которая по ауторегуляторной связи будет продолжать стимуляцию пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов. Помимо цитокинов, активированные Т-лимфоциты могут секретировать экзосомы и факторы роста, например В-клеточный фактор роста [19, 20].

Местная иммунная система кишечника неразрывно связана с покровным эпителием, который в настоящем эксперименте реагировал на послеоперационное воспаление. На ранних сроках в покровных энтероцитах отмечали гиперхромию ядер и цитоплазмы и меньший размер клеточных ядер, что является признаком реактивного ответа на воспалительный/повреждающий фактор. Функ­циональными последствиями этих изменений могут быть нарушения резорбционной активности и пристеночного пищеварения [21]. К 21-м суткам происходило достоверное увеличение размеров ядер, снижалась интенсивность их окраски, указывающая на преобладание эухроматина, более четко визуализировалось ядрышко (рис. 3). Как и в случае с лимфоцитами, это признаки роста секреторно-метаболической активности. Эпителиоциты способны продуцировать хемокины, влияющие на иммунные клетки и модулирующие их активность, и в то же время сами подвержены эффектам продуцируемых лимфоцитами цитокинов, которые регулируют пролиферацию и гибель эпителиальных клеток [22]. В совокупности эпителий и иммунная система кишечника образуют самый крупный барьер от внешней среды, представленный тремя последовательными взаимозависимыми слоями: 1) слой слизи с иммуноглобулинами IgA; 2) эпителиальный пласт; 3) иммунные клетки собственной пластинки слизистой оболочки, включающие, помимо макрофагов, нейтрофилов и тучных клеток, популяцию Т-регуляторных лимфоцитов - мишеней ИЛ-2. Основу эпителиального барьера составляют межклеточные контакты: плотные, адгезирующие, коммуникационные, десмосомы. Они не только отвечают за механические соединения эпителиоцитов, но и обеспечивают их взаимодействия [23, 24].

Результаты настоящего исследования демонстрируют синхронную реакцию со стороны покровного эпителия и лимфоцитов слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на оперативное вмешательство в области желчного пузыря. На ранних сроках при максимальной выраженности воспалительного процесса плотность лимфоцитов в ворсинках повышена, размеры ядер эпителия снижены, преобладает гетерохроматин, эпителиоциты более узкие, гиперхромные, плотнее прилежат друг к другу. Указанные морфологические критерии свидетельствуют об активизации защитного барьера кишки.

Оперативное вмешательство на желчном пузыре сопровождалось утолщением мышечной оболочки на ранних (7-е и 14-е сутки) сроках эксперимента и реакцией нейронов межмышечного сплетения, контролирующего перистальтику. Причем введение Ронколейкина® нивелировало эти изменения, вероятно, за счет более эффективного купирования воспалительного процесса. В клинических исследованиях показано, что у пациентов с острым холециститом прием пищи сопровождается нарушением моторной функции двенадцатиперстной и тощей кишки [25]. Эти изменения исчезают после холецистэктомии, это свидетельствует о том, что причиной моторных дисфункций тонкой кишки является удаленное воспаление в области желчного пузыря [25]. Результаты собственного исследования подтверждают эти выводы и предоставляют морфологические данные, лежащие в основе нарушений моторики тонкой кишки. Более того, представляется очевидным, что эффект Ронколейкина® не ограничивается активизацией лимфоцитов. Препарат способен облегчить симптомы моторной дисфункции кишечника.

Выводы

1. Экспериментальное моделирование мукоклазии желчного пузыря влечет за собой реактивные изменения практически всех тканевых элементов тонкой кишки, развивающиеся соответственно динамике послеоперационного воспалительного процесса.

2. Применение Ронколейкина® стимулировало иммунную систему кроликов в целом, что проявлялось увеличением концентрации лимфоцитов в периферической крови, расширением коркового вещества долек тимуса и Т-зависимой паракортикальной зоны регионарных лимфатических узлов.

3. Помимо централизованного эффекта в отношении иммунной системы, препарат влиял и на состояние местного иммунитета тонкой кишки. Введение Ронколейкина® способствовало активации лимфоцитов собственной пластинки слизистой. Под влиянием иммуномодулятора они приобретали фенотип, напоминающий реактивные или широкоцитоплазменные лимфоциты. Помимо некоторых инфекционных заболеваний, при которых появление реактивных лимфоцитов улучшает прогноз, такие изменения могут происходить при иммунизации.

4. Активация лимфоцитов с увеличением размеров указывает на усиление их секреторной функции, направленной на выработку цитокинов, что, в свою очередь, может повлиять на состояние покровного эпителия, представляющего важнейший компонент барьерной системы кишечника.

Литература

1.     Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 3. С. 30-35. DOI: https://doi.org/10.20514/2226-6704-2016-6-3-30-35    

2.     Жидков С.А., Елин И.А. Влияние сопутствующей патологии на исходы острого холецистита у больных старше 60 лет // Новости хирургии. 2009. Т. 17, № 4. С. 16-22.

3.     Ермолов А.С., Гуляев А.А., Иванов П.А., Самсонов В.Т., Рогаль М.Л., Тимербаев В.Х. и др. Миниинвазивные технологии в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2014. № 8. С. 4-8.

4.     Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Волков Д.В., Коваленко Б.С. Клинико-экспериментальное обоснование способов мукоклазии желчного пузыря при лечении холецистостомированных больных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010. Т. 3, № 1. С. 35-43.

5.     Полянский М.Б., Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Ишунина Т.А., Квачахия Л.Л. Комплексная оценка данных лабораторных и инструментальных методов исследования, включая иммунологические показатели, у пациентов старшей возрастной группы с острым холециститом в зависимости от метода оперативного лечения // Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2018. Т. 11, № 1. С. 24-32. DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2018-11-1-2432  

6.     Полянский М.Б., Назаренко П.М., Ишунина Т.А., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н. Применение ронколейкина для коррекции вторичного иммуннодефицита пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом // Российский иммунологический журнал. 2017. Т. 11, № 3 (20). С. 470-471.

7.     Андреев А.А., Донченко В.К., Глухов А.А., Новомлинский В.В., Остроушко А.П., Лаптиёва А.Ю. Применение интерлейкина-2 в комплексном лечении хирургических больных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2022. Т. 15, № 1. С. 85-91. DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2022-15-1- 85-91  

8.     Ронколейкин в иммунопрофилактике постхирургических инфекций : пособие для врачей / авт.-сост.: А.А. Останин и др. Новосибирск : Скиф, 2005. 31 с.

9.     Abbas A.K., Trotta E. R., Simeonov D., Marson A., Bluestone J.A. Revisiting IL-2: Biology and therapeutic prospects // Sci. Immunol. 2018. Vol. 3, N 25. Article ID eaat1482. DOI: https://doi.org/10.1126/sciimmunol.aat1482   

10. Pol J.G., Caudana P., Paillet J., Piaggio E., Kroemer G. Effects of interleukin-2 in immunostimulation and immunosuppression // J. Exp. Med. 2020. Vol. 217, N 1. Article ID e20191247. DOI: https://doi.org/10.1084/jem.20191247  

11. Peuhkuri K., Vapaatalo H., Korpela R. Even low-grade inflammation impacts on small intestinal function // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16, N 9. P. 1057-1062. DOI: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v16.i9.1057  

12. Zhou L., Chu C., Teng F. et al. Innate lymphoid cells support regulatory T cells in the intestine through interleukin-2 // Nature. 2019. Vol. 568, N 7752. P. 405-409. DOI: https://doi.org/10.1038/s41586-019-1082-x  

13. Липатов В.А., Лазаренко С.В., Северинов Д.А., Тарасова А.В. Исследование гистологических особенностей реакции печени при использовании новых образцов полимерных кровоостанавливающих материалов в эксперименте in vivo // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020. Т. 13, № 1. С. 34-40. DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2020-13-1-34-40  

14. Ишунина Т.А. Морфологические изменения соматосенсорной коры морских свинок при моделировании раневого процесса брюшной стенки // Журнал анатомии и гистопатологии. 2021. Т. 10, № 4. С. 36-42. DOI: https://doi.org/10.18499/2225-7357-2021-10-4-36-42  

15. Petrzilka G.E., Schroeder H.E. Activation of human T-lymphocytes. A kinetic and stereological study // Cell Tissue Res. 1979. Vol. 201, N 1. P. 101-127. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00238051  

16. Бугоркова С.А., Щуковская Т.Н., Курылина А.Ф. Ядрышковый аппарат лимфоцитов как индикатор функциональной активности лимфоидных органов при доклинической оценке вакцин // Проблемы особо опасных инфекций. 2015. № 2. С. 75-78.

17. Моралева А.А., Малышева М.В., Хайдуков С.В., Зацепина О.В. Повышенное содержание белка ядрышка SURF6 В активированных лимфоцитах доноров и в лимфоцитах больных лимфопролиферативными заболеваниями // Доклады Российской академии наук. Науки о жизни. 2020. Т. 494, № 1. С. 532-536. DOI: https://doi.org/10.31857/S2686738920050169  

18. Wu G., Flynn N.E. Regulation of glutamine and glucose metabolism by cell volume in lymphocytes and macrophages // Biochim. Biophys. Acta. 1995. Vol. 1243, N 3. P. 343-350. DOI: https://doi.org/10.1016/0304-4165(94)00157-s  

19. Howard M., Matis L., Malek T.R., Shevach E., Kell W., Cohen D. et al. Interleukin 2 induces antigen-reactive T cell lines to secrete BCGF-I // J. Exp. Med. 1983. Vol. 158, N 6. P. 2024-2039. DOI: https://doi.org/10.1084/jem.158.6.2024  

20. Wahlgren J., Karlson T. de. L., Glader P., Telemo E., Valadi H. Activated human T cells secrete exosomes that participate in IL-2 mediated immune response signaling // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 11. Artyicle ID e49723. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0049723  

21. Иванов Л.А., Ильина А.В., Марданов Д.Н. Некоторые патогенетические аспекты энтеральных проявлений постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 5. С. 42-46.

22. Andrews C., McLean M.H., Durum S.K. Cytokine tuning of intestinal epithelial function // Front. Immunol. 2018. Vol. 9. P. 1270. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.01270  

23. Allaire J.M., Crowley S.M., Law H.T., Chang S.Y., Ko H.J., Vallance B.A. The intestinal epithelium: Central coordinator of mucosal immunity // Trends Immunol. 2018. Vol. 39, N 9. P. 677-696. DOI: https://doi.org/10.1016/j.it.2018.04.002  

24. Schoultz I., Keita A.V. The intestinal barrier and current techniques for the assessment of gut permeability // Cells. 2020. Vol. 9, N 8. P. 1909. DOI: https://doi.org/10.3390/cells9081909  

25. Le Blanc-Louvry I., Denis P., Ducrotte P. The role of remote gut inflammation in duodenojejunal dysmotility // Neurogastroenterol. Motil. 2002. Vol. 14, N 2. P. 143-150. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2982.2002.00313.