Результаты морфологической оценки санационного эффекта газообразного озона при лечении экспериментального инфицированного панкреонекроза

• Теплякова О.В.
• Винник Ю.С.
• Кириченко А.К.
• Ергулеева А.Д.
• Понедельник Д.Н.

Резюме

Актуальность. Проблема поиска новых средств и способов санации брюшной полости сохраняет свое значение на фоне растущей антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей хирургической инфекции. Особую актуальность эта проблема приобретает при развитии гнойных осложнений острого панкреатита в связи со сложностью радикального контроля источника воспаления.

Цель - оценить характер патогистологических изменений поджелудочной железы, париетальной брюшины, печени, легких на фоне местного применения направленного потока газообразного озона в лечении экспериментального инфицированного панкреонекроза.

Материал и методы. Проспективное экспериментальное исследование выполнено на 43 лабораторных животных - кроликах породы советская шиншилла. В группе 1 (13 особей), а также группах 2 и 3 (по 12 особей) моделировали экспериментальный инфицированный панкреонекроз. Через 24 и 60 ч после моделирования всем животным под наркозом проводили санационные релапаротомии: в группе 1 - с применением раствора натрия хлорида 0,9%, в группе 2 -  раствора хлоргексидина биглюконата 0,02%, в группе 3 - с применением озоно-кислородной газовой смеси. Контрольная группа включала 6 ложнооперированных особей. Все животные выведены из эксперимента через 96 ч с момента выполнения первой операции.

Результаты. Препараты поджелудочной железы животных групп 1 и 2 характеризовались наибольшей выраженностью некротических, воспалительных и геморрагических изменений, в то время как в группе 3 преобладали явления экзокринной регенерации и фиброза. Интенсивность отека, геморрагий, нейтрофильной инфильтрации, дефектов мезотелия, фибринозных отложений в препаратах париетальной брюшины особей группы 3 была значимо ниже в сравнении с теми же показателями животных групп 1 и 2. Минимальная интенсивность экстраабдоминальных патоморфологических изменений отмечалась при исследовании препаратов особей группы 3 и контрольной.

Заключение. Результаты определяют актуальность дальнейших исследований безопасности и эффективности санационного действия направленного потока озоно-кислородной газовой смеси в местном лечении гнойных осложнений острого панкреатита.

Ключевые слова:острый панкреатит; инфицированный панкреонекроз; антисептики; озон; санация

Проблема поиска новых средств и способов санации брюшной полости сохраняет свое значение на фоне растущей антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей хирургической инфекции [1-3]. Особую актуальность эта проблема приобретает при развитии гнойных осложнений острого панкреатита в связи со сложностью радикального контроля источника воспаления [4, 5]. Действующие клинические рекомендации регламентируют показания, оптимальные сроки и технику выполнения оперативных вмешательств по поводу инфицированного панкреонекроза, но не содержат информации по обоснованному выбору местных антисептиков для интра- и/или послеоперационного применения [6-8]. В клинических рекомендациях по лечению перитонита документирована исключительная важность этапа интраоперационной санации брюшной полости для последующей динамики патологического процесса, при этом отмечена нецелесообразность применения антисептических растворов в связи с их низкой эффективностью, малой экспозицией и возможной токсичностью [9].

В зарубежной литературе последних лет присутствуют обнадеживающие сведения относительно эффективности применения антисептических растворов при выполнении малоинвазивных вмешательств (чрескожного дренирования, эндоскопической транслюминальной некрэктомии) у пациентов с гнойными осложнениями острого панкреатита [10-12]. Вместе с тем существенным фактором, препятствующим реализации как системного антибактериального, так и локального антисептического эффекта, является высокая способность ассоциантов инфицированного панкреонекроза к формированию бактериальных сообществ - биопленок [13]. В составе последних микроорганизмы не только механически защищены от внешних воздействий биополимерным матриксом, но и способны изменять уровень метаболической и пролиферативной активности, мутировать, экспрессировать гены лекарственной устойчивости, т.е. эффективно противостоять как факторам иммунной защиты макроорганизма, так и действию антимикробных средств [14, 15].

Бактерицидный эффект медицинского озона широко применяется в комплексном лечении разных форм хирургических инфекций [16-18]. В последние годы интерес к его использованию возрос в связи с разработкой оборудования, позволяющего использовать локально направленный поток озоно-кислородной газовой смеси (ОКГС) без опасности превышения предельно допустимых концентраций действующего вещества во внешней среде [19]. При этом принципиальными преимуществами использования ОКГС по сравнению с раствором являются отсутствие создаваемого поверхностного натяжения на полимерном матриксе микробных биопленок, большая проникающая способность вещества в газовой фазе, а также возможность использования высоких концентраций, не ограниченных пределом растворимости и скоростью распада в растворе [20-22].

Цель исследования - оценить характер патогистологических изменений поджелудочной железы, париетальной брюшины, печени, легких на фоне местного применения направленного потока газообразного озона в лечении экспериментального инфицированного панкреонекроза (ЭИП).

Материал и методы

Проспективное экспериментальное исследование выполнено на 43 лабораторных животных - кроликах породы советская шиншилла в условиях вивария ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России с соблюдением Правил надлежащей лабораторной практики Евразийского экономического союза, утвержденных Решением Совета Евразийской экономической комиссии № 81 от 03.11.2016. План эксперимента одобрен биоэтической комиссией при локальном этическом комитете ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

В исследование включались самцы в возрасте от 4 до 6 мес с массой тела от 2800 до 4000 г после периодов карантина и адаптации. Животные содержались в отдельных клетках при постоянной температуре внешней среды 20-22 °C, влажности 60-70% с естественным циклом освещения, получали стандартный корм и воду ad libitum в соответствии с требованиями ГОСТ 33216-2014 "Руководство по содержанию и уходу за лабораторными животными. Правила содержания и ухода за лабораторными грызунами и кроликами". За 12 ч до операции доступ к пище исключали.

За 30 мин до индукции в наркоз всем особям вводили подкожно раствор атропина сульфата (0,1 мг/кг), внутримышечно - раствор ксилазина (4 мг/кг). Для общей анестезии использовали раствор натрия тиопентала (20 мг/кг, внутрибрюшинно) и ксилазина (10 мг/кг, внутримышечно). Все животные были распределены в 4 группы с разным объемом вмешательств.

В группе 1 (13 особей), а также в группах 2 и 3 (по 12 особей) моделировали ЭИП. Для этого после срединной лапаротомии осуществляли пунк­цию желчного пузыря с забором пузырной желчи и последующим ушиванием пункционного отверстия. Создавали гипертензию в панкреатическом протоке путем его прошивания и лигирования в брыжейке у места впадения в двенадцатиперстную кишку, после чего ретроградно интрадуктально пункционно вводили 1 мл пузырной желчи и 1 мл микробной взвеси, содержащей 10⁸ колониеобразующих единиц клинического штамма A. baumannii. Операцию завершали непрерывным ушиванием брюшной стенки без оставления дренажей.

Спустя 24 ч после моделирования ЭИП всем животным под наркозом проводили первую санационную релапаротомию. В группе 1 асептически эвакуировали экссудат, после чего брюшную полость на 3 мин заполняли 0,9% раствором натрия хлорида в объеме 400 мл, затем раствор аспирировали. Такую процедуру осуществляли дважды, после чего брюшную стенку ушивали непрерывным швом. У особей группы 2 после однократной санации физиологическим раствором брюшную полость еще на 3 мин заполняли 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата в количестве 400 мл. У животных группы 3 в интервале между 2 промываниями брюшной полости физиологическим раствором выполняли локальную обработку макроскопически измененных участков поджелудочной железы ОКГС с концентрацией озона 40 мг/л, скоростью направленного потока 2 л/мин, временем воздействия 30 с/8 см² поверхности с помощью оригинального устройства (патент РФ на полезную модель № 151779 от 24.03.2015).

Антибактериальной терапии животные не получали. С целью регидратации в межоперационном периоде всем особям вводили физиологический раствор натрия хлорида подкожно в количестве 30 мл/кг в сутки. Спустя 36 ч после первой релапаротомии (60 ч с момента моделирования ЭИП) выжившим животным выполняли вторую санационную операцию с аналогичным объемом мероприятий.

Контрольная группа включала 6 ложнооперированных особей, перенесших только лапаротомию, ревизию органов и непрерывное ушивание брюшной стенки без моделирования ЭИП. Через 24 и 60 ч после лапаротомии в этой группе осуществляли повторные вмешательства, во время каждого брюшную полость двукратно заполняли физиологическим раствором, в объеме и с кратностью аналогичными использовавшимся в группе 1.

Наблюдение за всеми животными продолжали в течение 4 сут с момента выполнения первой операции. По истечении этого периода под наркозом выполняли третью релапаторомию, забор биоптатов париетальной брюшины, поджелудочной железы, печени. Осуществляли трансдиафрагмальный доступ в левую плевральную полость для забора биоптата левого легкого, после чего животных выводили из эксперимента путем внутрисердечной передозировки натрия тиопентала.

Биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящих концентраций, помещали в ксилол с последующей заливкой в парафин. Срезы толщиной 4 мкм готовили с помощью микротома Leica SM 2000R (Германия), окрашивали гематоксилином и эозином, визуализировали с помощью микроскопа Olympus BX-41, видеоадаптера Olympus U-CMAD3 (Япония) и программы Lumenera Infinity Analyze Release 4.6.0 (Канада). Выраженность патогистологических изменений органов и тканей оценивали полуколичественно в соответствии с критериями балльных систем J. Schmidt [23], N. Braun [24], L.A. Gatto [25].

Для оценки значимости различий частоты встречаемости качественных признаков использовали непараметрический критерий Пирсона χ² с поправкой на непрерывность, при наличии хотя бы одного ожидаемого значения менее 5 - двусторонний точный критерий Фишера. Абсолютные величины представлены в виде Ме (Р₂₅; Р₇₅), где Ме - медиана, (Р₂₅; Р₇₅) - интерквартильный размах. После проведения множественного сравнения с использованием непараметрического критерия Краскела-Уоллиса данные независимых групп подвергали парному сравнению с помощью критерия Манна-Уитни. С учетом поправки Бонферрони критический уровень статистической значимости принимали равным 0,017 для 3 групп cравнения и 0,008 - для 4 групп.

Результаты

Через 24 ч после моделирования ЭИП всем животным выполнена первая санационная релапаротомия. В промежутке времени между 2 программными операциями (в сроки от 24 до 60 ч) погибли 3 особи группы 1 (23,1%) и 2 - группы 2 (16,7%, р=1,000). Вторая санация выполнена 20 выжившим животным групп 1 и 2, а также всем особям групп 3 и контрольной. До окончания периода наблюдения погибли еще 3 кролика группы 1 (23,1%), 4 - группы 2 (33,3%) и 2 - группы 3 (16,7%, р>0,05).

Суммарная летальность за весь 96-часовой период наблюдения составила в исследуемых группах в среднем 37,8%, в том числе 46,2% (6 особей) в группе 1, 50,0% (6 особей) - в группе 2 и 16,7% (2 особи) - в группе 3 (р>0,05). Все ложнооперированные животные выведены из эксперимента в запланированные сроки - по истечении 4 сут с момента выполнения первой операции.

Макроскопически во время финальной релапаротомии у 5 (71,4%) и 4 особей (66,7%) групп 1 и 2 соответственно выявлен гнойный перитонеальный экссудат, у всех животных (100,0%) наблюдались явления динамической кишечной непроходимости. Участки панкреонекроза белесоватого и серого цвета носили сливной характер, распространялись на мезодуоденум, при этом тонкая кишка у большинства животных была вовлечена в межкишечные инфильтраты (57,1 и 100,0% в группах 1 и 2 соответственно, р=0,192) и абсцессы (28,6 и 83,3% в группах 1 и 2 соответственно, р=0,103).

В группе 3 гнойный экссудат брюшной полости выявлен лишь у 1 особи (10,0%, р=0,035 и р=0,036 при сравнении с результатов в группах 1 и 2 соответственно). У большинства животных группы 3 (90,0%) экссудат брюшной полости характеризовался прозрачностью и окраской от бесцветной до темно-желтой. Париетальная и висцеральная брюшина сохраняла бледно-розовую окраску и блеск. Дилатация желудка и тонкой кишки в группе 3 наблюдалась у 3 особей (р=0,010 и р=0,011 по сравнению с частотой в группах 1 и 2 соответственно). При этом рыхлые межкишечные инфильтраты без абсцедирования обнаружены у 2 особей группы 3 [20,0%, р=0,007 при сравнении с частотой аналогичных изменений в группе 2 (100%)]. Таким образом, макроскопически через 96 ч после индукции ЭИП в группе 3 отмечена значимо меньшая по сравнению с группами 1 и 2 частота выявления признаков энтеральной недостаточности, а также значимо меньшая по сравнению с группой 2 частота формирования внутрибрюшинных инфильтратов и абсцессов.

Микроскопически в препаратах поджелудочной железы особей группы 1 определялся тотальный некроз стромы и паренхимы, распространявшийся на окружающую жировую клетчатку брыжейки тонкой кишки. Участки сохранившейся паренхимы характеризовались дискомплексацией ацинусов, лизисом панкреатоцитов по периферии долек, наличием множественных кровоизлияний, очагов периваскулярной инфильтрации (рис. 1).

У большинства особей группы 2 массивные участки панкреатических некрозов отграничивала сформированная зона перифокального воспалительного инфильтрата, в которой выявлялось обилие сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов (рис. 2). На протяженных участках висцеральной брюшины органа отсутствовал мезотелий, на поверхности и в толще брюшины определялись скопления фибрина.

Препараты поджелудочной железы группы 3, помимо дезинтеграции и полиморфизма ацинарных клеток, характеризовались объемными включениями волокнистой соединительной ткани с многочисленными фибробластоподобными клетками (рис. 3). Большая часть междольковых выводных протоков сохраняла цилиндрический эпителий. Местами отмечалось кистозное расширение крупных протоков с уплощением выстилающего эпителия. В паренхиме органа преобладали тубулярные структуры небольшого диаметра, выстланные однорядным кубическим эпителием - пролиферирующие протоки, присутствовали гипертрофированные островки Лангерганса, определялась скудная инфильтрация мононуклеарами и палочкоядерными нейтрофилами (рис. 4).

Суммируя результаты гистологического исследования поджелудочной железы по критериям J. Schmidt, препараты животных групп 1 и 2 характеризовались наибольшей выраженностью некротических, воспалительных и геморрагических изменений, в то время как в группе 3 преобладали явления экзокринной регенерации и фиброза (табл. 1).

Препараты брюшины животных группы 1 отличались умеренно выраженным отеком, пролиферацией фибробластоподобных клеток с продукцией волокнистых структур и утолщением субмезотелиального слоя. Среди клеток воспалительного инфильтрата определялись как нейтрофильные гранулоциты, так и мононуклеары. Препараты брюшины особей группы 2 отличались значительными участками отсутствия мезотелиального слоя, объемными включениями фибрина. В ряде препаратов группы 2 отмечен отек собственной пластинки, в других - ее утолщение за счет повышенного содержания волокнистых структур, мелких капилляров, пролиферации фиробластоподобных клеток. Клеточный инфильтрат париетальной брюшины в этой группе содержал сегментоядерные и палочкоядерные нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги и распространялся на скелетную мускулатуру брюшной стенки животных (рис. 5).

 Статистически значимые различия в результатах исследования препаратов брюшины групп 1 и 2 отмечены при сравнении распространенности включений фибрина, более часто выявлявшихся в группе с санацией брюшной полости раствором хлоргексидина биглюконата (табл. 2). Интенсивность отека, геморрагий, нейтрофильной инфильтрации, дефектов мезотелия, фибринозных отложений в препаратах брюшины особей группы 3 была существенно ниже в сравнении с теми же показателями животных групп 1 и 2. По выраженности большинства изученных критериев балльной шкалы N. Braun морфологические изменения париетальной брюшины особей группы 3 значимо не отличались от аналогичных у ложнооперированных животных (см. табл. 2).

Развитие ЭИП сопровождалось экстраабдоминальными патогистологическими проявлениями. У особей групп 1 и 2 отмечено выраженное полно­кровие центральных вен и синусоидов печени, полиморфно-клеточная перидуктальная инфильтрация портальных трактов. Форма и размеры гепатоцитов характеризовались полиморфностью, окраска цитоплазмы варьировала от бледной эозинофильной до зернистой или оптически пустой. Ядра большинства клеток были децентрированы, имели нечеткие контуры. В ряде препаратов особей групп 1 и 2 выявлялись признаки гепатоцеллюлярного некроза: ядра гепатоцитов, а также границы между отдельными клетками не дифференцировались (рис. 6).

Минимальная интенсивность этих патоморфологических изменений без статистически значимых межгрупповых различий отмечалась при исследовании препаратов особей группы 3 и контрольной. Выраженность вакуолизации цитоплазмы и некроза гепатоцитов, интерстициальной клеточной инфильтрации в группах 1 и 2, уровень венозного полнокровия в группе 2 значительно превышали аналогичные значения группы 3 (табл. 3).

В препаратах легкого животных группы 1 выявлялись зоны сливной дольковой пневмонии с обилием полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов, эозинофилов, десквамированного эпителия в просвете альвеол и мелких бронхов. Вне воспалительных фокусов паренхимы определялись участки истончения и разрыва стенок альвеол. У большинства особей группы 2, а также в единичных препаратах животных группы 1 выявлялись патогистологические признаки респираторного дистресс-синдрома: интерстициальный и внутриальвеолярный отек, тотальное заполнение альвеол оксифильным экссудатом, выраженное полнокровие и тромбоз венул (рис. 7). Просвет отдельных альвеол выстилали хорошо сформированные кольцевидные гиалиновые мембраны. В зоне ателектазов отмечали разную степень деструкции ядер эпителия альвеол (от пикноза до лизиса), утолщение альвеолярных перегородок с полиморфноклеточной инфильтрацией, полнокровием капилляров и периваскулярными кровоизлияниями. На этом фоне также выявлялись участки истончения и разрыва стенок альвеол с формированием эмфизематозных булл. В отдельных полях зрения определялись колонии микроорганизмов (рис. 8). В соответствии с критериями шкалы L.A. Gatto для ткани легкого статистически значимые различия между препаратами животных групп 1 и 2 отмечены по интенсивности отложений фибрина, с контро­льной группой - по всем анализируемым параметрам, за исключением выраженности внутриальвеолярных кровоизлияний у особей группы 1 (табл. 4).

В препаратах легкого животных группы 3 обширных зон ателектазов, эмфиземы, образования гиалиновых мембран не выявлено. У отдельных особей обнаруживались умеренное увеличение толщины альвеолярных перегородок, интерстициальная инфильтрация мононуклеарами, а также полнокровие капилляров. Существенные различия выраженности критериев шкалы L.A. Gatto для ткани легкого между группами 3 и контрольной отмечены только по баллам лейкоцитарной инфильтрации и утолщения альвеолярных стенок (табл. 4). Препараты особей группы 3 отличались от других групп, где моделировался ЭИП, минимальной степенью депонирования фибрина, полнокровия капилляров, от группы 2, помимо этого, - незначительной выраженностью инфильтративных и геморрагических изменений, меньшей толщиной альвеолярной стенки (табл. 4, р<0,005).

Обсуждение

Результаты морфологического исследования подтверждают системный характер патологических проявлений острого деструктивного панкреатита [5, 26, 27] и адекватность выбранной модели ЭИП. Помимо закономерных для панкреонекроза изменений собственно поджелудочной железы, а также париетальной брюшины (в условиях интраперитонеального расположения источника воспаления у лабораторных животных - кроликов), во всех исследуемых группах гистологически в той или иной степени выявлялись признаки дисфункции паренхиматозных органов.

Использование для санации брюшной полости животных с моделью ЭИП 0,9% раствора натрия хлорида и 0,02% водного раствора хлоргексидина биглюконата не сопровождалось значимыми статистическими различиями большинства исследованных показателей (см. табл. 1-4). Вместе с тем у особей, перенесших интраперитонеальное воздействие хлоргексидина биглюконата, макроскопически отмечена максимальная частота формирования межкишечных инфильтратов и абсцессов, морфологически - значимо больший уровень депонирования фибрина в перитонеальной брюшине и паренхиме легкого. Известно, что избыточное отложение фибрина, обладающего антимикробными свойствами, в условиях бактериального воспаления может иметь защитный характер, направленный на отграничение источника от окружающих тканей [28]. По результатам предшествующих исследований in vitro водный раствор хлоргексидина не обладал достаточным бактерицидным эффектом в отношении клинических штаммов вирулентных микроорганизмов в составе биопленок [13, 29, 30]. Риски использования малоэффективных антисептических растворов или их субингибирующих концентраций связаны с созданием неблагоприятных, но не лимитирующих условий для микроорганизмов, стимуляцией к продукции факторов вирулентности и персистенции [31-33], в том числе в составе биопленок [34-36], что косвенно подтверждается результатами морфологического исследования поджелудочной железы (см. рис. 2), сравнительно высокими показателями депонирования фибрина в париетальной брюшине и паренхиме легких у особей группы 2.

B. Uysal и соавт. (2010) впервые представили возможности и преимущества интраперитонеального применения газообразного озона перед гипербарической оксигенацией в уменьшении тяжести экспериментального острого панкреатита, сокращении летальности и частоты инфекционных осложнений у лабораторных животных [37]. В последующем Y. Oztas и соавт. (2011) подтвердили эффективность внутрибрюшного введения газообразного озона в качестве монотерапии экспериментального панкреонекроза, предупреждающего процессы бактериальной транслокации и уменьшающего степень повреждения железы, в отличие от варианта комбинированного лечения [38]. Согласно результатам D. Siniscalco и соавт. (2018), ОКГС предотвращала клеточную гибель панкреатоцитов в условиях стретозотоцин-индуцированного повреждения in vivo посредством увеличения экспрессии ядерного фактора-2, связанного с эритроидом-2 (Nrf2), повышения активности эндогенной глутатион-S-трансферазы с последующим снижением уровней продукции 4-гидроксиноненала и поли(АДФ-рибоза)-полимеразы-1 (PARP-1) [39].

Нами впервые изучены местные и системные эффекты санационного применения ОКГС в условиях ЭИП. При этом в препаратах поджелудочной железы особей, перенесших 2 релапаротомии с использованием направленного потока газо­образного озона, отмечена минимальная в сравнении с жидкостными вариантами санации выраженность некро­биотических, геморрагических и инфильтративно-воспалительных изменений (см. табл. 1). Морфологическое состояние париетальной брюшины, печени и легких животных группы 2 по большинству показателей значимо не отличалось от аналогичного у ложнооперированных животных (см. табл. 2, 3). Помимо вышеописанных механизмов цитопротекции, в условиях ЭИП имеет значение возможность эффективного воздействия на биопленки вирулентных бактериальных возбудителей. Известно, что обработка ОКГС in vitro сопровождается эффективной эрадикацией фиксированных в составе сообществ микроорганизмов [13, 20] за счет нарушения трехмерной структуры матрикса и повреждения бактериальных мембран [21]. Непосредственные механизмы бактерицидного действия озона включают окисление сульфгидрильных групп и аминокислот ферментов, пептидов и белков клеточной стенки, а также полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов цитоплазматической мембраны с последующей деструкцией внутриклеточных компонентов [40].

Дальнейшие перспективы трансляции полученных результатов в клиническую практику определяют актуальность продолжения исследования с использованием современных методов бактериологического анализа и оценкой безопасности различных режимов направленной обработки тканей брюшной полости ОКГС.

Заключение

Интраперитонеальное использование направленного потока ОКГС в концентрации 40 мг/л в условиях ЭИП способствовало значимому снижению активности явлений некроза, воспалительной инфильтрации и кровоизлияний в поджелудочной железе с преобладанием процессов фиброза и протоковой пролиферации, в отличие от применения растворов натрия хлорида (0,9%) и хлоргексидина биглюконата (0,02%). Препараты париетальной брюшины особей, перенесших санационную обработку ОКГС, отличались минимальной выраженностью дефектов мезотелия, продукции фибрина, кровоизлияний, отека и воспалительной клеточной инфильтрации, в отличие от групп сравнения, где имелись признаки выраженного продуктивного воспаления. Системные эффекты направленного воздействия ОКГС включали улучшение морфологического состояния печени и легких, в то время как в группах сравнения выявлялись признаки гидропических изменений гепатоцитов, гепатоцеллюлярного некроза, респираторного дистресс-синдрома и сливной дольковой пневмонии.

Вышеописанные результаты определяют актуальность дальнейших исследований безопасности и эффективности санационного действия направленного потока ОКГС в лечении гнойных осложнений острого панкреатита.

Литература

1.     Миллер С.В., Винник Ю.С., Теплякова О.В., Перьянова О.В. Динамика этиологической структуры и антибиотикочувствительности микрофлоры инфицированного панкреонекроза // Анналы хирургии. 2011. № 5. С. 54-61.

2.     Шляпников С.А., Насер Н.Р., Батыршин И.М. Третичный перитонит и антибактериальная терапия: пути решения (аналитический обзор) // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2013. Т. 1, № 1. С. 47-53.

3.     Cheng G., Wang D., Zhu P., Lin Z., Zhu S., Li J. et al. Clinical characteristics of acute pancreatitis patients with multidrug-resistant bacterial infection // Infect. Drug Resist. 2022. Vol. 15. P. 1439-1447. DOI: https://doi.org/10.2147/IDR.S354347  

4.     Винник Ю.С., Перьянова О.В., Якимов С.В., Анишина О.В., Петрушко С.И. Применение озонированного физиологического раствора в комплексном лечении гнойных осложнений острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, № 1. С. 59-62.

5.     Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Булдаков П.Н., Аверкина А.А. Патогенетические подходы в лечении больных острым тяжелым панкреатитом // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 2. С. 60-65. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2019-12008  

6.     Ревишвили А.Ш., Кубышкин В.А., Затевахин И.И., Багненко С.Ф., Полушин Ю.С., Майстренко Н.А. и др. Острый панкреатит. Клинические рекомендации [Электронный ресурс]. Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. 66 с. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/326_4  (дата обращения: 20.06.2022).

7.     Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., Segovia-Lohse H., Gamberini E., Kirkpatrick A.W. et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis // World J. Emerg. Surg. 2019. Vol. 14. P. 27. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0  

8.     Baron T.H., DiMaio C.J., Wang A.Y., Morgan K.A. American gastroenterological association clinical practice update: management of pancreatic necrosis // Gastroenterology. 2020. Vol. 158, N 1. P. 67-75.e1. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.064  

9.     Григорьев Е.Г., Кривцов Г.А., Плоткин Л.Л., Прибыткова О.В., Совцов С.А. Острый перитонит. Клинические рекомендации [Электронный ресурс]. Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2017. 91 с. URL: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryi-peritonit.html  (дата обращения: 20.06.2022).

10. Zerem E., Omerović S. Successful percutaneous drainage with iodine irrigation for pancreatic fistulas and abscesses after necrotizing pancreatitis // Med. Princ. Pract. 2012. Vol. 21, N 4. P. 398-400. DOI: https://doi.org/10.1159/000336594   

11. Baron T.H. Hydrogen peroxide as an adjunctive therapy for walled-off pancreatic necrosis during direct endoscopic necrosectomy: A solution to the problem or a problematic solution? // Am. J. Gastroenterol. 2021. Vol. 116, N 4. P. 666-668. DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001090  

12. Mohan B.P., Madhu D., Toy G., Chandan S., Khan S.R., Kassab L.L. et al. Hydrogen peroxide-assisted endoscopic necrosectomy of pancreatic walled-off necrosis: A systematic review and meta-analysis // Gastrointest. Endosc. 2022. Vol. 95, N 6. P. 1060-1066.e7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.01.018  

13. Винник Ю.С., Теплякова О.В., Перьянова О.В., Тяпкин С.И., Соседова Е.В. Адгезивная активность микроорганизмов в выборе дренажного полимера и местных антисептиков при инфицированном панкреонекрозе // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, № 4. С. 100-108.

14. Law S.K.K., Tan H.S. The role of quorum sensing, biofilm formation, and iron acquisition as key virulence mechanisms in Acinetobacter baumannii and the corresponding anti-virulence strategies // Microbiol. Res. 2022. Vol. 260. Article ID 127032. DOI: https://doi.org/10.1016/j.micres.2022.127032  

15. Zheng Y., Lu X., Liu B., Li B., Yang C., Tang W. et al. Novel FabI inhibitor disrupts the biofilm formation of MRSA through down-regulating the expression of quorum-sensing regulatory genes // Microb. Pathog. 2022. Vol. 163. Article ID 105391. DOI: https://doi.org/10.1016/j.micpath.2022.105391  

16. Мокеев О.А., Зайцев А.Б., Мухин А.С. Опыт применения озонотерапии в лечении у больных с инфицированным панкреонекрозом // Биорадикалы и антиоксиданты. 2018. Т. 5, № 3. С. 205-207.

17. Rowen R.J. Ozone and oxidation therapies as a solution to the emerging crisis in infectious disease management: A review of current knowledge and experience // Med. Gas. Res. 2019. Vol. 9, N 4. Р. 232-237. DOI: https://doi.org/10.4103/2045-9912.273962    

18. Wen Q., Liu D., Wang X., Zhang Y., Fang S., Qiu X. et al. A systematic review of ozone therapy for treating chronically refractory wounds and ulcers // Int. Wound J. 2022. Vol. 19, N 4. P. 853-870. DOI: https://doi.org/10.1111/iwj.13687  

19. Винник Ю.С., Плахотникова А.М., Кириченко А.К., Куконков В.А., Теплякова О.В. Использование направленного потока озоно-кислородной газовой смеси для санации гнойной раны в эксперименте // Новости хирургии. 2015. Т. 23, № 4. С. 372-378. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2015.4.372  

20. Ibáñez-Cervantes G., Cruz-Cruz C., Durán-Manuel E.M., Loyola-Cruz M.Á., Cureño-Díaz M.A., Castro-Escarpulli G. et al. Disinfection efficacy of ozone on ESKAPE bacteria biofilms: Potential use in difficult-to-access medical devices // Am. J. Infect. Control. 2023. Vol. 51, N 1. P. 11-17. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2022.03.037  

21. Piletić K., Kovač B., Perčić M., Žigon J., Broznić D., Karleuša L. et al. Disinfecting action of gaseous ozone on OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae biofilm in vitro // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022. Vol. 19, N 10. P. 6177. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph19106177  

22. Rapone B., Ferrara E., Santacroce L., Topi S., Gnoni A., Dipalma G. et al. The gaseous ozone therapy as a promising antiseptic adjuvant of periodontal treatment: A randomized controlled clinical trial // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022. Vol. 19, N 2. P. 985. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph19020985  

23. Schmidt J., Rattner D.W., Lewandrowski K., Compton C.C., Mandavilli U., Knoefel W.T. et al. A better model of acute pancreatitis for evaluating therapy // Ann. Surg. 1992. Vol. 215, N 1. P. 44-56. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199201000-00007  

24. Braun N., Fritz P., Ulmer C., Latus J., Kimmel M., Biegger D. et al. Histological criteria for encapsulating peritoneal sclerosis - a standardized approach // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 11. Article ID e48647. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0048647

25. Kubiak B.D., Albert S.P., Gatto L.A., Snyder K.P., Maier K.G., Vieau C.J. et al. Peritoneal negative pressure therapy prevents multiple organ injury in a chronic porcine sepsis and ischemia/reperfusion model // Shock. 2010. Vol. 34, N 5. P. 525-534. DOI: https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e3181e14cd2  

26. Алексеев С.А., Усович А.К., Кошевский П.П., Дудко А.А., Шестопалов С.А., Тарасенко А.В. и др. Танатогенетические аспекты морфологических нарушений внутренних органов при остром деструктивном панкреатите // Новости хирургии. 2017. Т. 25, № 3. С. 250-256. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2017.3.250   

27. Hong X.X., Wang H.Y., Yang J.M., Lin B.F., Min Q.Q., Liang Y.Z. et al. Systemic injury caused by taurocholate-induced severe acute pancreatitis in rats // Exp. Ther. Med. 2022. Vol. 24, N 1. Р. 468. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2022.11395  

28. Rodríguez Sánchez F., Verspecht T., Castro A.B., Pauwels M., Andrés C.R., Quirynen M. et al. Antimicrobial mechanisms of leucocyte- and platelet rich fibrin exudate against planktonic porphyromonas gingivalis and within multi-species biofilm: A pilot study // Front. Cell. Infect. Microbiol. 2021. Vol. 11. Article ID 722499. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2021.722499   

29. Bonez P.C., Dos Santos Alves C.F., Dalmolin T.V., Agertt V.A., Mizdal C.R., Flores V. da C. et al. Chlorhexidine activity against bacterial biofilms // Am. J. Infect. Control. 2013. Vol. 41, N 12. Р. e119-e122. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2013.05.002  

30. Хабадзе З.С., Генералова Ю.А., Шубаева В.С., Исмаилов Ф.Р., Шерозия М.Е., Недашковский А.А. и др. Анализ бактерицидного действия гипохлорита натрия и хлоргексидина на резистентные микроорганизмы биопленки (E. faecalis, С. albicans) // Эндодонтия today. 2020. Т. 18, № 4. С. 36-43. DOI: https://doi.org/10.36377/1683-2981-2020-18-4-36-43  

31. Дятлов И.А., Детушева Е.В., Мицевич И.П., Детушев К.В., Подкопаев Я.В., Фурсова Н.К. Чувствительность и формирование устойчивости к антисептикам и дезинфектантам у возбудителей внутрибольничных инфекций // Бактериология. 2017. Т. 2, № 2. С. 48-58. DOI: https://doi.org/10.20953/2500-1027-2017-2-48-58  

32. Liu W.J., Fu L., Huang M., Zhang J.P., Wu Y., Zhou Y.S. et al. Frequency of antiseptic resistance genes and reduced susceptibility to biocides in carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii // J. Med. Microbiol. 2017. Vol. 66, N 1. Р. 13-17. DOI: https://doi.org/10.1099/jmm.0.000403  

33. Guo J., Li C. Molecular epidemiology and decreased susceptibility to disinfectants in carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii isolated from intensive care unit patients in central China // J. Infect. Public Health. 2019. Vol. 12, N 6. Р. 890-896. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jiph.2019.06.007  

34. Günther F., Kaiser S.J., Fries T., Frank U., Mutters N.T. Susceptibility of multidrug resistant clinical pathogens to a chlorhexidine formulation // J. Prev. Med. Hyg. 2015. Vol. 56, N 4. P. E176-E179. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4753819/  

35. Park K.H., Jung M., Kim D.Y., Lee Y.M., Lee M.S., Ryu B.H. et al. Effects of subinhibitory concentrations of chlorhexidine and mupirocin on biofilm formation in clinical meticillin-resistant Staphylococcus aureus // J. Hosp. Infect. 2020. Vol. 106, N 2. P. 295-302. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.07.010  

36. Buxser S. Has resistance to chlorhexidine increased among clinically-relevant bacteria? A systematic review of time course and subpopulation data // PLoS One. 2021. Vol. 16, N 8. Article ID e0256336. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0256336  

37. Uysal B., Yasar M., Ersoz N., Coskun O., Kilic A., Cayc T. et al. Efficacy of hyperbaric oxygen therapy and medical ozone therapy in experimental acute necrotizing pancreatitis // Pancreas. 2010. Vol. 39, N 1. P. 9-15. DOI: https://doi.org/10.1097/MPA.0b013e3181bb5ae3  

38. Oztas Y., Uysal B., Kaldirim U., Poyrazoglu Y., Yasar M., Cayci T. et al. Inhibition of iNOS reduces the therapeutic effects of ozone in acute necrotizing pancreatitis: An in vivo animal study // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2011. Vol. 71, N 5. P. 370-377. DOI: https://doi.org/10.3109/00365513.2011.572183  

39. Siniscalco D., Trotta M.C., Brigida A.L., Maisto R., Luongo M., Ferraraccio F. et al. Intraperitoneal administration of oxygen/ozone to rats reduces the pancreatic damage induced by streptozotocin // Biology (Basel). 2018. Vol. 7, N 1. P. 10. DOI: https://doi.org/10.3390/biology7010010  

40. Panebianco F., Rubiola S., Di Ciccio P.A. The use of ozone as an eco-friendly strategy against microbial biofilm in dairy manufacturing plants: A review // Microorganisms. 2022. Vol. 10, N 1. Р. 162. DOI: https://doi.org/10.3390/microorganisms10010162