Лечение пациентов
молодого и среднего возраста с пороком аортального клапана (АК) остается
сложной задачей. Обычно используемые варианты хирургической замены АК имеют
определенные недостатки: биопротезы подвержены дегенерации, требующей повторного
вмешательства, а механические протезы - пожизненной антикоагулянтной терапии
[1]. И альтернативой протезам является протезирование АК (ПАК) легочным
аутографтом, предложенная Д. Россом в 1967 г. (операция Росса) [2, 3]. В
последнее десятилетие накопились достаточные доказательства преимущества
операции Росса в выживаемости и неоднократно демонстрировались в одно- и
многоцентровых когортных исследованиях [4-7], метаанализах [8-10] и
рандомизированных контролируемых исследованиях [11]. В рекомендациях Американского
колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA)
операция Росса упоминается как приемлемый вариант при тщательном отборе
пациентов [12].
Цель
нашего исследования - проанализировать отдаленные результаты операции Росса у взрослых
пациентов.
Материал и методы
С апреля 2009 по декабрь 2019 г. было
выполнено 206 операций Росса у взрослых пациентов. Количество операций по годам
представлено на рис. 1. Всем пациентам проводилось эхокардиографическое (ЭхоКГ)
исследование АК до, интраоперационно, сразу после операции и до выписки из
стационара. Пациентам ≥35 лет до операции выполнялась коронарография. До,
интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде (до выписки из
стационара) ЭхоКГ проводилось на аппарате экспертного класса Philips IE 33. После выписки из стационара ЭхоКГ
выполняли по месту жительства или в нашем медучреждении. Медиана периода
наблюдения составила 94 (42-115) мес. Информация по отдаленным результатам была
получена из историй болезни, путем телефонного опроса больных или их
родственников, почтовой переписки и приглашения пациентов в клинику.
&hide_Cookie=yes)
Клиническая и демографическая
характеристика 206 включенных пациентов (154 мужчины, 74,8%/52 женщины, 25,2%)
представлена в табл. 1. Медиана возраста пациентов составила 35 (26-44) лет,
при этом минимальный возраст - 18 лет, а максимальный - 62 года. В основном
включенные в исследование больные имели сохранную фракцию выброса левого
желудочка (ФВ ЛЖ), медиана ФВ ЛЖ составила 60 (54-64). Инфекционный эндокардит
в качестве дисфункции АК выявлен у 56 (27,2%) больных, а двустворчатый АК - у
125 (60,7%) пациентов.
&hide_Cookie=yes)
Критерии включения:
больные, которым выполнена операция Росса с 2009 по 2019 г., возраст пациента
18 лет и старше. Критерии исключения: отсутствовали.
Статистический анализ
Статистическая обработка материала
выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS
Statistics 26 (Chicago, IL, USA). Выполнена проверка всех количественных
переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с
поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое
к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD),
в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-го, 75-го
процентиля (Me [Q1-Q3]). Качественные переменные описывали абсолютными (n)
и относительными (%) значениями. В качестве критериев оценки выживаемости
установлены: кумулятивная выживаемость - промежуток между датой операции и
датой смерти от любой причины; отсутствие сердечно-сосудистой смертности - промежуток
между датой операции и датой развития сердечно-сосудистой смертности;
отсутствие инсульта - промежуток между датой операции и датой развития
инсульта; отсутствие реопераций на АК и легочном клапане (ЛК) - промежуток
между датой операции и датой реоперации на АК или ЛК; отсутствие реопераций на
легочном аутографте - промежуток между датой операции и датой реоперации на
легочном аутографте; отсутствие реопераций по поводу дилатации легочного
аутографта - промежуток между датой операции и датой реоперации на неоаорте;
отсутствие реопераций на легочном гомографте - промежуток между датой операции
и датой реоперации на легочном гомографте. К сердечно-сосудистой смертности
относили смертность от инфаркта миокарда, инсульта, декомпенсацию сердечной недостаточности,
нарушения ритма, протезный эндокардит, эмболию легочной артерии. На основании
этого были построены кривые Каплана-Мейера.
Результаты
Интраоперационные результаты
Комбинированные вмешательства
выполнялись в 38 (18,4%) случаях. До 2014 г. применяли классическую методику
операции Росса у 158 (76,7%) пациентов; начиная с 2014 г. в основном
применяются модифицированные методики: окутывание собственной аортой (25
операций) и дакроновым протезом (23 операции). Укрепление фиброзного кольца
выполнялось в 36 (17,5%) случаях. Имплантация легочного аутографта выполнялась
в основном при помощи одиночных швов - 170 (82,5%). В легочную позицию
имплантировали в основном легочные гомографты, чаще всего 27 мм и более (рис.
2). Медиана продолжительности операции составила 220 (195-255) мин,
искусственного кровообращения - 138 (123-155) мин, ишемии миокарда - 115
(103-127) мин (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Постоперационные результаты
Госпитальная летальность составила 0,5%
(1 пациент умер от геморрагического шока). В раннем послеоперационном периоде 5
(2,4%) пациентам понадобилась имплантация постоянного электрокардиостимулятора
в связи с нарушениями проводимости. У 9 (4,4%) пациентов развилось
периоперационное повреждение миокарда, у 4 (1,9%) - острое почечное
повреждение, потребовавшее заместительной почечной терапии, инсульт
диагностирован у 2 (1%) больных (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
Эхокардиографические параметры
Медиана пикового и среднего градиента
давления на АК в раннем послеоперационном периоде составила 6 (4-8) и 4 (3-7)
мм рт.ст. соответственно, ФВ ЛЖ - 55 (51-60)%. В отдаленном периоде медиана
пикового и среднего градиента давления на АК составила 6 (4-8) и 3 (2-5) мм
рт.ст., а ФВ ЛЖ - 58 (55-63)%, аортальная регургитация (АР) ≥II степени у 34 (17,8%) больных (табл. 4).
Отдаленный период
Отдаленный период прослежен у 195
(94,6%) больных. Медиана периода наблюдения составила 94 (42-115) мес. После
выписки из стационара в течение наблюдаемого периода умерли 6 пациентов, 3
больных в результате тромбоэмболии легочной артерии, инсульта и 1 внезапная
смерть, у 2 причина смерти неизвестна, 1 умер от печеночной недостаточности.
Таким образом, 1, 5 и 10-летняя общая выживаемость составила 98,4; 98,4 и 95,6
% соответственно (рис.3), а свобода от сердечно-сосудистой смерти (ССС) через
1,5 и 10 лет составила 99,4; 99,4 и 97,7% (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
Повторные вмешательства на легочном аутографте
и гомографте выполнялись 18 пациентам. Изолированное вмешательство на легочном
аутографте понадобилось 14 пациентам, 3 пациентам - комбинированные
вмешательства на легочном аутографте и гомографте, 1 пациенту - изолированное
вмешательство на легочном гомографте. У 15 пациентов в отдаленном периоде
причиной дисфункции легочного аутографта являлась аневризма неоаорты с
аортальной регургитациией и без нее [10 больным была выполнена операция Дэвида,
3 - операция Бенталла Де Боно механическим кондуитом и 2 - супракоронарное
протезирование аорты (у 1 с пластикой АК)]. У 1 пациента выполнено
протезирование АК механическим протезом из-за выраженной АР, у 1 - шовная
пластика также из-за выраженной АР.
У 4 пациентов в отдаленном периоде
возникла дисфункция легочного гомографта. У 1 пациента выполнена тромбэктомия
из легочного гомографта. У 3 пациентов возник стеноз легочного гомографта (2
было выполнено протезирование легочным гомографтом, у 1 - пластика легочного
ствола заплатой из ксеноперикарда). Таким образом одногодичная, 5- и 10-летняя
свобода от реоперации на легочном аутографте и гомографте составила 98,9; 97,7
и 88,2% (рис. 5). Свобода от реоперации на легочном аутографте через 1 год, 5 и
10 лет - 99,4; 98,2 и 87,8% (рис. 6). Свобода от реоперации на легочном
гомографте через 1 год; 5 и 10 лет - 99,4; 99,4 и 96,5% (рис. 7).
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Обсуждение
Механические или биологические протезы
остаются наиболее распространенным выбором, однако имплантации как биопротезов,
так и механических клапанов пациентам молодого и среднего возраста связаны с
повышенной смертностью [8 13-15]. Процедура Росса обеспечивает выживаемость,
эквивалентную выживаемости населения соответствующего возраста и пола [16-18].
Истинная частота операций Росса у взрослых в РФ неизвестна, в США она составила
0,1% из всех ПАК [3]. Несмотря на это, небольшая группа центров, в том числе и
ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Астрахань), продолжала выполнять и
совершенствовать эту процедуру и предоставила отдаленные результаты,
подтверждающие превосходство процедуры Росса над другими вариантами ПАК у
отдельных взрослых пациентов с пороком АК [4-6, 11, 19]. По нашим данным,
одногодичная, 5- и 10-летняя выживаемость составила 98,4; 98,4 и 95,6%, а
свобода от сердечно-сосудистой смертности через 1 год, 5 и 10 лет составила
99,4; 99,4 и 97,7%. Было показано [20], что операция Росса имеет низкий риск
протез-зависимых осложнений (0,69% в год вмешательств на аутографте, 0,62% в
год вмешательств на легочном гомографте, 0,15% в год больших кровотечений,
0,07% в год тромбозов клапана, 0,36% в год ИЭ, 0,13% в год инсультов), а, по
нашим данным, после выписки из стационара у 1 больного развился инсульт и тем
самым 10-летняя свобода от инсульта составила 98,4%. Операция Росса, несмотря
на ее техническую сложность, дает возможность уменьшить осложнения, связанные с
клапаном, по сравнению с обычным ПАК. Частота госпитальной летальности, по
нашим данным, составила 0,5%.
Легочный аутотрансплантат представляет
собой живую структуру, с почти физиологическими трансклапанными градиентами при
выписке и при последующем наблюдении по сравнению с обычным ПАК [21]. Медиана
пикового и среднего градиента на протезе в нашем центре составила 6 (4-8) и 3
(2-5) мм рт.ст., АР ≥II
степени у 34 (17,8%) пациентов. Благоприятная гемодинамика легочного
аутотрансплантата может способствовать более быстрой и полной регрессии массы
левого желудочка и уменьшению застойной сердечной недостаточности, что
считается движущей силой улучшения выживаемости и качества жизни [22, 23].
Основной причиной дисфункции легочного
аутографта (у 15 из 17 больных) была аневризма аорты: свобода от реоперации по
поводу дилатации аорты через 1 год; 5 и 10 лет составила 100; 98,7 и 90,7%. К
этому осложнению особенно склонны пациенты, перенесшие операцию Росса по поводу
аортальной недостаточности, и пациенты с дилатацией аортального кольца ≥27 мм
до операции [24, 25]. Уменьшение размера кольца аорты с наложением швов было
предложено в качестве меры безопасности для предотвращения ранней дилатации,
однако, согласно имеющимся отдаленным данным, этот метод не предотвращает
поздние неудачи [25]. Модифицированные методики с окутыванием легочного
аутографта собственной аортой или дакроновым протезом показали многообещающие
результаты в снижении риска последующей дилатации аортального кольца и
аутографта [26-29]. Эти методики используются в нашей клинике начиная с 2014 г.
и составляют 23,3% всех операций Росса. При дилатации аорты ≥40 мм нами
применяется методика окутывания собственной аортой, а при отсутствии дилатации
- окутывание дакроновым протезом. Однако необходимо более длительное
наблюдение, чтобы подтвердить эффективность этих процедур в стабилизации
аортального кольца и аутографта у пациентов с процедурой Росса.
Заключение
Процедура Росса является безопасной
альтернативой ПАК в опытных руках с низкой госпитальной летальностью и
приемлемыми отдаленными результатами.
Литература/References
1. Sénage
T., Gillaizeau F., Le Tourneau T., Marie B., Roussel J.-C., Foucher Y.
Structural valve deterioration of bioprosthetic aortic valves: An
underestimated complication // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019. Vol. 157. P.
1383-1390.e5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2018.08.086
2. Ross
D.N. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft //
Lancet. 1967. Vol. 2. P. 956-958. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(67)90794-5
3. Reece
T.B., Welke K.F., O’Brien S., Grau-Sepulveda M.V., Grover F.L., Gammie J.S.
Rethinking the ross procedure in adults // Ann. Thorac. Surg. 2014. Vol. 97. P.
175-181. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2013.07.036
4. David
T.E., David C., Woo A., Manlhiot C. The Ross procedure: Outcomes at 20 years //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147. P. 85-93. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.08.007
5. Skillington
P.D., Mokhles M.M., Takkenberg J.J.M., Larobina M., O’Keefe M., Wynne R. et al.
The Ross procedure using autologous support of the pulmonary autograft:
Techniques and late results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 149. P.
S46-S52. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2014.08.068
6. Mastrobuoni
S., de Kerchove L., Solari S., Astarci P., Poncelet A., Noirhomme P. et al. The
Ross procedure in young adults: over 20 years of experience in our Institution
// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 49. P. 507-513. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv053
7. Martin
E., Mohammadi S., Jacques F., Kalavrouziotis D., Voisine P., Doyle D. et al.
Clinical outcomes following the ross procedure in adults: A 25-year
longitudinal study // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70. P. 1890-1899. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.030
8. Mazine
A., Rocha R.V., El-Hamamsy I., Ouzounian M., Yanagawa B., Bhatt D.L. et al.
Ross procedure vs mechanical aortic valve replacement in adults: A systematic
review and meta-analysis // JAMA Cardiol. 2018. Vol. 3. P. 978-987. DOI: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2018.2946
9. McClure
G.R., Belley-Cote E.P., Um K., Gupta S., Bouhout I., Lortie H. et al. The Ross
procedure versus prosthetic and homograft aortic valve replacement: A
systematic review and meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol.
55. P. 247-255. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy247
10. Etnel
J.R.G., Grashuis P., Huygens S.A., Pekbay B., Papageorgiou G., Helbing W.A. et
al. The Ross procedure: A systematic review, meta-analysis, and microsimulation
// Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2018. Vol. 11. Article ID e004748. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004748
11. El-Hamamsy
I., Eryigit Z., Stevens L.-M., Sarang Z., George R., Clark L. et al. Long-term
outcomes after autograft versus homograft aortic root replacement in adults
with aortic valve disease: A randomised controlled trial // Lancet. 2010. Vol.
376. P. 524-531. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60828-8
12. Otto
C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. 3rd, Gentile F. et
al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart
disease: executive summary: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice
Guidelines // Circulation. 2021. Vol. 143. P. e35-e71. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000932
13. Bourguignon
T., Bouquiaux-Stablo A.-L., Candolfi P., Mirza A., Loardi C., May M.-A. et al.
Very long-term outcomes of the Carpentier-Edwards Perimount valve in aortic
position // Ann. Thorac. Surg. 2015. Vol. 99. P. 831-837. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.09.030
14. Bouhout
I., Stevens L.-M., Mazine A., Poirier N., Cartier R., Demers P. et al.
Long-term outcomes after elective isolated mechanical aortic valve replacement
in young adults // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148. P.
1341-1346.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.10.064
15. Mazine
A., David T.E., Rao V., Hickey E.J., Christie S., Manlhiot C. et al. Long-term
outcomes of the ross procedure versus mechanical aortic valve replacement:
Propensity-matched cohort study // Circulation. 2016. Vol. 134. P. 576-585.
DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022800
16. Mazine
A., El-Hamamsy I., Verma S., Peterson M.D., Bonow R.O., Yacoub M.H. et al. Ross
procedure in adults for cardiologists and cardiac surgeons: JACC
state-of-the-art review // J. Am. Coll. Cardiol. 2018. Vol. 72. P. 2761-2777.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.2200
17. Sibilio
S., Koziarz A., Belley-Côté E.P., McClure G.R., MacIsaac S., Reza S.J. et al.
Outcomes after Ross procedure in adult patients: A meta-analysis and
microsimulation // J. Card. Surg. 2019. Vol. 34. P. 285-292. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14020
18. Tsaroev
B., Chernov I., Enginoev S., Mustaev M. Survival and freedom from reoperation
after the Ross procedure in a Russian adult population: A single-center
experience // JTCVS Open. 2022. Vol. 10. P. 140-147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.xjon.2022.04.026
19. Bouhout
I., Noly P.-E., Ghoneim A., Stevens L.-M., Cartier R., Poirier N. et al. Is the
Ross procedure a riskier operation? Perioperative outcome comparison with
mechanical aortic valve replacement in a propensity-matched cohort // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2017. Vol. 24. P. 41-47. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivw325
20. Aboud
A., Charitos E.I., Fujita B., Stierle U., Reil J.C., Voth V. et al. Long-term
outcomes of patients undergoing the Ross procedure // J. Am. Coll. Cardiol.
2021. Vol. 77. P. 1412-1422. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.01.034
21. Um
K.J., Mcclure G.R., Belley-Cote E.P., Gupta S., Bouhout I., Lortie H. et al.
Hemodynamic outcomes of the Ross procedure versus other aortic valve
replacement: A systematic review and meta-analysis // J. Cardiovasc. Surg.
(Torino). 2018. Vol. 59. P. 462-470. DOI: https://doi.org/10.23736/S0021-9509.18.10255-2
22. Duebener
L.F., Stierle U., Erasmi A., Bechtel M.F., Zurakowski D., Böhm J.O. et al. Ross
procedure and left ventricular mass regression // Circulation. 2005. Vol. 112.
P. I415-I422. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.525444
23. Chan
V., Rubens F., Boodhwani M., Mesana T., Ruel M. Determinants of persistent or
recurrent congestive heart failure after contemporary surgical aortic valve
replacement // J. Heart Valve Dis. 2014. Vol. 23. P. 665-670.
24. Bouhout
I., Ghoneim A., Tousch M., Stevens L.M., Semplonius T., Tarabzoni M. et al.
Impact of a tailored surgical approach on autograft root dimensions in patients
undergoing the Ross procedure for aortic regurgitation // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2019. Vol. 56. P. 959-967. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz105
25. David
T.E., Woo A., Armstrong S., Maganti M. When is the Ross operation a good option
to treat aortic valve disease? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139.
P. 65-68. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.09.053
26. Lansac
E., Di Centa I., Sleilaty G., Lejeune S., Khelil N., Berrebi A. et al.
Long-term results of external aortic ring annuloplasty for aortic valve repair
// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 50. P. 350-360. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw070
27. Youssefi
P., El-Hamamsy I., Lansac E. Rationale for aortic annuloplasty to standardise
aortic valve repair // Ann. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 8. P. 322-330. DOI: https://doi.org/10.21037/acs.2019.05.13
28. Basmadjian
L., Basmadjian A.J., Stevens L.-M., Mongeon F.-P., Cartier R., Poirier N. et
al. Early results of extra-aortic annuloplasty ring implantation on aortic
annular dimensions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 151. P.
1280-1285.e1. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.12.014
29.
Chernov I.I., Enginoev S.T.,
Kondrat’ev D.A., Koz’min D.Yu., Demetskaya V.V., Aliev E.R., et al. Five-year
outcomes of the modified Ross surgery in adults: experience from one center.
Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Pathology of Blood
Circulation and Cardiac Surgery]. 2021; 25 (3): 43-50. DOI: http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2021-3-43-50
(in Russian) [Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Козьмин Д.Ю., Демецкая В.В., Алиев Э.Р. и др.
Пятилетние результаты модифицированной операции Росса у
взрослых: опыт одного центра // Патология кровообращения и кардиохирургия.
2021. Т. 25, № 3. С. 43-50. DOI: http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2021-3-43-50]