Катетеризация правых отделов сердца: сердечный выброс (СВ) - 3,4 л/мин, ударный объем (УО) - 50,9 мл; давление в ЛА (систолическое/диастолическое/среднее) - 51/15/28 мм рт.ст. Давление в ПП (a-волна/v-волна/среднее) - 13/10/6 мм рт.ст.
На ЭКГ покоя и 48-часовом холтеровском мониторировании были зарегистрированы одиночные и групповые желудочковые экстрасистолы.
Обсуждение
Термин "изолированный гипертрофический субаортальный стеноз" (ИГСС) давно канул в прошлое. Однако, несмотря на обоснованный и утвердившийся новый термин ГКМП, представление о существе этой генетически детерминированной патологии у многих кардиологов и кардиохирургов практически не изменилось. Об этом свидетельствует тот факт, что в большинстве современных публикаций анализ результатов не предполагает сравнительной оценки групп пациентов с учетом внутрисердечного фенотипа патологии и, тем более, генотипа. Между тем ГКМП однозначно понимается экспертами как клинически и генетически гетерогенное заболевание миокарда [6].
Пациенты с субмитральной (и, как редкий вариант, верхушечной) локализацией гипертрофии имеют, как правило, раннюю манифестацию, требуют своевременной и нестандартной хирургии [6-11]. Чем ниже уровень обструкции, тем меньше градиент в ВОЛЖ, и тем более рестриктивна данная патология. Именно такие пациенты с ГКМП являются кандидатами на пересадку сердца. Характерно, что в этой группе реципиентов донорского сердца отмечена наибольшая частота несовпадений до- и послеоперационного диагноза типа кардиомиопатии [8].
Особенности прогредиентного развития клинических симптомов при ГКМП достаточно подробно описаны в современных публикациях [2]. Однако причины и факторы такой отрицательной динамики и тем более ее индивидуальной вариабельности еще требуют своего анализа. Эти факторы представляются нам чрезвычайно важными, определяющими характер послеоперационного регредиентного процесса. При субмитральном фенотипе диффузная гипертрофия МЖП со смещением оснований гипертрофированных папиллярных мышц к верхушке ЛЖ является результатом первичных генетических нарушений. В то же время прогредиентное развитие этого процесса и его генерализация на другие отделы ЛЖ представляются следствием нарушений внутрисердечной гемодинамики. Ведущие факторы - это повышение давления в ВОЛЖ (или двухуровневый перепад), уменьшение рабочего диастолического объема ЛЖ и прогрессирование внутримиокардиального фиброза, приводящие к снижению диастолического комплаенса.
Как результат происходят перегрузка и увеличение объема ЛП с последующим повышением давления в ЛА, декомпенсация кровообращения по большому кругу с развитием ХСН. Иными словами, предоперационный фенотип ГКМП определяется 2 группами факторов: локализацией и особенностями гипертрофированных зон миокарда ЛЖ (генетические факторы), а также степенью рабочей гипертрофии миокарда, вызванных этими первичными аномалиями (гемодинамические факторы). Интрамиокардиальный фиброз при ГКМП является следствием перегрузки на фоне нарушения микроциркуляции. Такая концепция позволяет точнее оценивать и отдаленные хирургические результаты расширенной миоэктомии (под данным термином не следует понимать расширение объема эктомированной перегородки ЛЖ. Эта процедура скорее соответствует термину "хирургическое ремоделирование полости ЛЖ"). Хирургическое ремоделирование ГКМП с субмитральным фенотипом позволяет заложить основы последующего регредиентного ремоделирования сердца и прогрессирующего уменьшения симптоматики сердечной недостаточности. В литературе чаще сообщают о ближайших и непосредственных (до 12 мес) результатах операций [12]. Авторы отмечают, что уже в первые месяцы после миоэктомии происходит продолжающееся обратное ремоделирование ЛЖ, причем это касается не только зоны резекции миокарда.
В приведенном нами клиническом наблюдении пациентки с крайней степенью нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики мы также отмечаем продолжающиеся позитивные регредиентные процессы. Эти процессы заключаются в следующем: в продолжающемся уменьшении толщины стенок ЛЖ и массы миокарда, удержании достигнутых интраоперационно и даже дополнительно уменьшающихся размеров предсердий, уменьшении степени диастолической дисфункции ЛЖ, отчетливой тенденции к нормализации давления в легочной артерии. Тот факт, что эти показатели отмечены через 50 мес после операции, говорит о стабильности и продолженности позитивных регредиентных процессов. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что процессы послеоперационного обратного ремоделирования затрагивают не только зону резекции.
У пациентов с ГКМП особого внимания и контроля требует риск развития фибрилляции предсердий (ФП) и ВСС. Несмотря на то что уже появились рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) не только взрослым, но и детям [11], однако в отношении принятия такого решения для оперированных пациентов согласованного экспертного мнения не выработано. У нас также нет убедительной концепции относительно нашей пациентки: с одной стороны, имеется явная позитивная послеоперационная фенотипическая и клиническая симптоматика, с другой - налицо явные факторы риска: отягощенный по ВСС семейный анамнез, значительный уровень интрамиокардиального фиброза (27%) и сохраняющаяся ЖЭС. Как минимум, это говорит о том, что оптимальные сроки хирургического лечения в данном случае были пропущены. Оперативное лечение должно выполняться раньше, до развития необратимых морфологических и функциональных дефектов миокарда и системного кровообращения. Важно помнить, что уровень дооперационного перепада давления для многих пациентов с ГКМП, особенно имеющих субмитральный фенотип, не может быть решающим симптомом и, тем более, единственным критерием показаний к хирургическому вмешательству.
Роль и значение конкретных генетических причин в формировании внутрисердечного варианта гипертрофии миокарда обсуждаются, начиная с 2009 г. [13, 14]. Однако малое число детальных описаний пациентов с одной и той же генетической причиной (мутацией) существенно замедляют выявление и валидацию закономерностей генотип-фенотип.
Выявленная у нашей пациентки мутация p.Met493Leu в гене MYH7 впервые была описана в специфической группе относительно молодых больных с ГКМП (средний возраст 43 года) с тяжелой диастолической дисфункцией, у которых умеренная выраженность собственно гипертрофии миокарда (МЖП ≤15 мм) сопровождалась рестиктивным фенотипом [15]. Поскольку пациент из статьи [15] не был оперирован, можно говорить об описанном примере естественного течения ГКМП, вызванного этой мутаций (продолжительность жизни составила 45 лет, причина смерти - ХСН). Интересно, что дочь этого пробанда (возраст не указан, предположительно около 20 лет) также была носительницей этой мутации и имела установленный диагноз ГКМП, также с умеренной выраженностью гипертрофии (МЖП 14 мм) и рестриктивным фенотипом [15]. К сожалению, в публикации не обсуждается преимущественная локализация гипертрофии и отсутствуют данные о градиенте давления в ВОЛЖ.
В целом клинические проявления у представленной нами пациентки и описанных в литературе двоих родственных носителей этого генетического варианта согласуются (см. рис. 1Б). Столь малое число даже согласующихся наблюдений носителей с одной мутацией не позволяет делать количественных, статистически значимых выводов, однако это очень важно в контексте планируемого каскадного семейного скрининга (тестирование двоих детей пациентки 22 и 15 лет), планирования плана обследования и лечения для носителей мутаций.
Анализ настоящей истории болезни позволяет сделать ряд принципиальных практических рекомендаций.
1. Точная диагностика ГКМП должна обязательно включать генетическое тестирование и МРТ-исследование с контрастированием. На сильно запущенных стадиях заболевания эти данные могут служить важным дифференциально-диагностическим инструментом, позволяющим исключить кардиомиопатии метаболического генеза, требующие не хирургической реконструкции, а современного геноспецифического медикаментозного лечения.
2. Выраженная диастолическая дисфункция, увеличение ЛП и легочная гипертензия, появление верхушечной аневризмы ЛЖ хотя и свидетельствуют об упущенных оптимальных сроках для операции, не закрывают полностью возможности ремоделирующей реконструкции сердца.
3. Величину перепада давления в ВОЛЖ следует учитывать как один из важных показателей в принятии решения об операции, но не единственный и далеко не решающий: диастолический объем ЛЖ, выраженность фиброза миокарда, размеры ЛП и легочная гипертензия, наличие наджелудочковых аритмий являются более значимыми симптомами и предикторами необходимости агрессивного лечебного вмешательства.
4. Хирургическое лечение таких пациентов должно включать не только расширенную миоэктомию перегородки, но и полноценную ревизию субмитрального пространства с резекцией аномальных мышечных трабекул (в том числе верхушечных) и хорд, добиваясь полной мобилизации папиллярных мышц.
5. Резекция опорных хорд передней створки митрального клапана, играющих значимую роль в сократимости обоих желудочков [16], равно как и устранение переднесистолического движения этой створки путем пластики "край-в-край", всегда приводящей к той или иной степени выраженности стенотического эффекта [17], являются особенно нежелательными у пациентов с дилатационной фазой ГКМП и прогрессирующей недостаточностью кровообращения.
Заключение
Приведенная клиническая история болезни убедительно, на наш взгляд, свидетельствует о реальной возможности успешного обратного ремоделирования гипертрофической кардиомиопатии даже в дилатационной стадии, что ведет к регредиентному уменьшению нарушений внутрисердечной анатомии и функции, стабилизации системного кровообращения и дает шансы избежать или отодвинуть на длительный срок вопрос о необходимости трансплантации сердца или комплекса "сердце-легкие".
Мы считаем важным акцентировать внимание читателей не только на клинических особенностях, но и именно на истории данной пациентки: от первого выявления врожденной кардиальной патологии (в возрасте 11 лет) до хирургического лечения (42 года) прошло более 30 лет регулярных обследований в ведущих профильных центрах страны, и место хирургического лечения в рекомендациях было представлено заключениями "еще не показано", "уже не показано", "рекомендована трансплантация комплекса "сердце-легкие"". Мы полагаем, что в настоящее время назрела настоятельная необходимость в организации специальной сертификации по тематике ГКМП как лечебных учреждений, так и конкретных специалистов, работающих в области диагностики и лечения пациентов с этой самой частой среди некоронарных кардиомиопатий патологией, которые составляют около половины листа ожидания на ортотопическую трансплантацию сердца.
Литература
1. Semsarian Ch., Jngles J., Maron M.S., Maron B.S. New perspectives of hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2015. Vol. 65, N 12. P. 1249-1254. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.01.019
2. Biagini E., Coccolo F., Ferlito M., Perugini E., Rocchi G., Bacchi-Reggiani L. et al. Dilated-hypokinetic evolution of hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, incidence, risk factors, and prognostic implications in pediatric and adult patients // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 46, N 8. P. 1543-1550. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.04.062
3. Sato A., Sakamoto N., Ando K., Kaneshiro T., Uekita H., Sugimoto K. et al. Dilated phase of hypertrophic cardiomyopathy caused by two different sarcomere mutations, treated with surgical left ventricular reconstruction and cardiac resynchronization therapy with a defibrillator // Intern. Med. (Tokyo, Japan). 2012. Vol. 51, N 18. P. 2559-2564. DOI: https://doi.org/10.2169/internalmedicine.51.7684
4. Дземешкевич С.Л., Мотрева А.П., Арешидзе Д.А., Козлова М.А., Черников В.П., Мершина Е.А. и др. Ремоделирование левого желудочка и реконструкция митральной дисплазии при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией притока // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 1. С. 129-137. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-129-137
5. Kelly M.A., Caleshu C., Morales A., Buchan J., Wolf Z., Harrison S.M. et al. Adaptation and validation of the ACMG/AMP variant classification framework for MYH7-associated inherited cardiomyopathies: recommendations by ClinGen’s Inherited Cardiomyopathy Expert Panel // Genet. Med. 2018. Vol. 20, N 3. P. 351-359. DOI: https://doi.org/10.1038/gim.2017.218
6. Ommen S.R., Mital S., Burke M.A., Day S.M., Deswal A., Elliott P. et al. 2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2021. Vol. 162, N 1. P. e23-e106. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2021.04.001
7. Schaff H.V., Brown M.L., Dearani J.A., Abel M.D., Ommen S.R., Sorajja P. et al. Apical myectomy: a new surgical technique for management of severely symptomatic patients with apical hypertrophic cardiomyopathy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139, N 3. P. 634-640. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.07.079
8. Harris K.M., Spirito P., Maron M.S., Zenovich A.G., Formisano F., Lesser J.R. et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. 2006. Vol. 114, N 3. P. 216-225. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.583500
9. Дземешкевич С.Л., Мотрева А.П., Калачанова Е.П., Никитюк Т.Г., Мартьянова Ю.Б., Калмыкова О.В. и др. Манифестация гипертрофической кардиомиопатии у детей: фенотип, генотип и особенности хирургического лечения // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 16-24. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-16-24
10. Bogachev-Prokophiev A.V., Afanasyev A.V., Zheleznev S.I., Pivkin A.N., Fomenko M.S., Sharifulin R.M. et al. Concomitant ablation for atrial fibrillation during septal myectomy in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 155, N 4. P. 1536-1542.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2017.08.063
11. Miron A., Lafreniere-Roula M., Steve Fan C.P., Armstrong K.R., Dragulescu A., Papaz T. et al. A validated model for sudden cardiac death risk prediction in pediatric hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. 2020. Vol. 142, N 3. P. 217-229. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047235
12. Yamabe T., Ginns J., Vedula V., Leb J.S., Shimada Y.J., Weiner S.D. et al. Left ventricular remodeling following septal myectomy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy // JTCVS Open. 2022. Vol. 11. P. 105-115. DOI: https://doi.org/10.1016/j.xjon.2022.05.018
13. Bos J.M., Towbin J.A., Ackerman M.J. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54, N 3. P. 201-211. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.02.075
14. Lopes L.R., Garcia-Hernández S., Lorenzini M., Futema M., Chumakova O., Zateyshchikov D. et al. Alpha-protein kinase 3 (ALPK3) truncating variants are a cause of autosomal dominant hypertrophic cardiomyopathy // Eur. Heart J. 2021. Vol. 42, N 32. P. 3063-3073. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab424
15. Kubo T., Gimeno J.R., Bahl A., Steffensen U., Steffensen M., Osman E. et al. Prevalence, clinical significance, and genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy with restrictive phenotype // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49, N 25. P. 2419-2426. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.02.061
16. Dzemeshkevich S.L., Korolev S.V., Gramovich V.V., Frolova Y.V., Lugovoy A.N., Dombrovskaya A.V. et al. Modified chordal sparing mitral valve replacement as effective technique for both stenotic and insufficient mitral valves // J. Cardiovasc. Surg. 2022. Vol. 63, N 4. P. 498-506. DOI: https://doi.org/10.23736/S0021-9509.22.12065-3
17. Афанасьев А.В. Оптимизация методов хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии : дис. - д-ра мед. наук. Новосибирск, 2023. 304 с.