"Слабое место" в применении полнослойного лоскута передней брюшной стенки в грудной хирургии и как его преодолеть

• Медведчиков-Ардия М.А
• Корымасов Е.А.
• Бенян А.С.

Резюме

Ключевые слова:постстернотомный медиастинит; остеомиелит грудины; мышечные лоскуты; мышечная пластика грудной стенки; послеоперационная вентральная грыжа; лапароскопическая герниопластика

Оперативные вмешательства у пациентов с воспалительными заболеваниями грудной стенки впоследствии требуют устранения ее обширных дефектов [1, 2]. Решение о способе пластического восстановления целости грудной стенки принимается индивидуально: на основе опыта, традиций и возможностей хирургических отделений. Выбор объема пластического материала зависит от глубины, площади и размеров дефекта [1, 3]. Аутологичные ткани (большой сальник, мышца) могут быть применены как изолированно, так и в сочетании с синтетическими и металлическими имплантами [4-6]. Применение собственных тканей пациента имеет неоспоримое преимущество - отсутствие риска отторжения трансплантата, а комбинированное применение различных видов аутопластики позволяет ликвидировать обширные дефекты грудной стенки [1, 7]. Между тем одним из слабых мест применения мышечных лоскутов передней брюшной стенки является слабость места забора трансплантата с риском образования послеоперационной грыжи. Данное обстоятельство может ухудшить качество жизни пациента, приводя к необходимости повторных операций.

Мнения различных авторов в отношении опасности грыжи передней брюшной стенки у пациентов после перемещения лоскута прямой мышцы живота не единодушны. Часть исследователей не акцентирует внимание на этом осложнении отдаленного периода [8]. Именно поэтому в начальном периоде применения миопластики при закрытии дефекта грудной стенки мы следовали стандартным рекомендациям по закрытию раны передней брюшной стенки после перемещения лоскута прямой мышцы живота [9].

Между тем по мере накопления клинических наблюдений мы все-таки столкнулись со своего рода прогнозируемым последствием в виде вентральной грыжи.

Цель исследования - профилактика вентральной грыжи после миопластики в торакальной хирургической практике.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 59 лет, поступила в клинику хирургии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ на базе хирургического торакального отделения ГБУЗ "Самарская ОКБ им. В.Д. Середавина" в срочном порядке с жалобами на наличие раны в области постстернотомного послеоперационного рубца и повышение температуры тела до 37,3 °С. Ранее в кардиохирургическом отделении, 2 мес назад, выполнена операция - стернотомия, трехсосудистое коронарное шунтирование (маммарно-коронарное шунтирование - передняя межжелудочковая ветвь, аортокоронарное шунтирование - ветвь тупого края, задняя межжелудочковая ветвь). Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь III степени, риск 4; НI; II функцио­нальный класс по NYHA; атеросклероз артерий брахеоцефальной зоны (гемодинамически незначимый). Была выписана в удовлетворительном состоянии. Через 12 дней после операции образовался абсцесс послеоперационного рубца, который был вскрыт и дренирован. Однако консервативное лечение в поликлинике по месту жительства было безуспешно. При поступлении в клинику хирургии состояние пациентки средней тяжести. Была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. Диагностирован остеомиелит тела грудины, диастаз створок грудины до 3 мм в нижней части тела грудины, передний медиастинит. В анализе крови: лейкоциты - 9,5×10⁹/л, гемоглобин 111 г/л, эритроциты 3,5×10¹²/л, тромбоциты 245×10⁹/л, уровень С-реактивного белка 23 мг/л. Выставлен клинический диагноз: постстернотомный медиастинит 2-го типа по Oakley-Wright.

В лечении пациентки была применена двух­этапная хирургическая тактика, в условиях общей анестезии выполнен дебридмент раны: удалены металлические лигатуры, экссудат и костные секвестры, мечевидный отросток, некротизированная клетчатка переднего средостения; установлена вакуум-ассистированная повязка в постоянном режиме - 125 мм рт.ст. Ревизия раны и замена вакуум-ассистированной повязки выполнялась дважды. Изначально микробиологическое исследование выявило St. aureus 10⁵ КОЕ/г. Сочетанное использование антибактериальной терапии (амоксициллин + клавулановая кислота 1200 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 12 дней) и вакуум-ассистированных повязок позволило подготовить рану к пластическому закрытию. Контрольный посев из раны перед пластикой был стерильным. Накануне операции выполнено цветное дуплексное картирование правой верхней надчревной артерии, которое подтвердило наличие хорошего линейного и объемного кровотока в бассейне будущего трансплантата для устранения дефекта грудной стенки.

Под тотальной комбинированной анестезией через 16 дней пациентке проведена операция: резекция грудины и ребер с двух сторон (правой реберной дуги), пластика грудной стенки полнослойным лоскутом на a. epigastrica superior dextra.

Ход оперативного вмешательства: выполнено иссечение краев кожи и подкожной клетчатки. Выявлено изъязвление и некроз краев VI ребер с двух сторон и правой реберной дуги. Нижняя часть тела грудины представлена фрагментированными створками с диастазом до 30 мм. Металлические лигатуры в области рукоятки и верхней части тела грудины состоятельные, прикрыты полноценным кожным рубцом. Проведена резекция правой реберной дуги до уровня среднеключичной линии, резекция хрящевых частей VI ребер с двух сторон, а также обеих створок в нижней части тела грудины (рис. 1). Далее в проекции правой прямой мышцы живота произведен овальной формы разрез кожи, подлежащей подкожной жировой клетчатки, перед­него листка влагалища прямой мышцы живота и самой мышцы с перевязкой и пересечением a. epigastrica inferior dextra и перфорантных ветвей таким образом, что был сформирован полнослойный лоскут на a. epigastrica superior dextra. Пальпаторно и при ультразвуковой диагностике пульсация артерии хорошая, отчетливая. Затем в проекции правой реберной дуги сформирован подкожный тоннель, в котором полнослойный трансплантат перемещен в дефект грудной стенки (рис. 2). Передняя брюшная стенка послойно ушита. При этом латеральный край переднего листка влагалища прямой мышцы живота соединен с белой линией узловыми нерассасывающимися нитями. Рана дренирована перфорированной трубкой. В области грудной стенки под перемещенный трансплантат установлен перфорированный дренаж. Подкожная жировая клетчатка трансплантата фиксирована к подкожной жировой клетчатке грудной стенки редкими узловыми рассасывающимися нитями. С помощью кожного степлера выполнено окончательное ушивание ран (рис. 3). Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренажи удалены на 4-е сутки, швы сняты на 10-й день. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Спустя 3 мес после операции в области живота пациентка стала отмечать опухолевидное образование, которое стало появляться в положении стоя и при физической нагрузке. При осмотре в области правой половины живота в месте забора трансплантата определялось мягкотканное округлое образование размерами 100×90 мм. При ультразвуковом исследовании живота выявлен дефект апоневроза передней брюшной стенки. Поставлен клинический диагноз "послеоперационная вентральная грыжа M4W2". Принято решение о выполнении лапароскопической герниопластики.

Под тотальной комбинированной анестезией выполнена операция: лапароскопия, пластика передней брюшной стенки сетчатым имплантом (полимерно-композитный эндопротез Reperen (Iconlab) R-16-iPP150-100).

Ход операции: в надпупочной области выполнен лапароцентез с последующим проведением инсуффляции углекислого газа в объеме 4 л. В правой подвздошной, правой боковой и правой подреберной области установлены троакары. При ревизии брюшной полости в гипогастрии справа определяется пролабирование передней брюшной стенки. Диаметр дефекта около 80 мм (рис. 4). Края дефекта представлены апоневрозом. В брюшную полость введен сетчатый протез размерами 150×100 мм, который неадгезивной поверхностью обращен к органам брюшной полости и позиционирован в проекции грыжевого выпячивания. Четырьмя транскутанными швами протез по периметру фиксирован к брюшной стенке. Далее с помощью герниостеплера произведена фиксация протеза к передней брюшной стенке, в том числе в области грыжевого выпячивания (рис. 5). Проведена проверка на гемостаз и инородные тела. Троакары удалены. Раны ушиты. Послеоперационный период был без особенностей. Пациентка выписана на амбулаторное наблюдение.

Пациентка осмотрена через 6 мес после операции. Грыжевых выпячиваний на передней брюшной стенке не определяется. Качеством жизни довольна.

Обсуждение

Полнослойный лоскут на верхней надчревной артерии является хорошим вариантом пластической реконструкции грудной стенки. Образование послеоперационной грыжи на месте забора лоскута - известная проблема после данного способа вмешательства [9]. Частота этого осложнения, по данным различных авторов, составляет от 3,9 до 9% [10, 11]. При заборе полнослойного лоскута в "донорской области" передней брюшной стенки возникает "слабое место", в котором основным защитным каркасом служат поперечная фасция живота и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Как показал клинический опыт, дополнительное подшивание латерального края переднего листка влагалища прямой мышцы к белой линии живота существенного значения не имеет. Это связано с тем, что в результате сокращения наружной косой мышцы живота латеральная часть переднего листка влагалища прямой мышцы находится в максимально боковой позиции, так что его ушивание создает неизбежное натяжение и прорезывание швов (как узловых, так и непрерывных). В таких условиях нагрузка на переднюю брюшную стенку в послеоперационном периоде неизбежно приведет к формированию послеоперационной вентральной грыжи. Технологически обусловленное потенциальное слабое место операции по использованию полнослойного лоскута передней брюшной стенки не должно быть поводом для отказа от его применения в реконструктивно-восстановительной хирургии грудной клетки. Тем более что, как показывает наше клиническое наблюдение, в арсенале есть оптимальный и малоинвазивный способ его коррекции (лапароскопическая герниопластика). Среди 5 пациентов, которым был выполнен данный вид пластики в течение последнего года, после­операционная вентральная грыжа возникла лишь у 1 человека.

Тем не менее, желание предотвратить это осложнение и не подвергать наших пациентов повторным вмешательствам (фактически по поводу уже нового заболевания) заставляет искать пути улучшения результатов.

В литературе описаны случаи применения синтетических имплантов для укрепления перед­ней брюшной стенки после формирования TRAM-лоскута для реконструкции молочных желез [12, 13].

Принимая во внимание положительный опыт наших зарубежных коллег, мы стали укреплять переднюю брюшную стенку в месте забора лоскута синтетическим полипропиленовым имплантом, который вшивается между латеральным краем влагалища прямой мышцы живота и белой линией живота. По данной методике в период с января по ноябрь 2022 г. нами выполнено 4 операции. Ни у одного пациента не выявлено развития послеоперационной вентральной грыжи.

Выводы

1. Полнослойный лоскут на верхней надчревной артерии служит хорошим пластическим материалом для устранения дефекта грудной стенки, сопровождающегося субтотальной резекцией грудины.

2. "Слабым местом" этой реконструктивно-восстановительной операции является потенциальная опасность формирования вентральной грыжи в зоне забора лоскута.

3. При возникновении послеоперационной вентральной грыжи выбор операции следует сделать в пользу лапароскопической герниопластики, особенно если у пациентов не было в анамнезе лапаротомии.

4. С целью профилактики развития после­операционной вентральной грыжи целесообразно использование синтетического полимерно-композитного импланта.

Литература

1.     Sanna S., Brandolini J., Pardolesi A., Argnani D., Mengozzi M., Dell’Amore A. et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: A review // J. Vis. Surg. 2017. Vol. 3. P. 95. DOI: https://doi.org/10.21037/jovs.2017.06.10  PMID: 29078657; PMCID: PMC5638032.

2.     Seder C.W., Rocco G. Chest wall reconstruction after extended resection // J. Thorac. Dis. 2016. Vol. 8. Suppl. 11. P. S863-S871. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2016.11.07  PMID: 27942408; PMCID: PMC5124596.

3.     Wald O., Islam I., Amit K., Ehud R., Eldad E., Omer O. et al. 11-year experience with Chest Wall resection and reconstruction for primary Chest Wall sarcomas // J. Cardiothorac. Surg. 2020. Vol. 15, N 1. P. 29. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-020-1064-y  PMID: 31992336; PMCID: PMC6988268.

4.     Huang S.C., Chen C.Y., Qiu P., Yan Z.M., Chen W.Z., Liang Z.Z. et al. Reconstruction of complex chest wall defects: A case report // World J. Clin. Cases. 2022. Vol. 10, N 11. P. 3505-3510. DOI: https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i11.3505  PMID: 35582050; PMCID: PMC9048570.

5.     Colella S., Brandimarte A., Marra R., Marinari S., D'Incecco A., Di Genesio Pagliuca M., De Vico A., Crisci R., Divisi D. Chest wall reconstruction in benign and malignant tumors with non-rigid materials: An overview. Front Surg. 2022 ; 9: 976463. DOI: 10.3389/fsurg.2022.976463.

6.     Корымасов Е.А., Медведчиков-Ардия М.А., Бенян А.С. Комбинированная мио- и оментопластика передней грудной стенки // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 131-136. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-131-136   

7.     Chiappetta M., Facciolo F. Sternum reconstruction using titanium plates matched with "sandwich" Gore-Tex meshes // J. Vis. Surg. 2018. Vol. 4. P. 47. DOI: https://doi.org/10.21037/jovs.2018.02.12  PMID: 29682457; PMCID: PMC5897679.

8.     Baumann D.P., Butler C.E. Component separation improves outcomes in VRAM flap donor sites with excessive fascial tension // Plast. Reconstr. Surg. 2010. Vol. 126, N 5. P. 1573-1580. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181ef8d00  

9.     Медведчиков-Ардия М.А., Лысов Н.А., Корымасов Е.А., Бенян А.С. Способ пластики дефекта грудной стенки полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на верхней надчревной артерии. Патент РФ на изобретение № 2765632. 01.02.2022.  Бюл. № 4.

10. Mortada H., AlNojaidi T.F., AlRabah R., Almohammadi Y., AlKhashan R., Aljaaly H. Morbidity of the donor site and complication rates of breast reconstruction with autologous abdominal flaps: A systematic review and meta-analysis // Breast J. 2022. Vol. 2022. Article ID 7857158. DOI: https://doi.org/10.1155/2022/7857158  PMID: 35847769; PMCID: PMC9249529.

11. Momoh A.O., Colakoglu S., Westvik T.S., Curtis M.S., Yueh J.H., de Blacam C. et al. Analysis of complications and patient satisfaction in pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction // Ann. Plast. Surg. 2012. Vol. 69, N 1. P. 19-23. DOI: https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e318221b578  PMID: 21659842.

12. Schellerer V.S., Bartholomé L., Langheinrich M.C., Grützmann R., Horch R.E., Merkel S. et al. Donor site morbidity of patients receiving vertical rectus abdominis myocutaneous flap for perineal, vaginal or inguinal reconstruction // World J. Surg. 2021. Vol. 45, N 1. P. 132-140. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-020-05788-5  Epub 2020 Sep 29. PMID: 32995931; PMCID: PMC7752873.

13. Espinosa-de-Los-Monteros A., Avendano-Peza H., Novitsky Y.W. Abdominal closure after tram flap breast reconstruction with transversus abdominis muscle release and mesh // Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2016. Vol. 4, N 9. P. e1014. DOI: https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001014  PMID: 27757337; PMCID: PMC5055003.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)