Мультидисциплинарный подход к лечению гигантского диффузного токсического зоба с синдромом сдавления органов шеи

• Глушков П.С.
• Азимов Р.Х.
• Созыкин А.В.
• Никитин П.А.
• Шубин Д.И.
• Марущак Е.А.
• Кузьмина И.В.
• Плетнер О.И.
• Хусанов Ш.С.
• Карнеев Н.А.
• Левикин К.Е.
• Шемятовский Кирилл Александрович
• Шулутко А.М.
• Горский В.А.

Резюме

Хирургическая тактика при гигантских узловых образованиях щитовидной железы достаточно широко освещена в литературе. Однако при лечении таких пациентов возникает ряд задач, требующих мультидисциплинарного подхода. Их решение позволяет минимизировать риски хирургического лечения и оптимальное восстановление в послеоперационном периоде. Мы представляем клинический случай 49-летней пациентки, обратившейся за лечением по поводу гигантского узлового токсического зоба. В статье описан комплексный подход в лечении таких пациентов, технические особенности и возможные риски при планировании лечения в условиях многопрофильного стационара. 

Ключевые слова:тиреоидэктомия; гигантский зоб; лечение зоба; реабилитация после тиреоидэктомии

В литературе описано множество случаев оперативного лечения крупных узловых образований щитовидной железы (ЩЖ), детально описана тактика и технические особенности тиреоидэктомии [1-5]. Однако в практике хирурга иногда встречаются уникальные случаи, требующие нестандартного подхода к диагностике и лечению пациента, привлечения максимально возможного количества специалистов и использования всех лечебных и диагностических возможностей крупного многопрофильного стационара. Для сокращения интраоперационной кровопотери у пациентов с крупными узловыми образованиями в зарубежной литературе описаны случаи применения дооперационной эмболизации тиреоидных артерий [6, 7]. Нами была предпринята попытка и оценена возможность предварительной эмболизации у пациентки с гигантским зобом.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 49 лет, обратилась в НКЦ № 2 РНЦХ им Б.В. Петровского с клинической картиной узлового токсического зоба. Впервые узловые образования были выявлены в 2001 г. В 2006 г. по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба с размером узла до 35 мм в диаметре было поведено 4 курса лазероиндуцированной термотерапии узла левой доли ЩЖ инфракрасным диодным лазером с длиной волны 1060 нм длительностью 720, 240, 180 и 240 с. С 2014 г. в связи с возникновением тиреотоксикоза назначена терапия тиреостатиком "Тирозол" в дозировке 10 мг/сут. По результатам неоднократно проводившейся пункционной биопсии - коллоидный зоб (Bethesda 2). За 6 мес до поступления отметила резкий рост зоба. Появились жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, затруднение при глотании. При осмотре на передней поверхности шеи: крупное образование, в проекции левой доли ЩЖ, деформирующее контур шеи (рис. 1). При пальпации безболезненное, плотноэластической консистенции, плохо смещаемое относительно окружающих тканей.

Пациентка была обследована на догоспитальном этапе. При ультразвуковом (УЗ) исследовании ЩЖ от 03.10.2022, выполненном на аппарате GE VOLUSON E8 линейным датчиком ML 6-15 мГц, общий объем ЩЖ, измеренный с помощью конвексного датчика, составил около 920 см³. Размер правой доли - 1,9×1,9×5 см, объем - 9,5 см³. В проекции правой доли выявлены множественные гипо- и изоэхогенные образования размерами от 9 до 11 мм со смешанным типом кровотока. Левая доля объемом ориентировочно 910 см³, представлена крупным узловым образованием, расположенным частично загрудинно, оттесняющим кнаружи общую, внутреннюю и наружную сонные артерии. Образование имеет кистозно-солидное строение за счет очагов асептического некроза и очагов дегенерации. Размеры узла 9,1×11,5×16,5 см. Васкуляризация по смешанному типу. Создается впечатление о наличии крупного артериального сосуда 4-4,5 мм, извитой формы, идущего латерально от узла. Паращитовидные железы не лоцируются. Лимфатические узлы не увеличены, структурно не изменены. TI-RADS II справа, TI-RADS III слева.

С целью планирования тактики хирургического вмешательства на дооперационном этапе пациентке выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шеи с внутривенным болюсным контрастированием (рис. 2). На полученных мультипланарных реконструкциях выявлено увеличение размеров обеих долей ЩЖ. Правая доля размерами до 2,6×2,4×5,6 см с наличием в структуре гиподенсивных включений диаметром до 0,6 см. Левая доля увеличена в размерах до 11×11,5×12,6 см (объемом около 830 мл) за счет наличия в структуре гетерогенного образования гигантских размеров. Выявленное образование неоднородной структуры с активным накоплением контрастного вещества по периферии и гиподенсивными сливными участками в центральных отделах. Кровоснабжение образования осуществляется преимущественно из бассейна левой нижней щитовидной артерии, расширенной до 0,3 см с формированием разветвленной артериальной сети по периферии и в структуре образования. Образование резко оттесняет гортаноглотку вправо; левую общую сонную артерию и левую внутреннюю яремную вену влево; суживает просвет трахеи до 1,1 см.

Для оценки состояния связочного аппарата перед операцией выполнена фиброларингоскопия в режиме стробоскопии (рис. 3) с помощью фиброларингоскопа Pentax 2,7 мм. При осмотре гортань смещена вправо. Слизистая оболочка гортани ярко-розовая. Надгортанник в форме лопатки. Грушевидные синусы свободны. Черпалонадгортанные складки не изменены. Черпаловидные хрящи не изменены, отмечается их гипермобильность и пролабирование в область голосовой щели при фонации. Вестибулярные складки незначительно увеличены. Гортанные желудочки незначительно расширены. Задняя комиссура не изменена. Голосовые складки серые, подвижные, полностью смыкаются при фонации, края ровные, амплитуда колебаний снижена, время фонации сокращено. Голосовая щель широкая. Подскладковый отдел свободен.

При поступлении в стационар пациентка находилась в эутиреоидном состоянии на фоне приема 10 мг Тирозола: ТТГ 0,01 мкМЕ/мл, св. Т₄ 1,44 нг/дл, св. Т₃ 4,36 пг/мл. При осмотре - нормостенического телосложения. Рост - 168 см, вес - 62 кг (индекс массы тела - 22 кг/м²). Кожные покровы обычной окраски, АД - 110/80 мм рт.ст., пульс - 72/мин. Сопутствующих заболеваний нет. Результаты лабораторных анализов в пределах референсных значений.

Учитывая объем ЩЖ, равный 930 см³ (при норме у женщин 18 см³), для уточнения источников кровоснабжения накануне планируемого оперативного вмешательства доступом через правую бедренную артерию была выполнена ангиография подключичных артерий с селективным контрастированием левой нижней щитовидной артерии (рис. 4).

Как видно из рис. 4, патологически увеличенная левая доля ЩЖ кровоснабжалась в основном за счет левой нижней щитовидной артерии. Учитывая диаметр питающего сосуда около 9 мм, от ранее запланированной эмболизации артерии было решено воздержаться.

Тиреоидэктомию выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Несмотря на наличие синдрома сдавления органов шеи, интубация трахеи была выполнена без технических особенностей интубационной трубкой № 7. Во время операции использовали стандартный набор инструментов для тиреоидэктомии. Для диссекции тканей применяли УЗ-скальпель Harmonic (Ethicon, США). После рассечения кожи, подкожной мышцы и предтрахеальных мышц была обнажена резко увеличенная левая доля ЩЖ. Учитывая данные проведенной до операции ангиографии, была выделена и перевязана увеличенная до 9 мм левая нижняя щитовидная артерия. В целях профилактики повреждения возвратных нервов проводили их визуальную идентификацию, начиная с треугольника возвратного нерва (треугольника Beahrs) [12]. Для пересечения связки Берри использовали ультразвуковые ножницы, направленные пассивной браншей в сторону возвратных нервов. С правой и левой стороны нервы располагались в типичных местах позади нижних щитовидных артерий. После идентификации нервов выполнили интраоперационный нейромониторинг по стандартному европейскому протоколу (рис. 5) с использованием оборудования фирмы Inomed (Германия).

После экстирпации левой доли ЩЖ при визуальной сохранности возвратного нерва получили снижение амплитуды и увеличение латентного периода левого возвратного нерва, что, видимо, было связано с избыточным тракционным воздействием на нерв во время выделения резко увеличенной левой доли. Экстирпация правой доли ЩЖ прошла без технических особенностей. Интраоперационная кровопотеря составила 20 мл. Для профилактики напряженной гематомы в после­операционном периоде проведено дренирование послеоперационной раны силиконовым дренажем с активной аспирацией. После удаления зоба имел место избыток перерастянутой кожи и m. platisma. Выполнено иссечение кожного лоскута и медиальная платизмопластика с последующим наложением внутрикожного шва нитью монокрил 4-0. Вид удаленного препарата представлен на рис. 6. Правая и левая доли удалены в пределах собственной капсулы. Левая доля резко увеличена, плотноэластической консистенции, поверхность гладкая.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Кашлевой толчок был сглажен, наблюдалась осиплость голоса, поперхивания при глотании жидкой пищи не наблюдалось. Симптом Хвостека не определялся, клинических признаков гипокальциемии не отмечено. Дренаж был удален через 24 ч после операции. Объем выделившегося экссудата составил 60 мл.

Для оценки состояния связочного аппарата на 3-и сутки после операции была выполнена повторная фиброларингоскопия в режиме стробоскопии (рис. 8), при которой выявлены признаки ограничения подвижности левой голосовой связки.

Учитывая удовлетворительное состояние, отсутствие изменений в контрольном анализе крови, на 4-е сутки после операции пациентка была выписана домой.

С учетом наличия клинической картины незначительного пареза левого возвратного нерва пациентке был проведен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя лечебную фонопедическую гимнастику, электростимуляцию возвратного нерва и мышц гортани, низкочастотную магнитотерапию и массаж воротниковой области. Проведена нейропротекторная и противовоспалительная терапия (нейромидин, дексаметазон, тиоктацид).

Через 4 нед после операции подвижность левой голосовой связки восстановилась.

Обсуждение

Оперативное лечение крупных образований ЩЖ может сопровождаться различными осложнениями, должно проводиться в многопрофильном стационаре и требует максимально возможного дооперационного обследования и тщательного планирования. Проведение МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет оценить синдром сдавления органов шеи, степень компрессии трахеи и пищевода, смещения сосудистых пучков, оценить характер и источник кровоснабжения патологически увеличенной ЩЖ. Дооперационная фиброларингоскопия в режиме стробоскопии помогает выявить скрытые нарушения подвижности голосовых связок, а также их колебаний во время фонации, документировать состояние гортани и создать точку отчета для повторного сравнительного исследования в послеоперационном периоде. При хирургическом лечении гигантского зоба для снижения интраоперационной кровопотери в литературе описаны случаи проведения предварительной эмболизации тиреоидных артерий. Эмболизация выполнялась у пациентов с объемом ЩЖ от 210 до 380 см³ в сроки от 1 до 36 ч до операции [8, 9]. Авторами отмечается минимальная интраоперационная кровопотеря и отсутствие специфических осложнений от проведения эмболизаций. Учитывая имеющийся мировой опыт и объем ЩЖ 830 см³, по данным КТ, нами также была запланирована дооперационная эмболизация тиреоидных артерий. Однако при проведении дооперационной ангиографии был выявлен атипичный источник кровоснабжения гигантского зоба с наличием патологически увеличенной левой нижней щитовидной артерии. Из-за крупного диаметра артерии, который составил 9 мм, проведение ее эмболизации было признано нецелесообразным. Однако ангиография позволила правильно спланировать оперативное вмешательство, начать операцию с целенаправленной перевязки нижней щитовидной артерии и свести интраоперационную кровопотерю к минимуму.

Идентификация возвратных нервов во время операции позволяет снизить риск их повреждений в 1,4 раза [10]. Для облегчения их локализации полезно использовать "нижний центральный треугольник" и "треугольник Beahrs", а также учитывать варианты взаимного расположения возвратных нервов и нижних щитовидных артерий [11]. Интраоперационный нейромониторинг не является средством поиска возвратных нервов, однако позволяет документировать их функцию до и после экстирпации каждой доли ЩЖ [12-14]. Наиболее частым механизмом повреждения возвратного нерва является тракционное воздействие [15]. При крупном узловом образовании отведение доли ЩЖ от трахеи для пересечения связки Берри может привести к чрезмерной тракции возвратного нерва. Использование инструментов высоких энергий для тиреоидэктомии требует выполнения особых приемов (правильная локализация активной бранши, охлаждение ее за счет прислонения к грудиноключично-сосцевидной мышце).

В случае возникновения пареза возвратного нерва использование фонопедической гимнастики, нейромиостимуляции и нейропротекторной терапии позволяет ускорить восстановление подвижности голосовых связок и сократить время реабилитации пациента после операции.

Литература

1.     Пешева Е.Д., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Современные подходы к ведению пациентов с болезнью Грейвса // Лечебное дело. 2022. № 1. С. 48-56.

2.     Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению токсического зоба // Проблемы эндокринологии. 2014. Т. 60, № 6. С. 67-77.

3.     Григорьев Е.Г., Ильичева Е.А., Берсенев Г.А., Махутов В.Н., Серебренникова Т.Ю. Клиническое наблюдение токсического многоузлового зоба со сдавлением органов шеи // Эндокринная хирургия. 2020. № 2. С. 10-15.

4.     Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Галстян Н.Э., Ларина Т.В. Показания к объему операции и особенности техники тиреоидэктомии у пациентов с загрудинным зобом // Таврический медико-биологический вестник. 2020. Т. 23, № 2. С. 15-19.

5.     Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А., Рясков Л.А., Абрамян Е.И. Тиреоидэктомия у больной с гигантским многоузловым нетоксическим шейно-загрудинным зобом // Тихоокеанский медицинский журнал. 2020. № 1. С. 97-99.

6.     Shojaku H., Takakura H., Watanabe Y., Seto H. Pre-operative embolisation of the thyroid artery in a patient with a large papillary carcinoma of the thyroid // J. Laryngol. Otol. 2012. Vol. 126, N 9. P. 955-959.

7.     Tartaglia F., Sorrenti S., Maturo A., Ulisse S. Selective embolization of the thyroid arteries (SETA): Ten years’ experience // Asian J. Surg. 2019. Vol. 42, N 8. P. 847-848.

8.     Созыкин А.В., Кичин В.В., Юрищев А.Ю., Лобода А.А. Применение метода эндоваскулярной эмболизации сосудистым окклюдером артерии, питающей ювенальную ангиофиброму, и его влияние на уровень операционной кровопотери при проведении эндоскопической резекции опухоли // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2014. № 39. С. 20-24.

9.     Dedecjus M., Tazbir J., Kaurzel Z., Strózyk G., Zygmunt A., Lewiński A. et al. Evaluation of selective embolization of thyroid arteries (SETA) as a perspective treatment in selected cases of toxic goitre // Thyroid Res. 2009. Vol. 2, N 1. P. 1-7.

10. Thomusch O., Machens A., Sekulla C., Ukkat J., Lippert H., Gastinger I. et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: Prospective multicenter study in Germany // World J. Surg. 2000. Vol. 24. P. 1335-1341.

11. Lee E., Lee K., Yu H.W., Kim S.J., Chai Y.J., Choi J.Y. et al. Comparison of recurrent laryngeal nerve identification time in the lower central triangle during thyroid surgery using neurophysiological mapping and monitoring // Medicina (Kaunas). 2021. Vol. 57, N 8. P. 748.

12. Barczynski M., Konturek A., Cichon S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy // Br. J. Surg. 2009. Vol. 96. P. 240-246.

13. Cirocchi R., Arezzo A., D’Andrea V., Abraha I., Popivanov G.I., Avenia N. et al. Intraoperative neuromonitoring versus visual nerve identification for prevention of recurrent laryngeal nerve injury in adults undergoing thyroid surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 1. CD012483.

14. Макарьин В.А., Успенская А.А., Алексеев М.А. и др. Интраоперационный нейромониторинг при оперативных вмешательствах на щитовидной и околощитовидных железах: показания к проведению, методика выполнения // Эндокринная хирургия. 2016. № 2. С. 5-16.

15. Schneider R., Randolph G.W., Dionigi G. et al. International Neural Monitoring Study Group guideline 2018 part I: Staging bilateral thyroid surgery with monitoring loss of signal // Laryngoscope. 2018. Vol. 128. P. 1-17.