Успешная клеевая облитерация аневризмы культи большой подкожной вены при рецидиве варикозной болезни

• Ширинбек О.
• Одинокова С.Н.
• Мнацаканян Г.В.

Резюме

Возможности лечения варикозных вен нижних конечностей с помощью метода цианоакрилатной клеевой облитерации (ЦКО) постоянно расширяются. С момента его появления, регистрации и разрешения к использованию накопился большой международный опыт применения клеевой технологии в клинической практике. Вместе с тем сегодня отсутствуют четкие показания и ограничения применения ЦКО с точки зрения диаметра расширенной вены. Последующий результат в виде облитерации или возможной реканализации особенно крупных по диаметру вен остается вопросом, до конца не изученным. Мы сообщаем об успешном случае использования системы клеевого закрытия вен VenaSeal с целью лечения аневризмы культи большой подкожной вены диаметром 5 см на фоне рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

Ключевые слова:цианоакрилатная облитерация; клеевая облитерация; цианоакрилатная эмболизация; варикозная болезнь нижних конечностей; нетермические нетумесцентные методы; венозная аневризма

Основная концепция лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) заключается в устранении патологических венозных рефлюксов. Длительное время "золотым стандартом" лечения была комбинированная флебэктомия. Однако последние 2 десятилетия ознаменовались появлением эндовенозных вмешательств, позволяющих выполнить устранение рефлюкса без разрезов, наркоза и госпитализации, что и сделало их новым "золотым стандартом" лечения ВБНК [1, 2]. Сегодня термические тумесцентные (ТТ) методы с использованием радиочастотной или лазерной энергии широко применяются в лечении ВБНК, однако и у данных методов существуют определенные недостатки и ограничения. В этой связи в современной флебологии появились новые нетермические нетумесцентные (НТНТ) методы, такие как механохимическая и цианоакрилатная клеевая облитерация [3]. Из этих методов в РФ с 2017 г. разрешен к применению метод облитерации сафенных вен с помощью цианоакрилатного клеевого состава - VenaSeal Closure System (Medtronic). Данный метод положительно себя зарекомендовал в ряду крупных международных исследований с точки зрения эффективности, безопасности, непосредственных и отдаленных результатов [4-7].

N-бутил-2-цианоакрилат - основное действующее вещество клеевого состава - под воздействием плазмы и форменных элементов крови полимеризуется, приводя к облитерации вены. Последующие гистологические изменения вены характеризуются утолщением стенки, фиброзом и длительным периодом рассасывания [8, 9]. Основным достоинством цианоакрилатной клеевой облитерации (ЦКО) является низкий уровень боли за счет отсутствия необходимости проведения множественных инъекций препарата для тумесцентной анестезии и нетермического воздействия [10, 11]. Также важно отметить, что ношение компрессионного трикотажа после изолированной процедуры (без вмешательства на притоках) не требуется, при условии если нет других показаний к компрессии [7, 12].

Несмотря на вышеперечисленные преимущества ЦКО и неоспоримый комфорт пациента в периоперационном периоде, для многих хирургов ограничением к применению метода в клинической практике является анатомия варикозной вены, в частности ее извитой ход и крупные размеры. Отсутствуют четкие показания и ограничения применения метода с точки зрения диаметра расширенной вены. Последующий результат в виде облитерации или возможной реканализации особенно крупных по диаметру вен остается вопросом, до конца не изученным.

Максимальный диаметр облитерированной вены по методике VenaSeal в проанализированной литературе составил 2,84 см [13]. Мы сообщаем об успешном случае использования этой системы для облитерации аневризмы культи большой подкожной вены (БПВ) диаметром 5 см с периодом наблюдения 18 мес.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 61 год, обратилась в Центр флебологии "СМ-Клиника" (Москва, Россия) с жалобами на отеки, тяжесть и расширение вен в левой нижней конечности. Из анамнеза известно, что она длительное время страдает ВБНК. В 2012 г. выполнена эндовазальная электро­коагуляция БПВ слева, в 2013 г. - электрокоагуляция БПВ справа. Индекс массы тела (ИМТ) пациентки составил 38 кг/м² (морбидное ожирение II степени). Во время осмотра выявлены отек и варикозно-трансформированные вены на левой нижней конечности в бассейне передней добавочной подкожной вены (ПДПВ) (рис. 1), ретикулярные вены и телеангиэктазии на обеих нижних конечностях. При ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) вен нижних конечностей: проходимость глубоких вен сохранена, клапаны их состоятельны; определяется несостоятельность терминального клапана слева с рефлюксом по культе БПВ и ПДПВ; сафено-феморальное соустье слева - 15 мм, культя БПВ слева представлена в виде аневризмы до 50 мм, длиной до 6 см (рис. 2). Картина классифицирована как C2r, 3sEpAsPr; GSVа, AASV; LII (слева), C1sEpAsPr; Tel.Ret (справа), состояние после эндовенозной электрокоагуляции БПВ с обеих сторон (от 2012 и 2013 гг.). Пациентке предложена ЦКО аневризмы культи БПВ и ствола ПДПВ. Согласие на проведение вмешательства получено.

Ход операции

В асептических условиях после обработки операционного поля спиртовым раствором дважды под местной анестезией выполнена пункция и канюляция аневризмы культи БПВ в верхней трети левого бедра. По стандартной методике выполнена катетеризация ствола БПВ. По технологии VenaSeal набрано в шприц 3,0 мл цианоакрилатного адгезива. Шприц присоединен к пистолету-дозатору, клей введен в доставочный катетер. Последний по интродьюсеру установлен в центре аневризмы на 3 см ниже сафено-феморального соустья (СФС). Зона СФС пережата ультразвуковым (УЗ) датчиком. Выполнено введение в ствол культи БПВ 2,5 мл клея с последующей мануальной компрессией в течение 5 мин. Аналогичным способом выполнены пункция и канюляция расширенной ПДПВ у нижней границы рефлюкса в верхней трети левого бедра. По стандартной методике выполнена катетеризация ствола ПДПВ. Зона СФС пережата УЗ-датчиком. Посегментарно выполнено введение в ствол ПДПВ клея с последующей мануальной компрессией. Израсходовано 0,6 мл клея. Наложены стрипы, асептическая наклейка на место венозного доступа. При контрольном ультразвуковом исследовании (УЗИ): культи БПВ и ПДПВ не сдавливаются. Пациентка активизирована.

Интраоперационную боль по визуально-аналоговой шкале пациентка оценила на 1 балл. Послеоперационный контроль осуществлен на 3-и сутки, через 1, 3, 6, 12 и 18 мес после вмешательства (рис. 2 и 3). За время наблюдения никаких специфических осложнений не зарегистрировано. Варикозно расширенные притоки регрессировали. На УЗ-картине отмечается полная облитерация аневризмы культи БПВ и ствола ПДПВ, устья варикозно расширенных притоков также заполнены клеевыми массами, кровоток в них не регистрируется; проходимость глубоких вен сохранена. На контрольном УЗИ через 18 мес - облитерация вены сохранена, признаков реканализации не выявлено (рис. 3), отмечается уменьшение размеров аневризмы до 27 мм.

Обсуждение

Нами описан первый опыт лечения ВБНК по методике VenaSeal с диаметром вены более 5 см. Хотя ранее пациентке выполняли процедуры по устранению вертикального рефлюкса, наблюдаемый нами рецидив отражал яркую клиническую картину ВБНК с признаками выраженной хронической венозной недостаточности (ХВН). Отягощенный соматический статус в виде коморбидного ожирения II степени и негативный опыт у пациентки от ранее полученного лечения ВБНК в виде достаточно выраженных болевых ощущений и дискомфорта во время процедуры склонили нас к отказу от применения ТТ-методов в данном случае. Учитывая достаточный опыт проведения ЦКО и небольшой процент реканализаций [14, 15], нами было принято решение о проведении клеевого закрытия несостоятельных магистральных подкожных вен. Следует отметить, что спустя 1,5 года пациентка отмечает практически полное купирование симптомов ХВН и отсутствие варикозного синдрома. Достигнутый положительный результат и отсутствие рецидива подтверждаются соответствующей УЗ-картиной.

Ранее корейский хирург I. Park опубликовал клинический случай успешной ЦКО БПВ с максимальным диаметром на уровне средней трети бедра 2,84 см. Автор сообщает, что в наиболее широкой части вены на протяжении 6 см было использовано дополнительное введение клея (3 двойные инъекции через каждые 2 см), это позволило должным образом обработать наиболее расширенный участок БПВ. За период наблюдения, составивший 1 мес, реканализации облитерированного участка не произошло [13].

В целом производитель VenaSeal Closure System для ЦКО не ограничивает максимальный диаметр варикозной вены, однако ссылается на результаты исследований, где в выборку включены пациенты с диаметрами вен в диапазоне от 3 до 12 мм [16].

В одноцентровое проспективное исследование WAVES [6], изучающее использование VenaSeal у пациентов с симптоматическим венозным рефлюксом, были включены вены достаточно большего диаметра (до 20 мм), при этом во время процедуры по усмотрению лечащего врача разрешалось введение дополнительного объема адгезива (>0,1 мл). На фоне этого частота облитерации вен достигла 100% в период наблюдения 30 дней.

Клиническое исследование [17], направленное на поиск предикторов реканализации БПВ после ЦКО, выполненное на 108 венах (55 пациентов), демонстрирует ранние и среднесрочные результаты применения цианоакрилатного клея VenaSeal для облитерации ствола варикозной вены. Предоперационные характеристики, такие как диаметр БПВ, продолжительность лечения, наличие несостоятельных перфорантов бедра, клиническая тяжесть ВБНК, а также опыт хирурга были проанализированы как предикторы реканализации. Регрессионный анализ Кокса показал, что средний диаметр БПВ 6,6 мм был единственным значимым предиктором реканализации. Частота закрытия БПВ <6,6 мм составляла 100; 100; 100 и 90,0% через 1 нед, 1, 6 и 12 мес после операции; для БПВ >6,6 мм частота закрытия составила 93,8; 82,3; 76,2 и 58,6% через 1 нед, 1, 6 и 12 мес после операции. Однако авторы отмечают, что всех пациентов из данного исследования лечили по единому стандартному протоколу вне зависимости от диаметра БПВ и применения двойных доз адгезива.

В 2019 г. в России опубликовано исследование по среднесрочным результатам клеевой облитерации сафенных вен с максимальным диаметром 18 мм. Реканализация отмечена в 6,6% случаев [18]. Отдаленные результаты лечения патологического венозного рефлюкса с помощью клеевой технологии на основании 3-летнего опыта описаны С.М. Беленцовым. Диаметр вен был в пределах 3-16 мм. Анатомический успех в виде окклюзии целевых вен достигнут у 100% пациентов. Реканализация в сроке наблюдения до 3 лет выявлена в 2,6% случаев [19].

При анализе мировой литературы нами не было найдено публикаций, отражающих зависимость между конкретным диаметром варикозной вены и наличием анатомического успеха/неудачи после ЦКО. Поэтому ограничивать применение данного метода крупным размером варикозной вены не стоит, склоняясь к персонализированному подходу в каждом конкретном клиническом случае.

Заключение

ЦКО вен является безопасным способом лечения ВБНК. Однако для дальнейшего анализа возможности использования клеевой облитерации подкожных вен больших диаметров необходимы отдаленные результаты и большее число наблюдений.

Литература

1.     Lurie F., Creton D., Eklof B. Prospective randomised study of Endovenous Radiofrequency Obliteration (Closure) Versus Ligation and Vein Stripping (EVOLVeS): 2-year follow-up // J. Vasc. Surg. 2005. Vol. 42, N 1. P. 67-73. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.0 4.007  

2.     Rasmussen L., Lawaetz M., Bjoern L., Vennits B., Blemings A., Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins // Br. J. Surg. 2011. Vol. 98, N 8. P. 1079-1087. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.7555  

3.     Hartmann K. Endovenöse (minimalinvasive) Verfahren zur Therapie der Varikose: Schonende und effektive Alternative zur Stripping-Operation [Endovenous (minimally invasive) procedures for treatment of varicose veins: The gentle and effective alternative to high ligation and stripping operations] // Hautarzt. 2020. Vol. 71, N 1. P. 12-19. (in German). DOI: https://doi.org/10.1007/s00105-019-0-4520-2  

4.     Morrison N., Gibson K., Vasquez M., Weiss R., Jones A. Five-year extension study of patients from a randomized clinical trial (VeClose) comparing cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation for the treatment of incompetent great saphenous veins // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2020. Vol. 8, N 6. P. 978-989. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2019.12.080  

5.     Almeida J., Javier J., Mackay E., Bautista C., Cher D., Proebstle T. Two-year follow-up of first human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence // Phlebology. 2014. Vol. 30, N 6. P. 397-404. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355514532455  

6.     Gibson K., Ferris B. Cyanoacrylate closure of incompetent great, small and accessory saphenous veins without the use of post-procedure compression: Initial outcomes of a postmarket evaluation of the VenaSeal System (the WAVES Study) // Vascular. 2016. Vol. 25, N 2. P. 149-156. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538116651014  

7.     Proebstle T., Alm J., Dimitri S., Rasmussen L., Whiteley M., Lawson J. et al. Three-year follow-up results of the prospective European Multi-center Cohort Study on Cyanoacrylate Embolization for treatment of refluxing great saphenous veins // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2021. Vol. 9, N 2. P. 329-334. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.05.019  

8.     Teng M., Chen C., Lirng J., Chen S., Lee L., Chang T. N-butyl-2-cyanoacrylate for embolisation of carotid aneurysm // Neuroradiology. 1994. Vol. 36, N 2. P. 144-147. DOI: https://doi.org/10.1007/bf00588084  

9.     Min R., Almeida J., Mclean D., Madsen M., Raabe R. Novel vein closure procedure using a proprietary cyanoacrylate adhesive: 30-day swine model results // Phlebology. 2012. Vol. 27, N 8. P. 398-403. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2011.011084   

10. Vos C., Ünlü Ç., Bosma J., van Vlijmen C., de Nie A., Schreve M. A systematic review and metaanalysis of two novel techniques of nonthermal endovenous ablation of the great saphenous vein // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2017. Vol. 5, N 6. P. 880-896. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.05.022  

11. Bozkurt A., Yılmaz M. A prospective comparison of a new cyanoacrylate glue and laser ablation for the treatment of venous insufficiency // Phlebology. 2016. Vol. 31, N 1. Suppl. P. 106-113. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516632652  

12. Proebstle T., Alm J., Dimitri S., Rasmussen L., Whiteley M., Lawson J. et al. The European multicenter cohort study on cyanoacrylate embolization of refluxing great saphenous veins // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2015. Vol. 3, N 1. P. 2-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.09.001   

13. Park I. Successful use of VenaSeal system for the treatment of large great saphenous vein of 2.84-cm diameter // Ann. Surg. Treat. Res. 2018. Vol. 94, N 4. P. 219-221. DOI: https://doi.org/10.4174/astr.2018.94.4.219  

14. Ширинбек О., Мнацаканян Г.В., Одинокова С.Н. Цианоакрилатная клеевая облитерация варикозных вен в реальной клинической практике: двухлетние результаты лечения // Амбулаторная хирургия. 2022. Т. 19, № 1. С. 132-139. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-1-132-139  

15. Ширинбек О. Клеевая облитерация магистральных подкожных вен : руководство для врачей. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.

16. Morrison N., Gibson K., Vasquez M., Weiss R., Cher D., Madsen M. et al. VeClose trial 12-month outcomes of cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2017. Vol. 5, N 3. P. 321-330. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.12.005  

17. Chan Y.C., Law Y., Cheung G.C., Cheng S.W. Predictors of recanalization for incompetent great saphenous veins treated with cyanoacrylate glue // J. Vasc. Interv. Radiol. 2017. Vol. 28, N 5. P. 665-671. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.01.011  

18. Мурзина Е.Л., Лобастов К.В., Барганджия А.Б., Лаберко Л.А., Попов И.Б. Среднесрочные результаты цианоакрилатной эмболизации магистральных подкожных вен // Флебология. 2020. Т. 14, № 4. С. 311-321. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo2020140 41311   

19. Беленцов С М. Клеевая технология устранения патологического вено-венозного рефлюкса при хронических заболеваниях вен нижних конечностей: ближайшие и отдаленные результаты // Амбулаторная хирургия. 2021, Т. 18, № 1. С. 48-54. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2021-18-1-48-54

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)