Изменение отношения к компрессионному лечению в реальной флебологической практике с 2012 по 2022 г.

• Кравцов П.Ф.
• Маркин С.М.
• Артемова А.С.
• Ванян Г.Н.

Резюме

Актуальность. Компрессионная терапия для лечения хронических заболеваний вен является весьма распространенным методом лечения, который используется не одну сотню лет. В 2012 г. было проведено анкетирование врачей-специалистов по вопросам компрессионного лечения в повседневной флебологической практике. В 2022 г. подобное анкетирование было проведено повторно участниками проекта "Актуальная флебология".

Цель - оценить изменение отношения врачей-флебологов к применению компрессионной терапии в лечении пациентов с хроническими заболеваниями вен за 10 лет.

Материал и методы. В 2012 г. анкетирование по вопросам компрессионного лечения в повседневной флебологической практике прошли 152 врача-специалиста в возрасте от 21 до 71 года. В 2022 г. в анкетировании приняли участие 211 врачей-флебологов в возрасте от 24 до 69 лет. Респонденты отвечали на 14 общих вопросов. С учетом реалий развития флебологии в 2022 г. опросник был дополнен 6 вопросами, позволяющими уточнить отношение врачей к компрессионной терапии.

Результаты. Компрессионная терапия по-прежнему является весьма широко распространена при лечении хронических и острых состояний венозной системы нижних конечностей и весьма благосклонно воспринимается медицинским сообществом. C 2012 по 2022 г. значительные изменения произошли в предпочтениях после выполнения оперативного вмешательства. Если 10 лет назад в данном случае 70,4% респондентов отдавали предпочтение эластичным бинтам, то в 2022 г. компрессионный трикотаж использовали уже 77,4% флебологов. После выполнения стриппинга количество флебологов, рекомендующих компрессионные чулки, увеличилось на 9,3% (до 87,6%) за период с 2012 до 2022 г.

Заключение. Самым универсальным компрессионным изделием в 2022 г. можно назвать чулки 2-го класса компрессии. За прошедшие между опросами 10 лет четко проявилась тенденции к уменьшению класса компрессии и снижению продолжительности компрессионной терапии у пациентов флебологического профиля. Компрессионная терапия была и остается широко используемым методом лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен. Несмотря на отсутствие широкой доказательной базы, ее доступность, безопасность и эффективность являются основой положительного образа данной методики в глазах современного флебологического сообщества.

Ключевые слова:компрессионная терапия; компрессионный трикотаж; компрессионные чулки; хронические заболевания вен; острый венозный тромбоз

Компрессионная терапия для лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ) и лимфатических отеков является неинвазивным методом лечения, который известен не одну сотню лет и широко практикуется по сей день [1]. Использование компрессионных изделий хорошо регламентировано в отечественных и иностранных клинических рекомендациях [2-5]. Примечательно, что все рекомендации основываются на весьма скромных клинических исследованиях. Актуальный кохрановский обзор 2020-2021 гг. выявил лишь 13 исследований с суммарным количеством пациентов 1021 с ХЗВ без трофических язв и 14 исследований (1391 пациент) с трофическими язвами на фоне ХЗВ [6, 7]. Так или иначе, большинство клинических рекомендаций во многом основано на экспертном мнении профессиональных сообществ. Очевидно, что точка зрения практикующих врачей меняется со временем. В 2012 г. в рамках IX конференции Ассоциации флебологов России было проведено анкетирование врачей-участников по вопросам компрессионного лечения в повседневной флебологической практике [8]. В 2022 г. подобное анкетирование было проведено участниками проекта "Актуальная флебология".

Цель работы - оценить изменение отношения врачей-флебологов к применению компрессионной терапии в лечении пациентов с ХЗВ за 10 лет.

Материал и методы

В 2012 г. анкетирование по вопросам компрессионного лечения в повседневной флебологической практике прошли 152 врача-специалиста в возрасте от 21 до 71 года. В 2022 г. в анкетировании приняли участие 211 врачей-флебологов в возрасте от 24 до 69 лет. Респонденты отвечали на 14 общих вопросов, представленных в табл. 1.

С учетом реалий развития флебологии в 2022 г. опросник был дополнен 6 вопросами, позволяющими уточнить отношение врачей к компрессионной терапии (табл. 2).

Результаты

Флебологическое сообщество в целом продолжает рекомендовать ношение компрессионного трикотажа при функциональной венозной недостаточности (флебопатии). В то же время c 2012 по 2022 г. отмечается увеличение количества специалистов, полагающих, что компрессия не играет роли в лечении данных пациентов с 6,6 до 11,7%. Количество респондентов, назначающих в данной ситуации трикотаж 1-го класса компрессии, незначительно снизилось, с 51,3 до 50,0%, профилактического трикотажа - с 42,1 до 38,3%. В 2022 г. при компрессионном лечении рассматриваемой патологии большая часть респондентов предпочитает либо гольфы (68,3%), либо чулки (52,7%). Вариант колгот предпочтителен для 14,0%, эластичных бинтов - для 2,7% опрошенных.

Наиболее частым видом компрессионного трикотажа, используемого при склеротерапии телеангиэктазий, по-прежнему остаются изделия 2-го класса компрессии. В 2012 г. их предпочитали 57,3% опрошенных, в 2022 г. - 56,7%. Применение госпитального трикотажа и трикотажа 1-го класса компрессии для этих целей за 10 лет выросло более чем в 2,5 раза, с 16,0 до 41,3%. При этом флебологи значительно снизили использование эластичных бинтов средней степени растяжимости. В 2012 г. его применяли 33,3% респондентов в 2022 г. - лишь 12,9%. Использование адгезивных бинтов осталось практически без изменения (6,0% в 2012 г. против 6,2% в 2022 г.). Ранее совсем отказывались от компрессии при склеротерапии телеангиэктазий 2,0% опрошенных, в настоящее время - 9,3%.

После проведения склеротерапии телеангиэктазий в 2022 г. более половины (55,3%) специалистов предпочитали использовать непрерывную компрессию на протяжении 1-3 дней. В 2012 г. данной тактики придерживались 46,7% опрошенных. С 30,9 до 23,4% снизилось количество респондентов, использующих компрессию на протяжении 5-7 дней, с 12,5 до 11,2% на протяжении 7-10 дней. Количество флебологов, назначающих непрерывную компрессию на срок более 10 сут, осталось практически неизменным (9,9% опрошенных в 2012 г. и 10,1% в 2022 г.). В 2022 г. при склеротерапии по поводу ретикулярного варикоза 40,4% респондентов использовали компрессию на 1-3 дня, 19,7% - на 5-7 дней, 20,2% - на 7-10 дней и более 10 дней - 19,7%.

После стандартной флебэктомии с проведением стриппинга у больных с классом С2 наиболее частым назначением по-прежнему остается эластичная компрессия - в 2012 ее рекомендовали 96,6% опрошенных, спустя 10 лет - 94,2%. Вторым по популярности назначением стали флеботоники - 83,9 и 61,3% соответственно. Анальгетики в 2012 г. обычно назначали 50,7% респондентов, в 2022 г. - 52,0%. Участилось назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - с 30,1 до 57,8%. Антикоагулянты и антибиотики стандартно рекомендовали ранее 21,2 и 7,5% флебологов, в настоящее время - 32,4 и 7,6% соответственно. В связи со значительным ростом выполняемых эндовазальных вмешательств у пациентов с варикозной болезнью клинического класса С2 за последние годы в опросник 2022 г. мы включили дополнительный вопрос об обычных назначениях в данном случае. Компрессионную терапию также использует подавляющее большинство флебологов - 92,3%. Флеботонизирующие препараты рекомендуют 52,3% опрошенных. Анальгетики и НПВС обычно рекомендуют 32,8 и 48,7% респондентов соответственно. Антикоагулянтную терапии стандартно проводят 40,5%, антибактериальную - лишь 2,1% флебологов после эндоваскулярных вмешательств.

При выборе компрессионных изделий для использования сразу после операции эластичные бинты предпочитали в 2012 г. 70,4% опрошенных, в 2022 г. - лишь 31,3%. Компрессионный трикотаж постоянного ношения в данных условиях ранее выбирали 19,0% флебологов, в настоящее время - 61,0%. Специализированный госпитальный трикотаж выбрали в первом опроснике 23,0%, во втором - 16,4% респондентов.

Асимметричную компрессию в условиях операционной в обязательном случае использовали в 2012 г. 24,4% флебологов, в 2022 г. - 26,4%. Периодически использовали эту опцию 57,9% участников 1-го опроса и 48,7% - 2-го. Количество специалистов, не считающих данную технику обязательной, увеличилось с 17,7 до 24,9%.

После выписки пациентов, которым были выполнены короткий стриппинг и минифлеб­эктомия, наиболее частым типом компрессионного трикотажа являются чулки. В 2012 г. именно их назначали 78,3% флебологов, в 2022 г. - 87,6%. Назначение колгот снизилось с 13,6 до 5,4%, а гольфов - с 8,1 до 7,0%.

Компрессионную терапию после стриппинга на 1-2 нед рекомендовали лишь 8,6% участников опроса 2012 г., в 2022 г. данный вариант предпочли уже 15,4% флебологов. На 2-4 нед подобное назначение ранее осуществляли 22,3% респондентов, в настоящее время - 33,5%. Наиболее популярный срок назначения эластичного трикотажа в 2012 г. - 1-2 мес (69,1% опрошенных), а в 2022 г. этот срок поддерживают 40,7%. После выполнения эндовазальной термокоагуляции сокращать сроки ношения эластичного трикотажа в 2012 г. были готовы 31,2% опрошенных, в 2022 г. - 47,2%. Напротив, рекомендовали увеличить сроки использования трикотажа ранее 16,8%, в настоящее время - 7,2% флебологов. Уменьшилось с 51,2 до 29,0 количество респондентов, полагающих, что сроки компрессии не следует корректировать при применении термокоагуляции. Не использовать компрессию вообще в 2012 г. осмеливались лишь 0,8% флебологов, в 2022 г. данной тактики готовы придерживаться 16,6% флебологов. В 2022 г. мы дополнительно уточнили у респондентов, следует ли корректировать сроки в зависимости от типа эндовазального термического воздействия (РЧО или ЭВЛО). Подавляющее большинство опрошенных (92,6%) полагают, что никакой коррекции не требуется.

При венозных трофических язвах голени в 2012 г. предпочтение гольфам отдавали 25,4% опрошенных, чулкам - 26,8%, в 2022 г. - 47,4 и 45,4% соответственно. Трикотаж 2-го класса компрессии назначали 48,8% участников 1-го опроса и 41,8% 2-го. Использование трикотажа 3-го класса компрессии предпочли в 2012 г. 51,2% флебологов, в 2022 г. - 51,0%. Специализированные компрессионные системы считали вариантом выбора ранее 63,8% респондентов, в настоящее время - 76,5%.

В качестве варианта выбора компрессионного изделия при лечении острого тромбоза глубоких вен голени в 2012 г. наиболее часто (в 72,1%) флебологи считали чулки. В 2022 г. данный вариант выбрали 64,6% опрошенных. В 1-м опросе предпочтение гольфам и колготам отдали 20,0 и 18,6% респондентов, во 2-м - 28,7 и 8,7% соответственно. Компрессионные изделия 2-го класса в 2012 г. назначали 68,8%, 3-го класса - 31,2% флебологов, в 2022 г. - 75,4 и 21,0% соответственно. При лечении острого венозного тромбоза подвздошно-бедренного сегмента гольфы в 2012 г. не использовал ни один участник опроса, в 2022 г. - 0,7%. Использованию чулок и колгот отдавали предпочтение 56,6 и 53,4% участников 1-го опроса и 67,0 и 36,1% опроса 2022 г. Компрессионные изделия 2-го класса предпочитали ранее 61,2%, в настоящее время - 70,1% флебологов. Компрессию 3-го класса выбирали 38,8 и 22,7% соответственно.

В случае назначения компрессионного трикотажа пациентам с варикотромбофлебитом на голени по-прежнему лидирующие позиции занимают чулки. В 2012 г. им отдавали предпочтение 77,6% респондентов, в 2022 г. - 63,3%. Использование гольфов в данном случае выбирали ранее лишь 4,4% опрошенных, в настоящее время - 44,9%. Использование колгот, напротив, снизилось с 18,4 до 6,6%. При лечении варикотромбофлебита вариантом выбора компрессионные изделия 2-го класса в 2012 г. считали 95,0% опрошенных, 3-го класса компрессии - 5,0%. В 2022 г. данное соотношение было 85,7 и 5,1% соответственно.

Тройка лидеров по доступности и распространенности среди производителей эластичного трикотажа в 2012 г. выглядела следующим образом: "Меди" (указали 89,3% респондентов), "Венотекс" - 77,3% и "Сигварис" - 68,7%. В 2022 г. эти производители остались в тройке наиболее доступных. Лидером по-прежнему оказался "Меди" (с результатом 84,1%). Второй и третий производители поменялись местами: "Сигварис" набрал 65,6%, "Венотекс" - 59,0%. В качестве дополнительного вопроса в 2022 г. мы узнавали у респондентов их отношение к сертификату компрессионного трикотажа RAL-GZ-387. Абсолютным стандартом качества его посчитали 49,2% респондентов. Наличие данного стандарта желательно, но не обязательно для 46,5% флебологов. Оставшиеся 4,3% опрошенных полагают, что в данном стандарте в российской практике нет необходимости.

Обсуждение

В последние 10 лет в арсенал флебологов прочно вошли новые методы лечения ХЗВ. Современную хирургию уже сложно представить без термических эндовенозных вмешательств. Значительный импульс в развитии получили методы химического воздействия, включающие нетермальные нетумесцентные технологии [9]. В то же время компрессионная терапия по-прежнему является весьма широко распространенной при лечении хронических и острых состояний венозной системы нижних конечностей и весьма благосклонно воспринимается медицинским сообществом [10]. При назначении лечения пациентам с функциональной недостаточностью подавляющее большинство флебологов продолжают использовать эластичную компрессию, однако количество "компрессионных диссидентов" за период с 2012 по 2022 г. увеличилось почти в 2 раза - с 6,6 до 11,7%.

Компрессионная терапия после выполнения стандартной флебэктомии с выполнением стриппинга по-прежнему используется практически всеми участниками опроса. Снижение количества рекомендаций за 10 лет лишь на 2,4% (с 96,6 до 94,2%) в данном случае нельзя назвать существенным. При этом снижение уровня назначаемости флеботоников составило 22,6 процентных пункта. В то же время значительно выросла популярность использования НПВС (с 30,1 до 57,7%) и антикоагулянтной терапии (с 21,2 до 32,4%). Данные значительные изменения, на наш взгляд, в первую очередь связаны с активностью фармацевтических компаний.

Значительные изменения произошли в предпочтениях после выполнения оперативного вмешательства. Если 10 лет назад в данном случае 70,4% респондентов отдавали предпочтение эластичным бинтам, то в 2022 г. компрессионный трикотаж использовали уже 77,4% флебологов. О закате эры эластичных бинтов также свидетельствуют результаты опроса о типе компрессионных изделий, предпочитаемых после проведения склеротерапии. Если в 2012 г. бинты предпочитали 33,3% респондентов, то в 2022 г. - в 2,5 раза меньше, 12,9%.

Самым популярным типом медицинского трикотажа остаются компрессионные чулки. Что характерно, это касается и плановой, и экстренной флебологии. После выполнения стриппинга процент флебологов, рекомендующих компрессионные чулки, увеличился на 9,3% (до 87,6%) за период с 2012 до 2022 г. Также выросла используемость чулок при лечении тромбозов подвздошно-бедренного сегмента (на 10,4% - до 67,0%). Более половины флебологов предпочтут назначить компрессионные чулки и при развитии венозного тромбоза на уровне голени. В то же время увеличивается число флебологов, рекомендующих компрессионные гольфы. При поражении глубоких вен гольфы предпочитают назначить 28,7% респондентов (рост на 8,7%), поверхностных вен - 44,9% (рост на 40,5%). Одной из немногих категорий пациентов, где назначение чулок не является лидирующим, являются больные с венозными трофическими язвами. В данном случае в 2022 г. 3/4 флебологов (76,5%) предпочитают использовать набирающие популярность специализированные компрессионные системы (рост по сравнению с 2012 г. на 12,7%).

Самым используемым классом компрессионного изделия в 2022 г. является 2-й, обеспечивающий давление на уровне лодыжки 23-32 мм рт.ст. После проведения склеротерапии более половины опрошенных продолжают использовать именно 2-й класс компрессии. В то же время популярность изделий 1-го класса компрессии набирает популярность. Если в 2012 г. после склеротерапии их использовали 16,0% респондентов, то в 2022 г. - уже 41,3%. В целом снижение уровня компрессии в последние годы - характерная тенденция для данной процедуры. Это подтверждает рост на 7,3% количества флебологов, отказывающихся от использования компрессии вообще после проведения склеротерапии телеангиэктазий. Трикотаж 2-го класса компрессии при лечении пациентов с венозными тромбозами как поверхностных, так и глубоких вен также назначают большая часть участников опроса. Назначаемость данных изделий при тромбозах глубоких вен голени выросла за 10 лет на 6,6% и достигла 75,4%. При тромбозах подвздошно-бедренного сегмента рост назначаемости составил 8,9% и достиг 70,1%. В случае развития варикотромбофлебита на уровне голени количество флебологов, рекомендующих компрессию 2-го класса, напротив, снизилось к 2022 г. на 9,3% и составило 8,5%.

Проведенные опросы выявили тенденцию к уменьшению временного промежутка, на который флебологи назначают использование компрессионной терапии. Это в первую очередь отмечается в случае проведения склеротерапии телеангиэктазий, при которой больше половины участников опроса 2022 г. (55,3%) предпочитают использовать непрерывную компрессию на протяжении 1-3 дней. В данном случае рост назначаемости по сравнению с 2012 г. составил 8,6%. После выполнения стриппинга также сократились сроки рекомендуемой компрессионной терапии. Если в 2012 г. на сроки до 1 мес эластичный трикотаж назначали лишь 31,7% респондентов, то в 2022 г. - уже 65,5%. Необходимо отметить, что совсем отказались от использования компрессии после стриппинга в наши дни 16,6% флебологов (рост по сравнению с 2012 г. в 21 раз).

Заключение

Самым универсальным компрессионным изделием в 2022 г. можно назвать чулок 2-го класса компрессии. За прошедшие между опросами 10 лет четко проявилась тенденция к уменьшению класса компрессии и снижению продолжительности компрессионной терапии у пациентов флебологического профиля. Тем не менее компрессионная терапия была и остается широко используемым методом лечения пациентов с ХЗВ. Несмотря на отсутствие широкой доказательной базы, ее доступность, безопасность и эффективность являются основой положительного образа данной методики в глазах современного флебологического сообщества.

Литература

1.     Lippi G., Favaloro E.J., Cervellin G. Prevention of venous thromboembolism: Focus on mechanical prophylaxis // Semin. Thromb. Hemost. 2011. Vol. 37, N 3. P. 237-251. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0031-1273088  Epub 2011 Mar 31. PMID: 21455858.

2.     Камаев А.А., Булатов В.Л., Вахратьян П.Е. и др. Варикозное расширение вен // Флебология. 2022. Т. 16, № 1. С. 41-108. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo20221601141  

3.     Agus G.B., Allegra C., Antignani P.L., Arpaia G., Bianchini G., Bonadeo P. et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders // Int. Angiol. 2005. Vol. 24, N 2. P. 107-168. PMID: 15997218.

4.     Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs - guidelines according to scientific evidence // Int. Angiol. 2014. Vol. 33, N 2. P. 87-208. PMID: 24780922.

5.     Wittens C., Davies A.H., Bækgaard N., Broholm R., Cavezzi A., Chastanet S. et al. Editor’s choice - management of chronic venous disease: Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015. Vol. 49, N 6. P. 678-737. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.02.007  Epub 2015 Apr 25. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020; 59 (3): 495. PMID: 25920631.

6.     Knight Nee Shingler S.L., Robertson L., Stewart M. Graduated compression stockings for the initial treatment of varicose veins in people without venous ulceration // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 7, N 7. CD008819. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008819.pub4  PMID: 34271595; PMCID: PMC8407251.

7.     Shi C., Dumville J.C., Cullum N., Connaughton E., Norman G. Compression bandages or stockings versus no compression for treating venous leg ulcers // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 7, N 7. CD013397. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013397.pub2  PMID: 34308565; PMCID: PMC8407020.

8.     Сапелкин С.В., Золотухин И.А. Компрессионное лечение в реальной флебологической практике: результаты опроса участников конференции Ассоциации флебологов России // Флебология. 2013. Т. 7, № 4. С. 9-17.

9.     Сушков С.А. Компрессионная терапия при хронической венозной недостаточности // Новости хирургии. 2012. Т. 20, № 2. С. 105-117.

10. Игнатович И.Н., Бонцевич Д.Н., Маслянский Б.А. и др. Применение компрессионной терапии пациентами с варикозной болезнью нижних конечностей // Новости хирургии. 2021. Т. 29, № 3. С. 302-310. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2021.3.302