Влияние способа формирования панкреатодигестивного анастомоза на ближайшие результаты пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции

• Шевченко Т.В.
• Гурмиков Б.Н.
• Турченко И.А.
• Кармазановский Г.Г.
• Степанова Ю.А.
• Коваленко Ю.А.
• Чжао А.В.
• Козлов И.А.
• Икрамов Р.З.

Резюме

Выбор оптимальной техники панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) при выполнении пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции (пПДР) является актуальной проблемой современной хирургической панкреатологии.

Цель - сравнить ближайшие результаты пПДР в зависимости от различных способов формирования ПДА.

Материал и методы. В ретроспективном когортном исследовании изучены результаты пПДР, выполненных 48 пациентам в период c 2019 по 2023 г. Пациентов разделили на 3 группы по технике выполнения ПДА: 1-я группа (15 наблюдений) - двухрядный ПДА "конец-в-бок" с отдельным вшиванием главного панкреатического протока (ГПП) в тощую кишку и сопоставлением паренхимы железы с серозно-мышечным слоем кишки узловыми швами; 2-я группа (23 пациента) - однорядный инвагинационный ПДА "конец-в-конец"; 3-я группа (10 человек) - двухрядный ПДА с применением сквозных П-образных швов и с раздельным вшиванием ГПП в тощую кишку (способ Блюмгарта). Группы однородны по возрасту, полу и характеру основного заболевания.

Результаты. Отмечены значимые отличия в группах по плотности поджелудочной железы (ПЖ). 1-я группа: мягкая ПЖ - 14, плотная - 1; 2-я группа: мягкая - 11; плотная - 12; 3-я группа: мягкая - 10 (p= 0,008). Длительность операции в 1-й, 2-й и 3-й группах составила 462 (265-573) мин, 425 (270-655) и 373 (275-455) мин соответственно; данные статистически значимы (p=0,0091). Число несостоятельностей ПДА в 1-й, 2-й и 3-й группах составило 7, 9 и 0 соответственно (p=0,037). Частота реактивного панкреатита по группам: 1-я - 5; 2-я - 7; 3-я - 2 соответственно; частота больших осложнений (по классификации Клавьена-Диндо ≥3b): 1-я - 6; 2-я - 10; 3-я - 1; длительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов разных групп: 1-й группы - 21,46 (11-50) дней; 2-й - 20,75 (8-47); 3-й - 16,9 (10-36) дней были статистически незначимы.

Заключение. Полученные результаты позволяют заключить, что формирование ПДА по методике Блюмгарта более предпочтительно, так как оно достоверно укорачивает время оперативного вмешательства и снижает риск несостоятельности анастомоза.

Ключевые слова:пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; панкреатодигестивный анастомоз; рак головки поджелудочной железы; рак терминального отдела главного панкреатического протока; ближайшие результаты

Злокачественные новообразования поджелудочной железы (ПЖ) являются важной проблемой российской хирургии: по имеющимся данным, отмечается прирост заболеваемости среди мужчин на 9,89%, среди женщин - на 20,28%. В 2017 г. в структуре заболеваний российского населения данная патология составляла 3% [1].

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) - единственная возможность радикального лечения при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны [2, 3]. На протяжении последних 30 лет хирургическая техника постоянно развивалась, а показания к проведению панкреатодуоденальной резекции расширялись. Эти процессы привели к тому, что смертность в послеоперационном периоде, составляющая, по разным данным, 2-4%, не менялась в течение последних 3 десятилетий [4-6]. И хотя отмечено улучшение общей выживаемости пациентов после ПДР, частота ранних жизнеугрожающих послеоперационных осложнений остается высокой, достигая 30-50% даже в крупных специализированных хирургических центрах [7-9]. Самым частым осложнением является тяжелый послеоперационный панкреатит, который приводит к развитию панкреонекроза, несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза (ПДА), возникновению панкреатического свища (ПС) и аррозионному послеоперационному кровотечению [10, 11].

Наличие ПС является определяющим фактором в возникновении аррозионного кровотечения, частота которого в специализированных панкреатологических центрах достигает 2-12% общего числа оперированных больных [12]. Несмотря на, казалось бы, невысокие показатели частоты кровотечения, летальность в данной группе больных может достигать 30-70% [12].

Вопреки разработанным методикам послеоперационной терапии, включая интервенционные вмешательства и открытые операции, избежать летальных исходов после ПДР пока не удается.

Высокая частота послеоперационных осложнений заставляет искать пути решения этой проблемы.

Цель - определение наиболее оптимального способа формирования ПДА путем сравнительного анализа ближайших результатов пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции (пПДР) с разными способами панкреатоеюностомии.

Материал и методы

Данный материал представляет ретроспективное когортное исследование. Изучены 50 больных с диагнозами рака большого дуоденального сосочка (БДС), головки ПЖ, терминального отдела холедоха, аденомы БДС, внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли, которым была выполнена пПДР в онкологическом отделении хирургических методов лечения НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 2019 по 2023 г., всего в институте за указанный период было выполнено 167 операций данного типа. Больные были в возрасте от 43 до 83 лет (средний возраст 64 года). Число мужчин и женщин составило 29 (58%) и 21 (42%) соответственно. Всем пациентам выполнены пПДР.

У 1 больного после панкреонекроза тела и хвоста ПЖ в анамнезе во время пПДР панкреатоеюноанастомоз не формировался в связи с отсутствием дистальных отделов. Также у 1 больного после пПДР был сформирован панкреатогастроанастомоз. Эти больные были исключены из исследования.

По способу формирования ПДА пациенты были распределены на 3 группы:

• 1-я группа, 15 (31%) пациентов - двухрядный ПДА "конец-в-бок" с отдельным вшиванием главного панкреатического протока (ГПП) в тощую кишку и сопоставлением паренхимы железы с серозно-мышечным слоем кишки узловыми швами (см. рисунок А);

• 2-я группа, 23 (48%) пациента - однорядный инвагинационный ПДА "конец-в-конец" (см. рисунок Б);

• 3-я группа, 10 (21%) пациентов - двухрядный ПДА с применением сквозных П- образных швов и с раздельным вшиванием ГПП в тощую кишку (способ Блюмгарта) (см. рисунки В, Г).

В 1-й и 2-й группах пПДР выполняли хирурги со стажем работы в качестве оперирующего хирурга на органах панкреатодуоденальной зоны более 30 лет. В то время как в 3-й группе пПДР выполняли хирурги как с опытом работы более 30 лет, так и со стажем выполнения пПДР более 5 лет.

Группы были однородны по возрасту, полу, диагнозу (с преимущественно злокачественными поражениями билиопанкреатодуоденальной зоны) (табл. 1). В группах отмечались статистически значимые различия в распределении пациентов по плотности железы. 1-я группа - мягкая ПЖ у 14 пациентов и 1 случай с плотной ПЖ; 2-я группа - мягкая ПЖ у 11 больных, плотная железа в 12 наблюдениях; 3-я группа - во всех 10 наблюдениях отмечена мягкая ПЖ (p=0,008) (табл. 2).

В отдельных случаях до операции выполняли наружное дренирование желчных протоков либо эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию и стентирование холедоха. пПДР выполняли только при нормальных показателях билирубина. Специальная предоперационная профилактическая терапия не проводилась. Во время операции верифицировался ГПП и отражался его диаметр в миллиметрах, а структура ПЖ отмечалась как мягкая или плотная на основании определения хирурга. Для оценки риска возникновения панкреатической фистулы применялась шкала оценки риска фистулы (Fistula Risk Score) [13].

Послеоперационные осложнения классифицировались по шкале Клавьена-Диндо, в отдельную группу тяжелых осложнений выделены зарегистрированные случаи по шкале Клавьена-Диндо 3b и выше. О наличии реактивного панкреатита судили по данным клинической картины, лабораторных анализов и компьютерной томографии (КТ). Суждение о несостоятельности ПДА выносилось при наличии отделяемого по дренажу из области анастомоза, уровень амилазы в котором в 3 раза превышал уровень амилазы крови на 3-й день. Также несостоятельность регистрировалась по данным КТ и фистулографии.

Статистический анализ. Для характеристики групп представлены средние значения параметров (минимальные и максимальные) как наиболее наглядный критерий для представления. С целью определения достоверности межгрупповых отличий изучаемых значений использовалась методика χ² Пирсона. Вычисления выполнены с помощью программного обеспечения SPSS Statsoft 10.0. Пороговым значением статистической достоверности считали р≤0,05.

Результаты

В исследование были включены 48 пациентов, перенесших пПДР. Только у 15 (31,25%) больных из 48 после выполнения пПДР не было выявлено отклонений в послеоперационном периоде, во всех остальных случаях наблюдалось осложнения. Общее количество осложнений после пПДР составило 68,75%. При этом обращает на себя внимание различие между группами в структуре тяжелых осложнений: несмотря на то что статистический анализ не подтвердил достоверность различий, большие осложнения, включая 3b по Клавьену-Диндо, в 3-й группе выявлены в 10% случаев, а в 1-й и 2-й группах - в 40 и 43,47% случаев (табл. 3).

При изучении клинических данных не зарегистрировано случаев несостоятельности ПДА в 3-й группе, а статистический анализ показал достоверность обнаруженных различий (p=0,037) (табл. 3). Полученный результат тем примечательнее, что в 3-й группе операции проводились при мягкой ПЖ.

Также в ходе исследования был выявлен лишь 1 случай несостоятельности ПДА при операции на плотной железе, все остальные случаи несостоятельности были ассоциированы с вмешательствами на мягкой поджелудочной железе; значимость полученных различий подтверждена статистическим методом (p=0,02) (табл. 4).

За исследуемый период было отмечено 3 (6,25%) летальных исхода.

В 1-й группе (двухрядный ПДА с изолированным вшиванием главного панкреатического протока) был 1 летальный исход. Пациент Б., 66 лет, с диагнозом "рак дистального отдела общего желчного протока T2N0M0". Причины летального исхода: несостоятельность ПДА, панкреонекроз, разлитой перитонит, абдоминальный сепсис, рецидивирующие аррозионные кровотечения. Следует отметить, что в данном случае у пациента была выраженная сопутствующая кардиологическая патология: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 2008 г.); нарушение ритма сердца по типу постоянной тахи/брадисистолической формы фибрилляции предсердий; вторичная дилатационная кардиомиопатия с формированием недостаточности трехстворчатого клапана II степени, недостаточности митрального клапана I степени; аортокоронарное шунтирование от 2008 г.; стентирование коронарных артерий от 2011 г.; имплантация электрокардиостимулятора от 2015 г.; гипертоническая болезнь III степени; риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

Во 2-й группе (инвагинационный ПДА) было 2 летальных исхода.

Больная М., 63 лет, с диагнозом "рак дистального отдела общего желчного протока T3N0M0". В послеоперационном периоде отмечены панкреатит с явлениями парапанкреатита, рецидивирующие внутрипросветные и внутрибрюшные кровотечения, наружный несформированный желчный и желудочный свищ (отделяемое по дренажу), множественные острые язвы желудка, осложнившиеся перфорацией, что потребовало проведения повторных открытых вмешательств. Затем к патологическому процессу присоединилась левосторонняя пневмония с дыхательной недостаточностью. Псевдомембранозный колит. Двусторонний гидроторакс. Полиорганная недостаточность. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия I cтепени, частая желудочковая экстрасистолия, ожирение II степени.

Больной Ж., 72 года, с диагнозом "рак головки поджелудочной железы T3N1M0". Проведено стентирование холедоха. Выполнено оперативное вмешательство в объеме расширенной пПДР с циркулярной резекцией воротной вены в 2019 г. Резекция большого сальника. Краевая резекция стенки тощей кишки. В раннем послеоперационном периоде развился послеоперационный панкреатит с последующим аррозионным кровотечением из пряди большого сальника, потребовавшим выполнения релапаротомии с целью гемостаза. Затем была отмечена картина несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, панкреонекроза. Выполнена санационная релапаротомия с последующим разобщением панкреатоеюноанастомоза и экстирпацией культи ПЖ с сохранением селезенки. В послеоперационном периоде развились двусторонний гидроторакс, полиорганная недостаточность. Сопутствующие заболеваниями пациентки: гастроинтестинальная стромальная опухоль тощей кишки; сахарный диабет 2-го типа, компенсация; артериальная гипертензия II степени.

В 3-й группе летальных исходов не было отмечено.

При анализе летальных исходов в первых 2 группах у больных интраоперационно отмечена мягкая железа с нерасширенным панкреатическим протоком. Пусковым моментом развития послеоперационных осложнений, приведших к полиорганной недостаточности и летальному исходу, явился послеоперационный панкреатит.

Обсуждение

У 12 (25%) больных по данным гистологического исследования после пПДР описаны опухоли, ассоциированные с аденокарциномой на фоне длительно наблюдаемых доброкачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны: аденомы БДС [2 (4,16%) больных], внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли головки ПЖ [6 (12,5%) больных] и внутрипротоковой папиллярной опухоли холедоха [4 (8,32%) больных]. Из этого следует, что даже большое количество осложнений после пПДР не должно ограничивать показания к операции, а в некоторых случаях необходимо расширять показания к пПДР, чтобы избежать озлокачествления опухоли.

Следует отметить, что в настоящее время существует множество способов формирования ПДА, что отражает нерешенность проблем, связанных чаще всего с несостоятельностью данного анастомоза после пПДР, панкреонекрозом, гастростазом и кровотечением в послеоперационном периоде [2]. В онкологическом отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в течение многих лет основными видами ПДА были 2 способа: двухрядный ПДА "конец-в-бок" узловым швом с раздельным вшиванием ГПП в тощую кишку и инвагинационный ПДА "конец-в-конец" или "конец-в-бок" с погружением всего среза ПЖ в тощую кишку.

Частота несостоятельности панкреатоеюноанастомоза в этих 2 группах в нашем исследовании была соответственно 46,6 и 39,1%.

Каждый метод формирования ПДА имел свои преимущества и применялся в течение многих лет опытными хирургами, каждый из них выполнял только один способ формирования панкреатоеюноанастомоза, независимо от структуры железы и диаметра ГПП.

По данным Yien Xiang и соавт., к недостатками двухрядного шва явилось то, что при подшивании кишки к ПЖ вторым рядом узловых швов возникает повреждение и нарушение кровоснабжения ткани ПЖ, что приводит к очаговому некрозу ПЖ [14].

Недостатком способа инвагинационного термино-терминального панкреатоэнтероанастомоза является необходимость мобилизации культи ПЖ от места ее пересечения не менее чем на 3-4 см, что сопровождается дополнительной травматизацией железы; способ неприемлем также, когда диаметр культи железы превышает диаметр кишки. Кроме того, на раневую поверхность культи ПЖ, погруженной в просвет кишки, воздействуют кишечный и панкреатический соки, в связи с чем замедляется эпителизация раневой поверхности культи, повышается риск кровотечения из нее [14].

Высокая частота осложнений, несмотря на значительный опыт хирургов, выполняющих как 1-й, так и 2-й способ формирования ПДА, привела к тому, что с начала 2022 г. начали формировать панкреатодигестивный анастомоз по Блюмгарту всем больным независимо от диаметра ГПП, состояния дистальных отделов ПЖ.

A. Kakita в 1996 г. [15] и L. Blumgart в 2000 г. [16] предложили метод формирования ПДА - транспаренхиматозные швы ПЖ, которыми сопоставляют серозно-мышечный слой стенки кишки и паренхиму железы, прошиваемые через всю толщу. При этом стенка кишки плотно прилегает к железе с обеих сторон. Отдельными прецизионными швами проток-слизистая формировали панкреатоеюноатероанастомоз, что обеспечивало надежное поступление панкреатического сока в кишку.

Стенка тощей кишки при формировании анастомоза по Блюмгарту плотно на всем протяжении фиксирована к поверхности анастомозируемой ПЖ, в связи с этим снижается риск прорезывания швов и парапанкреатических скоплений. Этот анастомоз обеспечивает герметичность, надежность, исключает воздействие кишечного содержимого на поверхность анастомозируемой ПЖ, что уменьшает риски несостоятельности анастомоза [17].

В исследовании Ya-Tong Li было показано, что использование техники Блюмгарта уменьшает длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре (12,7±0,9 дня), а зарегистрированная частота тяжелых ПС (POPF grade B, C) составила 8 и 1,5% соответственно, однако следует отметить, что его методика была дополнена дренированием ГПП [18]. По данным В.И. Егорова и соавт., несостоятельность анастомоза после использования способа по Блюмгарту составляла 4-7% [19].

У анализируемых нами больных с применением данной методики несостоятельность ПДА не была зафиксирована ни в одном случае.

Ограничения исследования. Рационально отметить, что ретроспективный характер исследования, отсутствие рандомизации и малочисленные группы наблюдений являются серьезными ограничениями данного исследования и снижают его мощность. Ретроспективный характер исследования не позволяет достоверно сравнить тяжесть возникновения ПС по классификации ISGPS, так как в разные периоды времени использовались различные методы диагностики и классификации данного осложнения, оставляя лишь возможность точно регистрировать случаи несостоятельности ПДА.

Заключение

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что формирование ПДА с использованием сквозных П-образных швов по методике Блюмгарта может способствовать сокращению продолжительности операции, уменьшению интраоперационной кровопотери и снижению риск несостоятельности ПДА по сравнению с инвагинационной методикой анастомозирования и двухрядным термино-латеральным анастомозом с использованием узловых швов.

Формирование ПДА с помощью данной методики обладает преимуществом, особенно при "мягкой" паренхиме ПЖ, малом диаметре ГПП, и технически легко выполнимо.

Учитывая относительно небольшую выборку пациентов, данное исследование будет продолжено.

Литература

1.     Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, 2018. 250 с.

2.     Горин Д.С., Кригер А.Г., Солодкий В.А., Шуинова Е.А., Гончаров С.В., Ахаладзе Г.Г. и др. Панкреатодуоденальная резекция - результаты и перспективы (двухцентровое исследование) // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2023. № 5. С. 13-21.

3.     Котельников А.Г., Патютко Ю.И., Подлужный Д.В., Саакян М.С., Кудашкин Н.Е., Поляков А.Н. и др. Панкреатодигестивный анастомоз - ключ к благоприятному исходу панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. 2022. Т. 27, № 3. С. 92-99. DOI: https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-3-92-99  

4.     van Roessel S., Mackay T.M., Tol J.A.M.G., van Delden O.M., van Lienden K.P., Nio C.Y. et al. Impact of expanding indications on surgical and oncological outcome in 1434 consecutive pancreatoduodenectomies // HPB (Oxford). 2019. Vol. 21, N 7. P. 865-875. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hpb.2018.10.020  

5.     Merath K., Mehta R., Tsilimigras D.I., Farooq A., Sahara K., Paredes A.Z. et al. In-hospital mortality following pancreatoduodenectomy: a comprehensive analysis // J. Gastrointest. Surg. 2020. Vol. 24, N 5. P. 1119-1126. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-019-04307-9  

6.     Barreto S.G., Shukla P.J. Different types of pancreatico-enteric anastomosis // Transl. Gastroenterol. Hepatol. 2017. Vol. 2. P. 89. DOI: https://doi.org/10.21037/tgh.2017.11.02  

7.     Гурмиков Б.Н., Болоков М.С., Гурмикова Н.Л. Отдаленные результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы. Обзор литературы // Кубанский научный медицинский вестник. 2017. № 1 (2): 142-147. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-2-142-147  

8.     You Y., Han I.W., Choi D.W., Heo J.S., Ryu Y., Park D.J. et al. Nomogram for predicting postoperative pancreatic fistula // HPB (Oxford). 2019. Vol. 21, N 11. P. 1436-1445. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hpb.2019.03.351  

9.     Kawaida H., Kono H., Hosomura N., Amemiya H., Itakura J., Fujii H. et al. Surgical techniques and postoperative management to prevent postoperative pancreatic fistula after pancreatic surgery // World J. Gastroenterol. 2019. Vol. 25, N 28. P. 3722-3737. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i28.3722  

10. Ellis R.J., Brock Hewitt D., Liu J.B., Cohen M.E., Merkow R.P., Bentrem D.J. et al. Preoperative risk evaluation for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy // J. Surg. Oncol. 2019. Vol. 119, N 8. P. 1128-1134. DOI: https://doi.org/10.1002/jso.25464  

11. Mungroop T.H., van Rijssen L.B., van Klaveren D., Smits F.J., van Woerden V., Linnemann R.J. et al.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Alternative fistula risk score for pancreatoduodenectomy (a-FRS): design and international external validation // Ann. Surg. 2019. Vol. 269, N 5. P. 937-943. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002620  

12. Asari S., Matsumoto I., Toyama H., Shinzeki M., Goto T., Ishida J. et al. Preoperative independent prognostic factors in patients with borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma following curative resection: the neutrophil-lymphocyte and platelet-lymphocyte ratios // Surg. Today. 2016. Vol. 46, N 5. P. 583-592. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-015-12063  

13. Callery M.P., Pratt W.B., Kent T.S., Chaikof E.L., Vollmer C.M. Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy // J. Am. Coll. Surg. 2013. Vol. 216, N 1. P. 1-14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.002  

14. Xiang Y., Wu J., Lin C., Yang Y., Zhang D., Xie Y. et al. Pancreatic reconstruction techniques after pancreaticoduodenectomy: a review of the literature // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Vol. 13, N 8. P. 797-806. DOI: https://doi.org/10.1080/17474124.2019.1640601  

15. Kakita A., Takahashi T., Yoshida M., Furuta K. A simpler and more reliable technique of pancreatojejunal anastomosis // Surg. Today. 1996. Vol. 26, N 7. P. 532-535. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00311562   

16. Brennan M. Pancreaticojejunostomy // Surgery of the Liver and Biliary Tract. 3^rd ed. / eds L.H. Blumgart, Y. Fong. Philadelphia : Saunders, 2000. Vol. 3. P. 1073-1089.

17. Ricci C., Ingaldi C., Alberici L., Pagano N., Mosconi C., Marasco G. et al. Blumgart anastomosis after pancreaticoduodenectomy. a comprehensive systematic review, meta-analysis, and meta-regression // World J. Surg. 2021. Vol. 45, N 6. P. 1929-1939. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-021-06039-x  

18. Li Y.T., Zhang H.Y., Xing C., Ding C., Wu W.M., Liao Q. et al. Effect of Blumgart anastomosis in reducing the incidence rate of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy // World J. Gastroenterol. 2019. Vol. 25, N 20. P. 2514-2523. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i20.2514  

19. Егоров В.И., Петров Р.В. Простой, надежный панкреатоэнтероанастомоз // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2017. № 11. С. 60-68.