Сравнительный анализ лечения хронической анальной трещины методами электрохирургического иссечения и лазерной деструкции

• Черепенин М.Ю.
• Лутков И.В.
• Горский В.А.

Резюме

Цель - провести анализ способа лазерной деструкции хронической анальной трещины в сравнении с традиционной электрохирургической методикой.

Материал и методы. В исследование были включены 722 пациента с хронической анальной трещиной, которые были распределены на 2 группы в зависимости от проведенного метода хирургического лечения. Пациентам 1-й группы проводили иссечение анальной трещины при помощи электрокоагулятора с дополнением мануальной дивульсии сфинктера под спинальной анестезией. Пациентам 2-й группы выполняли подслизистую лазерную деструкцию анальной трещины под внутривенным обезболиванием или под тумесцентной анестезией. Применялось лазерное излучение диодного аппарата с длиной волны 1,56 мкм, мощность - 8 или 10 Вт. У всех больных вмешательство заканчивали мануальной дивульсией сфинктера.

Результаты. Лазерная методика существенно уменьшает послеоперационный болевой синдром, риск возникновения послеоперационных осложнений, вероятность рецидива заболевания в сравнении с традиционным хирургическим методом иссечения анальной трещины.

Заключение. Методика обладает технической простотой, возможностями индивидуального подхода к пациенту, не имеет ограничений по клиническим проявлениям заболевания.

Дизайн: ретроспективное исследование.

Ключевые слова:анальная трещина; лазерная деструкция; дивульсия

Анальная трещина - одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки. На ее долю приходится от 10 до 15% всех проктологических болезней, заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает его социальную значимость. Заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова [1].

Диагноз анальной трещины ставится при проведении осмотра пациента. Критерием оценки является наличие линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах анатомического анального канала. Острая анальная трещина лечится, как правило, консервативно. При неэффективности консервативного лечения и формировании хронической анальной трещины требуется проведение хирургического лечения.

Хирургическое лечение хронической анальной трещины заключается в удалении измененных тканей и ликвидации спазма сфинктера. Для удаления измененных тканей дефекта применяют иссечение скальпелем, электрокоагулятором, радиоволновую и ультразвуковую хирургии, лазерное воздействие. Для ликвидации спазма сфинктера применяют сфинктеротомии - заднюю дозированную, боковую закрытую или открытую, методики дивульсии сфинктера, введение ботулинического токсина типа А во внутренний сфинктер [2-5].

Прототипами мануальной дивульсии можно считать дивульсию по Lord, пневмодивульсию, конусодивульсию [6-9]. Данные многолетних исследований также свидетельствуют о рисках повреждения запирательного аппарата с развитием послеоперационной анальной недостаточности. "Золотым стандартом" в большинстве стран мира считается боковая закрытая сфинктеротомия, которая позволяет максимально снизить риски возникновения осложнений. Дивульсия сфинктера широко применялась в мировой медицинской практике на стыке XX и XXI вв. [10-12], но за последние десятилетия несколько утратила свою актуальность в связи с повышенным риском развития анальной недостаточности, хотя и в настоящее время можно найти много научных исследований, включающих эту манипуляцию с положительными результатами лечения хронических анальных трещин [13-15]. Исходя из имеющегося опыта мы можем связать риски с излишним растяжением запирательной мышцы и ее чрезмерной травматизацией. С учетом имеющихся мировых данных мы применяли минимальную мануальную дивульсию ануса с визуальным контролем мышечных волокон наружной порции сфинктера в дне трещины до момента возникновения их начального поверхностного расхождения.

Применение лазерного воздействия для деструкции измененных тканей хронической анальной трещины имеет не столь большую и продолжительную историю. Однако результаты проведенных исследований говорят о больших перспективах методики - снижение болевого синдрома и ускорение сроков реабилитации пациентов в послеоперационном периоде создают предпосылки для ее изучения и развития [16-18].

Цель исследования - провести анализ способа подслизистой лазерной деструкции хронической анальной трещины в сравнении с электрохирургической методикой иссечения.

Материал и методы

В исследование были включены все обратившиеся пациенты за период 2017-2022 гг. с хронической анальной трещиной с давностью заболевания более 2 мес и неэффективными попытками консервативного лечения в анамнезе. Ограничениями для хирургического лечения были тяжелое соматическое состояние пациентов, включающее недавно перенесенное (менее 3 мес) острое нарушение мозгового кровообращения или острый инфаркт миокарда, декомпенсированная форма сахарного диабета, почечная или печеночная недостаточность. Критерии исключения из исследования - наличие явлений анальной недостаточности до операции (по шкале Wexner выше 0 баллов), сопутствующего геморроя II-IV степени и свища прямой кишки.

В исследование были включены 722 человека. Они были распределены на 2 группы в зависимости от проведенного метода хирургического лечения.

Пациентам 1-й группы (373 человека) выполнялось иссечение анальной трещины высокочастотным электрокоагулятором с прошиванием краев раны гемостатическими швами рассасывающимся материалом с толщиной нити 2/0. Оперативное лечение выполнялось под спинальной анестезией.

Пациентам 2-й группы (349 человек) выполнялась лазерная деструкция анальной трещины. Применялось лазерное излучение диодного аппарата с длиной волны 1,56 мкм, мощность - 8-10 Вт, импульсный режим 0,5 с/0,5 с с помощью торцевого световода. Выбор мощности зависел от массивности фиброзно-рубцовых изменений. Деструкция измененных тканей выполнялась до зоны на 0,2-0,3 см выше зубчатой линии с визуальным контролем пилотной световой метки. Поверхностно расположенные волокна наружного сфинктера в дне трещины обрабатывались торцевым лазерным световодом поверхностно в том же режиме с экспозицией не дольше 10 с. При наличии выраженных папиллитов выполнялась подслизистая лазерная деструкция их основания, а верхняя часть отсекалась электрокоагулятором. Пациентам 2-й группы дополнительное гемостатическое прошивание не понадобилось ни в одном случае. Наружные "сторожевые бугорки" также иссекались электрокоагулятором. Время воздействия составило в среднем 2,1±0,8 мин. Хирургическое лечение выполнялось под внутривенным обезболиванием или тумесцентной анестезией. Выбор анестезии в большинстве случаев определялся пациентом самостоятельно. Под местной анестезией были прооперированы 47 пациентов.

Мы не применяли заднюю дозированную сфинктеротомию ввиду высокого риска развития послеоперационной анальной недостаточности. Боковая сфинктеротомия не выполнялась с целью минимизации объема хирургического вмешательства. Введение ботулинического токсина не применяли по техническим причинам. В обеих группах выполняли мануальную дивульсию сфинктера при помощи ректального зеркала. Визуально контролировалась зона послеоперационной раны, бранши инструмента разводились до момента появления начального момента расхождения поверхностно расположенных волокон наружной порции сфинктера в дне раны у пациентов 1-й группы (до наложения гемостатических швов) и в дне трещины у пациентов 2-й группы (после выполнения лазерной деструкции). Зеркало мануально фиксировалось в полученном положении около 20-30 с. Получаемая амплитуда расширения ненамного превосходила положение ректального зеркала при проведении хирургического вмешательства.

Соотношение мужчин и женщин во всех группах было примерно одинаковым.

Оценка результатов проводилась по выраженности и срокам болевого синдрома, заживления послеоперационных ран, наличию осложнений (кровотечение, стриктура, анальная недостаточность, нагноение, рецидив симптомов заболевания, длительно незаживающие раны).

Результаты

Полученные результаты оценивали через 4 дня, 1, 2 нед, 1 и 12 мес после вмешательства.

Результаты через 1 мес после проведенного лечения были прослежены у всех пациентов (722 человека). Через 12 мес результаты прослежены у 678 человек (93,9%), из них в 1-й группе 352 человека (94,3%), 328 человек во 2-й группе (94,0%). Все пациенты имели личный мобильный телефон лечащего врача и могли звонить ему в любое время. Это позволило оценить результаты у максимального количества исследуемых пациентов.

Болевой синдром оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В 1-й группе всем пациентам проводилось обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС; кеторолак раствор 60-90 мг в сутки внутримышечно). Дополнительно 52 (14,8%) пациентам в 1-е сутки после операции по показаниям однократно вводились наркотические анальгетики. Болевой синдром прогрессировал в 1-е сутки, имел постоянный характер, усиливался при первом стуле и сохранял максимальную интенсивность до 4-5 сут. Далее боль постепенно регрессировала в пределах 10-15 дней. Все пациенты по показаниям регулярно в течение 10-15 дней принимали НПВС в дозе 30-60 мг в сутки перорально или внутримышечно в зависимости от интенсивности болевого синдрома.

У пациентов 2-й группы болевой синдром наблюдался с умеренной интенсивностью в пределах 1-2 ч после операции. По показаниям всем пациентам вводились НПВС (кеторолак раствор 30 мг внутримышечно), пациенты в пределах 2-3 ч выписывались на амбулаторное долечивание. Первый стул у всех пациентов был слабоболезненный. Далее отмечалось небольшое усиление болевых ощущений в пределах 2-3 дней при дефекации. Дефекация у всех пациентов требовала приема НПВС в пределах 10 дней после операции. В периоды между дефекациями пациенты 1-й группы в дополнительном обезболивании нуждались крайне редко. В основном это были пациенты с большими объемами коагулированного наружного компонента. У них болевой синдром был выше, но доза перорального приема кеторолака 30 мг/сут не превышала 7 дней.

Оценка болевого синдрома в 1-е сутки у пациентов 1-й группы проводилась через 8 ч после хирургического лечения (в связи с действием спинальной анестезии), у пациентов 2-й группы - через 3 ч.

В раннем послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде кровотечения, нагноения, острой задержки мочи (табл. 4).

При развитии кровотечений ушивание источника кровотечения потребовалось 1 пациенту 1-й группы. Случаи нагноения оперировались неотложно под местной анестезией в условиях перевязочной.

Через 1 мес оценивалось наличие таких осложнений, как стриктура, анальная недостаточность и наличие длительно незаживающих ран (табл. 5).

Стриктуры анального канала среди пациентов 1-й группы имели компенсированный характер и вызывали клиническую симптоматику при запорах и (или) плотной консистенции кала. Симптомы заключались в умеренных болевых ощущениях и следах крови после стула. Исчезали самостоятельно после мазевого лечения, проводимого пациентами по потребности в течение 1-3 дней.

Явления анальной недостаточности оценивались по шкале Wexner’s через 1 и 12 мес после операции. Все пациенты с возникшими проблемами анальной инконтиненции в 1-й группе отмечали эпизодическое недержание газов или следы кишечной слизи (жидкого кала) в скудных количествах. Все пациенты были в возрасте старше 50 лет. Регулярные занятия гимнастикой Кегеля позволили в течение года снизить количество пациентов с этими жалобами.

Среди пациентов 2-й группы таких пациентов было 2, через 1 и 12 мес явления недостаточности у них выявлены не были.

Основной проблемой являлось наличие длительно незаживающих ран. В 1-й группе таких пациентов было 9%, во 2-й группе почти в 2 раза в меньше - 5,5%. Критериями включения было наличие раневого дефекта через 40 дней после операции. Основной причиной мы считаем индивидуальные особенности кровоснабжения стенки анального канала с формированием зон ишемии, а также комплаентность пациентов. Лечебная тактика в таких ситуациях была направлена на улучшение регенерации и оксигенации тканей путем последовательных назначений 2-недельных курсов консервативного лечения. Длительно незаживающие раны с анамнезом более 3 мес приравнивались нами к случаям рецидива заболевания, и в этих случаях назначалось повторное хирургическое лечение. У 5 пациентов из 2-й группы, которые отказались от назначения повторного хирургического лечения, в сроки от 3 до 11 мес удалось добиться эпителизации послеоперационных ран консервативными мероприятиями.

Отдаленные результаты через 12 мес оценивались по наличию рецидива заболевания, явлений анальной недостаточности, наличию прокталгий неясного генеза (табл. 6).

Случаи рецидива заболевания были в 2,6 раза ниже среди пациентов 2-й группы. В этой группе исследуемых рецидивы заболевания выглядели однотипно и представляли собой фиброзные разрастания в области дистальной части анального кольца и ближайшей перианальной зоне с формированием незаживающего дефекта 0,2-0,5 см в длину. Раневой дефект проксимальной части анального канала всегда эпителизировался. Данное осложнение мы связываем с усиленным фиброзом анодермы в дистальной части. Повторная лазерная коррекция дефектов с "бережной" электроэксцизией фиброзных компонентов дала положительные результаты во всех случаях.

У пациентов 1-й группы рецидив заболевания заключался в повторном разрыве послеоперационного рубца или разрывах в местах перехода рубцовой ткани в нормальную анодерму. Во всех случаях мы отмечали снижение амплитуды растяжения ануса за счет ригидности послеоперационного рубца; повторная коррекция проводилась также с применением лазерной деструкции. Во всех случаях был достигнут положительный результат.

Через 12 мес у 7 пациентов 1-й группы сохранялись эпизодические сложности с удержанием газов. По шкале Wexner’s нарушения фиксировались в пределах 1-2 баллов и не имели постоянного характера. Среди пациентов 2-й группы у 2 пациентов сохранялось плохое удержание газов при физической нагрузке.

Прокталгии выявлены через год у 7 пациентов 1-й группы и во всех случаях были обусловлены запорами и плотным характером каловых масс. Мы связываем это с формированием плотных ригидных рубцов в послеоперационном периоде. Данных жалоб среди пациентов 2-й группы мы не наблюдали, что связано с формированием фиброзной эластичной ткани в зоне операционного вмешательства.

Сроки регенерации послеоперационных ран были ниже среди пациентов 2-й группы.

Обсуждение

В оценке результатов лечения мы увидели, что интенсивность и продолжительность послеоперационного болевого синдрома были существенно ниже среди пациентов 2-й группы. В 1-е сутки выраженный болевой синдром наблюдался у 2,3% больных, а у большинства (71,3%) болевые ощущения имели минимальную интенсивность. В 1-й группе большинство пациентов (59,2%) столкнулись с выраженным болевым синдромом. К 7-м суткам в 1-й группе у трети больных (31,4%) еще сохранялся интенсивный болевой синдром, среди пациентов 2-й группы таких случаев мы не выявляли. При статистической обработке средних показателей субъективной интенсивности болевого синдрома на 1, 3, 7 и 14-е сутки после операции показатели были достоверно (р<0,05) ниже во 2-й группе исследуемых.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде среди пациентов 1-й группы отмечены со следующей частотой: кровотечение - 0,8%, нагноение - 3,5%, задержка мочи - 3,8%. Среди пациентов 2-й группы таких случаев не выявлялось.

Послеоперационные осложнения через 1 мес чаще фиксировались у пациентов 1-й группы - стриктура в 1,6%, анальная недостаточность в 4,3%, длительно незаживающие раны - в 9,1% случаев. Во 2-й группе стриктур не было, анальная недостаточность была зафиксирована в 1,4% случаев  у большинства пациентов (3 из 5) имела транзиторный характер. Длительно незаживающие раны мы наблюдали в 5,1% случаев.

При оценке результатов лечения через 1 год при сравнении 1-й и 2-й групп случаи рецидива заболевания составили 3,5 против 1,4%. Анальная недостаточность - 1,9 и 0,6% соответственно. Прокталгии неясного генеза были у 4% пациентов 1-й группы, во 2-й группе подобные случаи не выявлялись.

Сроки заживления послеоперационных ран также статистически достоверно были выше во 2-й группе исследуемых (р<0,05) в 1,5 раза.

Полученные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности и безопасности предлагаемой методики лазерной деструкции хронической анальной трещины в сравнении с электрохирургическими методами лечения.

 Заключение

В современной колопроктологии существует множество различных методик хирургического лечения хронической анальной трещины. Применение каждой методики имеет преимущества и недостатки. Чрезмерный объем хирургического воздействия обусловливает высокий болевой синдром, длительное заживление, развитие рубцовых деформаций. Недостаточный объем создает риск рецидива заболевания. Ликвидация спазма запирательной мышцы несет главную угрозу манипуляции - развитие анальной недостаточности.

В нашей работе доказано преимущество лазерной деструкции измененных тканей анального канала перед электрохирургическим воздействием. Это связано с лучшим визуальным контролем проводимого воздействия, минимальной зоной некроза окружающих тканей, формированием в послеоперационном периоде фиброзной ткани, богатой коллагеном 3-го типа. Этот тип ткани по своим эластическим свойствам близок к нормальной ткани анального канала.

Лазерная деструкция анальной трещины обладает технической простотой и высокой скоростью выполнения, не имеет ограничений по характеру заболевания. Может с успехом применяться амбулаторно и под местной анестезией. Достоверно в сравнении с методиками электрохирургического воздействия позволяет снизить уровень послеоперационных осложнений, ускорить сроки реабилитации, повысить качество жизни пациентов.

Литература

1.     Агапов М.А., Алиев Ф.Ш., Ачкасов С.И., Башанкаев Б.Н., Бирюков О.М., Благодарный Л.А. и др. Анальная трещина : клинические рекомендации // Колопроктология. 2021. Т. 20, № 4. С. 10-21. DOI: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2021-20-4-10-21  

2.     Wienert V., Raulf F., Mlitz H. Anal Fissure: Symptoms, Diagnosis and Therapies. Springer, 2017: 63.

3.     Хрюкин Р.Ю., Костарев И.В., Арсланбекова К.И., Нагудов М.А., Жарков Е.Е. Ботулинический токсин типа А и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера. Что выбрать? (систематический обзор литературы и метаанализ) // Колопроктология. 2020. Т. 19, № 2. С. 113-128. DOI: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128  

4.     Soichi T., Matsuda Y., Matsuda D., Kawakami K. et al. Functional outcome after surgery for anal fissure in Japan // Nippon Daicho Komonbyo Gakkai Zasshi. 2016. Vol. 69, N 10. P. 540-548. DOI: https://doi.org/10.3862/jcoloproctology.69.540  

5.     Stewart D.B. Sr, Gaertner W., Glasgow S. Clinical practice guideline for the management of anal fissures // Dis. Colon Rectum. 2017. Vol. 60, N 1. P. 7-14.

6.     Walfisch S., Silberstein E. Balloon anal Dilatation for Anal Fissure. Ben-Gurion University of the Negev, January 1998.

7.     Santander C., Gisbert J.P., Moreno R. Usefulness of manometry to select patients with anal fissure for controlled anal dilatation // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2010. Vol. 102, N 12. P. 691-697. DOI: https://doi.org/10.4321/S1130-01082010001200003  

8.     Pinsk I., Czeiger D., Lichtman D., Reshef A. The long-term effect of standardized anal dilatation for chronic anal fissure on anal continence // Ann. Coloproctol. 2020. Vol. 37, N 2. P. 115-119. DOI: https://doi.org/10.3393/ac.2020.03.16  

9.     Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Абдулжалилов М.М. Конусодивульсия при хирургическом лечении анальных трещин // Колопроктология. 2016. № 1S. С. 14.

10. Hancke E., Schwaner S. Chronische Analfissur - Operative Behandlung mit Analdilatation, Exzision der Analfissur versus laterale Sphinkterotomie // Coloproctology. 2003. Vol. 25, N 2. P. 95-105. DOI: https://doi.org/10.1007/s00053-003-5091-7  

11. Marby M., Alexander-Williams J., Buchmann P., Arabi Y. A randomized controlled trial to compare anal dilatation with lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure // Dis. Colon Rectum. 1979. Vol. 22, N 5. P. 308-311. DOI: https://doi.org/10.1007/BF02609311  

12. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., Talento P. Clinical, manometric, and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial // Dis. Colon Rectum. 2008. Vol. 51, N 1. P. 121-127. DOI: https://doi.org/10.1007/s10350-007-9162-7   

13. Kumar D., Negi A., Kumar N., Pandey A. A prospective, randomize study of comparison of lateral internal sphincterotomy versus Lord’s anal dilatation in chronic anal fissure // Int. Surg. J. 2018. Vol. 5, N 3. P. 1026. DOI: https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20180824  

14. Bashir R. Comparison between Lateral Internal Sphincterotomy And aLord’s Operation for Chronic Anal Fissure. July 2022. DOI: https://doi.org/10.47489/pszmc8453636569  

15. Hareesh G.S.R., Somangurthy P. Comparative study of manual anal dilatation and lateral internal anal sphincterotomy in the treatment of acute anal fissure // Int. Surg. J. 2019. Vol. 6, N 6. P. 2022-2027. DOI: https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20192359  

16. Fateh S.H., Darvish Shafighi S., Norouzi A., Kalantari M. Outcome of laser therapy in patients with anal fissure // Hamdan Med. J. 2016. Vol. 9, N 1. DOI: https://doi.org/10.7707/hmj.423  

17. Денисенко В.Л. Сравнительная оценка качества жизни пациентов в раннем послеоперационном и реабилитационном периодах после иссечения анальной трещины и ее лазерной вапоризации // Хирургия. Восточная Европа. 2022. Т. 11, № 4. С. 537-545. DOI: https://doi.org/10.34883/PI.2022.11.4.019  

18. Gupta Kamal. Role of lasers in anal fissures // Lasers in Proctology. Springer, 2022. P. 299-318. DOI: https://doi.org/10.1007/978-981-19-5825-0_18