Лечение ожоговых ран с применением хитозановых раневых покрытий

• Владимирова О.В.
• Лаврешин П.М.
• Минаев С.В.
• Кораблина С.С.
• Байчоров Х.М.
• Терехин А.В.
• Вергасов М.М.
• Рыбалко А.Е.

Резюме

Сегодня ожоговый травматизм представляет собой актуальную проблему как следствие высокого уровня мировой индустриализации, а также особенностей социальных и бытовых факторов, которые тянутся вслед за ней. Несмотря на многолетнюю практику лечения ожогов, данная тема представляет интерес в сфере разработки новых инновационных методов лечения.

По итогам проведенного рандомизированного исследования, в котором участвовали 43 человека комбустиологического профиля, было продемонстрировано, что использование инновационных перевязочных материалов на гидрогелевой основе, в частности медицинских изделий "Средство ранозаживляющее “Хитокол” стерильное по ТУ 32.50.50-022-15886239-2019" (далее - Хитокол®) и "Средство перевязочное гидрогелевое противоожоговое ранозаживляющее “ЭверсЛайф-Гель”" (далее - ЭверсЛайф-Гель) значительно облегчает процесс терапии у больных, не нуждающихся в крупномасштабных оперативных вмешательствах. При наблюдении в течение 30-120 дней с использованием оценочной авторской шкалы О.В. Владимировой отмечено, что пациенты группы исследования не предъявляли жалоб на значимый болевой синдром в ранах как во время перевязок, так и в течение всего периода применения Хитокол®.

Хитокол® в виде высокопористого раневого покрытия на основе биологически активного хитозана создает ряд естественных условий для продуктивной регенерации поверхностных и глубоких слоев кожных покровов и тем самым облегчает работу врачей, уменьшая количество перевязок по сравнению со стандартными методами лечения. Применение Хитокол® сокращает сроки заживления раневых дефектов, тем самым улучшая качество жизни больных, находящихся на длительной реабилитации, как в условиях госпиталя, так и амбулаторно.

Ключевые слова:ожоги; хитозан; лечение ожогов; гидрогелевое раневое покрытие; Хитокол®

На сегодняшний день ожоговый травматизм представляет собой негативное следствие высокого уровня мировой индустриализации, а также особенностей социальных и бытовых факторов, которые тянутся вслед за ней. В последние десятилетия данная проблема приобрела формат экономического свойства, так как пациентов, получающих обширные ожоговые ранения, становится все больше [1]. Несмотря на наличие большого выбора средств и методов элиминации ожоговых последствий, необходимость персонализированного подбора лечебных средств для каждого индивидуального случая остается важной задачей специалистов, так как молниеносное развитие резистентности раневой микрофлоры к применяемым средствам, а также наличие других многочисленных отягощающих факторов существенно усложняют задачу. От медицинского истеблишмента требуются значительные финансовые затраты на сложную терапию и долгосрочную реабилитацию таких больных, что сказывается на государственном бюджете [2-4].

Использование инновационных перевязочных материалов на гидрогелевой основе, которые способны создавать и длительно поддерживать асептический гомеостаз в пределах раневой площади, одновременно включая в себя антибактериальный эффект, формирование физиологичных условий для продуктивной регенерации поверхностных и глубоких слоев кожных покровов и при этом имеющих доступную себестоимость, является, без преувеличения, одной из самых актуальных направлений в комбустиологии [5]. Компрессы и перевязки на основе гидрогеля обладают высокими абсорбирующими свойствами, препятствующими пересушиванию раневой поверхности и при диффундировании покрытия, трансформируемыми в вещество, свободно транспортирующее лекарственные компоненты непосредственно в рану. Одним из представителей инновационных биологически активных ранозаживляющих и кровоостанавливающих средств является высокопористое покрытие на основе хитозана и коллагена [6]. Покрытие Хитокол®, представленное на рынке в исполнениях Хитокол-СХ, Хитокол-СХД, Хитокол-КСХ, Хитокол-КСХД, Хитокол-ДА, Хитокол-КДА, Хитокол-КС, Хитокол-С с коллоидным серебром, анестетиком, антисептиком и химотрипсином, успешно используется в отделениях комбустиологического профиля. Изучение статистических данных по работе с Хитокол® в свободном доступе вызвали научный интерес, что сподвигло к проведению собственного клинического исследования для оценки полезных свойств препарата на базе ГБУЗ СК ГКБ № 2, г. Ставрополь, и ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень.

Ожогами называются дефекты тканей, вызванные воздействием высоких температур, химических веществ, а также различными видами излучений и электрического тока. Глубина повреждения на фоне такого ранения и патоморфологические изменения тканей зависят напрямую от характера повреждающего агента и его температурного диапазона влияния, длительности самого воздействия, а также гипертермии поверхностных и глубоких слоев кожных покровов.

При ожоговом ранении возникает местный раневой дефект в зоне воздействия триггерного агента в комплексе с ответной системной реакцией организма, в перспективе которой может развиться такое патологическое состояние, как ожоговая болезнь. Выраженность и прогноз развития болезни зависит от площади и глубины поражения. Дополнительную, но немаловажную роль играют индивидуальные характеристики у пострадавших больных: возраст, состояние иммунитета и сопутствующая патология.

Существует так называемый глобальный реестр ожогов, который основан на краткой форме сбора данных из всех стран. Данная форма разработана сетью экспертов Всемирной организации здравоохранения и широко опробована эмпирическим образом. Это дало возможность перейти от ряда фрагментированных подходов к усовершенствованной, стандартизированной и глобальной системе сбора данных по этой важной проблеме [7]. Согласно анализу данного реестра, можно привести следующую статистическую выкладку: каждый год в результате ожоговой травматизации фиксируется почти 200 тыс. летальных исходов, причем подавляющее количество случаев приходится на страны с низким и средним уровнем внутреннего валового продукта (ВВП), в основном полученных на производстве или в быту; несмертельные ожоговые раны рассматриваются как одна из основных причин заболеваемости ожоговой болезнью, а термическая травма кисти является самой распространенной из ожоговых травм у взрослых во всем мире [8-11].

Что касается терапии ожоговых травм, то настоящий вопрос имеет многовековую историю [12]. С момента выпуска первой официальной монографии, посвященной патогенезу и лечению ожогов, опубликованной в 1582 г., в которой впервые дифференцировали и обозначили степени ожога, до современной комбустиологии прошло почти 450 лет. С тех пор появилось много различных классификаций и методов лечения, которые активно используются по всему миру [13-15].

Наиболее интересна динамика развития в клинической практике альтернативных методов элиминации ожогового травматизма с включением инновационных биоматериалов. Особенно это касается небольших по площади и пограничной глубине дефектов, когда потребность в оперативном разрешении не является целесообразной и необходимой [16-21]. Например, использование покрытий на основе сложного биополимера хитозана и его производного в виде полиэлектролитного хитозан-коллагенового комплекса, представленного в формах высокопористой гидрофильной губки со встроенными лечебными субстанциями из коллоидного серебра, гидроксиметилхиноксалиндиоксида, анилокаина и химотрипсина, на текущий момент является популярной в современной комбустиологии в силу простоты эксплуатации, низкой себестоимости и минимальной склонности к возникновению аллергических реакций [18]. Ранозаживляющее действие таких дерматропных средств, как Хитокол-СХ, Хитокол-СХД, Хитокол-КСХ и Хитокол-КСХД, состоит в высокой абсорбирующей и гелеобразующей способности, что создает оптимальные условия для развития клеточной адгезии в ранах (особенно во влажной среде). Хитозан-коллагеновый биополимер поддерживает высокий уровень активности факторов роста в организме, а коллаген способствует мобилизации макрофагов в ране [6, 17, 22]. В целом это увеличивает темпы роста и созревания грануляций, стимулирует миграцию и пролиферацию эпителиоцитов для восстановления целостности кожных покровов.

Материал и методы

В ядро проведенного исследования были включены 43 пациента (n=43, мужчины и женщины) с наличием термических и химических ожогов, получавших терапию с включением дерматропных средств на основе биополимерного хитозана и его производного в виде полиэлектролитного хитозан-коллагенового комплекса, представленного в формах высокопористого покрытия Хитокол®. Пациенты проходили лечение на базах исследования в течение нескольких лет.

Критерии включения в исследование:

• возраст от 18 до 65 лет;

• ожоговые раны площадью до 5% поверхности тела;

• ожоги II-III степени без планируемого оперативного лечения на всех сроках лечения.  

Критерии невключения:

• возраст пациентов младше 18 лет;

• возраст пациентов старше 65 лет;

• ожоги более 5% поверхности тела;

• лечение ожоговых ран с планируемой аутодерматопластикой;

• наличие субкомпенсированных и декомпенсированных сопутствующих патологий;

• прием гормональных или цитостатических препаратов;

• аллергические реакции на компоненты раневого покрытия.  

Из 43 больных на амбулаторном лечении находились 36 (83,72%) в связи с отказом 7 человек от госпитализации по различным причинам или отсутствием показаний для госпитализации. Длительность наблюдения составила в среднем 15-25 дней.

Все наблюдаемые были разделены на 2 сравнимые по всем характеристикам группы, равнозначные по соматическому статусу.

Исследуемую группу наблюдения составил 21 (48,84%) пациент, которым с первого дня обращения после обработки раны накладывалось раневое покрытие Хитокол-КДА или Хитокол-СХД на 2 сут. Была подобрана оптимальная тактика лечения: промывание раны водным раствором хлоргексидина 0,05%, удаление нежизнеспособных тканей из раны, отслоенного эпидермиса, нанесение ЭверсЛайф-Гель с хитозаном для лечения ожогов и хитозановой губки, для дополнительной защиты и абсорбции сверху укладывалась салфетка медицинская Angel. Фиксация выполнялась либо методом бинтования, либо с использованием пластырей. Замену раневого покрытия проводили не при каждой смене повязки; пациент являлся на осмотр, и рану обрабатывали 1 раз в 2-3 дня в зависимости от степени влажности и загрязнения повязки. После удаления защитной бинтовой повязки проводилась оценка состояния раневого покрытия, и при получении значимой биодеградации Хитокол® в ране остатки раневого покрытия удалялись путем промывания раны раствором антисептика.

Выбор именно такой тактики использования сочетания геля и губки на основе хитозана связан с особенностями данных средств, которые применяются и по отдельности, но, учитывая стремление ускорить процесс заживления ожоговых ран и уменьшить количество манипуляций с раной, в ранее проведенном анализе эффективности применения различных средств для лечения в клинической практике мы взяли за основу предположение о большей эффективности именно такой тактики.

В контрольную сравнительную группу были включены 22 (51,16%) пациента, которые получали стандартное лечение ожоговых ран пограничной глубины либо с применением сетчатых протективных раневых покрытий и марлевых повязок с раствором хлоргексидина. Смена повязок проводилась ежедневно или 1 раз в 2 дня с применением стандартных антисептических растворов.

Параллельно с ведением установленной учреждением стандартной документации данные пациентов вносились в разработанную О.В. Владимировой программу для ЭВМ "Диспансерная карта раны-рубцы" (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019666850 от 16.12.2019), а пациент заполнял личный дневник в приложении для мобильных устройств "Дневник рубца" (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019666850 от 16.12.2019).

Разработанная О.В. Владимировой система имеет общую шкалу оценки, которая позволяет специалисту, под чьим наблюдением находится больной:

• отслеживать динамику заживления как субъективно, так и объективно;

• отмечать восстановление физической активности и качества жизни в режиме практически реального времени, а не постфактум;

• мониторировать развитие рубца в области дефекта;

• оценивать эффективность лечения с возможностью изменять назначения по мере необходимости;

• иметь быстрый и закрытый доступ к информации о больном, в том числе дистанционно.

В данных приложениях используется специализированная авторская оценочная шкала, что позволяет быстро оценить динамику процесса заживления. При измерении ран в динамике использовался бесконтактный метод цифрового фотографирования и измерение ран с расчетом площади по формуле J.I. Kundin:

Sр.п. = L×W×0,785,

где S - площадь раневой поверхности, L - длина раны, W - ширина раны. Это наиболее простой и известный способ с учетом использования программы для персонального компьютера. Расчет проводился автоматически.

Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись Microsoft Office, Excel 2010, Statistica 8.0. В работе использовались методы исследования: описательный, сравнительный, аналитический.

Результаты

При наблюдении в течение 30-120 дней с использованием оценочной авторской шкалы О.В. Владимировой отмечено, что пациенты группы исследования не предъявляли жалоб на значимый болевой синдром в ранах как во время перевязок, так и в течение всего периода применения раневого покрытия Хитокол®.

Первым критерием в сравнении методик ведения ожоговой раны являлась скорость эпителизации раневой поверхности. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи применяемой у пациентов тактики и срока эпителизации раневой поверхности в группах исследования и контроля выявили статистически значимые различия показателей по шкале Чеддока (τ Кендалла 0,71), p<0,001. Наблюдаемая зависимость срока эпителизации от применяемой схемы лечения описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y срок эпителизации = 3,041 × X подгруппа + 4,35.

У пациентов контрольной группы предположительно можно ожидать увеличения срока эпителизации на 3,041 дня. Полученная модель объясняет 49,1% наблюдаемой дисперсии срока эпителизации.

При анализе средних сроков заживления ран в группе пациентов исследования отмечено наступление стойкой эпителизации в среднем на 9±0,04-е сутки в сравнении с контрольной группой, где заживление ран отмечено на 14±0,01-е сутки.

Важным показателем эффективности применения хитозанового комплекса являются сроки заживления ран, связанные в том числе с наличием признаков воспаления в области раны более чем 5 сут после начала терапии, что может свидетельствовать либо об инфекционном процессе, либо о развитии патологического рубца. Признаки воспаления на ранних сроках оценивались до 10-х суток. Оценка проводилась для удобства анализа данных в баллах:

• 0 баллов - отсутствие признаков воспаления в области послеоперационной или ожоговой раны и/или пограничной области со здоровыми тканями;

• 1 балл - незначительные признаки воспаления (отек, гиперемия и гипертермия кожи);

• 2 балла - умеренные отек и гиперемия кожи вокруг раны и по линии швов, повышение температуры кожи на 0,3 °С;

• 3 балла - значимые признаки воспаления, отек и гиперемия, повышение температуры на 0,5 °С;

• 4 балла - признаки выраженного воспаления, стойкие отек и гиперемия.

Так, на 5-е сутки ни в одной из групп не было отмечено наличия 4 баллов.

При этом в группе исследования 0 баллов отмечено у 18 (41,86%) пациентов, а 3, 2 и 1 балла отметили по 1 (2,33%) пациенту.

На этих же сроках в группе сравнения 0 баллов, т.е. отсутствие признаков воспаления как объективно, так и субъективно, выявлено у 14 (32,56%) пациентов. При этом максимально выраженные признаки в 3 балла отмечены у 3 (6,98%) пациентов.

Динамика показателей демонстрирует интенсивное стихание признаков воспаления в группе применения терапии с включением дерматропного средства на основе биополимерного хитозана и его производного в виде полиэлектролитного хитозан-коллагенового комплекса, представленного в форме высокопористого раневого покрытия Хитокол®.

Заключение

Применение комплексной терапии, включающей в себя Хитокол® и ЭверсЛайф-Гель на основе хитозана для лечения ожогов у пациентов с ожоговыми дефектам пограничной глубины и глубоких ожогов сравнительно небольшой площади, показало значительную эффективность.

Гидрогелевая субстанция обладает достаточной сорбционной способностью, но при этом одновременно препятствует гипо- и гипергидратации раны, что позволяет быстро и в полном объеме доставлять лекарственные компоненты непосредственно в очаг дефекта.

Хитокол® является атравматичным и удобным в эксплуатации.

Применение Хитокол® позволяет значительно сокращать сроки заживления раневых дефектов, одновременно снижая частоту выполнения перевязок, и улучшить тем самым качество жизни больных во время реабилитационного периода.

Литература

1.     Greenhalgh D.G. Management of burns // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 380, N 24. P. 2349-2359. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMra1807442  PMID: 31189038.

2.     Porter C., Hardee J.P., Herndon D.N., Suman O.E. The role of exercise in the rehabilitation of patients with severe burns // Exerc. Sport Sci. Rev. 2015. Vol. 43, N 1. P. 34-40. DOI: https://doi.org/10.1249/JES.0000000000000029   PMID: 25390300; PMCID: PMC4272612.

3.     Daigeler A., Kapalschinski N., Lehnhardt M. Therapie von Brandverletzungen [Therapy of burns] // Chirurg. 2015. Vol. 86, N 4. P. 389-401. DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-014-2919-3  PMID: 25894015. (in German)

4.     Tolles J. Emergency department management of patients with thermal burns // Emerg. Med. Pract. 2018. Vol. 20, N 2. P. 1-4. Epub 2018 Feb 1. PMID: 29369586.

5.     Pittinger T., Curran D., Hermans M. Treatment of burns in adult patients with a concentrated surfactant gel: a real-life retrospective evaluation // Wounds. 2020. Vol. 32, N 12. P. 339-344. PMID: 33472159.

6.     Фрончек Э.В., Григорьян А.Ю., Блатун Л.А. Инновационные биологически активные ранозаживляющие и кровоостанавливающие средства на основе хитозана и коллагена: этапы разработки и медико-технические характеристики // Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б.М. Костюченка. 2018. Т. 5, № 4. С. 14-21. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/innovatsionnye-biologicheski-aktivnye-ranozazhivlyayuschie-i-krovoostanavlivayuschie-sredstva-na-osnove-hitozana-i-kollagena-etapy  (дата обращения: 08.04.2023).

7.     Global burn registry. URL: www.who.int (date of access March 17, 2023).

8.     Медведев Г.В., Родоманова Л.А., Тимирбаева О.Ю., Жогина М.А., Мельникова О.А., Мустафаев А.Ш. и др. Эпидемиология термической травмы кисти у взрослых // Сибирское медицинское обозрение. 2022. № 4. С. 89-97. DOI: https://doi.org/10.20333/25000136-2022-4-89-97  

9.     Хирургическое лечение пострадавших от ожогов: клинические рекомендации / А.А. Алексеев, А.Э. Бобровников, С.Б. Богданов и др. ; Общероссийская общественная организация "Объединение комбустиологов “Мир без ожогов”". Москва, 2015. 12 с.

10. Козка А.А., Олифарова О.С. Ожоговая травма : учебное пособие. Благовещенск, 2021. 85 с.

11. Burns. World Health Organization. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns  (date of access October 14, 2021).

12. Liu H.F., Zhang F., Lineaweaver W.C. History and advancement of burn treatments // Ann. Plast. Surg. 2017. Vol. 78, N 2. Suppl. 1. P. S2-S8. DOI: https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000000896  PMID: 28079548.

13. Агаджанова К.В. Международные стандарты для лечения ожогов // E-Scio. 2019. № 12 (39). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mezhdunarodnye-standarty-dlya-lecheniya-ozhogov  (дата обращения: 24.03.2023).

14. Петров С.В. Общая хирургия : учебник для вузов. 2-е изд., перераб. и доп. Санкт-Петербург : Питер, 2004. 768 с. SBN 5-318-00564-0.

15. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П. Ожоговая инфекция: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение. Москва : Вузовская книга, 2010. 416 с. ISBN 978-5-9502-0419-7.

16. Бежин А.И., Липатов В.А., Фрончек Э.В., Григорьян А.Ю., Наимзада М.Д.З. Применение хитозан-коллагенового комплекса с нано-частицами серебра и химотрипсином в лечении гнойно-некротических ран // Вестник новых медицинских технологий. 2019. Т. 26, № 3. С. 23-28. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-hitozan-kollagenovogo-kompleksa-s-nano-chastitsami-serebra-i-himotripsinom-v-lechenii-gnoyno-nekroticheskih-ran  (дата обращения: 13.04.2023).

17. Зудина И.В., Ведяева А.П., Булкина Н.В. и др. Изучение воздействия хитозана на процесс заживления костного дефекта в экспериментах in vivo и in vitro // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия: Химия. Биология. Экология. 2016. Т. 16, № 2. С. 171-179.

18. Владимирова О.В., Лаврешин П.М., Минаев С.В., Кораблина С.С., Григорова А.Н., Зыбинский И.А. Опыт применения покрытия "Хитокол" в лечении инфицированных ран различной этиологии // Главврач Юга России. 2021. № 5 (80). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-primeneniya-pokrytiya-hitokol-v-lechenii-infitsirovannyh-ran-razlichnoy-etiologii  (дата обращения: 21.03.2023).

19. Rabea E.I., Badawy M.E.-T., Stevens C.V. et al. Chitosan as antimicrobial agent: applications and mode of action // Biomacromolecules. 2003. Vol. 6, N 4. P. 1457-1465.

20. Ueno H., Mori T., Fujinaga T. Topical formulations and wound healing applications of chitosan // Adv. Drug Deliv. Rev. 2001. Vol. 52, N 2. P. 105-115. DOI: https://doi.org/10.1016/S0169-409X(01)00189-2  

21. Богданов С.Б., Зиновьев Е.В., Османов К.Ф., Каракулев А.В., Поляков А.В., Попов А.А. и др. Совершенствование физических факторов в местном лечении ожоговых ран // Инновационная медицина Кубани. 2019. № 1. С. 44-52. URL: https://inovmed.elpub.ru/jour/article/view/154/153  

22. Грибань П.А., Афанасов И.М., Усов В.В., Могурян О.Е., Сотниченко С.А., Филатов Ю.Н. и др. Эффективность применения биопластических материалов на основе хитозана в местном лечении пограничных ожогов // Саратовский научно-медицинский журнал. 2021. Т. 17, № 4. С. 709-714. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-primeneniya-bioplasticheskih-materialov-na-osnove-hitozana-v-mestnom-lechenii-pogranichnyh-ozhogov  (дата обращения: 13.04.2023).