Повреждение сердца иглой. Анализ проблемы и клинический случай

• Аникин С.В.
• Заваруев А.В.
• Рябов Е.В.

Резюме

Цель - продемонстрировать редкий случай успешного лечения пациента с травмой сердца швейной иглой, фрагментированной на 2 части.

Материал и методы. Представлен редкий случай ранения сердца пациента с развитием гемоперикарда при пенетрации грудной клетки швейной иглой и фрагментации ее на 2 фрагмента, которые были успешно удалены хирургическим способом путем торакотомии.

Заключение. Проблема ранения сердца иглами имеет высокую актуальность ввиду сложности диагностики и тактики лечения. Авторы сделали вывод о необходимости выполнения оперативного вмешательства в случае раннего обращения пациента как можно раньше ввиду риска потенциально фатальных осложнений в различные сроки после травмы. 

Ключевые слова:повреждение сердца; швейная игла в сердце; инородное тело сердца; сердечная хирургия; повреждения в сердце; гемоперикард

 Повреждения сердца являлись во все времена сложной и опасной проблемой. Даже сегодня, на пике развития медицинской науки и техники, ранения сердца характеризуются высокими рисками осложнений и летальности. Инородные тела бытового значения, такие как швейные иглы, крайне редко являются причиной повреждений сердца. К сожалению, ввиду редкости, сложности диагностики и неопределенности тактики лечения данной патологии нередки летальные случаи. В связи с этим представляем случай ранения сердца фрагментированной на 2 части швейной иглой с успешным лечением пациента.

Клинический случай. Пациент, 25 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в приемно-диагностическое отделение ГАУЗ АО "Амурская областная клиническая больница" через 2 ч с момента получения травмы. При поступлении предъявлял жалобы на боль колющего характера в области сердца, усиливающуюся на высоте малейшего вдоха и при движениях в грудном отделе позвоночника с иррадиацией в левую половину шеи, одышку смешанного характера в покое, слабость и недомогание. Из анамнеза установлено, что травма получена в результате падения на диван, в котором ранее супругой случайно была оставлена швейная игла. Пациент сразу отметил выраженную боль и наличие края иглы над поверхностью кожи. Он сразу попытался удалить иглу с помощью имеющегося дома инструмента, однако на вдохе игла уходила все глубже и удалить ее самостоятельно не удалось. Через 2 ч с момента получения травмы на фоне прогрессирования жалоб была вызвана бригада СМП, пациент доставлен в приемно-диагностическое отделение ГАУЗ АО "Амурская ОКБ". В анамнезе жизни не выявлено каких-либо клинически значимых фактов.

При осмотре обращало на себя внимание тяжелое состояние пациента, обусловленное болевым синдромом, сердечно-легочной недостаточностью, общим самочувствием и характером травмы. Положение пациента было вынужденное - ортопноэ: пациент не мог занять горизонтальное положение из-за усиления болевого синдрома, так как при каждом движении, в том числе при вдохе, боль интенсифицировалась. При дыхании на высоте каждого вдоха отмечалось страдальческое выражение лица. Кожный покров бледен, влажный, испарина на лице. Пульс 100 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушены, патологические шумы не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Левая половина грудной клетки ограниченно участвует в дыхании. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все точки. При локальном визуальном осмотре в области внедрения иглы каких-либо ранений не обнаружено, пальпаторно - болезненность, но наличие инородных тел под кожей не определялось.

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекции обнаружено 2 фрагмента инородного тела металлической плотности в проекции грудной стенки без признаков проникновения и наличия легочно-плевральных осложнений. По данным компьютерной томографии (КТ) ОГК обнаружены 2 фрагмента иглы (см. рисунок А), один из которых находился в хрящевой части VI ребра (см. рисунок Б), проникая концом в полость перикарда, а второй - в области переднего средостения перпендикулярно первому (см. рисунок В).

 Также по данным КТ ОГК в полости перикарда обнаружено слабогиперденсивное содержимое (плотностью +40 Hu), толщиной слоя 13 мм (кровь). Данные электрокардиографии (ЭКГ) при поступлении: ритм синусовый, 86 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Повышена нагрузка на левый желудочек. Синдром ранней реполяризации желудочков. Все остальные методы исследования не имели каких-либо клинически значимых изменений.

Учитывая наличие проникающего ранения грудной клетки инородным телом с признаками повреждения сердца и гемоперикарда, а также тяжелые клинические проявления повреждения, решено было оперировать пациента в экстренном порядке по жизненным показаниям.

Операция проведена под комбинированным эндотрахеальным наркозом переднебоковой торакотомией в пятом межреберье слева в латеральной позиции пациента на правом боку. При выполнении торакотомии, ориентируясь на снимки КТ, проводилась тщательная диссекция тканей в зоне интереса и обнаружена часть иглы около 1 мм, выступающая над хрящевой частью VI ребра. Фрагмент иглы захвачен зажимом типа "москит" с техническими сложностями ввиду малых размеров выступающей части и удален с умеренным усилием (фрагмент около 24 мм). Вскрыта плевральная полость - в ней сухо. При ревизии: на передней поверхности перикарда в зоне соприкосновения с удаленным фрагментом иглы множественные дырчатые дефекты и кровоподтеки. В полости перикарда обнаружена кровь, перикард несколько напряжен, но пульсация передается. Перикард вскрыт типично кпереди от диафрагмального нерва. При этом из перикардиальной полости выделилось не менее 150 мл жидкой крови и сгустков. Сердце вывихнуто - на стенке правого желудочка также обнаружены множественные дырчатые дефекты с кровоизлияниями в области последних и диапедезным кровотечением. Данные изменения были обусловлены тем, что фрагмент иглы в ребре был плотно фиксирован перпендикулярно грудной стенке и в виде шипа во время каждого сердечного цикла травмировал перикард и стенку правого желудочка. Сердце возвращено в полость перикарда. Далее, строго ориентируясь на КТ-снимки, проведен поиск второго фрагмента иглы.

Следует признать, что поиск данного фрагмента был более сложной задачей, так как он не был найден в непосредственной близости к первому фрагменту так, как это было представлено томограммой. Для его поиска медиальный край перикардиотомической раны взят на держалки и проведена пальпаторная ревизия перикарда бимануально с наружной и внутренней стороны. Таким образом, в толще перикардиального жира пальпаторно обнаружен второй фрагмент иглы в удалении от дырчатых дефектов в 4 см краниальнее, т.е. данный фрагмент мигрировал и был потенциально опасным, так как в последующем мог травмировать жизненно важные структуры средостения. Над данным фрагментом иглы перикард был рассечен до 3 мм, и зажимом тупо проведена диссекция тканей с ориентированием по пальцу руки, находящемуся на внутренней поверхности перикарда. Фрагмент был удален (около 13 мм). Со стороны перикарда в области множественных ранений отмечалась умеренная кровоточивость, которая была остановлена аппликацией пластины "Тахокомб". Для профилактики посттравматического экссудативного перикардита на заднюю стенку перикарда наложены дренирующее окно и редкие швы на перикард. При ревизии травмированного эпикарда правого желудочка клинически значимого кровотечения не выявлено. Выполнено дренирование плевральной полости силиконовым трубчатым дренажем 10 мм в нижней точке плевральной полости по заднеаксиллярной линии и установлена дренажная система по Бюлау. Продолжительность операции - 90 мин.

Пациент выписан с выздоровлением через 10 сут с момента поступления без каких-либо осложнений.

Обсуждение

Первое упоминание о хирургическом удалении иглы, травмирующей сердце, в России датируется 24 января 1891 г., когда доктор П.С. Качановский удалил толстую иглу длиной 3,4 см, проникшую в стенку правого желудочка через грудную стенку во втором межреберье. Повреждения были аналогичны представленному нами случаю - на поверхности сердца было множество уколов, нанесенных острием иглы вследствие работы сердца и дыхательных движений грудной стенки. К сожалению, пациент умер через 4 ч после операции [1].

По современным отечественным данным, обнаружено 5 случаев ранений сердца швейными иглами, и большинство из них, к сожалению, закончились летально (см. таблицу).

Отдельная категория пациентов - наркоманы, использующие внутривенное введение психоактивных веществ и, в ходе в инъекции ломающие инъекционные иглы, которые, в свою очередь, могут привести к эмболии сердца [6].

Необходимо различать возможные варианты ранения сердца иглой. Наиболее частой причиной является эмболизация сердца фрагментами иглы, т.е. перемещение их по току крови в полостную систему сердца с места внедрения в сосудистую систему к месту ранения. Это может быть при психоаффективных состояниях, внутривенных инъекциях либо, более редкий вариант, - в случае оставления игл во внутренних средах организма в ходе оперативных вмешательств с их последующей транслокацией в сосудистую систему и по току крови в полостную систему сердца [1, 6-8]. Второй вариант - пенетрация, т.е. проникновение иглы в полость грудной клетки непосредственно при ее ранении.

Представленный нами случай также представляется интересным, так как в описанных в данной статье данных имеются ссылки на случаи повреждения сердца множеством игл [9]. Однако наш случай уникален тем, что в ходе пенетрации иглы в грудную стенку произошла ее фрагментация на 2 отдельных фрагмента, удаленных друг от друга, но каждый из них находился в грудной полости и приводил к ранению сердца, что, конечно, усложняло работу хирурга.

Клинически наиболее частыми жалобами являются боль в грудной клетке и одышка. При этом в подавляющем большинстве случаев боль носит стенокардический характер, что требует дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом, как это описывают в своих статьях ряд авторов [3, 6, 8]. Среди редких клинических проявлений травмы - рекуррентная лихорадка [10], пневмоторакс [11, 12] и наиболее редкий вариант - рекуррентная диарея с приступами судорог у 13-месячной девочки с интракардиальным расположением иглы [13].

Собрать анамнез не всегда представляется возможным по ряду причин. В ряде случаев пациент не помнит факта повреждения иглой грудной стенки ввиду нахождения в момент травмы в психоаффективном состоянии [3, 4]. Описаны случаи, когда клиническая манифестация повреждения сердца происходила спустя многие годы после проникновения иглы в грудную клетку и пациенты попросту не связывали свое заболевание с этим фактом либо не помнили его. Так, в статье M.A. Dato Guglielmo и соавт. [10] описаны случаи повреждения сердца иглой у 9-летнего мальчика с клинической картиной рекуррентной лихорадки спустя 2 года после ранения и 51-летнего мужчины спустя 45 лет после ранения (в 6-летнем возрасте)!

При травме грудной клетки иглой с ее пенетрацией в анамнезе на первом месте стоит вопрос о положении иглы по отношению к витальным органам и ее потенциальной опасности. В этом случае требуется проведение визуализирующих методов диагностики [3, 6, 8].

Следует напомнить, что проведение магнитно-резонансной томографии абсолютно противопоказано в данном случае из-за потенциального риска миграции ферромагнитного инородного тела в витальные структуры организма [7].

Описан случай, когда причина гемотампонады у пациента с нестабильной гемодинамикой предоперационно не была выявлена и игла найдена только в ходе эксплоративной торакотомии [14].

Конечно, при отсутствии возможности проведения диагностики соответствующего уровня на месте при удовлетворительном состоянии пациента и при наличии инородного потенциально опасного тела в грудной клетке в проекции витальных органов, и в частности органов средостении, в том числе сердца, возникает вопрос: что делать дальше? Ответ очевиден - требуется решение вопроса о транспортировке в специализированное отделение для оказания торакохирургической и (или) сердечно-сосудистой специализированной медицинской помощи. Однако описанный в данной статье опыт указывает, что смерть может произойти в любой момент от ранения иглой. Методов предотвращения летального исхода по существу нет, так как смерть может произойти как от гемотампонады, так и от ранения коронарной артерии и соответственно от острой коронарной недостаточности.

С другой стороны, выполнение оперативного вмешательства на месте, т.е. в месте непосредственного обращения пациента, не всегда адекватно, так как в ряде случаев выполнение операции при наличии инородного тела в проекции сердца требует применения специализированной квалифицированной помощи, в частности применения аппарата искусственного кровообращения (АИК), что применимо только в узкоспециализированных учреждениях. Авторы указывают [6], что удаление иглы не всегда необходимо, если она находится в стабильном состоянии и нет опасности ее миграции. Однако, как показывают представленные данные, фатальные осложнения возможны даже в отдаленном периоде после пенетрации иглой грудной стенки от косвенных изменений, например при развитии миокардита.

Поэтому согласимся с авторами лишь отчасти: в случае стабильности фрагментов иглы и отсутствия риска миграции может быть принято решение о транспортировке пациента в учреждение с мультидисциплинарной командой для выполнения оперативного вмешательства в отсроченном порядке. Исключением, может быть случайное нахождение фрагментов игл в области сердца при отсутствии клинических проявлений спустя длительное время (годы) после факта проникновения иглы в грудную клетку, стабильности положения фрагментов и отсутствия риска эмболизации. В этом случае описаны случаи успешного наблюдения и консервативного лечения пациентов без хирургического вмешательства [10]. В случае же клинически манифестного ранения иглой сердца и других витальных структур средостения, особенно сопровождающегося нестабильностью гемодинамики и дыхания, положения иглы или ее фрагментов, а именно их перемещением в глубжележащие структуры, c риском эмболизации при нахождении в просвете сосудистой системы - оперативное лечение должно быть выполнено в кратчайшие сроки по абсолютным показаниям.

В случае выполнения оперативного вмешательства доступом выбора были торакотомия и стернотомия, как правило, в случае интракардиального расположения иглы и необходимости выполнения операции с искусственным кровообращением [15]. Конечно, совершенно очевидным является факт, что при интракардиальном расположении иглы требуется проведение операции с помощью АИК. Однако описан случай успешного удаления интракардиально расположенной иглы без АИК путем ее выявления пальпацией стенки правого желудочка и надавливания в этой области на стенку: при этом часть иглы, находящаяся в стенке желудочка, вышла на поверхность сердца и была удалена [16]. В доступной литературе не найдено случаев успешного удаления игл торакоскопическим доступом.

Заключение

Травма сердца иглой является потенциально фатальной патологией, требующей оказания квалифицированной специализированной помощи и хирургического лечения в минимально короткие сроки.

Литература

1.     Глянцев С.П., Логинов Д.Т. Первое в России удаление инородного тела (швейной иглы) из мышцы сердца // Бюллетень НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2002. Т. 3, № 11. С. 387.

2.     Артемьева Е.Н., Фролов В.В. Редкие случаи смертельных колотых ранений // Судебная медицина. 2016. Т. 2, № 1. С. 35-37. DOI: https://doi.org/10.19048/2411-8729-2016-2-1-35-37

3.     Захарова Н.В., Брацлавский В.Б., Яромич А.Ф., Свиридо Д.А. Клиника острого коронарного синдрома, спровоцированная инородным телом в сердце // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. 2012. Т. 4, № 1. С. 116-120.

4.     Зыков В.В., Мальцев А.Е. Судебно-медицинский анализ случая самоповреждения с наступлением смерти в отдаленном периоде // Вятский медицинский вестник. 2018. № 2 (58). С. 62-64.

5.     Низовцева С.А., Масляков В.В., Горбелик В.Р., Чуманов А.Ю. Инородное тело сердца (клиническое наблюдение) // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ". 2019. № 6. С. 123-125.

6.     Hatcherson S., Venkata V.S., Aedma S., Nikhil N., Sivadasan M.L. Needle embolism to the heart: a case report and review // Cureus. 2021. Vol. 13, N 4. Article ID e14469. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.14469  

7.     Contegiacomo A., Conti M., Trombatore P., Dezio M., Muciaccia M., Lozupone E. et al. Radiological features and management of retained needles // Br. J. Radiol. 2020. Vol. 93. Article ID 20200316.

8.     Pólos M., Domokos D., Şulea C.M., Benke K., Csikós G., Nagy A. et al. Needle in the heart: a rare case of cardiac tamponade caused by a migrated foreign body and mimicking ST segment elevation myocardial infarction // BMC Cardiovasc. Disord. 2021. Vol. 21. P. 143. DOI: https://doi.org/10.1186/s12872-021-01950-6  

9.     Soren S., Surjit, Chaudhury S., Bakhla A.K. Multiple self-inserted pins and nails in pericardium in a patient of schizophrenia: case report and review // Ind. Psychiatry J. 2015. Vol. 24, N 1. P. 82-87. DOI: https://doi.org/10.4103/0972-6748.160959  PMID: 26257490; PMCID: PMC4525439

10. Dato Guglielmo M.A., Arslanian A., Marzio P.D., Filosso P.L., Ruffini E. Posttraumatic and iatrogenic foreign bodies in the heart: Report of fourteen cases and review of the literature // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126. P. 408-414. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5223(03)00399-4  

11. Al-Sahaf M., Harling L., Harrison-Phipps K., Bille A. An unusual case of needle embolus presenting with delayed spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 2016. Vol. 102, N 3. P. e201-e203.

12. Jamilla F.P., Casey L.C. Self-inflicted intramyocardial injury with a sewing needle: a rare cause of pneumothorax // Chest. 1998. Vol. 113, N 2. P. 531-534. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.113.2.531  PMID: 9498978.

13. Dong X., Zhai B., Li W., Cui Y., Chen Z., Wang P. Surgical removal of an intracardiac sewing needle in a 13-month-old Chinese girl: report of a case // Int. Surg. 2015. Vol. 100, N 3. P. 510-513. DOI: https://doi.org/10.9738/INTSURG-D-14-00166  PMID: 25785336; PMCID: PMC4370544.

14. Rijal S., Reddy R. A rare case of hemorrhagic pericardial effusion with cardiac tamponade caused by needle embolism in an intravenous drug user // Cureus. 2022. Vol. 14, N 4. Article ID e23825. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.23825   

15. Perrotta S., Perrotta А., Lentini S. In patients with cardiac injuries caused by sewing needles is the surgical approach the recommended treatment? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010. Vol. 10, N 5. P. 783-792. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2009.226167  

16. Supomo, Darmawan H. An unusual foreign body in the heart: a case report // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 24, N 4. P. 205-207. DOI: https://doi.org/10.5761/atcs.cr.17-00117