AL-амилоидоз тонкой кишки, осложнившийся массивным кровотечением

• Гиоева З.В.
• Вандышева Р.А.
• Бирюков А.Е.
• Селезнев Д.Е.
• Гутырчик Н.А.
• Мхитаров В.А.
• Печникова В.А.
• Мидибер К.Ю.
• Михалева Л.М.

Резюме

Актуальность. Амилоидоз органов пищеварения до настоящего времени остается достаточно редко встречающейся патологией. Кровотечение, возникающее при отложении амилоида в стенках кровеносных сосудов кишки, является одним из опасных и тяжелых осложнений гастроинтестинального амилоидоза. При отсутствии правильно установленного диагноза и адекватного лечения острая кровопотеря может привести к летальному исходу.

Представлено клиническое наблюдение пациентки с амилоидозом тонкой кишки, который проявился массивным кишечным кровотечением и первоначально был расценен как множественная мальформация сосудов тонкой кишки.

Методы и результаты. Пациентка, 60 лет, обратилась в отделение гастроэнтерологии с жалобами на боли в эпигастральной области и стул черного цвета. Была проведена эзофагогастродуоденоэнтероскопия, во время которой обнаружен участок плотной инфильтрированной слизистой оболочки белесоватого цвета с усиленным сосудистым рисунком и контактно ранимой поверхностью. Выполнены биопсия для патологоанатомической верификации диагноза и татуаж области дефекта. При проведении патоморфологического исследования в собственной пластинке слизистой оболочки, прилежащей к подслизистой основе, а также в стенке кровеносных сосудов обнаружены гомогенные эозинофильные массы, которые при окрашивании конго красным и исследовании в поляризованном свете имели характерное для амилоида яблочно-зеленое свечение. Проведено иммуногистохимическое типирование амилоида, при котором отмечалась положительная реакция с антителом к Р-компоненту амилоида и AL-лямбда амилоиду.

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует сложность и многогранность проблемы диагностики амилоидоза тонкой кишки. 

Ключевые слова:амилоидоз; тонкая кишка; кишечное кровотечение; AL-лямбда амилоидоз; мальформация

Амилоидоз относится к редко встречающимся заболеваниям и характеризуется отложением аномального фибриллярного белка амилоида в разных органах и тканях. В настоящее время наиболее часто диагностируется AL-амилоидоз, который может быть как локальным, так и системным. Органы пищеварения достаточно часто поражаются при AL-амилоидозе, однако своевременная диагностика данной патологии затруднена ввиду того, что заболевание может длительно протекать бессимптомно либо манифестировать в виде таких неспецифических проявлений, как потеря массы тела, диарея, диспепсия, мальабсорбция, перфорация органа, кровотечения из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта  различной степени интенсивности [1, 2].

Чаще всего отложения амилоида наблюдаются в тонкой кишке [3]. Представляем клиническое наблюдение AL-амилоидоза у пациентки с массивным кровотечением из тонкой кишки, первоначально расцененным как множественная мальформация сосудов тонкой кишки, осложнившаяся кровотечением.

Пациентка М., 60 лет, обратилась в отделение гастроэнтерологии Клиники "К+31" с жалобами на боли в эпигастральной области и стул черного цвета. Экстренно была проведена эзофагогастродуоденоэнтероскопия (ЭФГДС), при которой во всех отделах желудка отмечались очаговая гиперемия слизистой оболочки, умеренный отек и наличие острых эрозий размером 1-2 мм, с гематином на поверхности. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, с постъязвенным рубцом, при инсуффляции расправляется, слизистая оболочка очагово гиперемирована, бархатистая, мягкая. Тощая кишка и проксимальные отделы подвздошной кишки с широким просветом, нормальными складками, слизистая оболочка розовая. По ходу тощей кишки имеется фокус размером 3×5 мм, напоминающий ангиодисплазию, без кровотечения на момент осмотра. В тощей кишке на расстоянии 60-70 см от связки Трейтца обнаружен участок плотной инфильтрированной слизистой оболочки диаметром около 25 мм белесоватого цвета, с усиленным сосудистым рисунком с контактно ранимой поверхностью (рис. 1).

Выполнены биопсия для патологоанатомической верификации диагноза и татуаж области дефекта. Эндоскопический диагноз: ангиодисплазия тощей кишки. Очаговое инфильтративное поражение тощей кишки. Эрозивный гастрит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без стенозирования просвета. Выполнено разрушение ангиодисплазии тощей кишки методом аргоноплазменной коагуляции с формированием стойкого посткоагуляционного струпа. Кровотечения в момент операции и в течение последующих 5 мин наблюдения не отмечалось. Результаты патологоанатомического исследования: в биоптате визуализируются мелкие фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки; в собственной пластинке слизистой оболочки, прилежащей к подслизистой основе, а также в стенках кровеносных сосудов обнаружены гомогенные эозинофильные массы, которые при окрашивании конго красным и исследовании в поляризованном свете имеют характерное для амилоида яблочно-зеленое свечение (рис. 2). Проведено иммуногистохимическое типирование амилоида, при котором выявлена положительная реакция с антителом к Р-компоненту амилоида и AL-лямбда амилоиду, а также отрицательная реакция с антителами к AA-, AL-каппа и транстиретиновому амилоиду.

На основании результатов проведенного патоморфологического исследования в сочетании с иммуногистохимическим методом сформулировано патологоанатомическое заключение: AL-амилоидоз тощей кишки лямбда изотипа.

Учитывая микроскопические находки, возникла необходимость уточнения клинических и анамнестических данных пациентки. Стало известно, что 4 мес назад у пациентки внезапно развилась слабость и появилась примесь крови в стуле. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в Республиканскую больницу (Калмыкия). После осмотра в приемном отделении пациентка в состоянии средней тяжести, ясном сознании, с артериальным давлением (АД) 100/60 мм рт.ст., частотой дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту была госпитализирована в хирургическое отделение.

Выполнена ЭФГДС, которая не выявила кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При проведении колоноскопии обнаружены признаки продолжающегося кровотечения, однако источник установить не удалось. Предположили, что вероятный очаг кровотечения локализован в тонкой кишке.

После проведения консервативного лечения, которое состояло из инфузионной, гемотрансфузионной, антибактериальной, гемостатической терапии, положительной динамики в состоянии пациентки не отмечено, кровотечение продолжалось, что потребовало проведения лапаротомии с ревизией органов брюшной полости. Интраоперационно в подвздошной кишке был определен участок уплотнения с отеком, который был расценен как источник кровотечения. Выполнены резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендоанастомоза, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаков продолжающегося кровотечения не было. Больная была выписана на 12-е сутки после операции под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства. Заключение патологоанатомического исследования операционного материала: в подслизистом слое резецированного фрагмента подвздошной кишки длиной 50 см определяются множественные очаги ангиоматоза с обширными кровоизлияниями.

Нами были запрошены стеклопрепараты данного операционного материала, при микроскопическом исследовании которых обнаружены обширные очаги кровоизлияний и крупные васкулярные и периваскулярные амилоидные отложения, напоминающие фокусы, описанные нами ранее при исследовании биоптата тонкой кишки этой пациентки, взятого при проведении ЭФГДС в отделении гастроэнтерологии Клиники "К+31" спустя 4 мес после операции.

Массивные амилоидные отложения в стенке кровеносных сосудов артериального типа, определяющиеся во всех слоях стенки тонкой кишки, привели к выраженному утолщению стенок сосудов и были расценены коллегами как очаги ангиоматоза (мальформации). При дальнейшем исследовании операционного материала было выявлено, что в подслизистой основе и мышечной оболочке обнаружены массивные гомогенные эозинофильные конгломераты, которые при окрашивании конго красным и исследовании в поляризованном свете имели характерное для амилоида яблочно-зеленое свечение. В стеклопрепаратах брыжейки тонкой кишки были найдены аналогичные отложения амилоида в стенках кровеносных сосудов (рис. 3).

Иммуногистохимическое типирование резецированного участка тонкой кишки выявило иммунопозитивную окраску с антителом к Р-компоненту амилоида и AL-лямбда амилоиду, а также отрицательную реакцию с антителами к AA-, AL-каппа и транстиретиновому амилоиду (рис. 4).

Таким образом, на основании патоморфологического исследования биопсийного и операционного материалов с применением поляризационного и иммуногистохимического методов исследования было сформулировано следующее патологоанатомическое заключение: AL-лямбда амилоидоз подвздошной кишки и ее брыжейки (операционный материал), а также тощей кишки (биопсийный материал).

Обсуждение

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) часто вовлекается в патологический процесс при системном амилоидозе. Согласно эндоскопическим данным, описанным в литературе, амилоидные отложения в органах пищеварения могут отличаться в зависимости от типа амилоида. Так, например, для AA-амилоидоза характерны мелкозернистые отложения, приводящие к хрупкости слизистой оболочки и эрозиям. При AL-амилоидозе аномальный белок обнаруживается в слизистых оболочках, подслизистой основе, muscularis propria и визуализируется при эндоскопическом исследовании в виде множественных или единичных полиповидных выпячиваний желто-белого цвета, выступающих складок, кровоизлияний в слизистой оболочке, поверхностных язв, восковидных бляшек и рыхлости слизистой оболочки [4-6]. В представленном клиническом наблюдении при эндоскопическом исследовании амилоидные отложения имели вид плотного очагового инфильтративного образования с усиленным сосудистым рисунком на поверхности, которая кровоточила при малейшем прикосновении к ней. Такой тип амилоидных отложений характерен для амилоидом - опухолеподобных амилоидных отложений, обнаруживающихся у 3,5% пациентов с амилоидозом, причем не только в пищеварительном тракте, но и в легких, мочевом пузыре, предстательной железе, носоглотке, переднем средостении [7]. С гастроэнтерологической точки зрения амилоидомы бывают единичными или множественными и могут локализоваться во всех отделах пищеварительного тракта, однако чаще всего эти поражения наблюдаются в тонкой или толстой кишке. Хотя механизм, лежащий в основе развития таких опухолеподобных поражений неясен, наличие амилоидных отложений в сосудистой стенке, которые формируются в дальнейшем в узловатые образования, по-видимому, приводит к ишемическим изменениям в кишке.

Амилоидомы тонкой кишки обычно диагностируются после резекции из-за возможных осложнений, таких как стриктура кишки или кровотечение, или из-за трудностей в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований. В нашем клиническом наблюдении пациентка была прооперирована по поводу продолжающегося кровотечения из подвздошной кишки, источником которого стали пораженные амилоидными отложениями кровеносные сосуды, расцененные как очаги выраженного ангиоматоза.

Интенсивность кровотечения, обусловленного амилоидными отложениями в ЖКТ, может варьировать от положительного результата анализа кала на срытую кровь до массивных кровотечений, приводящих к смерти пациента при отсутствии своевременного лечения [8, 9]. Известно несколько механизмов развития кровотечений при амилоидозе ЖКТ [4]:

1) кровотечение может возникнуть из-за ишемии кишки, которая обусловлена диффузным отложением амилоида во всех слоях ее стенки, либо в стенках мелких сосудов, питающих кишку. В таком случае возникает диффузная кровоточивость или диффузное подкравливание;

2) в связи с образованием язвы, возникающей вторично из-за сильной инфильтрации стенок амилоидными отложениями;

3) отложение амилоида в кровеносных сосудах брыжейки и подслизистого слоя кишки может привести к изменению артериального или венозного русла и ломкости (хрупкости) сосудов с последующим кровотечением;

4) считается, что дефицит факторов свертывания крови, связанный с развитием амилоидоза, способствует развитию массивных кровотечений. Согласно литературным данным, приобретенный дефицит фактора Х (Стюарта-Прауера) может развиваться у 8,7-14% пациентов с AL-амилоидозом и является важным маркером злокачественного прогрессирования заболевания [10, 11].

В данном наблюдении в резецированном участке тонкой кишки отмечались выраженные амилоидные отложения в стенках интестинальных кровеносных сосудов и ее брыжейки.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует сложность и многогранность проблемы диагностики амилоидоза тонкой кишки ввиду отсутствия специфической симптоматики и многообразия клинических проявлений. Важным аспектом в диагностике гастроинтестинального амилоидоза является грамотное патологоанатомическое исследование биопсийного или операционного материала, которое позволит вовремя поставить диагноз и поможет клиницистам правильно подобрать патогенетическую терапию.

У пациентов, получающих хирургическое лечение в связи с массивным кровотечением неясной этиологии из тонкой кишки, нельзя забывать об амилоидозе как об одной из причин массивных рецидивирующих кровотечений, развивающихся в результате выраженных амилоидных отложений в стенках интестинальных кровеносных сосудов.

Во всех случаях обнаружения опухолевидных амилоидных отложений следует тщательно проводить дифференциальный диагноз с лимфомой, аденокарциномой и гастроинтестинальными стромальными опухолями. Для окончательного подтверждения диагноза рекомендуется проведение множественных биопсий не только из явно аномальных участков, но и из относительно интактной слизистой оболочки кишки.

Литература

1.     Abdullah K.M., Alsuraimi A., Kagbo-Kue S., Vela M. Gastroparesis: an under-recognised manifestation of systemic amyloidosis // BMJ Case Rep. 2023. Vol. 16, N 5. Article ID e254634. DOI: https://doi.org/10.1136/bcr-2023-254634   PMID: 37130641; PMCID: PMC10163518.

2.     Smeets S., Dedeurwaerdere F., Thomaere E., Houthoofd B., D’Hulst L., Wilmes P. et al. Isolated amyloidosis of the gastro-intestinal tract // Acta Gastroenterol. Belg. 2022. Vol. 85, N 1. P. 80-84. DOI: https://doi.org/10.51821/85.1.8499  PMID: 35304997.

3.     Yumoto S., Doi K., Higashi T., Shimao Y., Ueda M., Ishihara A. et al. Intra-abdominal bleeding caused by amyloid transthyretin amyloidosis in the gastrointestinal tract: a case report // Clin. J. Gastroenterol. 2022. Vol. 15, N 1. P. 140-145. DOI: https://doi.org/10.1007/s12328-021-01551-y  Epub 2021 Nov 19. PMID: 34797488.

4.     Chang H.S., Myung S.J., Yang S.K., Jung H.Y., Lee G.H., Hong W.S. et al. Massive small bowel bleeding in a patient with amyloidosis // Gastrointest. Endosc. 2004. Vol. 59, N 1. P. 126-129. DOI: https://doi.org/10.1016/s0016-5107(03)02352-6  PMID: 14722567.

5.     Iida T., Yamano H., Nakase H. Systemic amyloidosis with gastrointestinal involvement: diagnosis from endoscopic and histological views // J. Gastroenterol. Hepatol. 2018. Vol. 33, N 3. P. 583-590. DOI: https://doi.org/10.1111/jgh.13996  PMID: 28940821.

6.     Аникина М.С. Эндоскопическая семиотика гастроинтестинального амилоидоза // EndoExpert. Электронный журнал. 2019. № 9 (2). URL: https://endoexpert.ru/stati/endoskopicheskaya-semiotika-gastrointestinalnogo-amiloidoza/  

7.     Talar-Wojnarowska R., Jamroziak K. Intestinal amyloidosis: clinical manifestations and diagnostic challenge // Adv. Clin. Exp. Med. 2021. Vol. 30, N 5. P. 563-570. DOI: https://doi.org/10.17219/acem/133521  PMID: 33974753.

8.     Muchtar E., Dispenzieri A., Magen H., Grogan M., Mauermann M., McPhail E.D. et al. Systemic amyloidosis from A (AA) to T (ATTR): a review // J. Intern. Med. 2021. Vol. 289, N 3. P. 268-292. DOI: https://doi.org/10.1111/joim.13169  Epub 2020 Sep 14. PMID: 32929754.

9.     Hani A.C., Tobón A., Vargas M.J., Muñoz O.M. Gastrointestinal bleeding as the first manifestation of gastric amyloidoma: a case report // Rev. Gastroenterol. Mex. (Engl. Ed.). 2022. Vol. 87, N 4. P. 503-505. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rgmxen.2022.06.006  Epub 2022 Jul 6. PMID: 35810094.

10. Gailani D., Wheeler A.P., Neff A.T. Chapter 137. Rare coagulation factor deficiencies // Hematology. 7^th ed. Elsevier, 2018. P. 2034-2050. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35762-3.00137-2  ISBN 9780323357623.

11. Patel G., Hari P., Szabo A., Rein L., Kreuziger L.B., Chhabra S. et al. Acquired factor X deficiency in light-chain (AL) amyloidosis is rare and associated with advanced disease // Hematol. Oncol. Stem Cell Ther. 2019. Vol. 12, N 1. P. 1014. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hemonc.2018.05.002   Epub 2018 Jun 28. PMID: 30879471.