Стандартно всем пациентам запрещали пероральный прием воды до 5-го ПОД (со дня первого рентгенологического или МСКТ-контроля) и назначали инфузионную терапию и полное парентеральное питание. Естественно, при наличии еюностомы (3%) вводили водно-электролитные смеси с 1-го ПОД и энтеральное питание со 2-го ПОД. Но, начиная с 2017 г., при удовлетворительном качестве шейного соустья (положительная интраоперационная оценка жизнеспособности желудочного трансплантата и культи пищевода) и отсутствии аспирации при рентгенологическом контроле пациентам разрешали пить воду с 1-го ПОД и сиппинг со 2-го ПОД. Прием протертой пищи был возможен с 4-го ПОД после удовлетворительного второго рентген-контроля. В общей сложности раннее пероральное питание обеспечили 66 (16,5%) пациентам.
Результаты
В общей группе из 400 пациентов медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 9 ПОД. При этом повторная госпитализация в стационар в течение 30 дней потребовалась лишь 2% пациентов. Структура послеоперационных осложнений по классификации ECCG представлена в табл. 6.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у 33% пациентов. Самым частым осложнением (9,25%) была рентгенологически верифицированная пневмония с повышением температуры, лейкоцитозом. Несостоятельность пищеводного соустья диагностировали у 5%. Некроз трансплантата произошел у 9 (2,25%) больных. При оценке тяжести хирургических осложнений по Clavien-Dindo у 39 (9,75%) пациентов выявили осложнения тяжелее IIIа степени. Госпитальная летальность составила 1,75%.
Кроме того, у 39% пациентов при рентгенологическом контроле выявили гидроторакс, потребовавший пункционного или дренажного лечения. Большинству пациентов без каких-либо осложнений выполнили однократную пункцию плевральной полости с эвакуацией транссудата. Считать ли накопление жидкости вследствие раннего удаления плевральных дренажей осложнением - вопрос дискутабельный.
Обсуждение
В статье представлен одноцентровой опыт внедрения принципов ускоренного восстановления пациентов и формирования гибкой программы периоперационного обеспечения (ПОО) ЭЭ с одномоментной эзофагопластикой. Однако сравнение результатов лечения пациентов в рамках программы РУПОР с данными мировой литературы представляет определенную сложность. Все авторы, публиковавшие результаты внедрения ERAS при ЭЭ, включали в исследования лишь онкологических пациентов. Но в НМИЦХ доля оперированных больных онкологического профиля составила лишь 46,25%. В доступной зарубежной литературе ERAS-технология не упоминается применительно к ЭЭ, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода. При этом исследователи сходятся во мнении, что длительность госпитализации и количество послеоперационных осложнений в этой группе значительно выше [12]. Кроме того, доказано, что ЭЭ после предшествующих антирефлюксных операций технически более трудна и сопряжена с увеличением частоты осложнений с 36,9 до 62,5% [13]. Многократные сеансы бужирования рубцово-измененного пищевода также усложняют вмешательство и увеличивает риск осложнений [14]. Среди пациентов НМИЦХ у 26% были протяженные рубцовые стриктуры пищевода, у 46,25% в анамнезе вмешательства на желудке или пищеводе.
Понимание ускоренной реабилитации и рекомендаций ERAS-сообщества у всех авторов также отличается. Y. Nevo и соавт. сравнили результаты первых ЭЭ в рамках ERAS 2010-2011 гг. c модифицированным и улучшенным протоколом ERAS 2.0 от 2019 г. и получили данные о снижении частоты послеоперационных осложнений с 59 до 52% [15]. Однако протокол ведения пациентов включал длительное стояние плеврального дренажа (7 vs 6 ПОД) и назогастрального зонда (3 vs 2 ПОД), что не соответствует ERAS-концепции.
Частота осложнений ЭЭ у онкологических пациентов в рамках ERAS разнится от 8,6 до 59,8% [16, 17]. При этом L. Chen и соавт. [16] и Z. Zhang и соавт. [18], продемонстрировавшие низкую частоту осложнений (8,6 и 10,5% соответственно), включили в исследования только соматически здоровых пациентов (ASA I-II). Большинство авторов, опубликовавших данные по ERAS при ЭЭ, выполняли мини-инвазивные вмешательства [19] или операции Льюиса [20], имели критерии включения и исключения из исследования [21] и не представили детальный разбор структуры осложнений [22]. Кроме того, до 2015 г. отсутствовал единый реестр осложнений после ЭЭ, и позднее, когда реестр был создан, не все исследователи использовали его в своих отчетах. В многоцентровых исследованиях B. Mitzman и соавт. (9389 человек) [23], D.E. Low и соавт. (2704 человека) [24] и L.R. Van Der Werf и соавт. (1617 человек) [25] частота осложнений по ECCG составила 64, 59 и 63% соответственно, однако использование ERAS-принципов в них не заявлено. По данным Ассоциации торакальных хирургов Японии, в 2018 г. выполнено 5915 ЭЭ, при этом осложнения различной степени тяжести зафиксированы у 57,5% пациентов [26].
Согласно мировой статистике, легочные осложнения, самые частые после ЭЭ, развиваются у 16,7-32% пациентов [21, 27]. В их структуре отдельное внимание уделяют послеоперационной пневмонии (0,77-21,2%) [21, 28]. Кардиальные осложнения возникают у 8,25% [23, 24] пациентов за счет предсердных нарушений ритма. Однако наиболее опасными являются специфические гастроинтестинальные осложнения в виде несостоятельности пищеводного анастомоза (2,9-19%) [25, 29] и некроза трансплантата (0,5-10,4%) [30], так как они влекут за собой развитие медиастинита и других септических осложнений, увеличивают длительность послеоперационного периода (7-19,6 дня) [20, 28] и летальность (0,8-4,5%) [24, 26].
Для сравнения результатов НМИЦХ оптимальным является одноцентровое исследование J.V. Reynolds и соавт. [31], включившее 219 онкологических больных после открытой трансторакальной или трансхиатальной ЭЭ в рамках ERAS-протокола. Отличие заключается в том, что все оперированные пациенты были с нормальной или избыточной массой тела по ASA I-III. Интраоперационно им выполнили пилоропластику и вывели еюностому для начала раннего энтерального питания с 1-го ПОД. Частота осложнений по ECCG у Reynolds составила 54%, а в НМИЦХ - 33%. При этом частота желудочно-кишечных (11,4 vs 11,5%), тромбоэмболических (2,3 vs 2%), урологических (8,2 vs 7,75%) и раневых осложнений (1,4 vs 1,75%) сопоставима. Частота легочных (31,5 vs 16,25%), кардиальных (23,3 vs 8,25%), инфекционных (12,8 vs 7,75%), неврологических (12,8 vs 7,75%) и других осложнений (11 vs 4%) в НМИЦХ значительно меньше. Летальность у J.V. Reynolds и соавт. минимальная (0,9 vs 1,75%), однако 10% пациентов повторно госпитализировали в стационар в течение 30 дней.
Хороших результатов ЭЭ в НМИЦХ достигли благодаря внедрению гибкой и персонально модифицируемой программы РУПОР, а не жесткого протокола. Многие авторы отмечают, что внедрение ERAS-протокола улучшает результат лечения пациентов только при выполнении его более чем на 70%. Однако на практике комплаентность к нему существенно меньше из-за индивидуальных особенностей пациентов (ASA IV, гипоальбуминемия, индекс Charlson >7) и открытого варианта хирургического вмешательства [32].
Эффективность использования программы РУПОР в плане обеспечения безопасности пациентов доказывается низкой частотой послеоперационных осложнений (33%) и летальности (1,75%) благодаря индивидуальному плану периоперационного ведения каждого пациента при отсутствии строгого протокола и возможностью безопасного проведения ЭЭ у возрастных и коморбидных пациентов. Среди 400 оперированных больных индекс Charlson >7 был у 12,75%, а физический статус ASA IV - у 10,25% пациентов. В программе РУПОР среди всего разнообразия элементов ПОО для каждого пациента выбирали лишь те, которые требовались в его клинической ситуации. Основное внимание в программе уделяли предоперационной подготовке больного и коррекции всех возможных факторов риска (в первую очередь сердечно-сосудистой патологии и нутритивной недостаточности). Она потребовалась 26,5% пациентов. В интра- и послеоперационном периоде невозможность применения некоторых элементов ПОО не отменяла остальных.
Таким образом, для каждого пациента, которому предстояла ЭЭ, еще на догоспитальном этапе разрабатывали персональную программу ПОО (РУПОР), учитывающую его физический, нутритивный и ментальный статус, сопутствующие заболевания, а также возраст. Все это позволило сделать ЭЭ более доступной и безопасной в контингенте возрастных и коморбидных больных с высоким риском осложнений и летальности. Так, программа РУПОР решила одну из главных задач всей концепции ПОО - в значительной степени расширила границы операбельности больных, которым в соответствии с характером основного заболевания показана ЭЭ с одномоментной пластикой пищевода.
По нашему мнению, одним из основных принципов концепции ПОО ЭЭ является приоритет программы над протоколом. Ведь протокол по определению - это всегда четкий порядок проведения лечения, имеющий прописанные (задекларированные) достаточно жесткие и фиксированные рамки. Понятно, что в столь гетерогенной группе больных, обычно подвергающихся ЭЭ, разработать универсальный общеприменимый протокол практически невозможно. По определению он должен быть с равной степенью эффективности применим фактически у каждого больного. На практике примерно у 2/3 больных протокольная имплементация всех 15 существующих элементов ПОО нецелесообразна и нерациональна. Речь идет о пациентах, которые достаточно сохранны физически и при условии качественной хирургии имеют благоприятный прогноз, обеспеченный применением всего лишь 5-6 стандартных элементов ПОО.
Заметим, что собственный протокол применения имеют лишь элементы ПОО - конкретные анестезиологические, реанимационные и реабилитационные методики. Таких элементов в программе РУПОР насчитывается 15, и реализация каждого из них требует соответствия протоколу.
Важна реализация еще одного принципа - персонального подхода к лечению каждого больного. Что касается всех периодов ПОО, тут более рациональной нам видится именно программа, т.е. гибкая модель ведения пациента до, во время и после ЭЭ. Она состоит из стандартных элементов РУПОР, но и может быть дополнена специализированными лечебными методиками в соответствии с имеющимися предикторами (рисками) послеоперационных осложнений и летальности.
Еще один принцип РУПОР - создание междисциплинарной команды, которая занимается лечением больного на протяжении всего периоперационного периода. В ERAS-программах обычно пишут о мультидисциплинарной команде, состоящей из врачей разных специальностей, среднего медицинского персонала и социальных работников, каждый из которых отвечает за свою часть периоперационного обеспечения больного [33]. Хотя обсуждение пациента и общение специалистов друг с другом присутствует, они работают независимо друг от друга. Главное отличие программы РУПОР - это создание профильной междисциплинарной команды, члены которой работают сообща в одном отделении, совместно разрабатывают план лечения пациента и постоянно координируют свои действия.
Внедрение программы РУПОР и междисциплинарного подхода позволило отказаться от критериев отбора пациентов в пользу оценки и минимизации рисков осложнений, уменьшить количество отказов в хирургическом вмешательстве из-за тяжести сопутствующих заболеваний или возраста.
Заключение
ЭЭ с одномоментной пластикой - операция высокого риска осложнений и летальности. Благодаря внедрению программы РУПОР, разработанной в НМИЦХ, частота жизнеугрожающих осложнений (пневмония, несостоятельность анастомоза, некроз трансплантата) и летальность после реконструктивных вмешательств значительно меньше общемировой. Создание междисциплинарной команды и персональный подход к периоперационному ведению пациентов, основанный на принципах ускоренной реабилитации, вкупе с качественным хирургическим пособием позволяют расширить границы операбельности пациентов и доступность эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода для возрастных и коморбидных больных.
Литература/References
1. Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet. 1913; 16: 614-7.
2. Oshawa T. The surgery of the oesophagus. Arch Jpn Chir. 1933; 10: 604-5.
3. Schieman C., Wigle D.A., Deschamps C., et al. Patterns of operative mortality following esophagectomy. Dis Esophagus. 2012; 25 (7): 645-51. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2011.01304.x
4. Begg C.B., Cramer L.D., Hoskins W.J., Brennan M.F. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA. 1998; 280 (20): 1747-51. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.280.20.1747
5. Orringer M.B., Marshall B., Chang A.C., Lee J., Pickens A., Lau C.L. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg. 2007; 246 (3): 363-72. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31814697f2
6. Portale G., Hagen J.A., Peters J.H., et al. Modern 5-year survival of resectable esophageal adenocarcinoma: single institution experience with 263 patients. J Am Coll Surg. 2006; 202 (4): 588-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2005.12.022
7. Dunst C.M., Swanström L.L. Minimally invasive esophagectomy. J Gastrointest Surg. 2010; 14 (suppl 1): 108-14.
8. Courrech Staal E.F.W., Aleman B.M.P., Boot H., Van Velthuysen M.L.F., Van Tinteren H., Van Sandick J.W. Systematic review of the benefits and risks of neoadjuvant chemoradiation for oesophageal cancer. Br J Surg. 2010; 97 (10): 1482-96. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.7175
9. Low D.E., Alderson D., Cecconello I., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG). Ann Surg. 2015; 262 (2): 286-94. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001098
10. Low D.E., Allum W., De Manzoni G., et al. Guidelines for perioperative care in esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World J Surg. 2019; 43 (2): 299-320. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-018-4786-4
11. Fearon K.C.H., Ljungqvist O., Von Meyenfeldt M., et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005; 24 (3): 466-77. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2005.02.002
12. Masabni K., Kandagatla P., Popoff A.M., Rubinfeld I., Hammoud Z. Is esophagectomy for benign conditions benign? Ann Thorac Surg. 2018; 16 (2): 368-4.
13. Shen K.R., Harrison-Phipps K.M., Cassivi S.D., et al. Esophagectomy after anti-reflux surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139 (4); 969-75. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.12.003
14. Orringer M.B. Transhiatal Esophagectomy - Intraoperative Disasters. In: Gastrointestinal Surgery. Springer, 2015: 35-51. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4939-2223-9_4
15. Nevo Y., Arjah S., Katz A., et al. ERAS 2.0: continued refinement of an established enhanced recovery protocol for esophagectomy. Ann Surg Oncol. 2021; 28 (9): 4850-8. DOI: https://doi.org/10.1245/s10434-021-09854-7
16. Chen L., Sun L., Lang Y., et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and cellular and humoral immunity after esophagectomy for esophageal cancer. BMC Cancer. 2016; 16 (1): 449. DOI: https://doi.org/10.1186/s12885-016-2506-8
17. Klevebro F., Konradsson M., Han S., et al. ERAS guidelines-driven upper gastrointestinal contrast study after esophagectomy can detect delayed gastric conduit emptying and improve outcomes. Surg Endosc. 2023; 37 (3): 1838-45. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-022-09695-9
18. Zhang Z., Zong L., Xu B., et al. Observation of clinical efficacy of application of enhanced recovery after surgery in perioperative period on esophageal carcinoma patients. J. BUON. 2018; 23 (1): 150-6.
19. Merritt R.E., Kneuertz P.J., D’Souza D.M., Perry K.A. A successful clinical pathway protocol for minimally invasive esophagectomy. Surg Endosc. 2020; 34 (4): 1696-703. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-019-06946-0
20. Puccetti F., Klevebro F., Kuppusamy M.K., et al. Analysis of Compliance with Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol for esophagectomy. World J Surg. 2022; 46 (12): 2839-47. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-022-06722-7
21. Shen Y., Chen X., Hou J., et al. The effect of enhanced recovery after minimally invasive esophagectomy: a randomized controlled trial. Surg Endosc. 2022; 36 (12): 9113-22. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-022-09385-6
22. Giacopuzzi S., Weindelmayer J., Treppiedi E., et al. Enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing esophagectomy for cancer: a single center experience. Dis Esophagus. 2017; 30 (4): 1-6. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/dow024
23. Mitzman B., Schipper P.H., Edwards M.A., Kim S., Ferguson M.K. Complications after esophagectomy are associated with extremes of body mass index. Ann Thorac Surg. 2018; 106 (4): 973-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.05.056
24. Low D.E., Kuppusamy M.K., Alderson D., et al. Benchmarking complications associated with esophagectomy. Ann Surg. 2019; 269 (2); 291-8. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002611
25. Van Der Werf L.R., Busweiler L.A.D., Van Sandick J.W., Van Berge Henegouwen M.I., Wijnhoven B.P.L. Reporting national outcomes after esophagectomy and gastrectomy according to the esophageal complications consensus group (ECCG). Ann Surg. 2020; 271 (6): 1093-101. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003210
26. Shimizu H., Okada M., Toh Y., et al. Thoracic and cardiovascular surgeries in Japan during 2018: annual report by the Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2021; 69 (1): 179-212. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-020-01460-w
27. Underwood T.J., Noble F., Madhusudan N., et al. The development, application and analysis of an enhanced recovery programme for major oesophagogastric resection. J Gastrointest Surg. 2017; 21 (4): 614-21. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-017-3363-8
28. Akiyama Y., Iwaya T., Endo F., et al. Effectiveness of intervention with a perioperative multidisciplinary support team for radical esophagectomy. Support Care Cancer. 2017; 25 (12): 3733-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s00520-017-3801-x
29. Van Daele E., Van De Putte D., Ceelen W., Van Nieuwenhove Y., Pattyn P. Risk factors and consequences of anastomotic leakage after Ivor Lewis oesophagectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016; 22 (1): 32-7. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivv276
30. Athanasiou A., Hennessy M., Spartalis E., Tan B.H.L., Griffiths E.A. Conduit necrosis following esophagectomy: an up-to-date literature review. World J Gastrointest Surg. 2019; 11 (3): 155-8. DOI: https://doi.org/10.4240/wjgs.v11.i3.155
31. Reynolds J.V., Donlon N., Elliott J.A., et al. Comparison of Esophagectomy outcomes between a National Center, a National Audit Collaborative, and an International database using the Esophageal Complications Consensus Group (ECCG) standardized definitions. Dis Esophagus. 2021; 34 (1): doaa060. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/doaa060
32. Rasilainen S., Tiainen T., Pakarinen M., Bumblyte V., Scheinin T., Schramko A. ERAS failure and major complications in elective colon surgery: common risk factors. Surg Pract Sci. 2022; 10: 1000080. DOI: https://doi.org/10.1016/j.sipas.2022.100080
33. Smith T.W., Wang X., Singer M.A., Godellas C.V., Vaince F.T. Enhanced recovery after surgery: a clinical review of implementation across multiple surgical subspecialties. Am J Surg. 2020; 219 (3): 530-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2019.11.009