Выявление SARS-CoV-2 в перитонеальном выпоте у пациентов с острым аппендицитом на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19
Резюме
Цель - изучение частоты вирусного инфицирования
перитонеального выпота у пациентов с острым аппендицитом на фоне новой
коронавирусной инфекции (НКВИ).
Материал и методы. С марта 2020 г. по
апрель 2023 г. в СПбГБУЗ "Городская больница Святого Великомученика Георгия"
было проведено 208 аппендэктомий по поводу острого аппендицита у больных с НКВИ
COVID-19. Критериями включения в работу явились: положительный результат
полимеразной цепной реакции (ПЦР) на SARS-CoV-2 забранного материала из
носоглотки и ротоглотки и/или характерная картина вирусной пневмонии по
результатам компьютерной томографии; воспалительные изменения червеобразного
отростка; наличие выпота в брюшной полости у пациентов.
Результаты. Серозный выпот в правой подвздошной
ямке и малом тазу был выявлен при проведении диагностической лапароскопии у 156
(75%) пациентов. У 52 (25%) пациентов обнаружен гнойный выпот, из них у 7
пациентов перитонит распространенный, у 45 - местный. Экссудат во всех случаях
отправлялся на анализ ПЦР с целью выявления SARS-CoV-2 и на бактериологическое
исследование. Результат ПЦР оказался положительным в 147 (70,67%) случаях. У
113 (54,33%) пациентов по результатам бактериологического исследования роста не
выявлено, в 34 (16,35%) случаях выявлено сочетание положительного ПЦР на
SARS-CoV-2 с наличием роста бактерий. Наибольшее количество случаев выявления
SARS-CoV-2 в перитонеальной жидкости отмечено у пациентов, которые предъявляли
жалобы, характерные для COVID-19, в течение 5 суток до проведения оперативного
вмешательства.
Заключение. У пациентов с острым аппендицитом на
фоне НКВИ с высокой частотой в перитонеальном выпоте методом ПЦР может
определяться SARS-CoV-2, в связи с чем необходимо строго соблюдать
противоэпидемические мероприятия во время оперативного вмешательства.
Ключевые слова:аппендицит; аппендэктомия; лапароскопическая аппендэктомия; новая коронавирусная инфекция; COVID-19
Финансирование. Исследование не
имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об
отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Стрижелецкий В.В.,
Султанова Ф.М., Иванов И.Г., Рутенбург Г.М., Фадеева Э.А. Выявление SARS-CoV-2
в перитонеальном выпоте у пациентов с острым аппендицитом на фоне новой
коронавирусной инфекции COVID-19 // Клиническая и экспериментальная хирургия.
Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 34-38. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-34-38
Пандемия новой коронавирусной инфекции (НКВИ)
COVID-19 стала глобальным потрясением для здравоохранения всего мира. Согласно
оперативным данным, на 13.08.2023 в Российской Федерации зарегистрировано 22
983 150 случаев заражения НКВИ, летальность составила 1,74% (399 938
человек) [1].
Больница Святого Великомученика Георгия -
первый многопрофильный стационар Санкт-Петербурга, который полностью начал
работу по оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19
в 2020 г. За период профилирования в стационаре было пролечено 39 873 пациента
с НКВИ, из них 3747 (9,4%) имели острую хирургическую патологию, требующую
оперативного лечения.
Во время эпидемии больным хирургического
профиля оказывалась лишь неотложная помощь, что потребовало незамедлительной
перестройки работы отделений и операционного блока, направленной на
безопасность как больных, так и персонала.
В многочисленных исследованиях описываются
случаи вовлечения органов брюшной полости, конкретно желудочно-кишечный тракта
(ЖКТ), которые являются органами-мишенями для SARS-CoV-2, так как
ангиотензин-превращающий фермент 2 (ACE2), основной рецептор SARS-CoV-2,
экспрессируется ЖКТ, а особенно в слизистой оболочке тонкой и толстой кишки [2,
3]. Данный факт может свидетельствовать о том, что SARS-CoV-2 может эффективно
инфицировать брюшную полость и размножаться в ней, что необходимо учитывать при
лечении заболевания и для инфекционного контроля.
Присутствие SARS-CoV-2 в перитонеальной
жидкости является предметом оживленных дискуссий в мировой литературе. В случае
инфицирования брюшной полости SARS-CoV-2 открыт вопрос о возможной
аэрозолизации вирусных частиц после электрокаутеризации, десуффляции во время
лапароскопических операций. Имеющиеся на сегодняшний день доказательства
присутствия SARS-CoV-2 в перитонеальной жидкости неубедительны, в литературе
сообщалось об отдельных клинических случаях и небольших сериях наблюдений.
Опубликована статья детских хирургов, где они предлагают сократить
использование эндовидеохирургических методик с целью предотвращения рассеивания
аэрозоля, однако возможно использование лапароскопии, когда преимущества данной
методики превышают риски [4].
Под руководством президента Российского
общества эндоскопических хирургов С.И. Емельянова опубликован обзор литературы
о возможности проведения эндовидеохирургических операций у пациентов с НКВИ. По
результатам обзора очевидно, что подходы в экстренном лечении хирургических
пациентов в условиях пандемии имеют ряд особенностей из-за возможных
осложнений. Однако большинство авторов склоняются к мнению, что во время
пандемии стоит придерживаться общепринятых хирургических принципов в лечении
экстренных хирургических пациентов, в том числе и при лечении острого
аппендицита. В приоритете в хирургии - лапароскопические операции из-за
сокращения длительности вмешательства при условии неукоснительного соблюдения
противоэпидемического режима [5].
A. Jakimiuk
и соавт. в своей работе сообщили, что все образцы перитонеальной жидкости,
взятые у 34 беременных с положительным мазком из носоглотки, перенесших
кесарево сечение, дали отрицательный результат на SARS-CoV-2
[6]. O. El Shamy и соавт. в своем исследовании не обнаружили SARS-CoV-2
в перитонеальном отделяемом 10 пациентов с COVID-19
и терминальной стадией заболевания почек, находящихся на перитонеальном диализе
[7]. L. Vudayagiri и соавт. в тематическом исследовании COVID-19
не обнаружили SARS-CoV-2 в перитонеальной
жидкости у пациента, оперированного лапароскопически по поводу перфорации
кишки, с положительным мазком из носоглотки [8]. Другие небольшие серии случаев
и отчеты о случаях, состоящих из 12 пациентов, дали аналогичные результаты
[9-11].
A. Barberis
и соавт. первыми опубликовали исследование, в котором продемонстрировано
присутствие вируса SARS-Cov-2 в брюшной полости
[12]. F. Coccolini и соавт. также сообщили о положительном результате,
описывающем наличие вируса в перитонеальной жидкости во время экстренного
хирургического вмешательства у больного COVID-19
[13]. В недавнем обзоре I. Cheruiyot и соавт. сообщили о 19 исследованиях (15
отчетов о случаях и 4 серии случаев), включающих 29 пациентов с COVID-19, в
которых у 11 пациентов (38%) был положительный результат на SARS-Cov-2 в жидкостях и тканях брюшной
полости: перитонеальной жидкости, желчи, асцитической жидкости, перитонеальном
диализате, стенке двенадцатиперстной кишки и аппендиксе [14].
Целью исследования явилось изучение частоты
вирусного инфицирования перитонеального выпота у пациентов с острым аппендицитом
на фоне НКВИ.
Материал и методы
С марта 2020 г. по апрель 2023 г. в СПбГБУЗ
"Городская больница Святого Великомученика Георгия" было проведено 208
аппендэктомий по поводу острого аппендицита у больных с НКВИ COVID-19. Среди
них - 99 (47,6%) мужчин и 109 (52,4%) женщин; медианный возраст составил 37 лет
(Q1-Q3 = 25-50).
Критерии включения в работу:
• положительный результат полимеразной цепной
реакции (ПЦР) забранного образца из носоглотки и ротоглотки на SARS-CoV-2 и/или
характерная картина вирусной пневмонии по результатам компьютерной томографии
(КТ);
• воспалительные изменения червеобразного
отростка, выявленные при лапароскопии;
• наличие перитонеального выпота в брюшной
полости при лапароскопии.
Пациенты доставлялись в стационар в экстренном порядке бригадами скорой помощи либо переводами из неинфекционных стационаров, а также самостоятельно обращались в приемное отделение (рис. 1).
Обследование и лечение пациентов проводили в соответствии с временными клиническими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" [15]. Диагноз НКВИ COVID-19 подтверждался положительным результатом ПЦР на SARS-CoV-2 и/или характерной картиной вирусной пневмонии по результатам КТ.
Результаты и обсуждение
94,71% госпитализированных пациентов доставлены в стационар с диагнозом "острый живот" на фоне НКВИ COVID-19. Состояние 51 пациента расценено как легкой степени, 154 пациентов - средней степени и 3 пациентов - тяжелой степени (рис. 2). По результатам КТ у 157 пациентов (75,48%) выявлены характерные для COVID-19 изменения в легких с объемом поражения от 2 до 61%.
Всем пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия. В 7 (3,36%) случаях потребовалась конверсия доступа в связи с разлитым перитонитом, выраженным парезом кишечника. 201 пациенту выполнена аппендэктомия лапароскопическим доступом.
Во время диагностической лапароскопии у 156 (75%) пациентов был выявлен серозный выпот в правой подвздошной ямке и малом тазу, у 52 (25%) - гнойный перитонит, из них у 7 (3,36% общего количества, 13,46% гнойного перитонита) - распространенный (рис. 3).
Выпот отправлялся на анализ ПЦР с целью выявления SARS-CoV-2 и на бактериологическое исследование. Результат ПЦР оказался положительным в 147 (70,67%) случаях. У 113 пациентов по результатам бактериологического исследования рост бактерий не выявлен, в 34 случаях выявлена ассоциация (положительный ПЦР на SARS-CoV-2, наличие роста бактерий) (рис. 4).
Чаще SARS-CoV-2 в перитонеальной жидкости выявлялся у пациентов, которые имели жалобы, характерные для COVID-19, в течение 5 сут до проведения оперативного вмешательства (см. таблицу).
Безопасное выполнение оперативных вмешательств для пациента и персонала, а также организация работы хирургической службы в инфекционном стационаре во время пандемии COVID-19 - непростая задача. Во время всех операций у пациентов с НКВИ нами были предусмотрены противоэпидемические мероприятия, направленные на профилактику возможного инфицирования вирусом операционной бригады. Для предупреждения контаминации операционной и наркозно-дыхательной аппаратуры при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в дыхательном контуре использовались бактериально-вирусные фильтры. Линии для мониторинга концентрации медицинских газов и ингаляционных анестетиков располагались в дыхательном контуре за вирусно-бактериальными фильтрами. Все члены операционной бригады использовали полный комплект средств индивидуальной защиты (СИЗ), предусмотренный для работы в условиях пандемии.
Важно учитывать возможность вирусного заражения медицинского персонала во время лапароскопических вмешательств из-за высвобождения вируса во время операции и десуффляции. С целью профилактики заражения персонала и снижения длительности анестезиологического пособия у пациента, инфицированного COVID-19, необходимо сократить время оперативного вмешательства. Использование лапароскопических методик значимо снижает длительность оперативного вмешательства. При эндовидеохирургических вмешательствах с целью профилактики аэрозольного распространения вируса наиболее важным считаем профилактику утечки газа из брюшной полости. Следовательно, разрезы должны иметь минимальную длину, необходимо использовать одноразовые троакары, системы активного дымоудаления, неукоснительно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. Целесообразно минимизировать методы гемостаза, приводящие к образованию аэрозоля. Использование современных интегрированных операционных позволяет снизить количество медицинского персонала, участвующего в операции. Случаев заражения персонала в настоящем исследовании не отмечено.
Заключение
У пациентов с острым аппендицитом на фоне НКВИ с высокой частотой в перитонеальном выпоте методом ПЦР может определяться SARS-CoV-2, в связи с чем необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия во время оперативного вмешательства. Использование эндовидеохирургических методик при неукоснительном соблюдении санитарно-эпидемического режима позволяет сократить длительность операции, что сокращает время анестезиологического пособия. Операционные залы, грамотно оборудованные современной техникой, позволяют уменьшить количество медицинского персонала, задействованного в операции.
Литература
1. Стопкоронавирус.рф - официальный интернет-ресурс для информирования населения по вопросам коронавируса (COVID-19).
2. Pouremamali A., Babaei A., Malekshahi S.S. et al. Understanding the pivotal roles of ACE2 in SARS-CoV-2 infection: from structure/function to therapeutic implication // Egypt. J. Med. Hum. Genet. 2022. Vol. 23. P. 103. DOI: https://doi.org/10.1186/s43042-022-00314-9
3. Caio G., Lungaro L., Cultrera R., De Giorgio R., Volta U. Coronaviruses and gastrointestinal symptoms: an old liaison for the new SARS-CoV-2 // Gastroenterol. Hepatol. Bed Bench. 2020. Vol. 13, N 4. P. 341-350. DOI: https://doi.org/10.22037/ghfbb.v13i4.2104
4. Козлов Ю.А., Капуллер В.М. Руководящие принципы (рекомендации) выполнения эндохирургических операций у детей в условиях пандемии COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 // Эндоскопическая хирургия. 2020. Т. 26, № 2. С. 34-38. DOI: https://doi.org/10.17116/endoskop20202602134
5. Федоров А.В., Курганов И.А., Емельянов С.И. Хирургические операции в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2020. № 9. С. 92-101.
6. Jakimiuk A.J., Januszewski M., Santor-Zaczynska M., Jakimiuk A.A., Oleksik T., Pokulniewicz M. et al. Absence of SARS-CoV-2 RNA in peritoneal fluid during surgery in pregnant women who are COVID-19 positive // J. Minim. Invasive Gynecol. 2021. Vol. 28, N 12. P. 2047-2051. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.06.006
7. El Shamy O., Vassalotti J.A., Sharma S. et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) hospitalized patients with acute kidney injury treated with acute peritoneal dialysis do not have infectious peritoneal dialysis effluent // Kidney Int. 2020. Vol. 98. P. 782. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.012
8. Vudayagiri L., Gusz J. COVID-19 positive in nasopharyngeal swab but negative in peritoneal fluid: case report of perforated appendicitis // Cureus. 2020. Vol. 12, N 7. P. e9412.
9. Flemming S., Hankir M., Hering I. et al. Abdominal fluid samples (negative for SARS-CoV-2) from a critically unwell patient with respiratory COVID-19 // Br. J. Surg. 2020. Vol. 107, N 8. P. e259-e260. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.11713
10. Romero-Velez G., Pereira X., Zenilman A., Camacho D. SARS-Cov-2 was not found in the peritoneal fluid of an asymptomatic patient undergoing laparoscopic appendectomy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2020. Vol. 30, N 6. P. e43-e45. DOI: https://doi.org/10.1097/SLE.0000000000000837
11. AlAradi J., AlHarmi R.A.R., AlKooheji M. et al. SARS-CoV-2 in peritoneal swabs from asymptomatic patients undergoing emergency abdominal surgery // J. Surg. Case Rep. 2021. Vol. 2021, N 4. Article ID rjab1167. DOI: https://doi.org/10.1093/jscr/rjab116
12. Barberis A., Rutigliani M., Belli F., Ciferri E., Mori M., Filauro M. SARS-Cov-2 in peritoneal fluid: an important finding in the COVID-19 pandemic // Br. J. Surg. 2020. Vol. 107, N 10. P. e376.
13. Coccolini F., Tartaglia D., Puglisi A., Giordano C., Pistello M., Lodato M. et al. SARS-CoV-2 is present in peritoneal fluid in COVID-19 patients // Ann. Surg. 2020. Vol. 272, N 3. P. e240-e242.
14. Cheruiyot I., Sehmi P., Ngure B. et al. Laparoscopic surgery during the COVID-19 pandemic: detection of SARS-COV-2 in abdominal tissues, fluids, and surgical smoke // Langenbecks Arch. Surg. 2021. Vol. 406, N 4. P. 1007-1014. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-021-02142-8
15. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" Версия 17.