Выявление SARS-CoV-2 в перитонеальном выпоте у пациентов с острым аппендицитом на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19

• Стрижелецкий В.В.
• Султанова Флора Миргалимовна
• Иванов И.Г.
• Рутенбург Г.М.
• Фадеева Э.А.

Резюме

Цель - изучение частоты вирусного инфицирования перитонеального выпота у пациентов с острым аппендицитом на фоне новой коронавирусной инфекции (НКВИ).

Материал и методы. С марта 2020 г. по апрель 2023 г. в СПбГБУЗ "Городская больница Святого Великомученика Георгия" было проведено 208 аппендэктомий по поводу острого аппендицита у больных с НКВИ COVID-19. Критериями включения в работу явились: положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) на SARS-CoV-2 забранного материала из носоглотки и ротоглотки и/или характерная картина вирусной пневмонии по результатам компьютерной томографии; воспалительные изменения червеобразного отростка; наличие выпота в брюшной полости у пациентов.

Результаты. Серозный выпот в правой подвздошной ямке и малом тазу был выявлен при проведении диагностической лапароскопии у 156 (75%) пациентов. У 52 (25%) пациентов обнаружен гнойный выпот, из них у 7 пациентов перитонит распространенный, у 45 - местный. Экссудат во всех случаях отправлялся на анализ ПЦР с целью выявления SARS-CoV-2 и на бактериологическое исследование. Результат ПЦР оказался положительным в 147 (70,67%) случаях. У 113 (54,33%) пациентов по результатам бактериологического исследования роста не выявлено, в 34 (16,35%) случаях выявлено сочетание положительного ПЦР на SARS-CoV-2 с наличием роста бактерий. Наибольшее количество случаев выявления SARS-CoV-2 в перитонеальной жидкости отмечено у пациентов, которые предъявляли жалобы, характерные для COVID-19, в течение 5 суток до проведения оперативного вмешательства.

Заключение. У пациентов с острым аппендицитом на фоне НКВИ с высокой частотой в перитонеальном выпоте методом ПЦР может определяться SARS-CoV-2, в связи с чем необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия во время оперативного вмешательства.

Ключевые слова:аппендицит; аппендэктомия; лапароскопическая аппендэктомия; новая коронавирусная инфекция; COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции (НКВИ) COVID-19 стала глобальным потрясением для здравоохранения всего мира. Согласно оперативным данным, на 13.08.2023 в Российской Федерации зарегистрировано 22 983 150 случаев заражения НКВИ, летальность составила 1,74% (399 938 человек) [1].

Больница Святого Великомученика Георгия - первый многопрофильный стационар Санкт-Петербурга, который полностью начал работу по оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19 в 2020 г. За период профилирования в стационаре было пролечено 39 873 пациента с НКВИ, из них 3747 (9,4%) имели острую хирургическую патологию, требующую оперативного лечения.

Во время эпидемии больным хирургического профиля оказывалась лишь неотложная помощь, что потребовало незамедлительной перестройки работы отделений и операционного блока, направленной на безопасность как больных, так и персонала.

В многочисленных исследованиях описываются случаи вовлечения органов брюшной полости, конкретно желудочно-кишечный тракта (ЖКТ), которые являются органами-мишенями для SARS-CoV-2, так как ангиотензин-превращающий фермент 2 (ACE2), основной рецептор SARS-CoV-2, экспрессируется ЖКТ, а особенно в слизистой оболочке тонкой и толстой кишки [2, 3]. Данный факт может свидетельствовать о том, что SARS-CoV-2 может эффективно инфицировать брюшную полость и размножаться в ней, что необходимо учитывать при лечении заболевания и для инфекционного контроля.

Присутствие SARS-CoV-2 в перитонеальной жидкости является предметом оживленных дискуссий в мировой литературе. В случае инфицирования брюшной полости SARS-CoV-2 открыт вопрос о возможной аэрозолизации вирусных частиц после электрокаутеризации, десуффляции во время лапароскопических операций. Имеющиеся на сегодняшний день доказательства присутствия SARS-CoV-2 в перитонеальной жидкости неубедительны, в литературе сообщалось об отдельных клинических случаях и небольших сериях наблюдений. Опубликована статья детских хирургов, где они предлагают сократить использование эндовидеохирургических методик с целью предотвращения рассеивания аэрозоля, однако возможно использование лапароскопии, когда преимущества данной методики превышают риски [4].

Под руководством президента Российского общества эндоскопических хирургов С.И. Емельянова опубликован обзор литературы о возможности проведения эндовидеохирургических операций у пациентов с НКВИ. По результатам обзора очевидно, что подходы в экстренном лечении хирургических пациентов в условиях пандемии имеют ряд особенностей из-за возможных осложнений. Однако большинство авторов склоняются к мнению, что во время пандемии стоит придерживаться общепринятых хирургических принципов в лечении экстренных хирургических пациентов, в том числе и при лечении острого аппендицита. В приоритете в хирургии - лапароскопические операции из-за сокращения длительности вмешательства при условии неукоснительного соблюдения противоэпидемического режима [5].

A. Jakimiuk и соавт. в своей работе сообщили, что все образцы перитонеальной жидкости, взятые у 34 беременных с положительным мазком из носоглотки, перенесших кесарево сечение, дали отрицательный результат на SARS-CoV-2 [6]. O. El Shamy и соавт. в своем исследовании не обнаружили SARS-CoV-2 в перитонеальном отделяемом 10 пациентов с COVID-19 и терминальной стадией заболевания почек, находящихся на перитонеальном диализе [7]. L. Vudayagiri и соавт. в тематическом исследовании COVID-19 не обнаружили SARS-CoV-2 в перитонеальной жидкости у пациента, оперированного лапароскопически по поводу перфорации кишки, с положительным мазком из носоглотки [8]. Другие небольшие серии случаев и отчеты о случаях, состоящих из 12 пациентов, дали аналогичные результаты [9-11].

A. Barberis и соавт. первыми опубликовали исследование, в котором продемонстрировано присутствие вируса SARS-Cov-2 в брюшной полости [12]. F. Coccolini и соавт. также сообщили о положительном результате, описывающем наличие вируса в перитонеальной жидкости во время экстренного хирургического вмешательства у больного COVID-19 [13]. В недавнем обзоре I. Cheruiyot и соавт. сообщили о 19 исследованиях (15 отчетов о случаях и 4 серии случаев), включающих 29 пациентов с COVID-19, в которых у 11 пациентов (38%) был положительный результат на SARS-Cov-2 в жидкостях и тканях брюшной полости: перитонеальной жидкости, желчи, асцитической жидкости, перитонеальном диализате, стенке двенадцатиперстной кишки и аппендиксе [14].

Целью исследования явилось изучение частоты вирусного инфицирования перитонеального выпота у пациентов с острым аппендицитом на фоне НКВИ.

Материал и методы

С марта 2020 г. по апрель 2023 г. в СПбГБУЗ "Городская больница Святого Великомученика Георгия" было проведено 208 аппендэктомий по поводу острого аппендицита у больных с НКВИ COVID-19. Среди них - 99 (47,6%) мужчин и 109 (52,4%) женщин; медианный возраст составил 37 лет (Q₁-Q₃ = 25-50).

Критерии включения в работу:

• положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) забранного образца из носоглотки и ротоглотки на SARS-CoV-2 и/или характерная картина вирусной пневмонии по результатам компьютерной томографии (КТ);

• воспалительные изменения червеобразного отростка, выявленные при лапароскопии;

• наличие перитонеального выпота в брюшной полости при лапароскопии.

Пациенты доставлялись в стационар в экстренном порядке бригадами скорой помощи либо переводами из неинфекционных стационаров, а также самостоятельно обращались в приемное отделение (рис. 1).

Обследование и лечение пациентов проводили в соответствии с временными клиническими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" [15]. Диагноз НКВИ COVID-19 подтверждался положительным результатом ПЦР на SARS-CoV-2 и/или характерной картиной вирусной пневмонии по результатам КТ.

Результаты и обсуждение

94,71% госпитализированных пациентов доставлены в стационар с диагнозом "острый живот" на фоне НКВИ COVID-19. Состояние 51 пациента расценено как легкой степени, 154 пациентов - средней степени и 3 пациентов - тяжелой степени (рис. 2). По результатам КТ у 157 пациентов (75,48%) выявлены характерные для COVID-19 изменения в легких с объемом поражения от 2 до 61%.

Всем пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия. В 7 (3,36%) случаях потребовалась конверсия доступа в связи с разлитым перитонитом, выраженным парезом кишечника. 201 пациенту выполнена аппендэктомия лапароскопическим доступом.

Во время диагностической лапароскопии у 156 (75%) пациентов был выявлен серозный выпот в правой подвздошной ямке и малом тазу, у 52 (25%) - гнойный перитонит, из них у 7 (3,36% общего количества, 13,46% гнойного перитонита) - распространенный (рис. 3).

Выпот отправлялся на анализ ПЦР с целью выявления SARS-CoV-2 и на бактериологическое исследование. Результат ПЦР оказался положительным в 147 (70,67%) случаях. У 113 пациентов по результатам бактериологического исследования рост бактерий не выявлен, в 34 случаях выявлена ассоциация (положительный ПЦР на SARS-CoV-2, наличие роста бактерий) (рис. 4).

Чаще SARS-CoV-2 в перитонеальной жидкости выявлялся у пациентов, которые имели жалобы, характерные для COVID-19, в течение 5 сут до проведения оперативного вмешательства (см. таблицу).

Безопасное выполнение оперативных вмешательств для пациента и персонала, а также организация работы хирургической службы в инфекционном стационаре во время пандемии COVID-19 - непростая задача. Во время всех операций у пациентов с НКВИ нами были предусмотрены противоэпидемические мероприятия, направленные на профилактику возможного инфицирования вирусом операционной бригады. Для предупреждения контаминации операционной и наркозно-дыхательной аппаратуры при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в дыхательном контуре использовались бактериально-вирусные фильтры. Линии для мониторинга концентрации медицинских газов и ингаляционных анестетиков располагались в дыхательном контуре за вирусно-бактериальными фильтрами. Все члены операционной бригады использовали полный комплект средств индивидуальной защиты (СИЗ), предусмотренный для работы в условиях пандемии.

Важно учитывать возможность вирусного заражения медицинского персонала во время лапароскопических вмешательств из-за высвобождения вируса во время операции и десуффляции. С целью профилактики заражения персонала и снижения длительности анестезиологического пособия у пациента, инфицированного COVID-19, необходимо сократить время оперативного вмешательства. Использование лапароскопических методик значимо снижает длительность оперативного вмешательства. При эндовидеохирургических вмешательствах с целью профилактики аэрозольного распространения вируса наиболее важным считаем профилактику утечки газа из брюшной полости. Следовательно, разрезы должны иметь минимальную длину, необходимо использовать одноразовые троакары, системы активного дымоудаления, неукоснительно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. Целесообразно минимизировать методы гемостаза, приводящие к образованию аэрозоля. Использование современных интегрированных операционных позволяет снизить количество медицинского персонала, участвующего в операции. Случаев заражения персонала в настоящем исследовании не отмечено.

Заключение

У пациентов с острым аппендицитом на фоне НКВИ с высокой частотой в перитонеальном выпоте методом ПЦР может определяться SARS-CoV-2, в связи с чем необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия во время оперативного вмешательства. Использование эндовидеохирургических методик при неукоснительном соблюдении санитарно-эпидемического режима позволяет сократить длительность операции, что сокращает время анестезиологического пособия. Операционные залы, грамотно оборудованные современной техникой, позволяют уменьшить количество медицинского персонала, задействованного в операции.

Литература

1.     Стопкоронавирус.рф - официальный интернет-ресурс для информирования населения по вопросам коронавируса (COVID-19).

2.     Pouremamali A., Babaei A., Malekshahi S.S. et al. Understanding the pivotal roles of ACE2 in SARS-CoV-2 infection: from structure/function to therapeutic implication // Egypt. J. Med. Hum. Genet. 2022. Vol. 23. P. 103. DOI: https://doi.org/10.1186/s43042-022-00314-9  

3.     Caio G., Lungaro L., Cultrera R., De Giorgio R., Volta U. Coronaviruses and gastrointestinal symptoms: an old liaison for the new SARS-CoV-2 // Gastroenterol. Hepatol. Bed Bench. 2020. Vol. 13, N 4. P. 341-350. DOI: https://doi.org/10.22037/ghfbb.v13i4.2104

4.     Козлов Ю.А., Капуллер В.М. Руководящие принципы (рекомендации) выполнения эндохирургических операций у детей в условиях пандемии COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 // Эндоскопическая хирургия. 2020. Т. 26, № 2. С. 34-38. DOI: https://doi.org/10.17116/endoskop20202602134  

5.     Федоров А.В., Курганов И.А., Емельянов С.И. Хирургические операции в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2020. № 9. С. 92-101.

6.     Jakimiuk A.J., Januszewski M., Santor-Zaczynska M., Jakimiuk A.A., Oleksik T., Pokulniewicz M. et al. Absence of SARS-CoV-2 RNA in peritoneal fluid during surgery in pregnant women who are COVID-19 positive // J. Minim. Invasive Gynecol. 2021. Vol. 28, N 12. P. 2047-2051. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.06.006

7.     El Shamy O., Vassalotti J.A., Sharma S. et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) hospitalized patients with acute kidney injury treated with acute peritoneal dialysis do not have infectious peritoneal dialysis effluent // Kidney Int. 2020. Vol. 98. P. 782. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.012

8.     Vudayagiri L., Gusz J. COVID-19 positive in nasopharyngeal swab but negative in peritoneal fluid: case report of perforated appendicitis // Cureus. 2020. Vol. 12, N 7. P. e9412.

9.     Flemming S., Hankir M., Hering I. et al. Abdominal fluid samples (negative for SARS-CoV-2) from a critically unwell patient with respiratory COVID-19 // Br. J. Surg. 2020. Vol. 107, N 8. P. e259-e260. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.11713

10. Romero-Velez G., Pereira X., Zenilman A., Camacho D. SARS-Cov-2 was not found in the peritoneal fluid of an asymptomatic patient undergoing laparoscopic appendectomy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2020. Vol. 30, N 6. P. e43-e45. DOI: https://doi.org/10.1097/SLE.0000000000000837

11. AlAradi J., AlHarmi R.A.R., AlKooheji M. et al. SARS-CoV-2 in peritoneal swabs from asymptomatic patients undergoing emergency abdominal surgery // J. Surg. Case Rep. 2021. Vol. 2021, N 4. Article ID rjab1167. DOI: https://doi.org/10.1093/jscr/rjab116

12. Barberis A., Rutigliani M., Belli F., Ciferri E., Mori M., Filauro M. SARS-Cov-2 in peritoneal fluid: an important finding in the COVID-19 pandemic // Br. J. Surg. 2020. Vol. 107, N 10. P. e376.

13. Coccolini F., Tartaglia D., Puglisi A., Giordano C., Pistello M., Lodato M. et al. SARS-CoV-2 is present in peritoneal fluid in COVID-19 patients // Ann. Surg. 2020. Vol. 272, N 3. P. e240-e242.

14. Cheruiyot I., Sehmi P., Ngure B. et al. Laparoscopic surgery during the COVID-19 pandemic: detection of SARS-COV-2 in abdominal tissues, fluids, and surgical smoke // Langenbecks Arch. Surg. 2021. Vol. 406, N 4. P. 1007-1014. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-021-02142-8

15. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" Версия 17.