Осложнения кишечной стомы - значительная проблема для многих пациентов. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что осложнения возникают у 71% пациентов с илеостомой и у 43% - с колостомой [11, 15, 17]. Истинные причины и механизмы развития осложнений у пациентов с кишечной стомой в настоящее время изучены недостаточно и поэтому интерпретируются авторами по-разному [1, 4, 6, 7, 15, 17]. В отечественной литературе проблему осложнений стомы рассматривают в основном с хи- рургической точки зрения: как их профилактику и лечение путем совершенствования оперативной техники [1, 4, 6]. В освещении проблем перистомальной кожи российскими авторами отсутствуют как терминологическая ясность, так и единые подходы к классификации, диагностике и методам лечения. Так, Г.М. Манихас [3] характеризует кожные осложнения разной степени выраженности как мацерацию и воспаление, что не соответствует дерматологическим, клиническим и патоморфологическим критериям. П.Н. Олейников и соавт. [5] относят перистомальный дерматит к воспалительным ос- ложнениям стомы, полагая причиной его возникновения попадание кишечного содержимого на кожу, что верно лишь отчасти, учитывая многообразие этиологических факторов в развитии перистомальных кожных осложнений. Некоторые зарубежные исследователи [8-10] показывают, что кожные проблемы вокруг стомы - общие для такого рода пациентов, несмотря на успехи стоматерапии. Исследованиями P. Herlufsen и соавт. [11] документально подтверждено, что до 40% пациентов с перистомальными осложнениями не обращались за профессиональной помощью, так как не умели распознавать кожные повреждения. Уровень перистомальных кожных осложнений колеблется от 18 до 60% в зависимости от типа стомы [10, 14]. Однако, как указывает в обзоре литературы G. Salvadalena [17], истинную величину частоты этих осложнений измерить трудно из-за различий в дизайне исследований, терминологических определениях, отсутствия достоверных методов измерения степени поражения кожных покровов.Многообразие клинических и топографо-анатомических форм осложнений кишечной стомы обусловливает вариабельность и неоднозначность как в интерпретации полученных данных, так и в выборе тактики лечения. Опираясь на данные литературы [8, 17] и собственный клинический опыт, осложнения кишечных стом подразделили на осложнения именно стом и перистомальные кожные осложнения [2]. Такая классификация позволяет сформировать эти осложнения с точки зрения этиопатогенетических факторов, локализации процесса, клинических проявлений, тактики лечения.
К осложнениям стомы относят: кровотечение, некроз, эвентрацию, поверхностное нагноение (несостоятельность кожно-кишечного шва), парастомальный абсцесс, флегмону, ретракцию стомы, пролапс, парастомальные грыжи, стеноз, свищ, гиперплазию слизистой оболочки кишки, рецидив опухоли в области стомы. Основные причины возникновения осложнений стомы - дефекты хирургической техники при ее формировании [1, 6, 7, 15]. К наиболее частым перистомальным кожным осложнениям относят: контактный перистомальный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, эпидермальную гиперплазию, грибковый дерматит, псевдогангренозную пиодермию, псориаз [10, 11, 14]. Несмотря на возросший в последнее время ин- терес к проблеме кожных перистомальных осложнений, многие вопросы остаются нерешенными. Необходимость разработки унифицированного подхода к классификации, методам диагностики у больных с кожными осложнениями кишечной стомы послужила основанием для проведения поэтапного исследования. Цель первого этапа - оптимизация диагностики и профилактики перистомальных кожных осложнений у больных с кишечной стомой.
Первый этап
Материал и методы
Для достижения поставленной цели сформировано две группы пациентов, оперированных в ФГБУ "ГНЦ колопроктологии" (ГНЦК) и наблюдавшихся в кабинете реабилитации стомированных больных в период с января 2005 г. по декабрь 2007 г. - 1-я группа (956 пациентов), с января по декабрь 2008 г. (в период после внедрения разработанных нами мероприятий по диагностике и профилактике осложнений кишечной стомы) - 2-я группа (409 пациентов). Средний возраст больных - 59,7±16,5 года в 1-й группе, 58,3±15,9 - во 2-й. В первой груп- пе мужчин - 439 (45,7%), женщин - 517 (54,1%), во второй - распределение по полу сходно: 202 (49,4%) и 207 (50,6%) больных соответственно. В 1-й группе 515 (53,9%) стомированных больных имели временную стому (превентивную проксимальную стому, стому, наложенную в качестве этапа лечения с возможностью последующей реконструктивно-восстановительной операции). У 441 (46,9%) пациента сформирована постоянная стома. Подобное соотношение временных - 227 (54,1%) и постоянных - 182 (45,9%) стом получено и во 2-й группе больных. В табл. 1 приведено распределение количества зарегистрированных пациентов в зависимости от типа стомы по анатомической локализации.
)
Для диагностики перистомальных кожных осложнений использовали собственный алгоритм [2], построенный с учетом особенностей клинических проявлений поражения кожи, в котором выделены наиболее общие признаки и вопросы, значимые для диагностики. При внешнем осмотре оценивали окраску кожных покровов, наличие и степень их повреждения. Устанавливали связь между появлением изменений в перистомальной области и воздействием различных факторов (протекание кишечного отделяемого под пластину, применение новых средств ухода за стомой, инфицирование кожи или волосяных фолликулов, наличие кожных болезней другой локализации) (см. рисунок).
Результаты
Характеристика типов осложнений по группам пациентов приведена в табл. 2. Применив алгоритм диагностики, определили характер кожных осложнений стомы у больных анализируемых групп (табл. 3). Внедрение алгоритма диагностики и консервативного лечения перистомальных кожных осложнений, обучение медицинского персонала и пациентов позволило достичь существенного снижения частоты перистомальных кожных осложнений с 20,5 до 11,7% (p<0,05). Однако ввиду значительной доли перистомальных кожных осложнений и их влияния на процесс реабилитации стомированных пациентов потребовались более глубокие исследования по совершенствованию методов диагностики, определению причин и степени воздействия этой категории осложнений на качество жизни, что и стало целью второго этапа исследования.
Алгоритм диагностики перистомальных кожных осложнений кишечных стом
)
)
Второй этап
Материал и методы
Влияние перистомальных кожных осложнений на качество жизни стомированных пациентов изучено у 90 пациентов, оперированных в ГНЦК с ок- тября 2009 г. по май 2010 г. (табл. 4). Для оценки состояния кожи в перистомальной области необходима универсальная методика, которая должна быть простой в использовании и иллюстративной, содержать международно принятую терминологию, объективно оценивать состояние перистомальной кожи посредством простых стандартизированных осмотров, применима для любых видов стом, позволять контролировать эффективность лечения. Исходя из вышеперечисленных принципов, в 2008 г. Всемирным консультативным советом стоматерапевтов совместно с дерматологами разработан новый стандартизированный валидный метод оценки состояния перистомальной кожи - Ostomy Skin Tool, основанный на клинических наблюдениях [13]. Метод апробирован в ходе международного клинического исследования The Dialogue Study (2008-2011), включившего 3 тыс. пациентов и 500 стома-медсестер из 18 стран [12]. Ostomy Skin Tool состоит из 2 частей. Первая часть, DET-шкала (оценочная шкала), позволяет оценить состояние перистомальной кожи по следующим категориям (доменам): 1) Discoloration - изменение цвета, 2) Erosion - эрозия, 3) Tissue overgrowth - гиперплазия ткани, - которые являются основными признаками большинства кожных осложнений. В каждом домене оценивается площадь поражения кожи в перистомальной области, находящейся под адгезивом, и степень тяжести изменений в баллах. Максимальное количество баллов в каждом домене:
-3 балла: за величину площади поражения (менее 25% - 1 балл, 25-50% - 2 балла, более 50% - 3 балла),
-2 балла: за степень тяжести поражения (оценивается в 1 или 2 балла).
С помощью DET-шкалы по 3 доменам определяется общий балл, характеризующий состояние кожи в перистомальной области. При этом воз- можный наивысший общий балл - 15. Повторное использование DET-шкалы позволяет проследить динамику состояния. Вторая часть Ostomy Skin Tool - инструкция по диагностике - дает возможность определить диагностическую категорию перистомальных кожных осложнений. Сначала клинические наблюдения, полученные при оценке с помощью DET-шкалы, сопоставляются с описаниями инструкции. Затем, на втором этапе - консультирование пациента, - определяют вероятную причину осложнения. Для каждой группы клинических наблюдений инструкция по диагностике содержит ряд вопросов, которые следует задать пациенту во время консультации. На основании полученных данных устанавливают диагноз. На наш взгляд, инструкция Ostomy Skin Tool - излишне громоздкая, содержит многочисленные описания изменений перистомальной кожи, слишком подробные, повторяющиеся по смыслу вопросы. В этой связи в исследовании для диагностики перистомальных кожных осложнений использовали собственный алгоритм [2], в котором выделены наиболее общие признаки и вопросы, значимые для диагностики, впервые применили пиктограммы при изображении осложнений. Преимущество данного алгоритма по сравнению с инструкцией Ostomy Skin Tool - лаконичность и простота использования. Размер площади поврежденной перистомальной кожи - важный индикатор ее состояния, которое определяет герметичность и надежность использования средств ухода за стомой. Поэтому приняли решение дополнить методику диагностики измерением величины измененных кожных покровов. В целях объективизации диагностики перистомальных кожных осложнений использовали доступные, легко воспроизводимые методы: цифровую фотографию и измерение поверхности поврежденной кожи при помощи палетки, с ручным подсчетом площади поражения в квадратных сантиметрах. По мнению ряда авторов [3, 15, 18], исследование качества жизни пациентов позволяет оце- нить эффективность профилактических, лечебных и реабилитационных программ, разработать обоснованные рекомендации по совершенствованию системы реабилитационной помощи. Однако степень влияния осложнений стомы на качество жизни мало изучена [14, 16]. Во избежание методологических ошибок применили международно признанный, простой и надежный метод оценки качества жизни стомированных пациентов - Stoma-QOL (стома - "качество жизни") [16]. Опросник создали на основе интервью со стомированными пациентами. Вопросы сформулировали так, чтобы на них можно было определенно ответить четырьмя способами: "всегда", "иногда", "редко" и "никогда". На все вопросы пациенты давали ответы по 4-балльной шкале (1 - "всегда", 2 - "иногда", 3 - "редко", 4 - "никогда"). Общий средний балл оценивался от 0 (самый низкий показатель качества жизни) до 80 (самый высокий показатель). Анкета, состоящая из 20 вопросов, обычно заполнялась пациентами менее чем за 10 минут (при необходимости ее может заполнить интервьюер).
Результаты
Характеристика поражения перистомальной кожи и индекса QOL по группам пациентов приведена в табл. 5. Среди кожных перистомальных осложнений преобладал контактный дерматит - у 38 (88,4%) больных. Только у 4 (9,3%) пациентов, страдающих кожными заболеваниями, отмечали развитие специфического дерматита: у 2 - псориаз, у 2 - экзема. У 1 (2,3%) пациента диагностировали аллергический дерматит.
В изучаемой группе стомированных пациентов проанализировали основные факторы, влияющие на возникновение перистомальных кожных осложнений. Среди них:
- сочетание с осложнениями стомы (ретрак- ция, свищ, парастомальная грыжа) способствует затруднению или невозможности ухода за стомой, что и приводит к возникновению перистомального дерматита;
-нарушение технологии ухода за стомой (применение неадекватной продукции, неправильное использование средств ухода, например, слишком большое отверстие, вырезаемое в пластине калоприемника);
- особенности функции кишечника, а именно: наличие неустойчивого, жидкого стула увеличивает вероятность агрессивного воздействия кишечного содержимого на кожу и ведет к развитию дерматита;
- индивидуальные особенности кожи пациента (повышенная чувствительность к механическому или химическому воздействию, наличие кожных заболеваний).
)
)
Наиболее частая причина перистомальных кожных осложнений - наличие ретракции стомы или расположение выведенной кишки в складке кожи передней брюшной стенки, что отмечено у 18 (41,9%) больных. Несоблюдение правил ухода за стомой - у 11 (25,6%) пациентов; диарея, вызывавшая сильное раздражение перистомальной кожи, - у 9 (20,9%); кожные болезни (псориаз, экзема), приведшие к обострению этих заболеваний в области стомы, - у 4 (9,3%); аллергическая реакция на адгезив пластины, вызвавшая аллергический дерматит, - у 1 (2,3%). По тяжести клинических проявлений контактного перистомального дерматита выделили три степени поражения кожи: I - эритема, везикулы; II - мацерация, эрозии; III - язвы. Такая дифференциация обусловлена разной степенью повреждения кожных покровов, что важно при выборе метода консервативного лечения. Распределение наблюдений при перистомальном дерматите в зависимости от клинического варианта представлено в табл. 6.
Обсуждение
Значение индекса качества жизни зависело от степени повреждения кожных покровов и площади поражения. Незначительные изменения пери- стомальной кожи (эритема, мацерация) уменьшали этот показатель (см. табл. 6), однако разница, по сравнению с группой пациентов без осложнений - 57,8±9,1, - статистически недостоверна. У пациентов с обширным по площади и более выраженным повреждением кожи перистомальной области (эрозия) индекс значительно снижался (см. табл. 6), что объясняется значительным ухудшением возможностей ухода за стомой из-за нарушения приклеивания пластины калоприемника. Несмотря на глубину поражения кожи при язве, изменение величины индекса качества жизни незначительно (см. табл. 6), так как в этом случае небольшая площадь повреждения кожи в меньшей степени влияла на нарушение герметичности средств ухода за стомой.
Заключение
Проведенное исследование выявило, что среди кожных перистомальных осложнений преобладает контактный дерматит: 19,3% наблюдений в первой группе, 9,8% - во второй. Основные факторы повреждения перистомальной кожи (%): сочетание с осложнениями стомы - 41,9, нарушение технологии ухода за стомой - 25,6, особенности функции кишечника - 20,9, кожные болезни - 9,3, аллергические реакции - 2,3. Использование алгоритма диагностики кожных осложнений в области стомы в сочетании с методикой Ostomy Skin Tool позволяет контролировать изменения состояния кожи и улучшает диагностику. Перистомальные кожные осложнения негативно влияют на качество жизни пациентов: общий балл индекса QOL - 41,7±8,8 у пациентов с осложнениями значительно ниже, чем в группе больных без осложнений, - 57,8±9,1 (р<0,05). Значение индекса качества жизни зависит от степени повреждения кожных покровов и площади поражения. Внедрение комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий привело к снижению частоты перистомальных кожных осложнений с 20,5 до 11,7% (p<0,05).
Литература
1. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. - М.: Стольный град, 2002. - С. 76-77, 82, 97.
2. Калашникова И.А., Ачкасов С.И. Алгоритм диагностики и лечения осложнений кишечной стомы // Колопроктология. - 2009. - No 3 (29). - С. 8-14.
3. Манихас Г.М. Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с колостомой: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. - М., 2006.
4. Михайлова Е.В., Петров В.П., Переходов С.Н. Кишечные стомы: правила формирования, осложнения и болезни кишечных стом. - М.: Наука, 2006. - С. 41.
5. Олейников П.Н., Александров К.Р., Яковлев С.И. и др. Воспалительные осложнения кишечных стом // Инф.вхир.-2008.-Т.6,Прил.1.-С.49-50.
6. Стойко Ю.М., Манихас Г.М., Ханевич М.Д. и др. Профилактика и лечение осложнений колостом. - СПб.: Аграф+, 2008. - С. 16-17, 40.
7. Caricato M., Ausania F., Ripetti V. et al. Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery // Colorectal Dis. - 2007. - Vol. 9 (6). - P. 559-561.
8. Colwell J.C. Stomal and peristomal complications // Fecal and Urinary Diversions / Eds J.C. Colwell, M.T. Goldberg, J.E. Carmel. - St. Louis: Mosby, 2004.
9. Deitz D., Gate J. Basic ostomy management // Wound Skin. Care. - 2010. - Vol. 20 (2). - P. 61-62.
10. Erwin-Toth P., Stricker L.J., van Rijswijk L. Peristomal skin complications // Am. J. Nurs. - 2010. - Vol. 110 (2). - P. 43-48.
11. Herlufsen P., Olsen A.G., Carlsen B. et al. Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas // Br. J. Nurs. - 2006. - Vol. 15. - P. 854-862.
12. Jemec G.B., Martins L., Claessens I. et al. Os- tomy Skin Tool Validation study: Assessing peristomal skin changes in ostomy patients: validation of the Ostomy Skin Tool // Br. J. Dermatol. - Vol. 164. - P. 330-335.
13. Martins L., Tavernelli K., Cobos Serrano J.L. Introducing a peristomal skin assessment tool: the Ostomy Skin Tool // WCET J. - 2008. - Vol. 28 (2, suppl). - P. S8-S13.
14. Nybaek H., Banyknudsen D., Norgaard Laursen T. et al. Skin problems in ostomy patients: a case-control study of risk factors // Acta Derm. Venereol. - 2009. - Vol. 89 (1). - P. 64-67.
15. Pittman J., Rawl S.M., Schmidt C.M. et al. Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy // J. WOCN. - 2008. - Vol. 35 (5). - P. 493-503.
16. Prieto L., Thorsen H., Juul K. Development and validation of a quality of life questionnaire for patients with colostomy or ileostomy // Health Qual. Life Outcomes. - 2005. - Vol. 3. - P. 62.
17. Salvadalena G. Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy, ileostomy, and urostomy: A systematic review // J. Wound Os- tomy Continence Nurs. - 2008. - Vol. 35 (6). - P. 596-607.
18. Stoia Davis J., Svavarsdottir M.H, Pudlo M. et al. Factors impairing quality of life for people with an ostomy // Gastrointestinal. Nurs. - 2011. - Vol. 9 (2 suppl). - Р. 14-18.