Сетевой метаанализ сравнения результатов хирургического лечения паховых грыж с использованием полипропиленовых и титансодержащих сетчатых имплантатов

• Горский В.А.
• Эттингер А.П.
• Пономаренко А.А.
• Азимов Р.Х.
• Шемятовский Кирилл Александрович
• Глушков П.С.

Резюме

Выполнен метаанализ для уточнения данных о преимуществах применения сетчатых имплантатов из титанизированного полипропилена при паховой герниопластике. Проведено сравнение течения послеоперационного периода, частоты развития рецидивов грыж при использовании полипропиленовых и титанизированных сетчатых имплантатов.

Цель - сравнить результаты пластики паховых грыж с использованием полипропиленовых и титансодержащих сетчатых имплантатов.

Материал и методы. После проведения систематического (сетевого) исследования в общей сложности было найдено 22 027 англоязычных публикаций за период с 1948 по 2022 г. После скрининга осталось 8179 статей. В итоге в метаанализ было включено 6 рандомизированных клинических исследований, представивших результаты лечения 1758 пациентов. Качество включенных в метаанализ статей было оценено в соответствии с Cochrane risk of bias checklist. Сетевой метаанализ проводили с использованием программы R Statistica (пакет NetMeta XI) на ресурсе https://crsu.shinyapps.io/MetaInsight/. Суммарный эффект для дихотомических данных описывали 95% достоверным интервалом.

Результаты. Все сравниваемые сетчатые имплантаты могут применяться в клинической практике для герниопластики, однако имеется определенная тенденция к улучшению результатов лечения при использовании имплантатов легкой и сверхлегкой массы, а также сеток, в составе которых имеются биологически инертные материалы (в частности, титан), что обусловлено меньшей частотой развития хронического болевого синдрома у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Значимого различия между исследуемыми материалами в отношении послеоперационных осложнений, рецидивов грыж и повторных операций не выявлено.

Ключевые слова:метаанализ; паховая герниопластика; полипропиленовые имплантаты; титансодержащий имплантат

Метаанализ является частью систематического обзора и представляет собой математический синтез нескольких исследований, преследующих увеличение точности результатов. Для уточнения данных о преимуществах применения ряда сетчатых имплантатов при паховой герниопластике нами был проведен метаанализ, результаты которого представляем в данной статье.

В лечении паховых грыж используются различные виды сетчатых имплантатов, состоящих преимущественно из полипропилена и композитных материалов, включающих титан [1, 2]. Одним из нежелательных исходов герниопластики является возникновение хронического болевого синдрома, что не в последнюю очередь связано с применением тяжелых полипропиленовых сеток [3]. Предполагают, что использование "титанизированных" эндопротезов (TiMesh) позволяет снизить риск возникновения хронического болевого синдрома в паховой области и дислокации сетки после паховой герниопластики и тем самым уменьшить частоту возникновения рецидива грыж [4-12].

Частота дискомфорта, онемения и хронической боли в паховой области после пластики грыж при использовании полипропиленовых имплантатов достигает 40% [13, 14]. В свою очередь, Fortelny и соавт. сообщают о значительном улучшении качества жизни пациентов, уменьшении болевого синдрома и частоты рецидивов в течение 12 мес после лапароскопической паховой герниопластики с использованием легких (light) и сверхлегких (extralight) имплантатов из титана [15]. Другие исследователи приходят к выводу об отсутствии различий в исходах лечения больных с паховыми грыжами при использовании сеток из полипропилена и "титанизированного" материала [16, 17]. Поэтому предметом данного систематического обзора и метаанализа явились рандомизированные исследования, посвященные сравнению использования эндопротезов из этих материалов в лечении пациентов с паховыми грыжами.

Цель - сравнить результаты пластики паховых грыж с использованием полипропиленовых и титановых имплантатов.

Материал и методы

В результате проведения систематического (сетевого) исследования в общей сложности было найдено 22 027 англоязычных публикаций за период с 1948 по 2022 г. (рис. 1). После скрининга осталось 8179 статей. На следующем этапе были исключены неполнотекстовые публикации, статьи не на английском языке, обзоры литературы, метаанализы, исследования, посвященные лечению грыж иной локализации и другим методам лечения паховой грыжи. В итоге в анализ включено 6 рандомизированных клинических исследований. Проанализированы результаты лечения 1758 пациентов.

Интересующими данными в рандомизированных исследованиях, включенных в анализ, были: автор, год публикации, дизайн исследования, срок наблюдения, число пациентов в сравниваемых группах, хирургический доступ, тип используемого имплантата и его характеристики, индекс массы тела (ИМТ), возраст, пол, болевой синдром, частота и структура интра- и послеоперационных осложнений, частота развития рецидива заболевания, необходимость в повторном оперативном вмешательстве (см. таблицу).

Критерии включения и исключения в метаанализ. Критерии включения: 1) рандомизированные контролируемые исследования; 2) пациенты с одно- и двусторонними паховыми грыжами; 3) сравнение композитных сеток, содержащих титан и полипропилен. Критерии исключения: 1) нерандомизированные исследования; 2) хирургическое лечение других видов грыж; 3) исследования на животных.

Анализируемые показатели: боль на 7, 30-е сутки, через 6 мес и 1 год после операции; возможные осложнения; рецидивы грыж и повторные вмешательства.

В метаанализ были включены статьи на английском языке, сравнивающие сетки из полипропилена (легкие - Lightweight Mesh, средней массы - Middleweight Mesh, тяжелые - Heavyweight Mesh) и сетки, содержащие титан (сверхлегкие - Extra lightweight TiMesh и легкие - Lightweight TiMesh).

Оценка качества исследований. Качество включенных в метаанализ статей было оценено в соответствии с Cochrane risk of bias checklist [18]. Для создания таблицы риска систематических отклонений (Risk of Bias) использовали программное обеспечение Review Manager 5.3. Два автора независимо оценивали методологическое качество всех исследований, и любые разногласия между двумя оценщиками разрешались путем обсуждения или консультаций с третьим автором. Сетевой метаанализ проводили с использованием программы R Statistica (пакет NetMeta XI) на ресурсе https://crsu.shinyapps.io/MetaInsight/. Суммарный эффект для дихотомических данных описывали 95% достоверным интервалом.

Качество исследований. По критерию отчетности и методам рандомизации в исследованиях был низкий риск отклонения результатов более чем в 75% публикаций, по критерию ослепления пациентов и исполнителей - более чем в 50% статей (рис. 2). В свою очередь, по остальным критериям оценки качества исследований (ослепление исследователей, распределение пациентов по группам, полнота описания результатов лечения) в 50% публикаций был выявлен высокий риск предвзятости, что указывает на возможность смещения результатов проведенного метаанализа.

Результаты

Метаанализ частоты развития болевого синдрома на 7-е сутки после оперативного вмешательства

Данные о наличии болевого синдрома на 7-й день после операции были представлены в 2 исследованиях. Частота развития изучаемого явления была сопоставима вне зависимости от типа используемой сетки. Однако при попарном сравнении выявлено, что при использовании полипропиленового эндопротеза средней массы (Middleweight Mesh) вероятность возникновения боли на 7-е сутки после операции была на 23% меньше относительно легкой "титанизированной" сетки (Lightweight TiMesh) (рис. 3А). Так, при использовании сверхлегких имплантатов из титана (Extralightweight TiMesh) она составила 42,7% (64/150), легких "титанизированных" сеток (Lightweight TiMesh) - 62,7% (94/150), легких полипропиленовых (Lightweight Mesh) - 57,3% (86/150), эндопротезов средней массы (Middleweight Mesh) - 48% (72/150) и тяжелых (Heavyweight Mesh) - 45,3% (136/300) (рис. 3Б).

Таким образом, выявлено, что полипропиленовые имплантаты средней массы (Middleweight mesh) могут быть потенциально лучшим видом сетчатого материала в отношении частоты развития болевого синдрома у пациентов после оперативного вмешательства на 7-е сутки.

Метаанализ частоты развития болевого синдрома на 30-е сутки после оперативного вмешательства

На 30-е сутки после хирургического вмешательства данные о наличии болевого синдрома были представлены в 3 исследованиях. При использовании сверхлегких "титанизированных" сеток (Extralightweight TiMesh) частота болевого синдрома составила 8% (12/150), легких "титанизированных" (Lightweight TiMesh) - 18,6% (57/306), легких полипропиленовых (Lightweight Mesh) - 5,3% (8/150), имплантатов средней массы (Middleweight Mesh) - 4,7% (7/150) и тяжелых (Heavyweight Mesh) - 10,6% (49/461) (рис. 4А). Статистически значимой разницы в частоте развития изучаемого явления на 30-е сутки после операции между группами выявлено не было (рис. 4Б). Установлено, что при использовании тяжелой полипропиленовой сетки (Heavyweight Mesh) вероятность возникновения болевого синдрома в данные сроки после герниопластики на 52% больше в сравнении с легким "титанизированным" эндопротезом (Lightweight TiMesh).

Анализ литературных данных показал, что сверхлегкие имплантаты из титана (Extralightweight TiMesh) предпочтительнее в отношении частоты развития болевого синдрома у пациентов на 30-е сутки после оперативного вмешательства.

Метаанализ частоты развития болевого синдрома через 6 мес после оперативного вмешательства

Через 6 мес после хирургического вмешательства данные о наличии болевого синдрома были описаны лишь в 2 исследованиях, включенных в метаанализ. Изучаемое явление наблюдали у 5,3% (8/150) пациентов при использовании сверхлегких и легких "титанизированных" сеток (Extralightweight TiMesh, Lightweight TiMesh), у 2,7% (4/150) - при использовании легких полипропиленовых имплантатов (Lightweight Mesh), в 6,7 (10/150) и 5% (15/300) случаев - после установки сеток средней массы (Middleweight Mesh) и тяжелых (Heavyweight Mesh) соответственно (рис. 5А). Вне зависимости от использованного эндопротеза частота развития болевого синдрома у пациентов через 6 мес после операции не различалась (рис. 5Б).

Вероятность наличия болевого синдрома у пациентов через 6 мес после оперативного вмешательства может быть ниже при использовании легких полипропиленовых сеток (Lightweight Mesh).

Метаанализ частоты развития болевого синдрома через 1 год после оперативного вмешательства

Данные о наличии болевого синдрома через 1 год после герниопластики были представлены во всех 6 исследованиях, включенных в метаанализ (рис. 6А). Болевой синдром различной степени выраженности наблюдали у 2,2% (7/324) пациентов при использовании сверхлегких "титанизированных" имплантатов (Extralightweight TiMesh), в 4,5% (26/581) случаев - легких "титанизированных" сеток (Lightweight TiMesh), у 4,1% (7/170) пациентов после установки легких полипропиленовых эндопротезов (Lightweight Mesh), у 2,7% (4/150) пациентов - после установки сеток средней массы (Middleweight Mesh) и у 6% (32/533) - тяжелых (Heavyweight Mesh). Вероятность развития болевого синдрома через год после операции оказалась выше в 2,95 раза при использовании тяжелых полипропиленовых сеток относительно сверхлегких "титанизированных" эндопротезов (см. рис. 6А). При попарном сравнении различных видов сетчатых имплантатов статистически значимой разницы выявлено не было, однако отмечена тенденция к снижению частоты изучаемого явления при использовании более легких сеток (рис. 6Б).

Таким образом, сверхлегкие "титанизированные" имплантаты (Extralightweight TiMesh) можно считать наиболее приемлемым материалом для герниопластики в отношении частоты развития болевого синдрома в эти сроки наблюдения.

Метаанализ частоты развития интра- и послеоперационных осложнений

Данные о частоте развития интра- и послеоперационных осложнений были представлены в достаточно большом количестве анализируемых работ (в 5 из 6 исследованиях). В структуру осложнений вошли: гематома, серома, троакарные грыжи, невралгия, поражение бедренного и мочеполового нервов. Осложнения были выявлены у 4% (6/150) пациентов после имплантации сверхлегких "титанизированных" имплантатов (Extralightweight TiMesh), у 8,5% (32/375) больных - легких "титанизированных" имплантатов (Lightweight TiMesh), в 3,5% (6/170) случаев после использования легких полипропиленовых имплантатов (Lightweight Mesh), у 0,7% (1/150) пациентов - после установки сеток средней массы (Middleweight Mesh) и у 8% (43/533) - тяжелых (Heavyweight Mesh). Сравниваемые виды сетчатых имплантатов были сопоставимы по частоте развития интра- и послеоперационных осложнений (рис. 7А, Б).

Выявлено, что использование полипропиленовых сеток средней массы при пластике паховых грыж может быть наиболее благоприятно в отношении развития послеоперационных осложнений, хотя отличия от сверхлегких сеток Extralightweight TiMesh статистически незначимы.

Метаанализ частоты развития рецидива заболевания

Данные о частоте развития рецидива заболевания были представлены во всех исследованиях, включенных в метаанализ. По частоте изучаемого явления группы статистически значимо не различались вне зависимости от используемого импланта (рис. 8А, Б). При использовании сверхлегких "титанизированных" эндопротезов (Extralightweight TiMesh) рецидив заболевания был выявлен у 1,9% (6/324) пациентов, у 1,9% (11/581) больных - легких "титанизированных" сеток (Lightweight TiMesh), в 0,6% (1/170) случаев после установки легких полипропиленовых эндопротезов (Lightweight Mesh), в 1,1% (6/533) случаев - тяжелых (Heavyweight Mesh) и ни в одном случае (0/150) после установки сеток средней массы (Middleweight Mesh).

Установлено, что пластика паховых грыж сетчатыми полипропиленовыми имплантами средней массы в меньшей степени приводит к развитию рецидива заболевания.

Метаанализ частоты повторных хирургических вмешательств

В 3 исследованиях, включенных в метаанализ, приведены данные о частоте повторного хирургического лечения. Повторное вмешательство потребовалось 2,2% (7/324) пациентов после установки сверхлегких "титанизированных" эндопротезов (Extralightweight TiMesh), 3,6% (8/225) - после легких "титанизированных" сеток (Lightweight TiMesh), 5% (1/20) - после установки легких полипропиленовых имплантатов (Lightweight Mesh) и 1,2% (2/170) пациентов - после имплантации тяжелых полипропиленовых сеток (Heavyweight Mesh). Группы были сопоставимы вне зависимости от используемого материала для пластики грыжевых ворот (рис. 9А, Б).

В данном случае легкие полипропиленовые имплантаты (Lightweight Mesh) были потенциально предпочтительным видом сетчатого материала в отношении частоты повторного оперативного лечения.

Обсуждение

Дискомфорт, боль, чувство инородного тела и онемения в паховой области, частота которых варьирует от 2,2 до 40% через 1 год после пластики грыжевых ворот, определяют качество жизни пациентов после хирургического лечения [13, 14, 19-24]. Полученные результаты метаанализа не показали преимущества ни одного из видов сетчатых имплантатов при пластике паховых грыж в отношении частоты развития болевого синдрома на 7, 30-е сутки после оперативного вмешательства и через 6 и 12 мес после операции. Тем не менее выявлена тенденция к снижению частоты изучаемого нежелательного явления через год после герниопластики при использовании имплантатов с меньшей массой.

Существующие литературные данные в отношении развития хронической боли противоречивы. Через 1 год после операции ни P.K. Chowbey и соавт., ни L.B. Chui и соавт. не обнаружили каких-либо существенных преимуществ сеток различной массы [25, 26]. При этом другие авторы указывают на улучшение качества жизни и уменьшение частоты развития хронического болевого синдрома при использовании легких сеток в сравнении с тяжелыми имплантатами [16, 27].

Наряду с использованием сетчатых имплантатов из различных видов материалов, разнообразных по массе, размерам пор, биологической инертности, существует и технология оперативного вмешательства, безусловно играющая роль в развитии дискомфорта и хронической боли в паховой области [28]. Во-первых, наличие или отсутствие фиксации эндопротеза к подлежащим тканям, а также места его фиксации могут повышать риск интраоперационного повреждения сосудов и нервов. Во-вторых, размер сетчатого имплантата, а также количество и состав фиксирующего материала (фибриновый клей, лигатура, скобы и др.) приводят к воспалительной реакции организма на инородное тело в области хирургического вмешательства и образованию более грубых фиброзных изменений.

Приведенные факты свидетельствуют об отсутствии общепринятой технологии в пластике грыжевых дефектов паховой области и диктуют необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.

Проведенный сетевой метаанализ показал, что сравниваемые виды сетчатых имплантатов были сопоставимы по частоте развития интра- и послеоперационных осложнений. Однако C. Schug-PaB и соавт. и F. Kоckerling и соавт. указывают на меньшую частоту развития осложнений после использования "титанизированных" имплантатов [29, 30].

Несмотря на то что ряд авторов указывают на бо́льшую частоту рецидивов возникновения заболевания при использовании сеток легкой массы в сроки от 1 до 3 лет [26, 31-33], в результате выполненного метаанализа не получено статистически значимых различий после пластики паховых грыж различными видами имплантатов.

В связи с тем что существуют лишь единичные рандомизированные исследования, сравнивающие различные виды сетчатых имплантатов в пластике паховых грыж, мощность метаанализа не позволяет выявить статистически значимые различия в непосредственных и отдаленных результатах оперативного лечения пациентов с применением сеток разных материала и массы.

Другими ограничениями в проведенном сетевом метаанализе являлись: различные технологии выполнения пластики паховых грыж, отсутствие анализа методов фиксации сетчатого имплантата, анализа размеров грыжевых ворот, качества жизни, гетерогенность при сравнении групп по половой принадлежности, высокий риск предвзятости в 50% публикаций по ряду параметров качества исследований в соответствии с Cochrane risk of bias checklist.

Заключение 

Вышеизложенные риски смещения результатов метаанализа диктуют необходимость дальнейшего проведения рандомизированных исследований, посвященных сравнению использования различных видов сетчатых имплантатов в пластике паховых грыж и разработке и внедрению в клиническую практику сеток из биологически инертных материалов.

Все сравниваемые виды сетчатых материалов могут применяться в клинической практике для герниопластики, однако имеется определенная тенденция к улучшению результатов лечения при использовании имплантатов легкой и сверхлегкой массы, а также сеток, в составе которых имеются биологически инертные материалы (в частности, титан), что обусловлено меньшей частотой развития хронического болевого синдрома у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Однако полученные результаты стоит интерпретировать с большой осторожностью ввиду выявленных рисков смещения сетевого метаанализа.

Литература

1.     Brown C.N., Finch J.G. Which mesh for hernia repair? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010. Vol. 92. P. 272-278.

2.     Earle D., Romanelli J. Prosthetic materials for hernia: what’s new // Contemp. Surg. 2007. Vol. 63, N 2. P. 63-69.

3.     Nienhuijs S., Staal E., Stobbe L., Rosman C., Groenewoud H., Bleichrodt R. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194. P. 394-400.

4.     Сарбаева Н.Н., Пономарева Ю.В., Милякова М.Н., Грибкова О.В. Источники активных форм кислорода и азота в тканевом микроокружении материалов для герниопластики // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2016. Т. 161, № 5. С. 656-666.

5.     Чернов А.В., Ирьянов Ю.М., Радченко С.А., Чернов В.Ф., Ирьянова Т.Ю. Исследование особенностей интеграции различных биоматериалов в мягких и костной тканях организма // Гений ортопедии. 2012. № 1. С. 97-101.

6.     Zhu L.-M. Mesh implants: an overview of crucial mesh parameters // World J. Gastrointest. Surg. 2015. Vol. 7, N 10. P. 226.

7.     Scheidbach H., Wolff S., Lippert H. Prothetische Materialien in der Bauchwandchirurgie - ein Uberblick // Zentralbl. Chir. 2011. Vol. 136. P. 568-574.

8.     Scheidbach H., Tannapfel A., Schmidt U., Lippert H., Köckerling F. Influence of titanium coating on the biocompatibility of a heavyweight polypropylene mesh // Eur. Surg. Res. 2004. Vol. 36. P. 313-317.

9.     Avtan L., Avci C., Bulut T. Mesh infections after laparoscopic inguinal hernia repair // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. Vol. 7. P. 192-195.

10. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials // Ann. Surg. 2002. Vol. 235. P. 322-332.

11. Hume R.H., Bour J. Mesh migration following laparoscopic inguinal hernia repair // J. Laparoendosc. Surg. 1996. Vol. 6. P. 333-335.

12. McCormack K., Scott N.W., Go P.M. et al.; EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Vol. 1. CD001785.

13. Awad S.S., Fagan S.P. Current approaches to inguinal hernia repair // Am. J. Surg. 2004. Vol. 188. P. 9-16.

14. Bay-Nielsen M., Nilsson E., Nordin P. et al.; Swedish Hernia Data Base the Danish Hernia Data Base. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males // Br. J. Surg. 2004. Vol. 91. P. 1372-1376.

15. Fortelny R.H., Schwab R., Glaser K.S., Puchner K.U. et al. The assessment of quality of life in a trial on lightweight mesh fixation with fibrin sealant in transabdominal preperitoneal hernia repair // Hernia. 2008. Vol. 12. P. 499-505.

16. McCormack K., Wake B.L., Fraser C. et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review // Hernia. 2005. Vol. 9. P. 109-114.

17. Prassas D., Rolfs T.M., Sirothia N., Schumacher F.J. Lightweight titanium-coated mesh versus standard-weight polypropylene mesh in totally extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP): a cohort analysis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2016. Vol. 26, N 6. P. 113-116.

18. Cumpston M., Li T., Page M.J. et al. Updated guidance for trusted systematic reviews: a new edition of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 10. CD000142.

19. Koch A., Bringman S., Myrelid P., Smeds S., Kald A. Randomized clinical trial of groin hernia repair with titanium-coated lightweight mesh compared with standard polypropylene mesh // Br. J. Surg. 2008. Vol. 95, N 10. P. 1226-1231.

20. Schopf S., von Ahnen T., von Ahnen M., Schardey H. Chronic pain after laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair: a randomized comparison of light and extra light titanized polypropylene mesh // World J. Surg. 2011. Vol. 35, N 2. P. 302-310.

21. Bittner R., Schmedt C.G., Leibl B.J., Schwarz J. Early postoperative and one-year results of a randomized controlled trial comparing the impact of extra light titanized polypropylene mesh and traditional heavyweight polypropylene mesh on pain and seroma production in laparoscopic hernia repair (TAPP) // World J. Surg. 2011. Vol. 35, N 8. P. 1791-1797.

22. Bittner R., Leibl B.J., Kraft B., Schwarz J. One-year results of a prospective, randomised clinical trial comparing four meshes in laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) // Hernia. 2011. Vol. 15, N 5. P. 503-510.

23. Peeters E., Spiessens C., Oyen R., De Wever L. et al. Sperm motility after laparoscopic inguinal hernia repair with lightweight meshes: 3-year follow-up of a randomised clinical trial // Hernia. 2014. Vol. 18, N 3. P. 361-367.

24. Yang S., Shen Y.M., Wang M.G., Zou Z.Y., Jin C.H., Chen J. Titanium-coated mesh versus standard polypropylene mesh in laparoscopic inguinal hernia repair: a prospective, randomized, controlled clinical trial // Hernia. 2019. Vol. 23, N 2. P. 255-259.

25. Chui L.B., Ng W.T., Sze Y.S. et al. Prospective, randomized, controlled trial comparing lightweight versus heavyweight mesh in chronic pain incidence after TEP repair of bilateral inguinal hernia // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 2735-2738.

26. Chowbey P.K., Garg N., Sharma A. et al. Prospective, randomized, controlled trial comparing lightweight mesh and heavyweight polypropylene mesh in endoscopic totally extra-peritoneal groin hernia repair // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 3073-3079.

27. Schmidbauer S., Ladurner R., Hallfeldt K.K. et al. Heavy-weight versus low-weight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia // Eur. J. Med. Res. 2005. Vol. 10. P. 247-253.

28. Taylor C., Layani L., Liew V. et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomized clinical trial // Surg. Endosc. 2008. Vol. 22. P. 757-762.

29. Schug-Pass C., Tamme C., Tannapfel A. et al. A lightweight polypropylene mesh (TiMesh) for laparoscopic intraperitoneal repair of abdominal wall hernias // Surg. Endosc. 2006. Vol. 20, N 3. P. 402-409.

30. Köckerling F., Schug-Pass C. What do we know about titanized polypropylene meshes? An evidence-based review of the literature // Hernia. 2014. Vol. 18, N 4. P. 445-457.

31. Conze J., Kingsnorth A.N., Flament J.B. et al. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92. P. 1488-1493.

32. O’Dwyer P.J., Kingsnorth A.N., Molloy R.G. et al. Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92. P. 166-170.

33. Akolekar D., Kumar S., Khan L.R. et al. Comparison of recurrence with lightweight composite polypropylene mesh and heavyweight mesh in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: an audit of 1,232 repairs // Hernia. 2008. Vol. 12, N 1. P. 39-43.