Робот-ассистированная пиелопластика у детей - первая серия лечения пациентов

• Козлов Юрий Андреевич
• Полоян Симон Степанович
• Сапухин Э.В.
• Страшинский А.С.
• Макарочкина М.В.
• Марчук А.А.
• Рожанский А.П.
• Быргазов А.А.
• Муравьев С.А.
• Наркевич А.Н

Резюме

Настоящее исследование демонстрирует первую серию лечения детей с обструкцией пиелоуретерального соединения, которым выполнена робот-ассистированная пиелопластика с использованием роботической платформы нового поколения Versius производства компании CMR (Великобритания).

Материал и методы. В исследовании представлены ретроспективные данные, касающиеся 8 пациентов с обструкцией пиелоуретерального сегмента, прооперированных с использованием робот-ассистированной технологии в ГБУЗ "Иркутская государственная областная детская клиническая больница". Диагноз гидронефроза был установлен с помощью ультразвукового исследования почек, а также данных мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного вещества. Показания к операции устанавливались на основании определения переднезаднего диаметра лоханки, превышающего 20 мм, уменьшения толщины паренхимы почки менее чем на 1/2 по сравнению со здоровой почкой. Использовалась трансперитонеальная робот-ассистированная пиелопластика Anderson-Hynes. Для выполнения процедуры использовалась роботическая платформа нового поколения Versius (компания-производитель CMR, Великобритания).

Результаты. Средний возраст больных составил 9,9±3,7 года (медиана - 10,5 [7,0; 11,8] года). Соотношение пациентов мужского и женского пола составило 6/2 (67/33%). Сторона поражения была представлена соотношением 4/4 (50/50%). Размер лоханки до операции составил 34,3±13,1 мм (медиана - 29,0 [25,0; 38,5] мм). Средняя продолжительность операции составила 160,6±44,0 мин (медиана - 150,0 [128,8; 196,3] мин). Хирургические вмешательства не сопровождались интраоперационными осложнениями. Все робот-ассистированные операции выполнены без конверсии в лапароскопические или открытые процедуры. Средняя продолжительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии составила 18,6±2,0 ч (медиана - 19,0 [16,9; 19,6] ч). Средняя продолжительность нахождения пациентов в стационаре 6,3±1,0сут (медиана - 6,5 [6,0; 7,0] сут). Ультразвуковое исследование, выполненное через 3 мес после операции, показало статистически значимое уменьшение переднезаднего диаметра лоханки до 9,0±3,2 мм (медиана - 8,0 [8,0; 9,3] мм). Все пациенты демонстрировали отсутствие ранних (уринома) и поздних (рецидив, потеря функции почки) осложнений.

Заключение. Робот-ассистированная пиелопластика является безопасной и эффективной хирургической процедурой при использовании у детей. Появление новых роботических платформ, таких как Versius, может еще больше расширить применение робот-ассистированной пиелопластики у детей.

Ключевые слова:робот-ассистированная хирургия; обструкция пиелоуретерального сегмента; гидронефроз; дети

Роботизированный подход, предназначенный для выполнения пиелопластики у больных с гидронефрозом, стал популярным в последнее десятилетие. В 2015 г. в США на робот-ассистированные операции приходилось до 40% всех выполняемых пиелопластик у детей и 85% у подростков [1]. Роботизированный доступ намного улучшил технологический ресурс хирурга, делая его движения точнее и легче по сравнению с классическим лапароскопическим доступом. Использование робота позволяет значительно сократить кривую обучения, особенно при выполнении реконструктивных процедур, таких как пиелопластика, по сравнению с классическим лапароскопическим подходом [2, 3]. В последнее время опытные хирурги наблюдают быстрое восстановление пациентов, перенесших роботизированную хирургию, и при соблюдении строгих критериев рекомендуют ее использование в амбулаторных условиях [1, 4, 5].

В российских источниках литературы существуют спорадические упоминания об использовании робот-ассистированной хирургии для лечения гидронефроза в детской популяции [6].

Настоящее исследование демонстрирует первую серию лечения детей с обструкцией пиелоуретерального сегмента, которым выполнена робот-ассистированная пиелопластика (далее RALP - Robot-Assisted Laparoscopic Pyeloplasty) с использованием роботической платформы нового поколения Versius производства компании CMR (Великобритания). С появлением новой роботической платформы возможности использования робот-ассистированной хирургии значительно расширились. В первую очередь это связано со снижением базовых инвестиций в само устройство, стоимость которого в 2 раза меньше, чем остальных роботических платформ, представленных на рынке. Во-вторых, дизайн роботических инструментов, диаметр которых составляет 5 мм, позволяет использовать их у педиатрических пациентов. В настоящем исследовании мы представляем информацию об использовании хирургического робота нового поколения у детей.

Материал и методы

В исследовании представлены ретроспективные данные, касающиеся 8 пациентов с обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС), прооперированных с использованием робот-ассистированной технологии в ГБУЗ ИГОДКБ. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом лечебного учреждения.

Периоперативные данные пациентов были ретроспективно собраны из историй болезни. Диагноз обструкции ПУС был установлен с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) почек, а также данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным введением контрастного вещества (рис. 1). Все случаи обструкции ПУС после получения результатов МСКТ были классифицированы как гидронефроз III-IV степени по классификации Общества фетальных урологов (SFU). Показания к операции устанавливались на основании определения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки, превышающего 20 мм, уменьшения толщины паренхимы почки менее чем на 1/2 по сравнению со здоровой почкой. Родители пациентов были информированы о предстоящей операции и предоставили свое согласие на проведение процедуры робот-ассистированной пиелопластики. Технический успех операции определялся как достижение конструирования герметичного и свободного проходимого анастомоза между лоханкой и мочеточником на манер операции Anderson-Hynes. Ниже приводится описание деталей операции.

Робот-ассистированная пиелопластика

Для выполнения пиелопластики Anderson-Hynes использовалась роботическая платформа Versius (CMR, Великобритания). Хирургический робот Versius представляет собой модульную открытую роботическую платформу с инструментами, диаметр которых составляет 5 мм.

Робот-ассистированную пиелопластику у пациентов с обструкцией ПУС выполняли под общей эндотрахеальной анестезией. Пациентов размещали на операционном столе на спине с ротацией тела в сторону здоровой почки и находящимся под поясницей валиком. Выполняют карбоперитонеум с предустановленными параметрами инсуффляции (поток 5 л/мин, давление 10-12 мм рт.ст.), используя иглу Вереша, введенную через пупочный разрез. Оптический лапаропорт диаметром 12 мм устанавливали через пупок, 2 других инструментальных лапаропорта диаметром 5 мм вводили в брюшную полость билатерально от него так, чтобы создавались условия для реализации принципа триангуляции инструментов, когда между ними образовывался угол в 90°, обеспечивающий наилучшую эргономику. Таким образом, один из инструментов устанавливали по средней линии ниже мечевидного отростка, другой ниже пупка над мочевым пузырем. Следует отметить, что эти 2 роботических порта располагают как можно дальше друг от друга, желательно так, чтобы дистанция между ними превышала 6 см, чтобы избежать столкновения манипуляторов робота. В промежутке между правым инструментальным и оптическим портами вводят дополнительный лапаропорт диаметром 5 мм для подачи хирургических нитей и их отсечения в ходе формирования пиелоуретерального анастомоза.

Использовали трансперитонеальный доступ к почке с рассечением брюшины и околопочечной фасции Героты латерально от восходящего (правая почка) или нисходящего (левая почка) отдела толстой кишки. Затем осуществляли прецизионную коагуляцию мелких сосудов лоханки, предупреждающую кровотечение при ее отсечении. Кровоснабжение верхней трети мочеточника оставляли интактным, что предотвращало ишемию и формирование рубца в области будущего пиелоуретерального анастомоза. Следующим шагом производили отсечение мочеточника с незначительной частью лоханки так, чтобы продольная длина разреза лоханки не превышала 20-30 мм. После того как ПУС был отсечен от лоханки, в просвет мочеточника устанавливали одну из бранш ножниц Метценбаума и осуществляли продольное рассечение проксимальной части мочеточника по его латеральной поверхности в бессосудистой зоне. Длина разреза мочеточника определялась длиной разреза лоханки, необходимым для наложения полноценного широкого пиелоуретерального анастомоза. 

Первые швы анастомоза накладывали между нижним краем разреза лоханки и окончанием продольного разреза мочеточника. Этот шов наиболее принципиален, так как именно он определяет конфигурацию будущего соустья лоханки и мочеточника. В исследовании использовали экстракорпоральную технику наложения одиночных эндохирургических швов PDS II 5/0. В первую очередь формировали заднюю стенку анастомоза так, чтобы длина "здоровой ткани" рассеченного мочеточника соответствовала длине пиелотомии. Затем формировали переднюю стенку анастомоза также с использованием одиночных узловых швов, завязанных аналогичным образом экстракорпорально. Операцию завершали восстановлением рассеченных околопочечных тканей и герметизацией брюшины (рис. 2-5).

Через 3 мес после операции выполняли УЗИ почек с регистрацией ПЗД, толщины почечной паренхимы. Радионуклидное исследование почек не использовалось и резервировалось для тех случаев обструкции ПУС, при которых не происходило ухудшения морфометрических показателей оперированных почек. Неудачи лечения определяли как несостоятельность анастомоза с формированием уриномы в раннем послеоперационном периоде, рецидив заболевания и (или) ухудшение или потеря функции почек в позднем периоде наблюдения. Статистический анализ данных выполняли с применением статистического пакета IBM SPSS Statistics v.19. Проверку на нормальность распределения количественных данных осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описание качественных данных осуществляли с помощью абсолютных значений, процентов и 95% доверительного интервала (95% ДИ), рассчитанного методом Вальда (абс., % ± 95% ДИ). Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Параметры 8 пациентов с обструкцией пиелоуретерального сегмента указаны в таблице.

Дооперационные показатели

Дооперационные данные пациентов с обструкцией ПУС, прооперированных с помощью робота, представлены в таблице. Средний возраст больных составил 9,9±3,7 года (медиана - 10,5 [7,0; 11,8] года). Соотношение пациентов мужского и женского пола составило 6/2 (67/33%). Сторона поражения была представлена соотношением 4/4 (50/50%). Размер лоханки до операции составил 34,3±13,1 мм (медиана 29,0 [25,0; 38,5] мм).

Данные об операции

Средняя продолжительность операции составила 160,6±44,0 мин (медиана 150,0 [128,8; 196,3] мин). Наружное дренирование лоханки и паранефрального пространства использовалось у всех больных. Дренажные трубки удалялись через 3 дня после операции. Хирургические вмешательства не сопровождались интраоперационными осложнениями, такими как кровотечение, повреждение почечных сосудов, травма соседних анатомических структур (толстой кишки, селезенки, печени). 

Послеоперационные результаты

Все робот-ассистированные операции выполнены без конверсии в лапароскопические или открытые процедуры. Образцы удаленных ПУС подвергались патоморфологическому исследованию. Морфологическое исследование биоптатов верхних мочевых путей определяло наличие хронического воспаления в их стенках. Средняя продолжительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии составила 18,6±2,0 ч (медиана 19,0 [16,9; 19,6] ч). Средняя продолжительность нахождения пациентов в стационаре 6,3±1,0 сут (медиана - 6,5 [6,0; 7,0] сут). УЗИ, выполненное через 3 мес после операции, показало статистически значимое уменьшение переднезаднего диаметра лоханки до 9,0±3,2 мм (медиана 8,0 [8,0; 9,3] мм), p=0,012. Все пациенты демонстрировали отсутствие ранних (уринома) и поздних (рецидив, потеря функции почки) осложнений.

Обсуждение

Начало эры использования роботов в хирургии позволило преодолеть некоторые проблемы, связанные с лапароскопией, такие как плохая эргономика, сложность наложения интракорпоральных швов в условиях малого анатомического пространства брюшной полости и отсутствие трехмерного изображения. С момента ее первого описания многочисленные исследования подтвердили эффективность и безопасность роботизированной платформы и показали, как этот подход помог значительно улучшить кривую обучения процедурам, которые выполняются минимально инвазивным способом [7].

Хирургические вмешательства на органах мочевыделительной системы являются наиболее распространенным примером использования роботизированной хирургии в педиатрии. Операции, которые выполняются с использованием роботизированной платформы, включают пиелопластику, реимплантацию мочеточника, полную или частичную нефрэктомию, увеличение мочевого пузыря путем илеоцистопластики, аппендиковезикостомию по Mitrofanoff, процедуры на шейке мочевого пузыря и удаление мочевого пузыря. В публикации 2018 г. были систематизированы все сообщения о роботизированных урологических процедурах (всего 3688), выполненных у детей в период с 2003 по 2016 г. Безусловно, наиболее распространенными хирургическими вмешательствами были пиелопластика (n=1923), реимплантация мочеточника (n=1120), геминефрэктомия (n=136) и нефрэктомия или нефроуретерэктомия (n=117) [8].

Роботизированная лапароскопическая пиелопластика была впервые описана в 1999 г. у экспериментальных животных G. Sung [9], а затем в 2002 г. у взрослых людей M. Gettman [10]. Вскоре после этого, в 2004 г., L. Olsen [11] сообщил о первых 15 случаях RALP у детей, средний возраст которых составил 6,7 года, с использованием забрюшинного доступа. В 2005 г. F. Atug [12] опубликовал первую серию случаев RALP у детей с использованием трансперитонеального доступа. Большой размер инструментов первых роботических платформ считался серьезным препятствием для распространения роботизированной хирургии у детей. Однако техническая эволюция новых моделей позволила выполнять роботизированные процедуры у маленьких пациентов, в том числе у младенцев.

В настоящее время RALP является наиболее частой процедурой, выполняемой с помощью роботов у детей как в урологии, так и в целом [13]. Роботизированная пиелопластика предлагает все преимущества традиционной лапароскопической хирургии, но с дополнительными преимуществами трехмерной визуализации и маневренности инструментов, что позволяет реализовать более короткую кривую обучения этой процедуре по сравнению с лапароскопией [13].

Многочисленные авторы сообщают о сериях роботизированных пиелопластик, сопровождавшихся показателями эффективности от 78 до 100%, при этом в большинстве исследований демонстрируется эффективность, превышающая 90% [13]. Сравнение между роботизированными, лапароскопическими и открытыми операциями обнаружило, что роботизированные процедуры сопровождаются более коротким пребыванием в больнице и меньшим количеством доз обезболивающих препаратов, однако длительность операции обычно больше, чем при использовании лапароскопии [14].

Было продемонстрировано, что возраст пациентов не является ограничивающим фактором применения робот-ассистированной пиелопластики, которая может быть выполнена у детей с массой тела менее 10 кг. D. Avery опубликовал многоцентровое исследование робот-ассистированного лечения гидронефроза у 60 младенцев в возрасте до 12 мес с показателем успеха 91% и частотой осложнений 11%, что аналогично исследованиям, выполненным у детей старшего возраста и подростков [15]. Автор рекомендовал модификацию RALP у младенцев с массой тела менее 10 кг, включая особое размещение роботических портов на брюшной стенке, чтобы избежать столкновения роботизированных рук, а также подшивание троакаров к фасции или коже, чтобы избежать смещения троакаров во время движения манипуляторов. I. Kafka оценил безопасность робот-ассистированной пиелопластики у младенцев с массой тела менее 10 кг путем проспективного сравнения результатов лечения перенесших роботизированную пиелопластику с итогами открытых процедур и не обнаружил существенных различий в исходах лечения или осложнениях [16].

Роботизированная пиелопластика стала естественным продолжением развития открытых, а затем лапароскопических процедур для лечения детей с обструкцией ПУС. Роботизированная пиелопластика в настоящее время постепенно становится новым "золотым стандартом" лечения гидронефроза у детей. C. Esposito был проведен систематический обзор литературы за последние 10 лет (2012-2022), посвященный использованию RAL-P у детей [17]. В этом обзоре подчеркивается, что у всех детей, за исключением самых маленьких младенцев, роботизированный подход имеет преимущества с точки зрения продолжительности общей анестезии и ограничений по размеру инструментов.

Тем не менее все еще существуют ограничения, связанные с продвижением RALP. По сравнению с большим количеством роботизированных операций у взрослых количество операций у детей все еще очень мало. С. Rowe обнаружил, что роботизированная хирургия позволила сократить прямые расходы при лечении пациентов на 11,9%, в основном за счет более короткого периода госпитализации [18]. Автор предположил, что увеличение количества хирургических операций и потенциальный конкурентный рынок могут в идеале снизить цены и общие затраты на роботизированную хирургию.

Таким образом, на наших глазах происходит эволюция минимально инвазивных методов лечения обструкции ПУС у детей. Роботизированная хирургия постепенно превращается в наиболее часто используемый метод исправления аномалий верхних мочевых путей. Данные нашего исследования, несмотря на ограничения, связанные с небольшим наполнением пациентами, демонстрируют, что роботизированная лапароскопическая пиелопластика у детей безопасна и эффективна. Возможности новых роботических платформ расширяют границы применения роботов у детей, включая пациентов раннего возраста.

Заключение

Робот-ассистированная пиелопластика является безопасной и эффективной хирургической процедурой при использовании у детей. Тем не менее необходимы проспективные исследования в детской роботизированной хирургии, чтобы оценить преимущества использования этого подхода, в отличие от обычных открытых или лапароскопических методов. Появление новых роботических платформ, таких как Versius, может еще больше расширить применение RALP у детей.

Литература

1.     Ransford G.A., Moscardi P., Blachman-Braun R., Ballesteros N., Guevara C., Salvitti M. et al. Predictive factors for early discharge (≤24 hours) and re-admission following robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty in children // Can. Urol. Assoc. J. 2021. Vol. 15, N 11. P. E603-E607.

2.     Passerotti C.C., Passerotti A.M., Dall’Oglio M.F., Leite K.R., Nunes R.L., Srougi M. et al. Comparing the quality of the suture anastomosis and the learning curves associated with performing open, freehand, and robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty in a swine animal model // J. Am. Coll. Surg. 2009. Vol. 208. N. 4. P. 576-586.

3.     Moore L.J., Wilson M.R., Waine E., Masters R.S., McGrath J.S., Vine S.J. Robotic technology results in faster and more robust surgical skill acquisition than traditional laparoscopy // J. Robot. Surg. 2015. Vol. 9, N 1. P. 67-73.

4.     Finkelstein J.B., Van Batavia J.P., Casale P. Is outpatient robotic pyeloplasty feasible? // J. Robot. Surg. 2016. Vol. 10, N 3. P. 233-237.

5.     Fichtenbaum E.J., Strine A.C., Concodora C.W., Schulte M., Noh P.H. Tubeless outpatient robotic upper urinary tract reconstruction in the pediatric population: short-term assessment of safety // J. Robot. Surg. 2018. Vol. 12, N 2. P. 257-260.

6.     Ефременков А.М., Соколов Ю.Ю., Королева О.В., Попов А.М., Киргизов И.В., Шатохин М.Н. Робот-ассистированная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента мочеточника у ребенка. Первый опыт // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2023. № 1. С. 82-85.

7.     Mei H., Tang S. Robotic-assisted surgery in the pediatric surgeons’ world: current situation and future prospectives // Front. Pediatr. 2023. Vol. 11. Article ID 1120831. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2023.1120831  PMID: 36865692; PMCID: PMC9971628.

8.     Cundy T.P., Harley S.J.D., Marcus H.J., Hughes-Hallett A., Khurana S. Global trends in paediatric robot-assisted urological surgery: a bibliometric and Progressive Scholarly Acceptance analysis // J. Robot. Surg. 2018. Vol. 12, N 1. P. 109-115. DOI: https://doi.org/10.1007/s11701-017-0703-3  Epub 2017 Apr 28. PMID: 28455800.

9.     Sung G.T., Gill I.S., Hsu T.H. Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty: a pilot study // Urology. 1999. Vol. 53, N 6. P. 1099-1103.

10. Gettman M.T., Neururer R., Bartsch G., Peschel R. Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed using the da Vinci robotic system // Urology. 2002. Vol. 60, N 3. P. 509-513.

11. Olsen L.H., Jorgensen T.M. Computer assisted pyeloplasty in children: the retroperitoneal approach // J. Urol. 2004. Vol. 171, N 6. Pt 2. P. 2629-2631.

12. Atug F., Woods M., Burgess S.V., Castle E.P., Thomas R. Robotic assisted laparoscopic pyeloplasty in children // J. Urol. 2005. Vol. 174, N 4. Pt 1. P. 1440-1442.

13. Morales-López R.A., Pérez-Marchán M., Pérez Brayfield M. Current concepts in pediatric robotic assisted pyeloplasty // Front. Pediatr. 2019. Vol. 7. P. 4.

14. Song S.H., Lee C., Jung J., Kim S.J., Park S., Park H. et al. A comparative study of pediatric open pyeloplasty, laparoscopy-assisted extracorporeal pyeloplasty, and robot-assisted laparoscopic pyeloplasty // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 4. Article ID e0175026.

15. Avery D.I., Herbst K.W., Lendvay T.S., Noh P.H., Dangle P., Gundeti M.S. et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty: multi-institutional experience in infants // J. Pediatr. Urol. 2015. Vol. 11, N 3. P. 139.e1-e5.

16. Kafka I.Z., Kocherov S., Jaber J., Chertin B. Pediatric robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP): does weight matter? // Pediatr. Surg. Int. 2019. Vol. 35, N 3. P. 391-396.

17. Esposito C., Cerulo M., Lepore B., Coppola V., D’Auria D., Esposito G. et al. Robotic-assisted pyeloplasty in children: a systematic review of the literature // J. Robot. Surg. 2023. Vol. 7, N 4. P. 1239-1246.

18. Rowe C.K., Pierce M.W., Tecci K.C., Houck C.S., Mandell J., Retik A.B. et al. A comparative direct cost analysis of pediatric urologic robot-assisted laparoscopic surgery versus open surgery: could robot-assisted surgery be less expensive? // J. Endourol. 2012. Vol. 26, N 7. P. 871-877.