Трехклапанная коррекция приобретенных пороков сердца

• Иванов Виктор Алексеевич
• Айдамиров Я.А.
• Евсеев Евгений Петрович
• Иванова Любовь Николаевна
• Никитюк Татьяна Геннадьевна

Резюме

Актуальность. В структуре кардиохирургических операций трехклапанная коррекция составляет 1,2-10%. Тем не менее именно эти пациенты относятся к наиболее тяжелой категории, а оперативное лечение сопровождается более высокой госпитальной летальностью по сравнению с одноклапанной коррекцией. Сложности диагностики и определение показаний к операции при трехклапанном поражении - основная причина несвоевременного направления пациентов на хирургическое лечение.

Цель - оценка непосредственных результатов трехклапанной коррекции приобретенных пороков сердца.

Материал и методы. Использована компьютеризованная база данных хирургической деятельности отделения. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 61 пациента с трехклапанным приобретенным пороком сердца. Возраст пациентов колебался от 41 до 81 года и в среднем составил 60,60±9,8 года, 37 (60,7%) мужчин и 24 (39,3%) женщины. Хирургическое вмешательство было повторным у 15 (24,6%). В 3 случаях - после закрытой митральной комиссуротомии, причем сроки после первого вмешательства составили от 33 до 47 лет; в 12 случаях первая операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения. Пациенты относились к III и IV функциональному классу сердечной недостаточности по NYHA в 70,5 и 13,1% случаев соответственно.

Результаты. В госпитальном периоде было 2 летальных исхода. Летальность составила 3,2%. В послеоперационном периоде в той или иной степени кардиотоническая поддержка потребовалась 48 пациентам. Самым частым осложнением были нарушения ритма: фибрилляция предсердий (15), узловой ритм (12), частая желудочковая экстрасистолия (2) и полная поперечная блокада в одном наблюдении. Следует отметить, что из 10 пациентов с ритм-конвертирующей операцией 8 были выписаны с синусовым ритмом. Неврологические осложнения отмечены у 2 пациентов, пневмония у 4. По одному наблюдению отмечены раневая инфекция, пневмоторакс, гидроторакс и лимфорея в области послеоперационного шва на бедре.

Заключение. Трехклапанное поражение является наиболее сложным разделом кардиохирургии приобретенных пороков сердца. Показания к коррекции основываются на клинических данных и сопоставлении их с функциональными методами обследования [электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ)]. В отличие от изолированных пороков, при ЭхоКГ первостепенное значение имеют данные о морфологических изменениях клапана и показатели, указывающие на степень ремоделирования сердца (объемные показатели полостей сердца, масса миокарда).

Своевременно выполненная операция позволяет минимизировать риски хирургического лечения и прогнозировать значительное улучшение качества жизни.

Тем не менее в силу ряда причин именно пациенты с многоклапанным поражением обращаются к кардиохирургам на поздних стадиях заболевания. Несмотря на высокий риск, оперативное лечение остается единственным способом нормализации внутрисердечной гемодинамики и улучшения качества жизни у таких пациентов.

Ключевые слова:трехклапанная коррекция пороков; многоклапанные пороки сердца; приобретенные пороки сердца

В структуре кардиохирургических операций трехклапанная коррекция составляет 1,2-10% [1, 2]. Тем не менее именно эти пациенты относятся к наиболее тяжелой категории, а оперативное лечение сопровождается более высокой госпитальной летальностью по сравнению с одноклапанной коррекцией. По данным литературы, госпитальная летальность составляет от 5 до 20% [3-9]. A. Leonea и соавт. самую высокую летальность 40% получили при необходимости протезирования трикуспидального клапана [4]. Разная степень выраженности стеноза и недостаточности на 3 клапанах, взаимовлияние патологических потоков затрудняют системный подход как к диагностике, так и к постановке показаний к хирургическому лечению пациентов с поражением 3 клапанов сердца, в отличие от изолированного поражения. В результате в большинстве случаев именно эта категория пациентов "попадает" к хирургу с сердечной недостаточностью (СН) IV функционального класса (ФК) по NYHA, с выраженным ремоделированием сердца и кальцинозом клапанов. И как результат - высокая степень риска хирургического вмешательства и более неблагоприятные непосредственные и отдаленные клинические результаты.

Цель исследования - на основании ретроспективного анализа оценить непосредственные результаты трехклапанной коррекции приобретенных пороков сердца.

Материал и методы

Критерии включения в исследование: пациенты с корригированными пороками 3 клапанов сердца.

Критерии исключения: операции, выполненные по экстренным показаниям, пациенты с поражением коронарных артерий, нуждающиеся в шунтировании.

В отделении хирургии приобретенных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период с 2013 по 2022 г. оперирован 61 пациент с трехклапанной патологией, что составило 3,8% общего количества оперативных вмешательств при клапанной патологии. Возраст пациентов колебался от 41 до 81 года и в среднем составил 60,4±9,8 года. Мужчин среди оперированных было 37 (60,7%), женщин - 24 (39,3%). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 1,5:1. В этиологии преобладали ревматические  пороки (54,1%).

Хирургическое вмешательство было повторным у 15 (24,6%) пациентов, в 3 случаях после закрытой митральной комиссуротомии, причем сроки после первого вмешательства составили от 33 до 47 лет, в 12 случаях - первая операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения. "Открытая" митральная комиссуротомия проводилась у 1, аортальная комиссуротомия - у 1, пластика митрального и аортального клапанов - у 1 пациента; у 5 больных в отдаленные сроки после протезирования клапана диагностирована дисфункция протеза и у 2 после протезирования клапана развился инфекционный эндокардит с вовлечением сопредельного клапана. В 1 наблюдении выраженная аортальная и митральная недостаточность были диагностированы после операции Озаки, выполненной в другом медицинском учреждении. Сроки между этими вмешательствами составили от 1 года до 47 лет. У большинства пациентов отмечена СН III и IV ФК по NYHA (70,5 и 13,1% случаев соответственно). В сопутствующей патологии преобладали нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий - 67,2%. Предоперационная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Основные дооперационные эхокардиографические показатели пациентов с трехклапанным поражением представлены в табл. 2.

Всем пациентам выполнялось стандартное предоперационное обследование, включавшее трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) и коронарную ангиографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца проводили, используя систему Vivid-7 с мультичастотным датчиком 2,5/4,7 МГц, с синхронизацией полученных изображений с фазами сердечного цикла. В операционной выполняли мониторинг гомеостаза, включавший контроль гемодинамики большого и малого круга кровообращения, метаболизма, температуры тела, кислотно-основного баланса крови, электрокардиографию (ЭКГ).

Хирургические аспекты

Хирургические вмешательства проходили в условиях сбалансированной комбинированной анестезии и выполнялись по единой методике, принятой в отделении. Доступ - продольная срединная стернотомия, подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) - канюляцией аорты и раздельной канюляцией полых вен. В качестве защиты миокарда использовалась фармакохолодовая кардиоплегия раствором кустодиол, у одного больного по методике del Nido.

Длительность ИК во всей группе в среднем составила 143,0±30,3 мин (Q1-Q3 88-237), время пережатия аорты 114,5±25,5 мин (Q1-Q3 69-193). Время ИК и пережатия аорты в зависимости от варианта выполненной операции отражено в табл. 3.

В табл. 4 представлен характер оперативных вмешательств на клапанах сердца.

В трикуспидальную позицию имплантировали только биологические протезы: SJM EpicValve-31 (2), Hancock II 31 (3) и 33 (1) размера. Комиссуротомия выполнена у 4 пациентов, продольная папиллотомия с фенестрацией хорд - в 1 наблюдении. Самой частой процедурой была шовная аннулопластика по Де-Вега - 47. Шовная пластика по Г.М. Соловьеву выполнена у 2 пациентов и аннулопластика опорным кольцом "МедИнж-34" в одном наблюдении.

В митральной позиции использовали биологические протезы Hancock II-29 (2), SJM EpicValve-31 (1), Mosaic Porcine-29 (1) и механические модели Carbomedics (30), St. Jude Medical (12), Medtronic (3). В аортальную позицию имплантировали механические протезы Carbomedics (30), St. Jude Medical (15), Medtronic AP (5), On-X (2) и биологические Mitroflow-23(3), перикардиальный клапан Carpentier-Edwards Perimount 19 и 23 размера по 2, Hancоck-23 (1) и два протеза SJM EpicValve-23 и 25 размера. Аннулопластика выполнялась кольцами МедИнж (1), Carpentier-Edwards Physio (3).

Одномоментно пациентам были выполнены следующие процедуры: септальная миоэктомия у 3 больных, пластика левого предсердия - у 6, ритм-конвертирующая операция по методике Cox-Maze IV - у 10 (16,1%) пациентов; у 8 - с использованием радиочастотной абляции и у 2 - криодеструкции.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Результаты

В госпитальном периоде было 2 летальных исхода. Пациенту К., 69 лет, выполнено протезирование аортального клапана (SJM Epic 23), протезирование митрального клапана (Hancock II 29), аннулопластика трехстворчатого клапана по Де-Вега в связи с недостаточностью 3 клапанов, вторичным инфекционным эндокардитом, осложненным абсцедированием в области комиссуры митрального клапана и эмболическим синдромом. Сопутствующие заболевания: идиопатическая эпилепсия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронические пиелонефрит и цистит, цистостома. Операционный период протекал стандартно. Время ИК составило 125 мин, пережатия аорты - 101 мин. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в течение 20 ч; отмечалась умеренная сердечная недостаточность, требовавшая инфузии добутамина 4 мкг/кг в час. Ухудшение состояния после операции, обусловленное сепсисом, нарастанием интоксикации, приведшей к выраженным нарушениям ритма и прогрессированию полиорганной недостаточности, отмечено на 4-е сутки. На 9-е сутки констатирована смерть больного.

У пациентки, 71 год, после трехклапанной коррекции и операции "лабиринт" (COX-Maze IV) на 3-и сутки после операции развился инфаркт миокарда. На секции выявлен недиагностированный стеноз передней межжелудочковой артерии до 70%. Отметим, что всем больным старше 45 лет, готовящимся к операции выполняем коронарографию. Пациентка представила данные коронарографии месячной давности, где указывались только неровность контуров передней межжелудочковой артерии, стеноз огибающей артерии в средней трети 40%. Таким образом, госпитальная летальность отмечена в 2 (3,3%) наблюдениях.

В послеоперационном периоде кардиотоническая поддержка той или иной степени потребовалась 48 пациентам. Самым частым осложнением были нарушения ритма: фибрилляция предсердий (15), узловой ритм (12), частая желудочковая экстрасистолия (2) и полная поперечная блокада в 1 наблюдении. Следует отметить, что из 10 пациентов с ритм-конвертирующей операцией 8 были выписаны с синусовым ритмом. Неврологические осложнения отмечены у 2 пациентов, пневмония - у 4. В 1 наблюдении отмечена раневая инфекция, пневмоторакс, гидроторакс и лимфорея в области послеоперационного шва на бедре - по 1 случаю.

Обсуждение

Многоклапанное поражение сердца в клинической практике встречается гораздо реже, в отличие от изолированного. Неудивительно, что научных работ, посвященных этой тематике, гораздо меньше. Даже опыт ведущих клиник, выполняющих большой объем операций при клапанной патологии, редко превышает 100 операций.

В рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца (2021) указано, что данных о комбинированных и многоклапанных поражениях недостаточно, и это не позволяет сформулировать рекомендации с хорошей доказательной базой. Решение о вмешательстве на нескольких клапанах должно приниматься с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и риска комбинированных процедур после точной и всесторонней оценки поражений клапанов и их взаимодействия друг с другом [11].

Пациенты, перенесшие вмешательство на одном из клапанов, не застрахованы от прогрессирования основного заболевания и вовлечения других клапанов в патологический процесс. Нередко возникает необходимость коррекции рецидива порока после клапаносберегающего вмешательства или замены протеза одновременно с вновь сформированным пороком. Следует отметить большой процент таких вмешательств [4, 7, 9, 13].

Анализ результатов, используя базы данных, как и метаанализ, имеет существенный недостаток, поскольку не учитывает особенности хирургической школы и возможности анестезиологической и реанимационной служб. Наш опыт трехклапанной коррекции, выполненной по единой методике двумя хирургами, представит интерес для специалистов.

По мнению S. Davoodi и соавт. [3], решение о проведении операции на 3 клапанах должно основываться на разумной оценке риска операции и потенциальной пользы. По данным литературы, госпитальная летальность составляет от 5 до 20% [3-9]. A. Leonea и соавт. самую высокую летальность 40% получили при необходимости протезирования трикуспидального клапана [4]. А. Poostizadeh и соавт. связали летальность при коррекции 3 клапанов с видом использованного протеза. Так, при биопротезировании летальность составила 8,4%, а с механическими протезами - 6,5% [11]. Мы не встретили клапанозависимых осложнений в госпитальном периоде. Разница гемодинамических характеристик современных протезов, как механических, так и биологических, настолько не существенна, что, по нашему мнению, не должна оказывать влияние на результат операции.

Возможность снизить госпитальную летальность большинство авторов видят в более ранней постановке показаний к операции, до развития СН IV ФК по NYHA, пока ремоделирование миокарда не достигло критических состояний [5, 6, 9].

Как видно из табл. 2, даже минимальные значения всех показателей, отражающих размеры [конечно-диастолический (КДР), конечно-систолический (КСР) и их индексы] и объемы [конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) и их индексы] левого желудочка сердца, как у мужчин, так и у женщин превышают максимальные значения нормы. Репрезентативными являются показатели массы миокарда (ММ_лж) и индекса ММ_лж, указывающие на степень ремоделирования сердца. Так, средний показатель массы миокарда и индекс ММ_лж как у мужчин, так и у женщин в несколько раз превышают нормальные показатели.

Основываясь на анализе полученных ЭхоКГ показателей, можно заключить, что только треть пациентов имели легкую степень ремоделирования сердца, а у остальных отмечалась умеренная или выраженная.

При допплерографии практически у всех пациентов определялась той или иной степени выраженности недостаточность на всех 3 клапанах. Исключение составили только 3 пациента. Недостаточность более II степени зафиксирована одновременно на митральном и аортальном клапанах у 27 пациентов (у 21 мужчины и 6 женщин). При этом средний градиент на аортальном клапане колебался от 5 до 35 мм рт.ст.

Со средним градиентом более 40 мм рт.ст. на аортальном клапане было всего 13 больных (21%), у 12 из них митральная недостаточность более II степени. Другими словами, при сочетанной патологии митрального и аортального клапанов практически невозможно выделить пациентов с перегрузкой только объемом или только давлением. Митральная недостаточность в значительной степени "снижает" градиент давления на аортальном клапане. Так, если при изолированном аортальном пороке [14] у 2/3 больных максимальный градиент превышал 100 мм рт.ст., то при трехклапанном поражении только у 1 из 61.

Трехклапанная коррекция характеризуется длительностью пережатия аорты и ИК. Среднее время пережатия аорты, по литературным данным, составляет от 122,9±41,4 до 159,9±59,3 мин, а время ИК - от 158,4±65,4 до 199,5±77,0 мин [5, 13]. Время пережатия аорты (за вычетом времени проведения кардиоплегии) соответствует этапу коррекции порока. В нашей серии операций среднее время ишемии миокарда составило 114,5±25,5 мин. Только у 10 больных (16,4%) оно было менее 90 мин. У 29 соответствовало среднему по группе (114,5±25,5 мин) и у трети (21 больной) превышало 120 мин. Разумеется, оно зависело не только от морфологических изменений на клапанах, но и от характера операции. Наибольшее время потребовало протезирование 3 клапанов. Выполнение клапаносохраняющих вмешательств позволило сократить время ишемии миокарда (см. табл. 3). Самое длительное время пережатия аорты составило 193 мин (протезирование 3 клапанов), что показало надежность применяемой методики защиты миокарда от аноксии.

Можно считать общепризнанным тот факт, что первостепенное влияние на функциональные результаты операции имеют хирургическая активность клиники (количество выполняемых в ней операций в год) и опыт хирурга. Sung Ho Shinn и соавт. улучшение как непосредственных, так и отдаленных результатов связывают с накопленным опытом сложных хирургических процедур и улучшением защиты миокарда, а также улучшением послеоперационного ухода, включая лечение застойной СН, и снижением осложнений, связанных с клапанами [13].

A. Leone и соавт., основываясь на многоцентровом исследовании результатов трехклапанной коррекции, более высокую 5-летнюю выживаемость получили в группе более молодых пациентов (74,5 против 67,9%), хотя статистической разницы между этими группами не было [4]. В работе B. Alsouf и соавт. 5- и 10-летняя выживаемость составила 75 и 61%, 10-летняя свобода от тромбоэмболии - 88% [5].

S. Davoodi и соавт. [3] пришли к выводу, что качество жизни пациентов после операции остается неудовлетворительным, и полагают, что вмешательство в более молодом возрасте может быть эффективным. Хотя на их клиническом материале 63,6% пациентов были удовлетворены результатами операции и 51,5% смогли продолжить свою работу. Кумулятивная выживаемость, рассчитанная с учетом периоперационной летальности, составила 71±10% через 10 лет и 36±15% через 15 лет. Тем не менее авторы отметили необходимость разработки и реализации программ реабилитации, улучшающих качество жизни этих пациентов [3].

Y. Sakamoto и соавт. легочную гипертензию считают фактором, оказывающим влияние как на госпитальные результаты, так и на отдаленную выживаемость. При высокой легочной гипертензии отдают предпочтение аннулопластике трикуспидального клапана [9]. Частота свободы от клапанных осложнений и повторных операция, по данным A. Lioa и соавт., через 10 лет составила 95±2 и 97±2% соответственно. 10-летний показатель свободы от тромбоэмболии и кровотечения, связанного с антикоагулянтами, составил 88±5 и 88±4% соответственно [7].

В последние годы усилилась тенденция выполнять операции на клапанах сердца, используя мини-доступ [7, 15, 16]. M.G. Moront и соавт. сообщили о коррекции трехклапанной патологии сердца с мини-доступом у 18 пациентов [15]. Летальных исходов в госпитальном периоде не наблюдалось, но у 2 больных возникли неврологические осложнения, у 2 было острое повреждение почек и самое частое осложнение - нарушение ритма, у 5 пациентов потребовавшее имплантации постоянного водителя ритма. Авторы указывают на необходимость строгого отбора пациентов с трехклапанным поражением на операцию из минимально инвазивного доступа. Пациентам со значительно сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца, поражением периферических артерий, выраженным обызвествлением клапанов и магистральных сосудов повторные операции на сердце должны выполняться через срединную продольную стернотомию [15].

A. Lio, выполняя от 3 до 25% всех операций при двух- и трехклапанной патологии из правосторонней мини-торакотомии, считает противопоказанием к ней наличие аневризмы восходящей или дуги аорты, необходимость реконструкции корня аорты или хирургической реваскуляризации миокарда. Очень глубокая грудная клетка тоже может рассматриваться как противопоказание только при первоначальном опыте, но с накоплением опыта хирурга показания к этому методу расширяются [16]. При постановке показаний к операции из мини-доступа следует учитывать, что время "ишемии" миокарда, и без того длительное при многоклапанной коррекции, увеличится. Не следует забывать и об осложнениях, присущих мини-доступу (конверсия, расслоение аорты, сложности деаэрации полостей сердца).

Заключение

Трехклапанное поражение является наиболее сложным разделом кардиохирургии приобретенных пороков сердца. Показания к коррекции основываются на клинических данных и сопоставлении их с функциональными методами обследования (ЭКГ, ЭхоКГ). В отличие от изолированных пороков, при ЭхоКГ первостепенное значение имеют данные о морфологических изменениях клапана и показатели, указывающие на степень ремоделирования сердца (объемные показатели полостей сердца, масса миокарда).

Своевременно выполненная операция позволяет минимизировать риски хирургического лечения и прогнозировать значительное улучшение качества жизни.

Тем не менее в силу ряда причин именно пациенты с многоклапанным поражением обращаются к кардиохирургам на поздних стадиях заболевания. Несмотря на высокий риск, оперативное лечение остается единственным способом нормализовать внутрисердечную гемодинамику и улучшить качество жизни таких пациентов.

Литература

1.     Cheng Y.-Y., Brieger D., Bannon P., Chow V., Kritharides L., Ng A.C.C. Outcomes following triple cardiac valve surgery over 17-years: a multicentre population-linkage study. Heart Lung Circ. 2023; 32 (2): 269-77. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2022.09.018  

2.     Lee R., Li S., Rankin J.S., O’Brien S.M., Gammie J.S., Peterson E.D., et al.; Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgical Database. Fifteen-year outcome trends for valve surgery in North America. Ann Thorac Surg. 2011; 91 (3): 677-84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.11.009

3.     Davoodi S., Karimi A., Ahmadi S.H., Marzban M., Movahhedi N., Abbasi K., et al. Short- and mid-term results of triple-valve surgery with an evaluation of postoperative quality of life. Tex Heart Inst J. 2009; 36 (2): 125-30.

4.     Leonea A., Fortunab D., Gabbieric D., Nicolinid F., Continid G.A., Piginie F., et al.; RERIC (Emilia Romagna Cardiac Surgery Registry) Investigators. Triple valve surgery: results from a multicenter experience. J Cardiovasc Med. 2018; 19: 382-88. DOI: https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000000665

5.     Alsoufi B., Rao V., Borger M.A., Maganti M., Armstrong S., Feindel C.M., et al. Short- and long-term results of triple valve surgery in the modern era. Ann Thorac Surg 2006; 81: 2172-8.

6.     Davarpasand T., Hosseinsabet A. Triple valve replacement for rheumatic heart disease: short- and mid-term survival in modern era. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015; 20: 359-64. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivu400

7.     Lioa A., Murzia M., Di Stefanoa G., Micelib A., Kallushia E., Ferrarinib M., et al. Triple valve surgery in the modern era: short- and long-term resultsfrom a single centre Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; 19: 978-84. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivu273

8.     Saha S., Varghese S., Al Ahmad A., Jebran A.F., Waezi N., Niehaus H., et al. Complex valve surgery in elderly patients: increasingly necessary and surprisingly feasible. Thorac Cardiovasc Surg. 2020; 68 (2): 107-13. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0038-1670663

9.     Sakamoto Y., Hashimoto K., Okuyama H., Ishii S., Inoue T., Kinouchi K. Long-term results of triple-valve procedure. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006; 14: 47-50.

10. Guidelines and standards. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015; 28 (1): 1-39.e14. DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003

11. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., Milojevic M., Baldus S., Bauersachs J., et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group; ESC National Cardiac Societies. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2022; 43 (7): 561-632. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395   

12. Poostizadeh A., Jamieson E., Munro A.I., Miyagishima R.T., Ling H., Fradet G.J., et al. Considerations for prostheses choice in multiple valve surgery. J Cardiothorac Surg. 2021: 16: 262. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-021-01631-7   

13. Shinn S.H., Oh S.S., Na C.Y., Lee C.H., Lim H.G., Kim J.H., et al. Short- and long-term results of triple valve surgery: a single center experience. J Korean Med Sci 2009; 24: 818-23. ISSN 1011-8934 DOI: https://doi.org/10.3346/jkms.2009.24.5.818

14. Иванов В.А., Трекова Н.А., Евсеев Е.П., Никитюк Т.Г. и др. Хирургические и анестезиологические аспекты радикальной коррекции критических аортальных стенозов. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019 год; 12 (4): 266-72.

15. Moront M.G., Kuehne M., Redfern R.E. Minimally invasive triple valve surgery: a single center experience. J Card Surg. 2020; 35: 2567-73. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14835

16. Lio A., Miceli A., Ferrarini M., Glauber M. Minimally invasive approach for double and triple valve surgery. J Vis Surg. 2019; 5: 1. DOI: https://doi.org/10.21037/jovs.2018.12.12