Отдаленные результаты стентирования внутренних сонных артерий. Сравнение с исследованием CREST

• Волков С.В.
• Коробков Александр Олегович
• Наумов С.М.
• Мыцык С.А.
• Переходов С.Н.

Резюме

В статье проанализированы результаты ретроспективного анализа отдаленных результатов 512 каротидных стентирований, выполненных у 464 пациентов с симптомными и асимптомными стенозами экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий на фоне атеросклероза. Показано, что частота развития ипсилатеральных острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу и острых инфарктов миокарда в отдаленном периоде ниже аналогичных показателей в исследовании CREST. Обсуждены возможные причины полученных результатов. Рассматриваемая тема будет интересна специалистам по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, сердечно-сосудистым хирургам, неврологам.

Ключевые слова:каротидное стентирование; стент; устройства церебральной защиты; фильтр; устройство проксимальной защиты; частота осложнений; непосредственные результаты; отдаленные результаты; исследование CREST

По данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения заболеваемость острого нарушения мозгового кровоснабжения (ОНМК) в РФ составляет 450 человек на 100 тыс. населения в год, что более чем в 2 раза превышает средний показатель в европейских странах - 200 на 100 тыс. населения [1]. Ишемический инсульт развивается в 80% случаев среди всех ОНМК, геморрагический инсульт - в 12%, а субарахноидальное кровоизлияние - в 8% случаев [2]. При этом поражения экстракраниальных отделов сонных артерий среди всех причин ишемического инсульта составляют около 40%, а более чем 90% из них имеют атеросклеротическую природу. Опасность развития повторных ОНМК у пациентов с симптомными стенозами ежегодно составляет в среднем 9-10% с более высокой летальностью, достигающей 65% [3]. В связи с этим именно на лечение атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий в качестве первичной и вторичной профилактики ОНМК направлены основные усилия хирургов [4].

С момента внедрения в клиническую практику первого из хирургических методов профилактики ОНМК - каротидной эндатерэктомии (КЭА) его эффективность и безопасность как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах сравнивалась с консервативной терапией [5-8]. Результаты таких рандомизированных многоцентровых исследований, как ECST, NASCET и ACAS, позволили КЭА стать операцией выбора при условии соблюдения стандартов, разработанных в 1989 г. международной группой специалистов по лечению и профилактике инсульта [5-9]. С появлением альтернативного метода - каротидного стентирования (КС) его эффективность и безопасность оценивалась уже в сравнении с признанным эталоном хирургической профилактики - КЭА [10, 11]. Остро встал вопрос о том, какой из методов эффективнее и безопаснее.

26 февраля 2010 г. на международной конференции Американской ассоциации инсульта (ASA) были обнародованы результаты многолетнего крупного рандомизированного исследования CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial), посвященного сравнительному анализу эффективности и безопасности КС и КЭА [12]. Исследование имеет принципиальное значение, поскольку его результаты закрыли вопрос о превосходстве одного из методов над другим в профилактике инсульта и перевели его в плоскость определения индивидуальных критериев для реваскуляризации с учетом особенностей каждого конкретного пациента. В CREST были продемонстрированы рекордно низкие для того времени показатели частоты развития осложнений (инфарктов, инсультов и смертей в отдаленном периоде в обеих сравниваемых группах). Так, среди пациентов с асимптомными стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) частота развития подобных осложнений составила 5,6% (+1,0%) в группе КС и 4,9% (+1,0%) в группе КЭА, а среди симптомных - 8,6 (+1,1%) и 8,4% (+1,2%) соответственно.

Подобных результатов не удавалось добиться ни в одном из опубликованных ранее исследований, а показатели частоты развития осложнений, полученные в данном исследовании, и по сегодняшний день являются эталоном для оценки работы рентгенохирурга, выполняющего КС [13].

Однако при всех своих преимуществах исследование CREST имело одно значительное ограничение: для стентирования использовались только саморасширяющиеся нитиноловые стенты Acculink (Abbott Vascular, США), имеющие дизайн "открытой ячеи" (конической или цилиндрической формы) и системы защиты от эмболии того же производителя - Accunet, представляющей из себя полиуретановый фильтр-ловушку с диаметром пор 115 нм [14].

Повседневная клиническая практика в известном смысле отличается от протоколов исследований отсутствием ограничений, имевших место в исследовании CREST. На сегодняшний день благодаря постоянному совершенствованию технологий и техники выполнения КС эндоваскулярными хирургами демонстрируются непосредственные и отдаленные результаты КС, превосходящие таковые в CREST. В связи с этим дальнейшее накопление опыта с целью раскрытия профилактического потенциала КС представляет практический интерес и требует дополнительного изучения.

Материал и методы

В основу работы положены результаты КС стенотического поражения экстракраниальных отделов ВСА на фоне атеросклероза с применением, на выбор хирурга, 6 разных моделей стентов (табл. 1) и 2 типов устройств церебральной защиты (УЦЗ) (табл. 2) - устройств дистальной (УДЗ) и проксимальной защиты (УПЗ).

В исследовании были ретроспективно проанализированы 464 пациентов (512 случаев КС), находившихся на стационарном лечении в ФГАУ ЛРЦ Минздрава России в период с марта 2008 по декабрь 2019 г. Были проанализированы архивные истории болезни и амбулаторные карты, архивные записи субтракционных ангиографий ВСА и КС. Показания к КС: наличие у пациента асимптомного стеноза выраженностью более 70%, или симптомного стеноза экстракраниальных отделов ВСА более 50%, подтвержденное по данным прямой субтракционной ангиографии, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) интра- и экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий или магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием. Противопоказания к выполнению КС: ОНМК или инфаркт миокарда в остром периоде, острые воспалительные заболевания, психические заболевания, отказ пациента от КС, противопоказания или отказ пациента от приема двойной антиагрегантной терапии, доказанная аллергическая реакция на йодсодержащее контрастное вещество.

Оценка степени стеноза проводилась по методике NASCET [15]. УЦЗ использовались в 511 из 512 КС (99,8% случаев) (рис. 1). В случае выявления стеноза менее 90% применялись УДЗ - 444 случая КС (86,72%); если стеноз оценивался в более чем 90%, применялось УПЗ - 52 случая (10,16%); комбинация двух УЦЗ использовалась в 16 случаях (3,13%).

В 359 (70,12%) случаях имплантированы стенты I поколения, из них 67 (18,66%) с дизайном "закрытой" ячеи и 292 (81,34%) с дизайном "открытой" ячеи. В 153 (29,88%) случаях были имплантированы стенты II поколения с двуcлойным дизайном.

В 498 (97,27%) случаях использовался бедренный доступ, в 10 (1,95%) - правый лучевой доступ и в 3 (0,59%) - правый плечевой доступ, в 1 (0,2%) случае использовался прямой артериотомический доступ.

В послеоперационном периоде оценивалось развитие любого инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА), инфаркта или смерти, а также развитие тромбоза или рестеноза стента в период госпитализации, через 30 дней после операции и далее каждый год для каждой из 2 групп - с симптомными стенозами и асимптомными ВСА. Изменения со стороны стентированного участка ВСА оценивались методом ультразвукового дуплексного сканирования или на контрольной субтракционной ангиографии.

Все пациенты получали двойную антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой 75 мг/сут и клопидогрелом 75 мг/сут, гиполипидемическую терапию статинами 40-80 мг/сут, а также терапию для лечения сопутствующих заболеваний. Длительность двойной антиагрегантной терапии после каротидного стентирования составляла не менее 12 мес.

Средний период наблюдения составил 8 лет и 5 мес.

Средний возраст пациентов на момент операции составлял 63,6±8,55 лет (от 38 до 87 лет). Преобладали мужчины - 390 (76,17%), женщин - 122 (23,83%).

В 147 (33,98%) случаев КС выполнялось пациентам с симптомными, в 365 (71,29%) случаев - с асимптомными стенозами ВСА. Одностороннее поражение каротидного бассейна отмечалось у 177 (58,41%) против двустороннего у 126 (41,59%) пациентов. При этом сочетание стеноза ВСА с окклюзией с контралатеральной стороны наблюдалось в 23 (7,6%) случаях. Билатеральный характер поражения ВСА отмечался в 54 (10,55%) случаях КС. В 46 (8,98%) случаях была выявлена окклюзия контралатеральной ВСА.

Результаты

В госпитальный период наблюдения результаты КС оценены в 100% случаев - у всех 464 пациентов (512 КС).

В 30-дневный период в группе пациентов с асимптомными стенозами ВСА (365 КС) зарегистрированы следующие осложнения: ОНМК на стороне стентирования - 1 случай (0,27%), эмболия глазничной артерии - 1 случай (0,27%), острый коронарный синдром - 2 случая (0,55%). В группе пациентов с симптомными стенозами ВСА (147 КС) выявлены: ОНМК по геморрагическому типу на 5-е сутки - 1 случай (0,68%) и эмболия глазничной артерии - 1 случай (0,68%).

Доступными для анализа отдаленных результатов были 426 (83,2%) случаев КС у 376 (81,03%) пациентов. Средний срок наблюдения составил 102±33 мес (максимальный - 135 мес).

В отдаленном периоде в группе пациентов с асимптомными стенозами ВСА зарегистрированы 6 (1,64%) летальных исходов. Из них 1 (0,27%) случай - ОИМ через 47 мес, 5 (1,37%) - в связи с сопутствующим онкологическим диагнозом (от 2 до 36 мес), 4 (1,1%) ОНМК. Из них 3 случая - ОНМК по ишемическому типу в вертебробазилярном бассейне через 10, 55 и 64 мес соответственно, 1 (0,27%) случай - ОНМК по геморрагическому типу в бассейне контралатеральной ВСА через 24 мес, 8 (2,19%) случаев ОИМ - от 15 до 54 мес. Выявлено 2 (0,55%) случая рестеноза в стенте - в 90% рестеноз через 12 мес и в 85% -через 29 мес.

В группе пациентов с симптомными стенозами ВСА отмечены 3 (2,04%) летальных исхода. Из них 1 (0,68%) случай - ипсилатеральный ОНМК по ишемическому типу через 38 мес, 1 (0,68%) случай - ОИМ через 3 мес и 1 (0,68%) случай - массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) через 31 мес. Отмечено 4 (2,72%) ОНМК. Из них 2 (1,36%) случая - ипсилатеральный ОНМК по ишемическому типу через 14 и 32 мес, 1 (0,68%) случай - контралатеральный ОНМК по ишемическому типу через 33 мес и 1 (0,68%) случай ипсилатерального ОНМК по геморрагическому типу через 24 мес. Отмечено развитие 3 (2,04%) ОИМ (19, 28 и 55 мес). В данной группе рестенозов в стенте в отдаленном периоде выявлено не было (рис. 2, 3).

Обсуждение

С момента публикации в 1998 г. результатов первого рандомизированного исследования по оценке безопасности и эффективности КС Leicester (Naylor) study вопрос о роли эндоваскулярного метода в профилактике ОНМК перешел в область доказательной медицины и по сей день дополняется новыми фактами, стимулирующими развитие данного направления [16]. Внедрение саморасширяющихся стентов [17], обязательное использование УЦЗ [18], допуск к самостоятельному выполнению КС только опытного хирурга [19], индивидуальный подбор инструментария [20] и оптимальное медикаментозное сопровождение [21, 22] - все эти дополнения постепенно вводились в протокол выполнения КС по мере подтверждения их эффективности отдельным клиническими исследованием. После публикации результатов исследования CREST, в котором методика КС в обязательном порядке включала все вышеперечисленные пункты и были продемонстрированы рекордно низкие показатели частоты развития осложнений, они стали референсом для всех последующих исследований и сделали CREST неофициальным "золотым стандартом" по безопасности и эффективности, несмотря на описанные выше недостатки [14, 23].

В нашей работе представлен ретроспективный анализ 512 КС, выполненных коллективом одного Центра в условиях реальной клинической практики. Полученные результаты по частоте развития непосредственных и отдаленных осложнений ниже, чем это требуется в соответствии с национальным руководством [13], а по частоте развития ипсилатерального ОНМК по ишемическому типу и ОИМ достоверно превосходят результаты исследования CREST (табл. 3) [12, 14].

На наш взгляд, такие результаты можно объяснить совокупностью ряда факторов, обеспечивающих безопасность и эффективность КС, часть из которых уже подтверждена в клинических исследованиях, а часть еще требует валидации.

Как было показано ранее, залог успешного КС начинается с обеспечения доступа к зоне стеноза и создания условий достаточной поддержки для безопасного проведения инструментария [24]. В этом основную роль играет определение места доступа и выбор проводникового катетера, которые, в свою очередь, зависят от анатомии дуги аорты, целевых общей сонной артерии (ОСА) и ВСА, а также характера и степени выраженности стеноза ВСА. В нашем исследовании мы чаще использовали бедренный доступ - 498 (97,27%) случаев, однако в ряде случаев прибегали к правому лучевому - в 10 (1,95%) случаях и правому плечевому доступу - в 3 (0,59%) случаях, что тоже изучено и допускается [25]. В 1 (0,2%) случае использовался прямой артериотомический доступ [26]. 100% описанных выше осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечены у пациентов с бедренным доступом.

Следующим фактором, обеспечивающим залог успешного КС, является выбор УЦЗ - дистальной или проксимальной защиты [27]. Ранние исследования, посвященные сравнению этих типов УЦЗ, не выявили достоверных преимуществ какого-либо из этих устройств в профилактике интраоперационных неврологических осложнений [28]. Нашим коллективом ранее был проведен подобный анализ, и убедительных данных о преимуществе того или иного УПЗ в отдаленном периоде наблюдения получено не было [29]. Однако в литературе все чаще встречаются данные о более высокой частоте периоперационного инсульта при выполнении КС с применением УДЗ в сравнении с УПЗ [30]. Указанная зависимость наиболее четко прослеживается среди пациентов группы высокого хирургического риска.

Третьим фактором, доказанно влияющим на успешное выполнение КС, является выбор оптимального стента на основе оценки анатомии и морфологии стеноза ВСА [31]. Появившиеся недавно двуслойные каротидные стенты II поколения, по данным литературы и проведенного нами исследования, демонстрируют наилучшие результаты и, на наш взгляд, являются на сегодняшний день оптимальным выбором [32]. В нашем исследовании у всех пациентов, которым был имплантирован стент с двуслойным дизайном сетки, эмболических осложнений зарегистрировано не было, не отмечалось наличия атероматозного содержимого в корзине фильтра после его извлечения, а также признаков пролабирования атероматозных масс через ячею стента в просвет артерии по данным контрольной субтракционной ангиографии и интраоперационного внутрисосудистого ультразвукового исследования (УЗИ), выполнявшегося в 105 случаев (20,51%).

Четвертое условие, доказанно влияющее на успешное выполнение КС, - опыт хирурга. На сегодняшний день очевидно, что от опыта эндоваскулярного хирурга и качества его мануальных навыков напрямую зависит результат КС [33]. В нашем исследовании все хирурги, выполнявшие операции, имели опыт проведения более 75 КС в год.

Пятым условием, пока не подтвержденным крупными рандомизированными клиническими исследованиями, но широко известным практикующим специалистам и, на наш взгляд, незаслуженно недооцененным, является важность контроля гемодинамики пациента в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде [34, 35]. Интраоперационный контроль гемодинамики и анестезиологическое пособие в нашем исследовании обеспечивались анестезиологом-реаниматологом, специализирующимся именно на работе с эндоваскулярными операциями и обученным специфике каждого вмешательства. Также все пациенты после КС в обязательном порядке 24 ч наблюдались в отделении кардиореанимации с целью оперативной коррекции гемодинамических нарушений (брадикардии, стойкой артериальной гипотензии), свойственных раннему послеоперационному периоду КС.

Таким образом, на наш взгляд, залогом безопасного и эффективного КС является комплекс мер, принятых в до-, интра- и послеоперационном периоде.

Схожие результаты получены E. Köklü и соавт. в 2020 г. [36]. Группой авторов были проанализированы 610 КС, выполненных с 2010 по 2019 г., средняя продолжительность наблюдения составила 6 лет. Общая частота осложнений в первые 30 дней послеоперационного периода составила 1,6% в группе пациентов с асимптомными стенозами и 3,1% с симптомными стенозами ВСА, что также ниже, чем это требуется в соответствии с национальными руководствами, и превосходит результаты исследования CREST. Авторы заключают, что подобных результатов удалось достичь благодаря определению хирургической тактики мультидисциплинарной командой, в составе которой был опытный интервенционный невролог с опытом работы при ОНМК, а также интервенционный кардиолог. Авторы также подтверждают гипотезу о том, что нахождение пациента после КС в условиях реанимационного отделения сыграло роль в формировании полученных результатов.

Заключение

В приведенном исследовании нам удалось продемонстрировать, что в условиях реальной клинической практики можно достичь показателей эффективности и безопасности, не превышающих аналогичные показатели в референсном исследовании CREST.

Подводя итог, стоит отметить, что перечень факторов, влияющих на эффективность и безопасность КС, не исчерпывается вышеперечисленным и требует дальнейшего изучения с целью более полного раскрытия профилактического потенциала этого перспективного метода.

Литература

1.     Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г. Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФ // Здравоохранение. 2015. № 6. С. 66-75.

2.     Dorn F., Liebig T., Muenzel D. et al. Order of CT stroke protocol (CTA before or after CTP): impact on image quality // Neuroradiology. 2012. Vol. 54. P. 105-112.

3.     Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. 2-е изд. Москва : МЕДпресс-информ, 2009.

4.     Esenwa C., Gutierrez J. Secondary stroke prevention: challenges and solutions // Vasc. Health Risk Manag. 2015. Vol. 11. P. 437-450.

5.     Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 339, N 20. P. 1415-1425.

6.     European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 1379-1387.

7.     Jansen O., Fiehler J., Hartmann M. et. al. Protection or nonprotection in carotid stent angioplasty: the influence of interventional techniques on outcome data from the SPACE Trial // Stroke. 2009. Vol. 40. P. 841-846.

8.     Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // JAMA. 1995. Vol. 273, N 18. P. 1421-1428.

9.     Beebe H.G., Clagett G.P., DeWeese J.A. et al. Assessing risk associated with carotid endarterectomy. A statement for health professionals by an Ad Hoc Committee on Carotid Surgery Standards of the Stroke Council, American Heart Association // Circulation. 1989. Vol. 79, N 2. P. 472-473.

10. Hertzer N.R., Ouriel K. Results of carotid endarterectomy: the gold standard for carotid repair // Semin. Vasc. Surg. 2000. Vol. 13, N 2. P. 95-102.

11. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351, N 15. P. 1493-1501.

12. Brott T.G., Hobson R.W. 2nd, Howard G. et al.; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 11-23.

13. Бокерия Л.А., Покровский А.В., Сокуренко Г.Ю. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. Т. 19, № 2. С. 1-72.

14. Brott T.G., Howard G., Roubin G.S. et al.; CREST Investigators. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 374, N 11. P. 1021-1031.

15. Inzitari D., Eliasziw M., Gates P. et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, N 23. P. 1693-1700.

16. Naylor A., Bolia A., Abbott R. et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial // J. Vasc. Surg. 1998. Vol. 28, N 2. P. 326-334.

17. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial // Lancet. 2001. Vol. 357, N 9270. P. 1729-1737.

18. Mantese V.A., Timaran C.H., Chiu D. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease // Stroke. 2010. Vol. 41, N 10. P. S31-S34.

19. Müller M.D., Gregson J., McCabe D.J.H. et al. Stent Design, Restenosis and Recurrent Stroke After Carotid Artery Stenting in the International Carotid Stenting Study // Stroke. 2019. Vol. 50 N 1. P. 3013-3020.

20. Müller-Hülsbeck S., Schäfer P.J., Charalambous N. et al. Comparison of carotid stents: an in vitro experiment focusing on stent design // J Endovasc Ther. 2009. V. 16. P. 168-177.

21. CAPRIE Steering Committee. A randomised blinded trial of Clopidogrel versus Aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet. 1996. Vol. 348, N 9038. P. 1329-1339.

22. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with Simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2002. Vol. 360, N 9326. P. 7-22.

23. Paraskevas K.I., Mikhailidis D.P., Liapis C.D. et al. Critique of the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): flaws in CREST and its interpretation // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2013. Vol. 45, N 6. P. 539-545.

24. Naggara O., Touzé E., Beyssen B. et al.; EVA-3S Investigators. Anatomical and technical factors associated with stroke or death during carotid angioplasty and stenting: results from the endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis (EVA-3S) trial and systematic review // Stroke. 2011. Vol. 42, N 2. P. 380-388.

25. Heck D., Jost A., Howard G. Stenting the carotid artery from radial access using a Simmons guide catheter // J. Neurointerv. Surg. 2022. Vol. 14, N 2. P. 169-173.

26. Bergeron P. Direct percutaneous carotid access for carotid angioplasty and stenting // J. Endovasc. Ther. 2015. Vol. 22, N 1. P. 135-138.

27. El-Koussy M., Schroth G., Do D.D. et al. Periprocedural embolic events related to carotid artery stenting detected by diffusion-weighted MRI: comparison between proximal and distal embolus protection devices // J. Endovasc. Ther. 2007. Vol. 14. P. 293-303.

28. Lam R.C. Contemporary review of embolic distal protection strategies in carotid artery stenting // J. Invasive Cardiol. 2009. Vol. 21. P. 413-414.

29. Коробков А.О., Волков С.В., Багин С.А. и др. Выбор устройств церебральной защиты при каротидном стентировании // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ". Реабилитация, врач и здоровье. 2021. № 1 (49). С. 29-37.

30. Kassavin D.S., Clair D.G. An update on the role of proximal occlusion devices in carotid artery stenting // J. Vasc. Surg. 2017. Vol. 65. P. 271-275.

31. Bosiers M., Deloose K., Verbist J. et al. Carotid artery stenting: which stent for which lesion? // Vascular. 2005. Vol. 13, N 4. P. 205-210.

32. Nerla R., Castriota F., Micari A. et al. Carotid artery stenting with a new-generation double-mesh stent in three high-volume Italian centres: clinical results of a multidisciplinary approach // EuroIntervention. 2016. Vol. 12, N 5. P. e677-e683.

33. Calvet D., Mas J.L., Algra A. Carotid stenting: is there an operator effect? A pooled analysis from the carotid stenting trialists’ collaboration // Stroke. 2014. Vol. 45, N 2. P. 527-532.

34. Chung J., Kim Y.B., Hong C.K. et al. Blood pressure-lowering effect of carotid artery stenting in patients with symptomatic carotid artery stenosis // Acta Neurochir. (Wien). 2014. Vol. 156, N 1. P. 69-75.

35. Roubin G. Hemodynamic management during carotid stenting // JACC Cardiovasc. Interv. 2019. Vol. 12, N 9. P. 883-884.

36. Köklü E., Arslan Ş., Sarıönder Gencer E., Bayar N., Avcı R., Özgünoğlu E.C. Six-year outcomes of carotid artery stenting performed with multidisciplinary management in a single center // Anatol. J. Cardiol. 2021. Vol. 25, N 6. P. 385-394.