Лапароскопические радикальные операции при раке желудка
Резюме Актуальность. Лапароскопическая гастрэктомия как альтернатива "открытой" операции для лечения раннего рака желудка получила распространение в некоторых странах.
Цель работы - проанализировать опыт выполнения лапароскопической гастрэктомии для лечения как раннего, так и местнораспространенного рака желудка.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование для оценки результатов и исходов лапароскопических гастрэктомий, проведенных в клинике "ЛIСОД" с января 2011 г. по июль 2014 г.
Результаты. В исследование включен 51 пациент. Было выполнено 37 тотальных и 14 субтотальных гастрэктомий с D2-лимфодиссекцией. Среди них у 47 (92,2%) пациентов была местнораспространенная стадия заболевания. Среднее время операции составило 314 мин для тотальной гастрэктомии и 252 - для субтотальной. Послеоперационные осложнения наблюдались у 11 (21,6%) пациентов, умер 1 (1,9%) человек.
Заключение. Лапароскопическая гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией является достаточно безопасным методом лечения рака желудка с приемлемым уровнем послеоперационных осложнений.
Ключевые слова:рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, D2-лимфодиссекция
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 34-39.
Мировым трендом в хирургии является развитие малоинвазивных вмешательств независимо от патологии. Уменьшение операционной травмы приводит к быстрому восстановлению пациентов, скорейшему возвращению к активной жизни и хорошим косметическим результатам.
Лапароскопические операции при раке желудка (РЖ) пока не являются общепринятым стандартом хирургического лечения, несмотря на то что первая лапароскопически ассистированная резекция желудка была выполнена в Японии S. Kitano и соавт. еще в 1991 г. [1]. Суммарный опубликованный в англоязычной литературе мировой опыт хирургического лечения на сегодня превысил отметку 10 000 лапароскопических резекций. Лапароскопическая гастрэктомия вошла в региональные стандарты лечения раннего РЖ в Японии и Южной Корее [2]. Исследования, сравнивающие результаты открытых и лапароскопических операций, показывают сходные ближайшие и отдаленные онкологические результаты [3-8]. При этом прогресс не стоит на месте: сегодня есть сообщения об успешном выполнении однопортовой субтотальной гастрэктомии [9], робот-ассистированных гастрэктомий с D2-лимфодиссекциями с помощью робот-системы DaVinci [10]. Мировой опыт малоинвазивной онкохирургии стремительно растет, в то время как в странах СНГ по-прежнему ведутся дискуссии на тему тех или иных способов выполнения давно известных и проверенных временем вмешательств.
На Украине в 2013 г. зарегистрировано 11 252 новых случаев заболевания РЖ [11], в России - 35 158, из них на I-III стадиях, т.е. подлежащих хирургическому лечению - 61,3%, на I-II - 36,4% [12]. Для этих пациентов наибольшее значение имеют резекционные методики хирургического лечения. Объективных оснований для изменений этой тактики в ближайшем или отдаленном будущем не предвидится.
Материал и методы
В статье проанализированы результаты лечения 51 пациента, которым были выполнены лапароскопические радикальные операции при РЖ в клинике "ЛiСОД" с января 2011 г. по июль 2014 г.
Все больные были обследованы согласно существующим стандартам: эндоскопия с биопсией, гистологическая верификация диагноза в сертифицированной лаборатории, эндоскопическая ультрасонография для определения глубины ин- вазии опухоли, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с двойным контрастированием, базовые значения маркеров СЕА, СА 19-9. Обсуждение плана лечения для каждого пациента проходило на междисциплинарной онкологической конференции с участием клинических онкологов, хирургов, химиотерапевтов, радиологов, врачей диагностических отделений. В случае определения клинической стадии выше T2 или N+, пациентам назначали 3 курса неоадъювантной химиотерапии по протоколу ЕСС. Перед началом химиотерапии выполнялась диагностическая лапароскопия с целью отбора пациентов для радикального вмешательства. При планировании объема хирургического вмешательства учитывались локализация опухоли, ее распространенность и стадия заболевания. При расположении опухоли в антральном отделе желудка и стадии Т1-2 выполнялась субтотальная дистальная или проксимальная гастрэктомия, в остальных случаях - тотальная гастрэктомия. При локализации опухоли в кардиальном отделе либо распространении на пищевод проводилась резекция нижней трети пищевода с интраоперационным гистологическим исследованием края резекции.
Описание техники операции
Все операции проведены под комбинированным эндотрахеальным наркозом и эпидуральной аналгезией. Установка эпидурального катетера до операции позволяла проводить продленную эпидуральную аналгезию и в раннем послеоперационном периоде. Пациент располагался в литотомической позиции на операционном столе с возможностью поворота на бок, перевода в позиции Фовлера и Тренделенбурга в зависимости от этапа вмешательства и потребностей хирурга. Троакары устанавливали в следующем порядке: первый диаметром 12 мм - на 5 см ниже и латеральнее от пупка слева, через него вводили тубус лапароскопа и создавали карбоксиперитонеум, дополнительные 2 троакара диаметром 12 мм - на 3 см выше и латеральнее от пупка справа и в левом подреберье, 2 диаметром 5 мм - субксифоидально и в правом подреберье (для печеночного ретрактора). Использование трех 12 мм портов позволяло изменять позицию лапароскопа для проведения различных этапов операции с сохранением эргономики. Во всех случаях использовался 30° лапароскоп. Для локализации опухоли при планировании субтотальной гастрэктомии выполняли интраоперационную эндоскопию. Мобилизацию желудка и лимфодиссекцию проводили гармоническими ножницами Harmonic Ace Ethicon и аппаратом Enseal (Ethicon Endo- Surgery). Правую и левую желудочные артерии клипировали. Двенадцатиперстная кишка пересекалась ниже привратника при помощи 60 мм линейного степлера, проксимальное отсечение препарата проводилось на границе верхних 4/5 желудка (при субтотальной гастрэктомии) либо на уровне пищевода (при тотальной). Дополнительная перитонизация линии степлерного шва не выполнялась. Лимфодиссекция проводилась в объеме D1+ либо D2 согласно японским рекомендациям по лечению РЖ (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010, version 3) [13].
Для эвакуации препарата выполняли мини-лапаротомию длиной до 6 см по срединной линии над пупком, в которую устанавливали порт Dextrus-60 для защиты краев раны и дальнейшей герметизации ее. В 3 случаях у пациенток выполнена трансвагинальная эвакуация препарата в контейнере через заднюю кольпотомию.
Реконструктивный этап выполняли интракорпорально с использованием Ру-петли: тощую кишку пересекали линейным степлером на 20 см от связки Трейца, формирование эзофагоеюноанастомоза "конец в бок" проводили при помощи циркулярного степлера CDH-ORVill-25 (Ethicon Endo-Surgery) либо "бок в бок" при помощи 60 мм линейного степлера Eshelon Flex 60 (Ethicon Endo-Surgery). Гастроеюноанастомоз после субтотальной дистальной гастрэктомии формировали при помощи 60 мм линейного степлера с ушиванием дефекта интракорпорально. У 5 пациентов после субтотальной гастрэктомии выполнена реконструкция по B-I с формированием гастродуоденоанастомоза интракорпорально однорядным непрерывным швом нитью V-LocTM (Covidien). В конце операции в подпеченочное пространство устанавливали профильный дренаж, который удаляли на 3-5-е сутки после операции в зависимости от объема лимфореи.
В послеоперационном периоде проводили парентеральное питание, на 3-4-е сутки выполняли рентгеноскопию с водорастворимым контрастом для диагностики проблем в зоне анастомоза, после чего начинали энтеральное питание с постепенным увеличением объема пищи. В результате к 5-7-м послеоперационным суткам пациент мог самостоятельно усваивать необходимый объем питания в жидком или протертом виде. Осложнений при таком способе ведения раннего послеоперационного периода не наблюдалось. В некоторых случаях мы использовали назоинтестинальный зонд, заводимый в конце операции, для проведения раннего энтерального питания. После контрольной рентгеноскопии зонд удаляли. От использования для этих целей рутинного наложения питательной еюностомы мы отказались ввиду развития ряда осложнений и отсутствия преимуществ подобного подхода.
Результаты
Характеристика пациентов. Мужчин было 34, женщин - 17. Средний возраст пациентов со- ставил 60,8 лет (от 44 до 76). Средний индекс массы тела (ИМТ) был 26,3 кг/м2 (19-37 кг/м2), при этом пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) было 12 (23,5%) человек. Наличие сопутствующей патологии и оценка риска операции согласно ASA было следующим: I - 12 (23,5%) пациентов, II - 28 (54,9%), III - 11 (21,6%).
Характеристика заболевания. Распределение по стадиям согласно классификации TNM 7-го пере- смотра: IA - 1 (1,9%), IB - 5 (9,8%), IIA - 6 (11,7%), IIB - 29 (56,9%), IIIA - 3 (5,9%), IIIB - 6 (11,8%), IV - 1 (1,9%). Таким образом местнораспространенные формы РЖ (Т3 и выше или N+) были у 47 (92,2%) пациентов. Гистологический тип опухоли: аденокарцинома была у 41 (80,4%) пациента, перстневидноклеточный рак - у 10 (19,6%). Распределение по степени злокачественности опухоли: G1 - 5 (9,8%), G2 - 25 (49%), G3 - 21 (41,2%). Неоадъювантную химиотерапию по протоколу ЕСС получили 45 (88,2%) пациентов.
Характеристика операции. Всего выполнено 37 тотальных гастрэктомий (из них 9 с резекцией нижней трети пищевода), 14 - субтотальных. Эзофагоеюноастомоз при помощи циркулярного степлера сформирован у 28 пациентов, при помощи линейного степлера - у 9; гастроеюностомия линейным степлером выполнена в 9 случаях, гастродуоденоанастомоз по B-I нитью V-Loc сформирован у 5 пациентов. Расширенные вмешательства проведены у 15 (29,4%) пациентов, в том числе 9 резекций нижней трети пищевода при локализации опухоли в желудочно-пищеводном переходе, 2 резекции поперечноободочной кишки, 2 резекции печени, 2 спленэктомии. Симультанные операции проведены у 12 (23,5%) пациентов, из них пластика вентральной грыжи - 1, холецистэктомия - 8, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 3. Конверсии на лапаротомию вследствие интраоперационных осложнений либо технических трудностей не было.
Средняя длительность операции составила 314 мин (160-550 мин) при тотальной гастрэктомии, 252 мин (155-420 мин) - при субтотальной. Следует отметить, что среднее время первых 10 тотальных гастрэктомий составило 410 мин, а среднее время последних 10 - 245 мин. Интраоперационная кровопотеря была 115 мл (от 50 до 420 мл). Лимфодиссекция в объеме D2 была выполнена в 44 слу- чаях (86,3%), D1+ - в 7 (13,7%), при этом необходимость спленэктомии возникла у 2 пациентов. Количество удаленных лимфоузлов составило 25,7 (от 8 до 60). Средний послеоперационный койко-день составил 8,1 дней (от 4 до 24 дней).
Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 1 пациента: пересечение левого печеночного протока при выполнении диссекции 12-й группы лимфоузлов. Повреждение устранено ушиванием протока отдельными узловыми швами на дренаже, дренаж удален на 21-е сутки без последствий. Послеоперационные осложнения регистрировались на протяжении 30 дней после операции. Для градации уровня осложнений была использована классификация Clavien-Dindo [14]. Послеоперационные осложнения возникли у 18 (35,3%) пациентов, из них осложнения II и выше степени развились у 11 (21,6%).
Осложнения I степени развились у 7 (13,7%) пациентов, среди них преобладали легочные (ателектазы в нижних долях легкого, вторичные плевриты), которые не требовали дополнительного медикаментозного либо инвазивного лечения, а также существенно не влияли на длительность госпитализации и исходы. Среди осложнений II степени у 4 (7,8%) пациентов 2 случая составили тромботические осложнения (тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), возникшие несмотря на проводимую рутинно тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами. Для их лечения потребовалось назначение лечебных доз антикоагулянтов. В 2 случаях при пневмонии назначалась антибиотикотерапия. Возникновение осложнений со стороны легких имело прямую корреляцию с длительностью операции (все они возникли при продолжительности операции >350 мин).
Из значимых осложнений следует отметить у 3 (5,9%) пациентов несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза. Клинически несостоятельность анастомоза проявлялась повышением температуры тела, наростанием лейкоцитоза, для диагностики степени несостоятельности и выбора тактики дальнейшего лечения проводилась полипозиционная рентгеноскопия с водорастворимым контрастом (в 2 случаях), компьютерная томография с двойным контрастированием (1 случай). Лечение у 1 пациента заключалось в исключении орального питания с последующим стентированием зоны несостоятельности покрытым стентом и возобновлением естественного питания, стент удален через 1,5 мес без последствий. В 2 случаях возникшая несостоятельность вызвала развитие локального перитонита и эмпиемы плевры. У этих пациентов выполнены релапароскопия, санация брюшной полости, наложение питательной микроеюностомы. У пациента с эмпиемой плевры проведено дренирование плевральной полости с длительным промыванием полости, что позволило купировать явления воспаления и добиться спадения полости без последствий за 35 дней. Еще одна релапароскопия потребовалась пациенту с массивным внутрибрюшным кровотечением на 2-е сутки после операции. При ревизии достоверный источник кровотечения не выявлен, эвакуировано около 1 л сгустков крови. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки после операции с уровнем гемоглобина более 100 г/л.
Из жизнеугрожающих осложнений IVa степени в одном случае на 2-е сутки после операции возник острый инфаркт миокарда, проведено стентирование коронарных артерий, на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение. Лишь 1 пациент 76 лет умер на 12-е сутки после операции вследствие развившегося панкреонекроза.
При анализе случаев осложнений и летального исхода было замечено, что все значимые осложнения возникли у пациентов старше 60 лет после длительных операций (более 300 мин), что было обусловлено тяжестью основного заболевания (распространенность процесса, необходимость высокой диссекции пищевода при локализации опухоли в кардиальном отделе с переходом на пищевод), все пациенты имели сопутствующую патологию и перенесли неоадъювантную химиотерапию. Наши данные подтверждают результаты исследования японских коллег S.L. Tsunoda и соавт. [15], показавших, что пожилой возраст, местнораспространенная стадия заболевания и большая длительность операции являются основными прогностическими факторами развития послеоперационных осложнений.
Обсуждение
В настоящее время более 80% всех хирургических вмешательств на органах брюшной полости могут быть выполнены из лапароскопического доступа. Что касается абдоминальной онкологии, широкому внедрению малоинвазивного подхода препятствуют некоторые предубеждения относительно онкологической безопасности и отсутствие достаточного количества исследований отдаленных результатов после подобного рода вмешательств. Онкологическая адекватность выполнения хирургического вмешательства является залогом длительной безрецидивной выживаемости в контексте локорегионарных рецидивов, позволяет определить прогноз и вероятность развития рецидива в дальнейшем. В этом плане нас интересуют 3 ключевых момента: 1) достижение чистого края резекции; 2) адекватность лимфо- диссекции и 3) не увеличивает ли применение лапароскопической техники перенос свободных раковых клеток в брюшной полости. Достижение чистоты края резекции и адекватного объема лимфодиссекции являются абсолютно техническими моментами операции, и лапароскопический доступ дает известные преимущества, обеспечивая лучшую визуализацию и прецизионность выполнения процедуры за счет современных инструментов и оптики. Опубликовано множество работ, сравнивающих ближайшие послеоперационные результаты, объем лимфодиссекции при лапароскопических и открытых вмешательств при РЖ [3, 4, 7, 8, 16-19]. Больший интерес вызывает третий вопрос. Интересны данные, опубликованные Y.X. Hao, H. Zhong и соавт. [20]. В их работе исследовалось влияние лапароскопической гастрэктомии на частоту определения свободных раковых клеток в свободной брюшной полости. Уровень выявления свободных раковых клеток при цитологическом анализе и по результатам полимеразной цепной реакции составил 39,76 и 43,20% для лапароскопических и открытых операций соответственно. Определяющими факторами при этом стали глубина инвазии опухоли, площадь пораженной опухолью серозной оболочки, вовлечение региональных лимфоузлов, которые значительно влияли на частоту определения свободных опухолевых клеток, в то время как способ проведения операции не влиял на результат. В работе F. Yoshimura и соавт. [21] проведена оценка клинико-патологических характеристик рецидивов после лапароскопической гастрэктомии при местнораспространенном РЖ. Из 209 пациентов, перенесших вмешательство, рецидив заболевания возник у 27 (12,9%), из них перитонеальная диссеминация отмечена лишь в 13 случаях, при этом ни в одном случае не возникло метастазов в местах установки лапаропортов или локорегионального рецидива.
В последнее время появляется все больше сообщений об отдаленных онкологических результатах после лапароскопических операций при РЖ в сравнении с открытыми [5, 22]. Заслуживает внимания статья коллег из Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group, которые опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного исследования (KLASS-01) [23]. Проанализированы ранние послеоперационные (осложнения и смертность) и отдаленные онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость) 2976 гастрэктомий при раннем РЖ (1477 лапароскопических и 1499 открытых). Среднее время наблюдения 70,8 мес. Общая 5-летняя выживаемость при стадии IA составила 95,3% в группе лапароскопических операций и 90,3% в группе открытых. Уровень осложнений 15,1 и 12,5%, летальности - 0,3 и 0,5% соответственно. Авторы пришли к выводу, что как ближайшие, так и отдаленные онкологические результаты лапароскопических и открытых гастрэктомий при раннем раке сопоставимы. Многие рандомизированные многоцентровые исследования еще не завершены, их результаты ожидаются в ближайшем будущем [3, 24, 25].
Нами представлен первый украинский опыт применения лапароскопических радикальных операций при РЖ. Мы можем констатировать, анализируя мировой и собственный опыт, что проведение лапароскопических резекций желудка с D2-лимфодиссекцией является технически выполнимым вмешательством, при этом достигается необходимая радикальность (при известных преимуществах лапароскопической техники операции и приемлемом уровне осложнений). В ближайшем будущем проведение лапароскопических операций при РЖ будет все более популярным, а по мере накопления необходимого количества наблюдений станет стандартом. Безусловно, хирургическое лечения РЖ должно быть прерогативой специализированных онкологических центров, в которых возможны концентрация пациентов, страдающих данной патологией, проведение достаточного количества хирургических вмешательств, наличие высокотехнологичного оборудования и штата специалистов. Из недостатков метода нельзя не отметить длительность операции, необходимость дорогостоящего оборудования, сложной и длительной подготовки хирурга.
Литература
1. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K. et al. Laparoscopy-assisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years’ experience // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2002. - Vol. 12. - P. 204-207.
2. Kitano S., Shiraishi N. Review Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18, N 2. - P. 182-185.
3. Katai H., Sasako M., Fukuda H. et al. Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: a multicenter phase II trial (JCOG 0703). JCOG Gastric Cancer Surgical Study Group // Gastric Cancer. - 2010. - Vol. 13, N 4. - P. 238-244.
4. ScatizziM.,KroningK.C.,LenziE.etal.Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. - 2011. - Vol. 63, N 1. - P. 17-23.
5. Kim K.H., Kim M.C., Jung G.J. Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer // J. Gastric Cancer. - 2012. - Vol. 12, N 1. - P. 18-25.
6. Lee S.W., Nomura E., Bouras G. et al. Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a single-center experience of 601 consecutive resections // Ann. Surg. Oncol. - 2010. - Vol. 17, N 7. - P. 1777-1786.
7. Orsenigo E., Di Palo S., Tamburini A., Staudacher C. Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: a monoinstitutional Western center experience // J. Surg. Oncol. - 2010. - Vol. 102, N 1. - P. 77-81.
8. Peng J.S., Song H., Yang Z.L. et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer // J. Gas- trointest. Surg. - 2010. - Vol. 14, N 6. - P. 958-964.
9. Ozdemir B.A., Thomas R.L., Soon Y. Single-port laparoscopic subtotal gastrectomy with D1alpha lymphadenectomy // Surg. Innov. - 2011. - Vol. 18, N 4. - P. 1-4.
10. Buchs N.C., Bucher P., Pugin F., Morel P. Robot- assisted gastrectomy for cancer // Minerva Gastroenterol. Dietol. - 2011. - Vol. 57, N 1. - P. 33-42.
11. Рак в Україні, 2012-2013. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень Національного канцер-реєстру. Видання No 15. - Київ: 2014.
12. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна. - М.: ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России, 2014. - 235 с.
13. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Can- cer. - 2011. - Vol. 14. - P. 113-123.
14.Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of Surgical Complications. A New Proposal with Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240. - P. 205-213.
15.Tsunoda S.L., Okabe H., Obama K. et al. Short-Term Outcomes of Totally Laparoscopic Total Gastrectomy: Ex- perience with the First Consecutive 112 Cases // World J. Surg. - 2014. [Epub ahead of print].
16. Ohtani H., Tamamori Y., Noguchi K. et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer // Surg. Endosc. - 2011. - Vol. 25, N 1. - P. 140-145.
17. Ohtani H., Tamamori Y., Noguchi K. et al. A meta- analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2009. - Vol. 19, N 5. - P. 384-387.
18. Martinez-Ramos D., Miralles-Tena J.M., Cuesta M.A. et al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer: a meta-analysis // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2011. - Vol. 103, N 3. - P. 133-141.
19. Scatizzi M., Kroning K.C., Lenzi E. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. - 2011. - Vol. 63, N 1. - P. 17-23.
20. Ying-xue Hao., Pei-wu Yu., Hua Zhong. et al. Comparison of laparoscopic and open gastrectomy on cancer cells exfoliating from the cancer-invaded serosa // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2009. - Vol. 19, N 3. - P. 201-207.
21. Yoshimura F., Inaba K., Kawamura Y. et al. Clinical outcome and clinicopathological characteristics of recurrence after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer // Digestion. - 2011. - Vol. 83, N 3. - P. 184-190.
22. Song J., Lee H.J., Cho G.S. et al. Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis of 1,417 patients. Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group // Ann. Surg. - 2010. - Vol. 251, N 3. - P. 417-420.
23. Hyung-Ho Kim et al. Long-Term Results of Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Large-Scale Case- Control and Case-Matched Korean Multicenter Study // J. Clin. Oncol. - 2014. - Vol. 32, N 7. - P. 627-633.
24. Huscher C., Mingoli A., Sgarzini G. et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer. Five-year results of a randomized prospective trial // Ann. Surg. -2005. - Vol. 241. - P. 232-237.
25. Seigo Kitano, Norio Shiraishi, Ichiro Uyama et al. A Multicenter Study on Oncologic Outcome of Laparoscopic Gastrectomy for Early Cancer in Japan. Japanese Laparoscopic Surgery Study Group // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 245, N 1. - P. 68-72.