Первый опыт робот-ассистированной сегментэктомии с пластикой бронха
Резюме
Рассмотрено клиническое наблюдение пациентки с типичным
карциноидом VI сегментарного бронха правого легкого с вовлечением устья
бронха. В такой ситуации бронхопластическая сегментэктомия является
единственной возможностью избежать нижней билобэктомии и при этом радикально
удалить опухоль, отступая от ее границ, что дополнительно сохранит пациентке 6
сегментов легкого.
При выборе метода лечения предпочтение было отдано
робот-ассистированным технологиям (РАТ), поскольку они сочетают возможности
визуализации и свободу манипуляций инструментами, сопоставимые или даже лучшие,
чем в открытой хирургии, но при этом через малоинвазивный доступ.
Применение РАТ позволило выполнить максимально
паренхимосберегающую резекцию с соблюдением принципов радикальности и минимальной
травмой.
Ключевые слова:робот-ассистированная сегментэктомия; типичный карциноид; пластика бронха
Финансирование. Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об
отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Григорчук А.Ю.,
Базаров Д.В., Казарян Г.А., Боранов Э.В., Кабаков Д.Г. Первый опыт робот-ассистированной
сегментэктомии с пластикой бронха // Клиническая и экспериментальная хирургия.
Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 128-132. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-128-132
В современном мире
уже ни у кого не вызывает сомнений преимущество торакоскопических технологий.
Проведено много крупных исследований, подтверждающих эффективность и
безопасность данной методики [1-3]. Тем не менее она обладает рядом
недостатков, присущих всем видеоэндоскопическим технологиям: ригидные
инструменты, ограничивающие маневренность, невозможность пальпации, мануальной
тракции, двухмерное поле зрения и др. В связи с этим освоение торакоскопических
анатомических резекций легких требует больших усилий, а наиболее технически
сложные вмешательства, такие как бронхопластические операции, многие хирурги
по-прежнему выполняют открытым способом. Перечисленные недостатки практически
полностью нивелируются робот-ассистированными технологиями (РАТ). В современном
мире они прочно вошли в рутинную практику торакальных хирургов во всем мире. К
преимуществам РАТ относятся: трехмерное поле зрения, большое количество
степеней свободы манипуляторов, фильтрация физиологического тремора и больший
комфорт при проведении вмешательства для хирурга. Несколько исследований
показали, что РАТ по эффективности не уступают торакоскопической и открытой
хирургии [4-6]. Однако при анализе доступной литературы мы не нашли публикаций
как в отечественных, так и в зарубежных источниках, описывающих опыт
использования роботических технологий при сегментэктомиях с бронхопластикой.
В данном клиническом наблюдении мы хотим
представить успешный случай лечения пациентки с типичным карциноидом VI
сегментарного бронха нижней доли правого легкого с вовлечением устья бронха с
использованием робот-ассистированной системы Da Vinci Si (Intuitive surgical
Inc. США).
Клиническое наблюдение
Пациентка, 67 лет. Из анамнеза
известно, что, начиная с 2011 г., у пациентки диагностировали повторяющиеся
правосторонние нижнедолевые пневмонии. Проводилась консервативная терапия с
положительным эффектом. На компьютерных томограммах грудной клетки с 2011 по
2019 г. признаки воспаления в VI сегменте правого
легкого опухолевой патологии не выявлялись на фоне выраженных воспалительных
изменений.
Пациентка обратилась в РНЦХ в ноябре 2019 г.
с жалобами на снижение массы тела до 10 кг в течение 3 мес, повышение
температуры тела до 37,5-37,8 °С, преимущественно в вечернее время. В декабре
2019 г. была впервые выполнена бронхоскопия, на которой определяется опухоль,
обтурирующая бронх ВVI с вовлечением устья
бронха и наличием экзофитного компонента, пролабирующего в просвет
промежуточного бронха; взята биопсия (рис. 1). По данным гистологического и
иммуногистохимического (ИГХ) исследований верифицирован типичный карциноид,
Ki67 4%.
По данным компьютерной томографии (КТ)
органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от октября 2019 г., в
нижней доле правого легкого определялось образование размерами около 10×12 мм,
обтурирующее просвет BVI и умеренно
накапливающее контрастный препарат (рис. 2). Опухоль была выявлена при
пересмотре дисков и на предыдущих КТ, выполненных до 2019 г. При
позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)-КТ от декабря 2019 г. образование
накапливало 18-ФДГ SUV max 5,76. При комплексном обследовании значимой
сопутствующий патологии не выявлено.
15.01.2020 была выполнена
робот-ассистированная анатомическая сегментэктомия SVI
справа с клиновидной резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов (рис. 3).
Расположение торакопортов было следующее
(рис. 4): в пятом межреберье по среднеключичной линии был установлен 20 мм
торакопорт, через который была установлена правая роботическая рука, в восьмом
межреберье по средней подмышечной линии установлен торакопорт 12 мм под
роботическую видеокамеру, в девятом межреберье справа по лопаточной линии
установлен торакопорт 8 мм под вторую роботическую руку (левую). Ассистентский
торакопорт 12 мм установлен в седьмом межреберье по передней линии.
Робот был установлен со стороны головы
пациента, что исключило конфликт инструментов. Положение пациента на
операционном столе - на левом боку с отведенной правой рукой и валиком под
телом. Выполнялась раздельная интубация.
При интраоперационной ревизии выявлено: VI
сегмент нижней доли правого легкого с признаками воспаления (багрового цвета,
паренхима легкого легко разрушается и "расползается" при захвате окончатыми
зажимами). В корне VI сегмента нарушена дифференцировка на
слои, особенно в проекции вены VI сегмента, где
определяется периваскулярная воспалительная инфильтрация тканей. Устье VI
сегментарного бронха расширено до 1 см.
Продолжительность операции составила 5 ч
(видео операции можно посмотреть через QR-код). Кровопотеря менее 100 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений, сброса воздуха по
плевральному дренажу не отмечалось, последний был удален на 6-е сутки после
операции. Контрольная бронхоскопия на 9-е сутки показала состоятельность шва, после
чего пациентка была выписана. При гистологическом исследовании предоперационный
диагноз подтвержден, по линиям резекций без опухолевого роста.
Проводится регулярное наблюдение. По данным
контрольной КТ и бронхоскопии спустя 4 года после операции - без признаков
рецидива.
Обсуждение
Первым робот-ассистированную лобэктомию
выполнили F.M. Melfi и соавт. в 2005 г. [7]. B.J. Park сообщил о 34
робот-ассистированных лоботомиях, выполненных с использованием трех "рук"
робота DaVinci [8]. В России с 2008 г. одними из первых данную технологию стали
применять в НМЦХ им. Н.И. Пирогова [9]. В последние годы робот-ассистированные
лобэктомии и сегментэктомии [10] вошли в рутинную практику во многих клиниках и
зарекомендовали себя как эффективный и безопасный метод, не уступающий по
качеству торакоскопическим и открытым операциям. Однако в то же время опыт
выполнения бронхопластических операций с использованием роботов не так велик.
В исследованиях O.M. Sarsam и S.M. Yang в
2018 г. описан опыт использования робот-ассистированных технологий для
осуществления бронхопластики 3 пациентам. Во всех случаях был использован
непрерывный шов нитью V-lock. Авторы отмечают эффективность и безопасность
данной методики, однако требуется проведение более крупных исследований для
осуществления детального анализа данной технологии [11].
Наиболее крупное исследование, включающее 67 клинических наблюдений с октября 2014 г. по март 2018 г., посвященное бронхиальным резекциям с использованием робота DaVinci, принадлежит W. Jiao и соавт. [12]. В их исследовании не было 90-дневной летальности, конверсий и тяжелых послеоперационных осложнений. Таким образом, в литературе описаны немногочисленные серии наблюдений бронхопластических лобэктомий, в то время как мы не нашли ни одного упоминания ни в отечественной, ни в зарубежной литературе о сегментэктомии с пластикой бронхов. Это может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, показания к сегментэктомиям с бронхопластикой ограничены эксклюзивными случаями, сочетающими подходящее анатомическое расположение опухоли и благоприятный гистологический вариант, что позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство. Во-вторых, возможно предпочтение хирургами технически более простых, но и более объемных резекций вместо бронхопластических, даже в анатомически благоприятных случаях. В-третьих, роботическая хирургия является дорогостоящим методом, недоступным во многих лечебных учреждениях.
По собственному опыту и данным других авторов [4, 11], робот-ассистированная хирургия предоставляет комфортные возможности для выполнения бронхоспастических операций, сопоставимых по удобству с открытыми операциями, и при этом позволяет нанести меньшую операционную травму и предоставить возможности для более быстрой реабилитации пациенту.
Значительную продолжительность операции в нашем случае можно объяснить в первую очередь первым опытом выполнения робот-ассистированных операций, а также выраженными фиброзными изменениями в корне VI сегмента у данной пациентки вследствие рецидивирующих параканкрозных пневмоний и хронического воспалительного процесса.
Заключение
Робот-ассистированные технологии хорошо подходят для выполнения сегментэктомий с пластикой бронха, предоставляя возможности и удобство формирования шва, сопоставимые с открытой хирургией, но с минимально травматичным доступом.
Просканировав данный QR-код,
Вы сможете посмотреть видео операции.
Литература
1. Zeng W., Zhang W., Zhang J., You G., Mao Y., Xu J. et al. Systematic review and meta-analysis of video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy versus lobectomy for stage I non-small cell lung cancer // World J. Surg. Oncol. 2020. Vol. 18, N 1. P. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-020-01814-x
2. Lex J.R., Naidu B. In patients with resectable non-small-cell lung cancer, is video-assisted thoracoscopic segmentectomy an appropriate alternative to video-assisted thoracoscopic lobectomy? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016. Vol. 23, N 5. P. 826-831. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivu080
3. Siu I.C.H., Li Z., Ng C.S.H. Latest technology in minimally invasive thoracic surgery // Ann. Transl. Med. 2019. Vol. 7, N 2. P. 35. DOI: https://doi.org/10.21037/atm.2018.12.47
4. Gharagozloo F., Margolis M., Tempesta B. Robot-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage lung cancer // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85, N 6. P. 1880-1886. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.02.085
5. Veronesi G., Galetta D., Maisonneuve P., Melfi F., Schmid R.A., Borri A. et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 140, N 1. P. 19-25. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.10.025
6. Melfi F.M.A., Mussi A. Robotically assisted lobectomy: learning curve and complications // Thorac. Surg. Clin. 2008. Vol. 18, N 3. P. 289-295. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2008.06.001
7. Melfi F.M.A., Ambrogi M.C., Lucchi M., Mussi A. Video robotic lobectomy // Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2005. Vol. 2005, N 628. Article ID e000448. DOI: https://doi.org/10.1510/mmcts.2004.000448
8. Park B.J., Flores R.M., Rusch V.W. Robotic assistance for video-assisted thoracic surgical lobectomy: technique and initial results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 131. P. 54-59. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.07.031
9. Шевченко Ю.Л. От Леонардо да Винчи к роботу "да Винчи" // Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. 2012. Т. 7, № 1. С. 15-20.
10. Pardolesi A., Veronesi G. Robot-assisted lung anatomic segmentectomy // Thorac. Surg. Clin. 2014. Vol. 24, N 2. P. 163-168. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2014.02.008
11. Sarsam O.M., Dunning J., Pochulu B., Baste J.M. Robot-assisted bronchoplasty using continuous barbed sutures // J. Vis. Surg. 2018. Vol. 4, N 1. P. 3. DOI: https://doi.org/10.21037/jovs.2017.12.14
12. Jiao W., Zhao Y., Qiu T. et al. robotic bronchial sleeve lobectomy for central lung tumors: technique and outcome // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 108. P. 211-218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.02.028