Первый опыт робот-ассистированной сегментэктомии с пластикой бронха

• Григорчук А.Ю.
• Базаров Д.В.
• Казарян Григорий Александрович
• Боранов Э.В.
• Кабаков Д.Г.

Резюме

Рассмотрено клиническое наблюдение пациентки с типичным карциноидом VI сегментарного бронха правого легкого с вовлечением устья бронха. В такой ситуации бронхопластическая сегментэктомия является единственной возможностью избежать нижней билобэктомии и при этом радикально удалить опухоль, отступая от ее границ, что дополнительно сохранит пациентке 6 сегментов легкого.

При выборе метода лечения предпочтение было отдано робот-ассистированным технологиям (РАТ), поскольку они сочетают возможности визуализации и свободу манипуляций инструментами, сопоставимые или даже лучшие, чем в открытой хирургии, но при этом через малоинвазивный доступ.

Применение РАТ позволило выполнить максимально паренхимосберегающую резекцию с соблюдением принципов радикальности и минимальной травмой.

Ключевые слова:робот-ассистированная сегментэктомия; типичный карциноид; пластика бронха

В современном мире уже ни у кого не вызывает сомнений преимущество торакоскопических технологий. Проведено много крупных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность данной методики [1-3]. Тем не менее она обладает рядом недостатков, присущих всем видеоэндоскопическим технологиям: ригидные инструменты, ограничивающие маневренность, невозможность пальпации, мануальной тракции, двухмерное поле зрения и др. В связи с этим освоение торакоскопических анатомических резекций легких требует больших усилий, а наиболее технически сложные вмешательства, такие как бронхопластические операции, многие хирурги по-прежнему выполняют открытым способом. Перечисленные недостатки практически полностью нивелируются робот-ассистированными технологиями (РАТ). В современном мире они прочно вошли в рутинную практику торакальных хирургов во всем мире. К преимуществам РАТ относятся: трехмерное поле зрения, большое количество степеней свободы манипуляторов, фильтрация физиологического тремора и больший комфорт при проведении вмешательства для хирурга. Несколько исследований показали, что РАТ по эффективности не уступают торакоскопической и открытой хирургии [4-6]. Однако при анализе доступной литературы мы не нашли публикаций как в отечественных, так и в зарубежных источниках, описывающих опыт использования роботических технологий при сегментэктомиях с бронхопластикой.

В данном клиническом наблюдении мы хотим представить успешный случай лечения пациентки с типичным карциноидом VI сегментарного бронха нижней доли правого легкого с вовлечением устья бронха с использованием робот-ассистированной системы Da Vinci Si (Intuitive surgical Inc. США).

Клиническое наблюдение

Пациентка, 67 лет. Из анамнеза известно, что, начиная с 2011 г., у пациентки диагностировали повторяющиеся правосторонние нижнедолевые пневмонии. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. На компьютерных томограммах грудной клетки с 2011 по 2019 г. признаки воспаления в VI сегменте правого легкого опухолевой патологии не выявлялись на фоне выраженных воспалительных изменений.

Пациентка обратилась в РНЦХ в ноябре 2019 г. с жалобами на снижение массы тела до 10 кг в течение 3 мес, повышение температуры тела до 37,5-37,8 °С, преимущественно в вечернее время. В декабре 2019 г. была впервые выполнена бронхоскопия, на которой определяется опухоль, обтурирующая бронх В_VI с вовлечением устья бронха и наличием экзофитного компонента, пролабирующего в просвет промежуточного бронха; взята биопсия (рис. 1). По данным гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований верифицирован типичный карциноид, Ki67 4%.

По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от октября 2019 г., в нижней доле правого легкого определялось образование размерами около 10×12 мм, обтурирующее просвет B_VI и умеренно накапливающее контрастный препарат (рис. 2). Опухоль была выявлена при пересмотре дисков и на предыдущих КТ, выполненных до 2019 г. При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)-КТ от декабря 2019 г. образование накапливало 18-ФДГ SUV max 5,76. При комплексном обследовании значимой сопутствующий патологии не выявлено.

15.01.2020 была выполнена робот-ассистированная анатомическая сегментэктомия S_VI справа с клиновидной резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов (рис. 3).

Расположение торакопортов было следующее (рис. 4): в пятом межреберье по среднеключичной линии был установлен 20 мм торакопорт, через который была установлена правая роботическая рука, в восьмом межреберье по средней подмышечной линии установлен торакопорт 12 мм под роботическую видеокамеру, в девятом межреберье справа по лопаточной линии установлен торакопорт 8 мм под вторую роботическую руку (левую). Ассистентский торакопорт 12 мм установлен в седьмом межреберье по передней линии.

Робот был установлен со стороны головы пациента, что исключило конфликт инструментов. Положение пациента на операционном столе - на левом боку с отведенной правой рукой и валиком под телом. Выполнялась раздельная интубация.

При интраоперационной ревизии выявлено: VI сегмент нижней доли правого легкого с признаками воспаления (багрового цвета, паренхима легкого легко разрушается и "расползается" при захвате окончатыми зажимами). В корне VI сегмента нарушена дифференцировка на слои, особенно в проекции вены VI сегмента, где определяется периваскулярная воспалительная инфильтрация тканей. Устье VI сегментарного бронха расширено до 1 см.

Продолжительность операции составила 5 ч (видео операции можно посмотреть через QR-код). Кровопотеря менее 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, сброса воздуха по плевральному дренажу не отмечалось, последний был удален на 6-е сутки после операции. Контрольная бронхоскопия на 9-е сутки показала состоятельность шва, после чего пациентка была выписана. При гистологическом исследовании предоперационный диагноз подтвержден, по линиям резекций без опухолевого роста.

Проводится регулярное наблюдение. По данным контрольной КТ и бронхоскопии спустя 4 года после операции - без признаков рецидива.

Обсуждение

Первым робот-ассистированную лобэктомию выполнили F.M. Melfi и соавт. в 2005 г. [7]. B.J. Park сообщил о 34 робот-ассистированных лоботомиях, выполненных с использованием трех "рук" робота DaVinci [8]. В России с 2008 г. одними из первых данную технологию стали применять в НМЦХ им. Н.И. Пирогова [9]. В последние годы робот-ассистированные лобэктомии и сегментэктомии [10] вошли в рутинную практику во многих клиниках и зарекомендовали себя как эффективный и безопасный метод, не уступающий по качеству торакоскопическим и открытым операциям. Однако в то же время опыт выполнения бронхопластических операций с использованием роботов не так велик.

В исследованиях O.M. Sarsam и S.M. Yang в 2018 г. описан опыт использования робот-ассистированных технологий для осуществления бронхопластики 3 пациентам. Во всех случаях был использован непрерывный шов нитью V-lock. Авторы отмечают эффективность и безопасность данной методики, однако требуется проведение более крупных исследований для осуществления детального анализа данной технологии [11].

Наиболее крупное исследование, включающее 67 клинических наблюдений с октября 2014 г. по март 2018 г., посвященное бронхиальным резекциям с использованием робота DaVinci, принадлежит W. Jiao и соавт. [12]. В их исследовании не было 90-дневной летальности, конверсий и тяжелых послеоперационных осложнений. Таким образом, в литературе описаны немногочисленные серии наблюдений бронхопластических лобэктомий, в то время как мы не нашли ни одного упоминания ни в отечественной, ни в зарубежной литературе о сегментэктомии с пластикой бронхов. Это может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, показания к сегментэктомиям с бронхопластикой ограничены эксклюзивными случаями, сочетающими подходящее анатомическое расположение опухоли и благоприятный гистологический вариант, что позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство. Во-вторых, возможно предпочтение хирургами технически более простых, но и более объемных резекций вместо бронхопластических, даже в анатомически благоприятных случаях. В-третьих, роботическая хирургия является дорогостоящим методом, недоступным во многих лечебных учреждениях.

По собственному опыту и данным других авторов [4, 11], робот-ассистированная хирургия предоставляет комфортные возможности для выполнения бронхоспастических операций, сопоставимых по удобству с открытыми операциями, и при этом позволяет нанести меньшую операционную травму и предоставить возможности для более быстрой реабилитации пациенту.

Значительную продолжительность операции в нашем случае можно объяснить в первую очередь первым опытом выполнения робот-ассистированных операций, а также выраженными фиброзными изменениями в корне VI сегмента у данной пациентки вследствие рецидивирующих параканкрозных пневмоний и хронического воспалительного процесса.

Заключение

Робот-ассистированные технологии хорошо подходят для выполнения сегментэктомий с пластикой бронха, предоставляя возможности и удобство формирования шва, сопоставимые с открытой хирургией, но с минимально травматичным доступом.

Просканировав данный QR-код,

Вы сможете посмотреть видео операции.

Литература

1.     Zeng W., Zhang W., Zhang J., You G., Mao Y., Xu J. et al. Systematic review and meta-analysis of video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy versus lobectomy for stage I non-small cell lung cancer // World J. Surg. Oncol. 2020. Vol. 18, N 1. P. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-020-01814-x   

2.     Lex J.R., Naidu B. In patients with resectable non-small-cell lung cancer, is video-assisted thoracoscopic segmentectomy an appropriate alternative to video-assisted thoracoscopic lobectomy? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016. Vol. 23, N 5. P. 826-831. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivu080

3.     Siu I.C.H., Li Z., Ng C.S.H. Latest technology in minimally invasive thoracic surgery // Ann. Transl. Med. 2019. Vol. 7, N 2. P. 35. DOI: https://doi.org/10.21037/atm.2018.12.47  

4.     Gharagozloo F., Margolis M., Tempesta B. Robot-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage lung cancer // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85, N 6. P. 1880-1886. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.02.085

5.     Veronesi G., Galetta D., Maisonneuve P., Melfi F., Schmid R.A., Borri A. et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 140, N 1. P. 19-25. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.10.025

6.     Melfi F.M.A., Mussi A. Robotically assisted lobectomy: learning curve and complications // Thorac. Surg. Clin. 2008. Vol. 18, N 3. P. 289-295. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2008.06.001

7.     Melfi F.M.A., Ambrogi M.C., Lucchi M., Mussi A. Video robotic lobectomy // Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2005. Vol. 2005, N 628. Article ID e000448. DOI: https://doi.org/10.1510/mmcts.2004.000448  

8.     Park B.J., Flores R.M., Rusch V.W. Robotic assistance for video-assisted thoracic surgical lobectomy: technique and initial results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 131. P. 54-59. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.07.031  

9.     Шевченко Ю.Л. От Леонардо да Винчи к роботу "да Винчи" // Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. 2012. Т. 7, № 1. С. 15-20.

10. Pardolesi A., Veronesi G. Robot-assisted lung anatomic segmentectomy // Thorac. Surg. Clin. 2014. Vol. 24, N 2. P. 163-168. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2014.02.008

11. Sarsam O.M., Dunning J., Pochulu B., Baste J.M. Robot-assisted bronchoplasty using continuous barbed sutures // J. Vis. Surg. 2018. Vol. 4, N 1. P. 3. DOI: https://doi.org/10.21037/jovs.2017.12.14

12. Jiao W., Zhao Y., Qiu T. et al. robotic bronchial sleeve lobectomy for central lung tumors: technique and outcome // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 108. P. 211-218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.02.028

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)